Kako preprečiti globoko vensko trombozo spodnjih okončin?

Bolniki z nizkim tveganjem za globoko vensko trombozo (npr. tisti, ki so imeli manjši kirurški poseg, vendar nimajo kliničnih dejavnikov tveganja za globoko vensko trombozo; ali tisti, ki morajo biti začasno priklenjeni za daljše obdobje, na primer med letom z letalom) naj hodijo ali izvajajo občasne gibe z nogami. Zdi se, da je zadostno upogibanje nog 10-krat na uro. Zdravljenje ni potrebno.

Bolniki z večjim tveganjem za globoko vensko trombozo (npr. tisti, ki so imeli manjši kirurški poseg, vendar imajo klinične dejavnike tveganja za globoko vensko trombozo; tisti, ki so imeli večji kirurški poseg, zlasti ortopedski, tudi brez dejavnikov tveganja; tisti, ki so priklenjeni na posteljo) potrebujejo dodatno profilakso. Takšne bolnike je treba prepoznati in zdraviti, preden se tvori strdek. Po operaciji sta učinkovita dvig nog in izogibanje sedenju na stolih (ki ovira venski vrnitev, saj sili noge v določen položaj). Dodatno zdravljenje lahko vključuje nizke odmerke nefrakcioniranega heparina, nizkomolekularnega heparina, varfarina, novejše antikoagulante, kompresijske pripomočke ali nogavice ali kombinacijo teh ukrepov, odvisno od stopnje tveganja, vrste kirurškega posega, predvidenega trajanja profilakse, kontraindikacij, neželenih učinkov, relativnih stroškov, enostavnosti uporabe in lokalne prakse.

Nizek odmerek nefrakcioniranega heparina (5000 ie) se daje subkutano 2 uri pred operacijo in nato vsakih 8–12 ur 7–10 dni oziroma dokler bolnik ni odpuščen v ambulantno oskrbo. Posteljnim bolnikom, ki niso bili operirani, se daje 5000 ie subkutano vsakih 12 ur za nedoločen čas (ali dokler dejavniki tveganja popolnoma ne izginejo).

Nizkoodmerni heparin (LMWH) je pri preprečevanju globoke venske tromboze in pljučne embolije učinkovitejši od nizkoodmernega nefrakcioniranega heparina, vendar široko uporabo omejujejo stroški. Natrijev enoksaparin 30 mg subkutano vsakih 12 ur, natrijev dalteparin 2500 ie enkrat na dan in tinzaparin 3500 ie enkrat na dan so enako učinkoviti.

Običajno se predpiše varfarin v odmerku 2–5 mg enkrat na dan ali v odmerku, prilagojenem glede na nadzor INR (pri 1,5–2), vendar učinkovitost in varnost nista bili dokazani.

Novejši antikoagulanti (npr. hirudin, ksimelagatran, danaparoid, fondaparinoks) so učinkoviti pri preprečevanju globoke venske tromboze in pljučne embolije, vendar je treba njihovo stroškovno učinkovitost in varnost v primerjavi z natrijevim heparinom in varfarinom nadaljnje preučiti. Učinkovitost aspirina je večja od placeba, vendar manjša od vseh drugih razpoložljivih zdravil pri preprečevanju globoke venske tromboze in pljučne embolije.

Intermitentna pnevmatska kompresija (IPC) vključuje uporabo črpalke za ciklično napihovanje in praznjenje votlih plastičnih gamaš, kar zagotavlja zunanjo kompresijo meč in včasih stegen. IPC se lahko uporablja namesto ali poleg antikoagulantov pred in med operacijo. IPC je učinkovitejši pri preprečevanju globoke venske tromboze meč kot proksimalne globoke venske tromboze, zato velja za neučinkovitega po operaciji kolka ali kolena. IPC je na splošno kontraindiciran pri debelih in lahko teoretično povzroči pljučno embolijo pri imobiliziranih bolnikih, ki razvijejo tiho globoko vensko trombozo brez profilakse.

Učinkovitost kompresijskih nogavic z porazdeljenim pritiskom je vprašljiva, razen pri bolnikih z nizkim kirurškim tveganjem. Vendar pa je lahko kombinacija uporabe nogavic z drugimi preventivnimi ukrepi učinkovitejša kot vsak ukrep posebej.

Pri operacijah ali stanjih z visoko incidenco venske trombembolije (npr. ortopedske, nekatere nevrokirurške operacije, poškodba hrbtenjače, večkratne travme) niti nizki odmerki nefrakcioniranega heparina niti aspirina nista koristna. Pri ortopedskih operacijah kolka in spodnjih okončin se priporoča nizkomolekularni heparin ali varfarin v individualno prilagojenem odmerku. Pri zamenjavi kolena imata nizkomolekularni heparin in interkoagulacijski kortikosteroid (IPC) primerljivo učinkovitost in ju je treba uporabljati v kombinaciji, če so prisotni klinični dejavniki tveganja. V ortopedski kirurgiji se profilaksa začne pred operacijo in nadaljuje vsaj 7 dni po operaciji. Pri nevrokirurških bolnikih se zaradi tveganja za intracerebralno krvavitev priporočajo fizikalni ukrepi (IPC, kompresijske nogavice); vendar je nizkomolekularni heparin lahko sprejemljiva alternativa. Kombinacija IPC in nizkomolekularnega heparina je včasih učinkovitejša od vsakega od teh posegov samega pri ogroženih bolnikih. Omejene raziskave podpirajo kombinacijo IPC, kompresijskih nogavic in nizkomolekularnega heparina pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače ali večkratnimi travmami.

Za bolnike z zelo visokim tveganjem za vensko trombembolijo, krvavitve in jemanje antikoagulantov postane namestitev nevrološke komore zdravljenje izbire.

Profilaktično zdravljenje globoke venske tromboze spodnjih okončin je predpisano tudi bolnikom, ki so imeli akutni miokardni infarkt ali ishemično možgansko kap. Nizek odmerek nefrakcioniranega heparina je učinkovit pri bolnikih, ki ne prejemajo več intravenskega heparina ali trombolitikov. IPC, kompresijske nogavice ali kombinacija obeh se lahko uporabijo, kadar obstajajo kontraindikacije za uporabo antikoagulantov. Po možganski kapi se uporablja nizek odmerek nefrakcioniranega heparina ali nizkomolekularnega heparina; koristne so lahko tudi IPC, elastične nogavice ali kombinacija obeh. Druga priporočila vključujejo nizek odmerek nefrakcioniranega heparina za bolnike s srčnim popuščanjem, varfarin v individualno prilagojenem odmerku (INR 1,3–1,9) za bolnike z metastatskim rakom dojke in varfarin 1 mg enkrat na dan za bolnike z rakom s centralnim venskim katetrom.

Primarna preventiva venske insuficience in postflebitičnega sindroma je nošenje kompresijskih nogavic do kolen, ki zagotavljajo tlak 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]