Kaj povzroča kronični bronhitis?

Bolezen je povezana z dolgotrajnim draženjem bronhijev zaradi različnih škodljivih dejavnikov (kajenje, vdihavanje zraka, onesnaženega s prahom, dimom, ogljikovim monoksidom, žveplovim dioksidom, dušikovimi oksidi in drugimi kemičnimi spojinami) in ponavljajočimi se okužbami dihal (respiratorni virusi, Pfeifferjev bacil, pnevmokoki), redkeje se pojavlja pri cistični fibrozi, pomanjkanju alfa1-antitripsina. Predispozicijski dejavniki so kronični vnetni in gnojni procesi v pljučih, zgornjih dihalih, zmanjšana odpornost telesa, dedna nagnjenost k boleznim dihal.

Kajenje

Kajenje je najpomembnejši etiološki dejavnik kroničnega bronhitisa zaradi znatne razširjenosti kajenja tobaka med prebivalstvom in zaradi izrazitega agresivnega učinka na dihala ter druge organe in sisteme.

Med moškimi, starejšimi od 10 let, kadi 35–80 % (po različnih virih), med ženskami pa 10–20 %. Kajenje je razširjeno med mladimi, zlasti med najstniki.

Po podatkih sedmega svetovnega kongresa o kajenju in zdravju leta 1990 je kajenje povzročilo smrt 3 milijonov ljudi.

V tobačnem dimu so našli več kot 1900 sestavin, ki imajo strupen, mutagen in kancerogen učinek (nikotin; "katran", ki ga sestavljajo policiklični aromatski ogljikovodiki, ki imajo kancerogen učinek - benzopiren, krezol, fenol; radioaktivne snovi - polonij itd.; ogljikov monoksid; dušikov oksid; uretan; vinilklorid; cianovodikova kislina; kadmij; formaldehid itd.).

Izpostavljeni so naslednji negativni vidiki vpliva kajenja na bronhopulmonalni sistem:

• Nikotin interagira z dušikovim oksidom in tvori N-nitrozodimine, ki prispevajo k razvoju raka;
• uretan, benzpireni, vinilklorid - so rakotvorne snovi. Od vseh naštetih snovi je bil najbolj raziskan proces biotransformacije benzpirena - v dihalih se presnovi s sistemom P450 v epoksidno spojino, ki se nato podvrže nadaljnjim spremembam z nastankom epoksid dihidrodiola in epoksid diola; tudi te snovi imajo rakotvorni učinek;
• Kadmij je težka kovina, ki povzroča znatno škodo celicam bronhopulmonalnega sistema;
• polonij-210 spodbuja razvoj raka; trenutno velja prepričanje, da se polonij adsorbira v tobak iz ozračja, njegov razpolovni čas pa presega 138 dni;
• okvarjena sta delovanje ciliranega epitelija bronhijev in mukociliarni transport, tj. drenažna funkcija bronhijev se močno zmanjša; po kajenju 15 cigaret na dan je motorična aktivnost ciliranega epitelija popolnoma ohromljena; okvarjen mukociliarni očistek prispeva k razvoju okužbe v bronhialnem drevesu;
• pod vplivom komponent tobačnega dima se fagocitna funkcija nevtrofilcev in makrofagov zmanjša;
• Kemične sestavine tobačnega dima spodbujajo proteolitično aktivnost bronhialne vsebine zaradi povečanja vsebnosti nevtrofilcev v njej za 2-3-krat v primerjavi z normo. Nevtrofilni levkociti proizvajajo veliko količino proteolitičnega encima - nevtrofilne elastaze, ki spodbuja uničenje elastičnih vlaken pljuč, kar predisponira za razvoj pljučnega emfizema. Poleg tega visoka proteolitična aktivnost bronhialne sluzi poškoduje ciliarni epitelij bronhijev;
• pod vplivom tobačnega dima pride do metaplazije ciliarnih epitelijskih celic in Clara celic (neciliarnih epitelijskih celic), ki se preoblikujejo v celice, ki tvorijo sluz v obliki čaše. Metaplastične celice lahko postanejo predhodniki rakavih celic;
• Kajenje povzroči zmanjšanje fagocitne funkcije nevtrofilcev in alveolarnih makrofagov, zmanjša pa se tudi aktivnost protimikrobnih sistemov makrofagov. Alveolarni makrofagi fagocitirajo netopne delce tobačnega dima (kadmij, polonij itd.), njihova citoplazma pridobi značilno peščeno barvo, grudice pa so bolj intenzivno obarvane rumeno. Takšne značilne morfološke spremembe v alveolarnih makrofagih veljajo za biološke označevalce kadilca; opaženo je bilo zmanjšanje citotoksične aktivnosti alveolarnih makrofagov v odnosu do tumorskih celic zaradi zaviranja sinteze interferona in antineoplastičnih citokinov;
• Kajenje moti sintezo in delovanje površinsko aktivnih snovi;
• zaščitna funkcija imunskega sistema (vključno z lokalnim bronhopulmonalnim imunskim sistemom) je zmanjšana; število in delovanje T-limfocitov ubijalcev, ki običajno ubijajo tumorske celice v krvnem obtoku in preprečujejo njihovo metastaziranje, sta znatno zmanjšana. Zaradi teh sprememb se verjetnost razvoja bronhialnega karcinoma močno poveča. Trenutno obstajajo podatki o pojavu protiteles proti nekaterim sestavinam tobačnega dima pri kadilcih in nastanku imunskih kompleksov, ki lahko povzročijo zaviranje imunskega odziva na T- in B-odvisne antigene, poškodujejo citotoksične limfocite in naravne ubijalce;
• Znano je, da alveolarni makrofagi vsebujejo encim, ki pretvarja angiotenzin I v angiotenzin II. Pod vplivom kajenja se aktivnost tega encima v alveolarnih makrofagih poveča, kar vodi do povečane sinteze angiotenzina II, ki ima močan vazokonstriktorni učinek in prispeva k nastanku pljučne hipertenzije;
• Nikotin prispeva k razvoju alergijskih reakcij. Tobačni dim trenutno velja za alergen, ki predisponira k povečani sintezi imunoglobulina E, odgovornega za razvoj atoničnih reakcij. Vsebnost IgE v krvnem serumu kadilcev se poveča, kar je povezano s senzibilizacijo na eksoalergene. Ugotovljeno je bilo, da se vsebnost histamina v sputumu kadilcev znatno poveča, kar je povezano s povečanjem števila mastocitov v epiteliju. Proces degranulacije mastocitov med kajenjem se znatno okrepi, kar vodi do sproščanja histamina in drugih mediatorjev alergije in vnetja ter predisponira k razvoju bronhospazma.

Zdaj je zanesljivo ugotovljeno, da kajenje vodi v razvoj različnih bronhopulmonalnih bolezni: kroničnega bronhitisa (vključno z obstruktivnim), obliterirajočega bronhiolitisa, pljučnega emfizema, bronhialne astme, pljučnega raka in pljučnih nepravilnosti pri otrocih.

Glede na epidemiološke študije se značilni znaki kroničnega bronhitisa pojavijo po 15–20 letih kajenja, po 20–25 letih kajenja pa se pojavijo zapleti kroničnega obstruktivnega bronhitisa – pljučna srčna bolezen in odpoved dihanja. Med kadilci se kronični bronhitis pojavlja 2–5-krat pogosteje kot med nekadilci. Kajenje ima velik negativen vpliv na srčno-žilni sistem. Vsaka pokajena cigareta skrajša človekovo življenje za 5,5 minute, povprečna življenjska doba kadilca je 15 let krajša kot pri nekadilcih.

Negativni vpliv tobačnega dima se kaže ne le pri aktivnem, temveč tudi pri pasivnem kajenju (torej ko smo v zakajenem prostoru in pasivno vdihavamo tobačni dim).

Vdihavanje onesnaženega zraka

Ugotovljeno je bilo, da je pojavnost kroničnega bronhitisa med ljudmi, ki živijo v regijah z visoko onesnaženostjo zraka, višja kot med ljudmi, ki živijo na ekološko čistih območjih. To je posledica dejstva, da človek pri vdihavanju onesnaženega zraka vdihava različna onesnaževala - agresivne snovi različnih vrst in kemičnih struktur, ki povzročajo draženje in poškodbe bronhopulmonalnega sistema. Onesnaženost zraka običajno nastane zaradi izpusta odpadkov sodobne industrijske proizvodnje, produktov zgorevanja različnih vrst goriv in "izpušnih" plinov v ozračje.

Glavni kazalniki onesnaženosti zraka so visoke koncentracije žveplovih in dušikovih dioksidov (SO2, NO2) ter dim. Poleg tega lahko onesnažen zrak vsebuje ogljikovodike, dušikove okside, aldehide, nitrate in druga onesnaževala. Akutno masivno onesnaženje zraka – smog – lahko povzroči hudo poslabšanje kroničnega bronhitisa. Smog nastane kot posledica hitrega onesnaženja zraka s produkti zgorevanja goriv, ki se v brezvetrnem vremenu kopičijo pod plastjo toplega zraka, ki se v nižinah nahaja nad plastjo hladnega zraka. Dušikovi in žveplovi oksidi, ki jih vsebuje zrak, se združujejo z vodo in vodijo do nastanka hlapov žveplove in dušikove kisline, katerih vdihavanje znatno poškoduje bronhopulmonalni sistem.

Vpliv poklicnih nevarnosti

Poklicne nevarnosti, ki povzročajo razvoj kroničnega bronhitisa, vključujejo:

• izpostavljenost različnim vrstam prahu (bombaž, moka, premog, cement, kremen, les itd.) - razvije se tako imenovani "prašni" bronhitis;
• vpliv strupenih hlapov in plinov (amoniak, klor, kisline, žveplov dioksid, ogljikov monoksid, fosgen, ozon; hlapi in plini, ki nastanejo med plinskim in električnim varjenjem);
• visoka ali, nasprotno, nizka temperatura zraka, prepih in druge negativne značilnosti mikroklime v proizvodnih prostorih in delavnicah.

Podnebni dejavniki

Razvoj in poslabšanje kroničnega bronhitisa pospešuje vlažno in hladno podnebje. Poslabšanja se običajno pojavijo jeseni, pozimi in zgodaj spomladi.

Okužba

Večina pulmologov meni, da je infekcijski dejavnik sekundarni in se pridruži kasneje, ko so se pod vplivom zgoraj omenjenih etioloških dejavnikov že oblikovali pogoji za okužbo bronhialnega drevesa. Tako okužba prispeva k poslabšanju in vztrajnosti kroničnega bronhitisa in je veliko manj pogosto primarni vzrok za njegov razvoj.

Yu. B. Belousov in sodelavci (1996) navajajo naslednje podatke o etiologiji akutnega in poslabšanja kroničnega bronhitisa (ZDA, 1989):

• Haemophilus influenzae 50 %;
• Streptococcus pneumoniae - 14%;
• Pseudomonas aeruginosa - 14 %;
• Moraxella (Neisseria ali Branhamella) catarrhalis - 17 %;
• Zlati stafilokok - 2%;
• Drugi - 3 % primerov.

Po Yu. Novikovu (1995) so glavni povzročitelji poslabšanj kroničnega bronhitisa:

• Streptococcus pneumoniae - 30,7%;
• Haemophilus influenzae - 21 %;
• Streptococcus haemolyticus - 11 %;
• Zlati stafilokok 13,4 %;
• Pseudomonas aeruginosa 5 %;
• Mikoplazma - 4,9 %;
• Neodkrit patogen - 14 % primerov

Iz predstavljenih podatkov je razvidno, da imata vodilno vlogo pri poslabšanju kroničnega bronhitisa pnevmokok in Haemophilus influenzae. Po Z. V. Bulatovi (1980) so vzroki za poslabšanje kroničnega bronhitisa:

• okužba z monovirusom - pri 15 %;
• mešana virusna okužba - pri 7 %;
• mikoplazma v 35 %;
• virusi + mikoplazma - v 13 %;
• bakterije - v 30 % primerov

Posledično ima pomembno vlogo virusna ali mikoplazemska okužba. V primeru poslabšanja gnojnega bronhitisa imajo pomembno vlogo mikrobne združbe. Po virusnem bronhitisu se število kolonij Haemophilus influenzae v bronhialnem izločku bolnikov močno poveča.

Povzročitelji okužb izločajo številne toksine, ki poškodujejo ciliarni epitelij bronhijev. Tako Haemophilus influenzae proizvaja nizkomolekularne peptidne glikane, ki upočasnjujejo nihanje ciliarnega epitelija, in lipooligosaharide, ki spodbujajo luščenje ciliarnega epitelija. Streptococcus pneumoniae izloča pnevmolizin, ki upočasni nihanje ciliarnega epitelija, povzroči nekrozo celic in ustvari luknje v celični membrani. Pseudomonas aeruginosa proizvaja piocianin (L-hidroksifenazin), ki upočasni nihanje ciliarnega epitelija in povzroči celično smrt s proizvodnjo aktivnih hidroksianinov, proizvaja pa tudi ramnolipide, ki uničujejo celične membrane in povzročajo celično smrt.

Akutni bronhitis

Nezdravljen akutni, dolgotrajni in ponavljajoči se bronhitis lahko v prihodnosti povzroči razvoj kroničnega bronhitisa, zlasti pri ljudeh, ki so nagnjeni k njemu, in ob prisotnosti dejavnikov, ki k temu prispevajo.

Genetski dejavniki, konstitucijska predispozicija

Dedni dejavniki in konstitucijska predispozicija igrajo pomembno vlogo pri razvoju kroničnega bronhitisa. Prispevajo k razvoju bolezni pod vplivom zgoraj omenjenih etioloških dejavnikov, pa tudi v pogojih spremenjene alergijske reaktivnosti telesa. Pri obremenjeni dednosti za kronični bronhitis se tveganje za razvoj te bolezni pri potomcih (zlasti pri ženskah) znatno poveča, še posebej, če mati trpi za kroničnim bronhitisom. Obstajajo poročila, da se kronični bronhitis pogosteje razvije pri ljudeh s haptoglobinom tipa I, krvno skupino B (III) in Rh-fagocitozo.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju kroničnega bronhitisa

Naslednji dejavniki prispevajo k razvoju kroničnega bronhitisa:

• kronični tonzilitis, rinitis, sinusitis, faringitis, zobna gniloba;
• motnje nosnega dihanja katere koli narave (na primer prisotnost nosne polipoze itd.);
• zastoji v pljučih katerega koli izvora;
• zloraba alkohola (alkohol, ki ga zaužijemo peroralno, izloča bronhialna sluznica in ima nanjo škodljiv učinek);
• kronična ledvična odpoved (produkti presnove dušika, ki jih izloča bronhialna sluznica, povzročajo njeno poškodbo).