Kaj povzroča juvenilni revmatoidni artritis?

Juvenilni revmatoidni artritis sta konec prejšnjega stoletja prvič opisala dva znana pediatra: Anglež Still in Francoz Shaffar. V naslednjih desetletjih se je ta bolezen v literaturi imenovala Still-Shaffarjeva bolezen.

Simptomatski kompleks juvenilnega kroničnega artritisa je vključeval: simetrično poškodbo sklepov, nastanek deformacij, kontraktur in ankiloze; razvoj anemije, povečanje bezgavk, jeter in vranice, včasih pa tudi prisotnost febrilne vročine in perikarditisa. Kasneje, v 30. in 40. letih prejšnjega stoletja, so številna opažanja in opisi Stillovega sindroma razkrili veliko skupnega med revmatoidnim artritisom pri odraslih in otrocih, tako v kliničnih manifestacijah kot v naravi poteka bolezni. Vendar se je revmatoidni artritis pri otrocih še vedno razlikoval od bolezni z istim imenom pri odraslih. V zvezi s tem sta leta 1946 dva ameriška raziskovalca, Koss in Boots, predlagala izraz "juvenilni (adolescentni) revmatoidni artritis". Nozološko različnost juvenilnega revmatoidnega artritisa in revmatoidnega artritisa pri odraslih so pozneje potrdile imunogenetske študije.

Vzrok za juvenilni revmatoidni artritis do danes ni bil dovolj raziskan. Vendar pa je znano, da je juvenilni revmatoidni artritis bolezen s poligenskim tipom dedovanja. Pri njegovem razvoju sodelujejo dednost in okoljski dejavniki.

Odkriti je mogoče številne etiološke dejavnike. Najpogostejši med njimi so virusna ali mešana bakterijsko-virusna okužba, poškodbe sklepov, insolacija ali hipotermija, cepljenja, zlasti na ozadju ali takoj po akutni respiratorni virusni okužbi ali bakterijski okužbi.

Artritis, ki ga povzroča akutna virusna okužba, se običajno popolnoma in samostojno pozdravi. Možno vlogo okužbe lahko posredno potrdimo z dejstvom, da je kronični artritis najpogostejši za otroke z različnimi vrstami stanj imunske pomanjkljivosti (s selektivnim pomanjkanjem IgA, hipogamaglobulinemijo, pomanjkanjem komponente komplementa C-2). V tem primeru okužba ni neposreden vzrok za artritis, temveč ima pomen sprožilnega dejavnika avtoimunskega procesa. Ugotovljena je bila povezava med nastopom bolezni in predhodnim ARVI, s preventivnim cepljenjem proti ošpicam, rdečkam in mumpsu. Zanimivo je, da se prvenec juvenilnega revmatoidnega artritisa po cepljenju proti mumpsu pogosteje opazi pri deklicah. Znani so primeri, ko se je juvenilni revmatoidni artritis pojavil po cepljenju proti hepatitisu B. Razvoj juvenilnega revmatoidnega artritisa je povezan tudi s peripartalno okužbo z virusom influence A2H2N2, pa tudi z okužbo s parvovirusom B19.

Večina revmatologov ne prepozna vloge črevesnih okužb, mikoplazme in beta-hemolitičnega streptokoka pri razvoju juvenilnega revmatoidnega artritisa. Vendar pa je znano, da so te okužbe vzrok reaktivnega artritisa in da le nekateri bolniki z reaktivnim artritisom popolnoma okrevajo. Ta potek bolezni je značilen predvsem za post-jersiniozni reaktivni artritis in reaktivni artritis, povezan z okužbo s kampilobakterjem. Znano je, da ima večina bolnikov po reaktivnem artritisu lahko posledično ponavljajoči se oligoartritis, nekateri pa razvijejo kronični artritis, ki se preoblikuje v juvenilni spondiloartritis, juvenilni revmatoidni artritis in celo psoriatično artropatijo (PSA). To je odvisno od etiološkega dejavnika reaktivnega artritisa in imunoloških značilnosti makroorganizma, zlasti prisotnosti antigena HLA B27.

Razmerje med juvenilnim revmatoidnim artritisom in klamidno okužbo še ni bilo raziskano. Vendar pa se trenutno po vsem svetu povečuje razširjenost klamidijske okužbe, razširjenost artritisa klamidijske etiologije pa med vsemi reaktivnimi artritisi. Iz tega sledi, da je treba vlogo klamidijske okužbe pri razvoju in vzdrževanju kroničnega vnetja v sklepih pri otrocih z juvenilnim revmatoidnim artritisom poglobljeno preučiti. Po naših podatkih je približno 80 % bolnikov z juvenilnim revmatoidnim artritisom okuženih s klamidijo (predvsem Cl. pneumoniae).

Otroci z juvenilnim revmatoidnim artritisom imajo povečan titer protiteles proti bakterijskim peptidnim glikanom, kar lahko posredno kaže na vlogo bakterijske okužbe pri razvoju te bolezni. Obstajajo tudi dokazi o povezavi med juvenilnim revmatoidnim artritisom in okužbo, ki jo povzroča Mycoplasma pneumoniae.

Dedno nagnjenost k juvenilnemu revmatoidnemu artritisu potrjujejo družinski primeri te bolezni, študije dvojčkov in imunogenetski podatki.

V svetovni literaturi je veliko informacij o povezavi antigenov histokompatibilnosti z juvenilnim revmatoidnim artritisom na splošno ter s posameznimi oblikami in različicami bolezni. Ugotovljeni so bili imunogenetski označevalci tveganja za razvoj juvenilnega revmatoidnega artritisa in zaščitni antigeni histokompatibilnosti, ki jih pri bolnikih z juvenilnim revmatoidnim artritisom najdemo bistveno manj pogosto kot v populaciji. Imunogenetske študije so potrdile temeljne razlike med juvenilnim revmatoidnim artritisom in revmatoidnim artritisom pri odraslih. Najpogosteje omenjeni označevalci tveganja za razvoj juvenilnega revmatoidnega artritisa so antigeni A2, B27, B35, DR5 in DR8. Po podatkih literature ima antigen DR2 zaščitni učinek.

Obstaja več hipotez, ki pojasnjujejo povezavo med infekcijskimi dejavniki in antigeni histokompatibilnosti z razvojem revmatičnih bolezni. Najpogostejša je hipoteza o mimikrije antigenov.

Reaktivni artritis in Bechterewova bolezen najverjetneje ustrezata temu modelu. Znano je, da je struktura antigena HLA-B27 podobna nekaterim beljakovinam celične membrane številnih mikroorganizmov. Ugotovljena je bila navzkrižna serološka reaktivnost med HLA-B27 in klamidijo, jersiniozo, salmonelo, mikoplazmo in kampilobakterjem, ki so vzrok reaktivnega artritisa in Reiterjevega sindroma, pa tudi s Klebsiello, ki ji pripisujejo možno etiološko vlogo pri razvoju ankilozirajočega spondilitisa. V primeru okužbe s temi mikroorganizmi začne imunski sistem nosilca HLA-B27 proizvajati protitelesa, ki navzkrižno reagirajo z lastnimi celicami telesa, ki izražajo dovolj veliko število molekul HLA-B27. Protitelesa, ki nastanejo kot odziv na infekcijske antigene, postanejo protitelesa z nadaljnjim razvojem avtoimunskega vnetnega procesa.

V pogojih navzkrižne reakcije je možno tudi, da je prepoznavanje tujih mikroorganizmov oslabljeno, kar povzroči razvoj dolgotrajne persistentne kronične okužbe. Posledično se začetna okvara imunskega odziva še poslabša.

Vloga virusne okužbe pri razvoju kroničnega artritisa je manj jasna.

Znano je, da lahko več kot 17 virusov povzroči okužbo, ki jo spremlja akutni artritis (vključno z virusi rdečk, hepatitisa, Epstein-Barr, Coxsackie itd.).

Etiološka vloga virusov pri razvoju kroničnega artritisa ni bila dokazana. Vendar pa se domneva morebitna vloga Coxsackiejevega, Epstein-Barrovega in parvovirusa pri razvoju primarne kronične virusne okužbe na ozadju imunoloških okvar. Artritogeni učinek virusne okužbe je v tem primeru hipotetično povezan z antigeni histokompatibilnosti razreda II, ki imunskemu sistemu predstavljajo tuje antigene, viruse. Vendar pa se zaradi interakcije njegovega HLA receptorja z virusnim antigenom tvori neoantigen, ki ga imunski sistem prepozna kot tujega. Posledično se razvije avtoimunska reakcija na lasten, spremenjen HLA. Ta mehanizem povezave antigenov histokompatibilnosti z nagnjenostjo k boleznim je označen kot hipoteza o modifikaciji HLA antigenov.

Dedno nagnjenost k juvenilnemu revmatoidnemu artritisu potrjujejo družinski primeri te bolezni, rezultati študije dvojčkov in imunogenetski podatki. Najpogosteje uporabljeni označevalci tveganja za razvoj juvenilnega revmatoidnega artritisa so antigeni A2, B27 in redkeje B35, DR5, DR8.