Ketamin

Ketamin je edini skoraj 200 derivatov phencyclidina, ki se uporablja v kliniki. Ostali so bili zavrnjeni zaradi velikega števila stranskih učinkov psihomimetičnih učinkov. Ketamin je na voljo v obliki šibko kislinske raztopine s stabilizatorjem benzetonijevega klorida.

[1], [2], [3], [4]

Ketamin: prostor v terapiji

Ketamin je posebno zdravilo ne le zaradi edinstvenih hemodinamskih učinkov, temveč tudi zato, ker ga je mogoče uporabiti za premedikacijo (pri otrocih) in ga je treba injicirati / m. Uporaba količin ketamina za anestezijo, najbolj prednostno pri bolnikih z visokim tveganjem za perioperativnih zapletov (III ASA razred zgoraj), ko je želeno bronhodilator učinek simpatomimetskega in ketamina. Ketamin je indiciran za anestezijo pri bolnikih z:

• hipovolemija;
• kardiomiopatija (brez sočasne lezije koronarnih arterij);
• hemoragični in kužni toksični šok;
• srčna tamponada;
• stiskanje perikarditisa;
• prirojena srčna bolezen s šantom od desne proti levi;
• bronhospastične bolezni
• respiratorni trakt (npr. Astma).

Ketamin je zdravilo za izbiranje za hitro zaporedno indukcijo in intubacijo sapnika. Uporablja se lahko za anestezijo pri porodu. Propofol, ketamin in etomidat sta pri bolnikih, ki jim grozi maligna hipertermija, akutna prekinitvena porfirija varna.

V vseh zgornjih primerih je ketamin indiciran za vzdrževanje anestezije. Uporablja se lahko s podaljšano infuzijo ali bolusom kot monoestetik ali v kombinaciji z drugimi zdravili, ki so intravensko ali inhalirano. Treba je opozoriti, da pri uporabi ketamina brez opioidov za operacije travmatične votline potrebujemo velike odmerke, kar bistveno upočasni okrevanje. Ketamin je anestetik izbire v porodnišnici in ginekologiji, s kratkotrajnimi diagnostičnimi in terapevtskimi posegi.

Kombinacija z DB (midazolam, diazepam) in / ali opioidi (alfentanil, remifentanil) zmehča ali odpravlja neželeno tahikardijo in hipertenzijo. To razširi indikacije za uporabo ketamina pri bolnikih z valvularnimi in ishemičnimi lezijami srca. Poleg tega se prepreči prebujanje reakcij. Možnost ustvarjanja visokih koncentracij kisika je zaželena pri operaciji prsnega koša in pri bolnikih s sočasnim KOPB.

Ketamin v kombinaciji z DB in / ali opioidi uspešno uporablja za sedacijo med prevodno in regionalno anestezijo, pa tudi v pooperativnem obdobju. Izkazal se je za izjemno koristnost pri pediatrični praksi. Pri otrocih ketamin manj pogosto povzroča stranske psihomimetične reakcije. Zato se uporablja ne le za indukcijo, vzdrževanje anestezije in sedacije, temveč tudi za izvajanje regionalnih blokad in za zagotavljanje postopkov izven operacijske sobe:

• angiosurgični, diagnostični in terapevtski posegi;
• radiološke raziskave;
• zdravljenje ran in zavojev;
• zobni postopki;
• radioterapijo itd.

Pri zavoju, ponavadi uporabljajo subaneestične (analgetične) odmerke ketamina. To skupaj s hitro obnovitvijo zavesti prispeva k zgodnjemu prehranjevanju, kar je izjemno pomembno pri bolnikih z opeklinami. Zaradi nizkega zatiranja samo-dihanja in dobre analgezije je ketamin nepogrešljiv pri bolnikih z opeklinami obraza in dihalnim traktom.

Pri zagotavljanju sondiranja srcnih votlin pri otrocih, pri razlagi pridobljenih podatkov je potrebno upoštevati lastne stimulativne učinke ketamina.

Ketamin se navadno daje IV. V pediatriji se lahko daje v / m, peroralno, intranazalno ali rektalno. Z uvedbo / m so potrebni višji odmerki, kar je razloženo z učinkom prvega prehoda zdravila skozi jetra.

V številnih državah so epiduralne in subarahnoidne poti dajanja ketamina omejene. S temi načini uporabe analgezija ne spremlja depresija dihanja. Kljub temu pa se vpraša učinkovitost epiduralne anestezije s ketaminom, ker je njena afiniteta za opioidne receptorje v hrbtenjači tisoče krat manjša kot pri morfinu. Verjetno ima LS ne samo spinalne, temveč tudi sistemske učinke. Intratekalna uporaba povzroča spremenljivo in kratkotrajno analgezijo. Dodajanje S - (+) izomera ketamina v bupivakain povečuje trajanje, ne pa intenzivnost epiduralnega bloka.

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Ketamin ima svoje glavne učinke na talamokortični ravni. Njegov kompleksen učinek vključuje selektivno zaviranje nevronskega prenosa v možganski skorji, zlasti na asociativnih mestih in talamusu. Hkrati se spodbujajo delci limbičnega sistema, vključno s hipokampusom. Posledično obstaja funkcionalna neorganizacija nespecifičnih povezav v srednjih možganih in talahu. Poleg tega je prenos impulzov pri retikularni tvorbi vzdolžne oblongatne zavore, aferentni nociceptivni dražljaji iz hrbtenjače blokirani v višjih možganskih centrih

Predpostavlja se, da so hipnotični in analgetični mehanizmi delovanja ketamina posledica učinka na različne vrste receptorjev. Splošni anestetični in delno analgetični učinki so povezani s postsinaptično nekonkurenčno blokado NMDA receptorjev, prepustnih za Ca2 + ione. Ketamin zavzema opioidne receptorje v cefalnem in zadnjem rogovu hrbtenjače. Prav tako vstopa v antagonistične odnose z monoaminergičnimi, muskarinskimi receptorji in kalcijskimi kanali. Antiholinergični učinki se kažejo z bronhodilacijo, simpatikomimetičnim delovanjem, delirijem in delno eliminirani z antiholinesteraznimi zdravili. Učinki ketamina niso povezani z izpostavljenostjo GABA receptorjem in blokado natrijevih kanalov v osrednjem živčnem sistemu. Zdi se, da je večja aktivnost v zvezi s skorjo kot talamus posledica neenakomerne porazdelitve receptorjev NMDA v osrednjem živčnem sistemu.

Vpliv na osrednji živčni sistem

Anestezija s ketaminom je bistveno drugačna od tiste, ki jo povzročajo drugi anestetiki. Prvič, to kataleptično stanje se razlikuje od običajnega spanca. Bolnikove oči so lahko odprti, učenci se zmerno razširijo, opazijo se nistagmus. Mnogi refleksi ostajajo, vendar se ne smejo šteti za zaščitne. Zato kornealni, kašeljni in požalni refleksi niso popolnoma zatirani. Tipičen zvišan ton skeletnih mišic, solzacija in salivacija. Možni nenadzorovani gibi okončin, trupa in glave, neodvisno od kirurške stimulacije. Za zagotovitev anestezije so plazemske koncentracije posamezno spremenljive: od 0,6 do 2 μg / ml za odrasle in od 0,8 do 4 μg / ml za otroke.

Poleg tega ketamin, v nasprotju z drugimi intra / sedativnimi hipnotičnimi zdravili, povzroči precej izrazito analgezijo. Poleg tega je analgezija opažena pri znatno nižjih koncentracijah zdravil v plazmi kot pri izgubi zavesti. Zaradi tega se analgetični učinek izvaja s subaneestetičnimi odmerki, po ketaminski anesteziji pa obstaja tudi znatno obdobje analgezije. Analgezija vpliva na bolj somatsko kot visceralno komponento bolečine.

Po iv uvedbi indukcijskega odmerka ketamina (2 mg / kg) prebuja po 10-20 minutah. Vendar pa se popolna obnova orientacije v osebi, mestu in času pojavi še za 15-30 minut, včasih po 60-90 min. V tem času ostane anterogradna amnezija, vendar ne tako izrazita kot benzodiazepini.

Vplivi na cerebralni pretok krvi

Ketamin je možganski vazodilatator, poveča MC (približno 60%), PMO2 in poveča intrakranialni tlak. Občutljivost krvnih žil v ogljikovem dioksidu se vzdržuje, zato hiperkanika oslabi povečanje intrakranialnega tlaka, ki ga povzroča ketamin. Vendar trenutno ni soglasja o sposobnosti ketamina za povečanje intrakranialnega tlaka, zlasti pri bolnikih s poškodbami možganov in hrbtenjače.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Elektroencefalografska slika

Pri uporabi ketamina je EEG v veliki meri specifičen. V odsotnosti alfa ritma prevladuje posplošeno gipersinhronnaya-9 aktivnosti, ki odraža vzbujanje CŽS in epileptoformnih aktivnosti v talamusu, in limbični sistem (vendar ne v korteksu). Poleg tega 6 valov označuje analgetično aktivnost, medtem ko alfa valovi - o njeni odsotnosti. Pojav 5-aktivnosti sovpada z izgubo zavesti. V velikih odmerkih lahko ketamin povzroči izbruhe izbruhov. Določitev globine ketaminske anestezije na podlagi analize EEG in njene preobrazbe predstavlja nekatere težave zaradi nizke vsebnosti informacij. To tudi ne spodbuja možnosti nistagmusa, če se uporablja. Ketamin poveča amplitudo kortikalnih odzivov na SSEP in, v manjši meri, njihovo latenco. Odzivi na steblo SVP so odpravljeni.

Ketamin ne spremeni konvulzivnega praga pri bolnikih z epilepsijo. Kljub možnosti mioklonusa, tudi pri zdravih bolnikih, droga nima napadalne aktivnosti.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Vpliv na kardiovaskularni sistem

Ketamin je edinstven intravenski anestetik glede na učinke na kardiovaskularni sistem. Njegovo uporabo običajno spremlja zvišanje krvnega tlaka (v povprečju 25%), povečan srčni utrip (v povprečju 20%) in CB. To spremlja povečano delo in poraba kisika v miokardiju. V zdravem srcu povečano povpraševanje po kisiku nadomešča povečanje CB in zmanjšanje odpornosti koronarnih posod. Ketamin lahko znatno poveča tlak v pljučni arteriji, pljučni žilni odpor, intrapulmonary shunt.

Zanimivo je, da hemodinamski učinki ketamina niso odvisni od uporabljenega odmerka in ponavljajoče dajanje zdravila povzroča manj ali celo nasprotne učinke. Ketamin ima podoben stimulativni učinek na hemodinamiko in bolezni srca. Z na začetku zvišan pljučni arterijski tlak (kot pri mitralnih ali nekaterih prirojenih malformacij) je stopnja povečanja pljučne žilne odpornosti višja kot pri sistemski.

Mehanizem stimulirajočega učinka ketamina na krvni obtok ni jasen. Obstajajo razlogi za prepričanje, da to ni periferno, ampak precej osrednji vpliv preko receptorjev NMDA v jedrih ene same poti. Tako osrednja simpatična stimulacija prevladuje nad neposrednim negativnim inotropnim učinkom ketamina na miokard. Obstaja tudi simpatično nevronsko sproščanje epinefrina in noradrenalina.

Vpliv na dihala

Učinek ketamina na občutljivost dihalnega centra na ogljikov dioksid je minimalen. Vendar je možno začasno zmanjšanje vrednosti MOD po indukcijskem odmerku. Prekomerno visoki odmerki, hitro dajanje ali kombinirano dajanje opioidov lahko povzročijo apnejo. V večini primerov se arterijski plini ne spreminjajo bistveno (povečanje RaCO2 v 3 mm Hg). V kombinaciji z drugimi anestetiki ali analgetiki se lahko pojavi huda dihalna depresija. Pri otrocih je depresivni učinek ketamina na dihanje bolj izrazit.

Ketamin, halotan, ali enfluran podobno sprošča bronhialne gladke mišice, zmanjša upor pljuč v sub-anestetik odmerkih, je učinkovita pri lajšanju bronhospazem celo s statusom astmatičnega. Mehanizem bronhodilacijskega delovanja ketamina ni natančno znan. Predpostavlja se, da je povezana z simpatomimetične učinki kateholaminov, kot tudi neposredno inhibicijo postsinaptičnem nikotinska, muskarinskih in histamin receptorjev bronhijev.

Pomembno je, da se (zlasti pri otrocih) razmisli o povečanju salivacije v primerjavi z ozadjem ketamina in s tem povezano nevarnostjo obstrukcije dihalnih poti in laringoskopazma. Poleg tega so med ketaminsko anestezijo nepomembne aspiracije kljub vztrajanju pri požiranju, kašljanju, kihanju in bruhanju refleksov.

Vplivi na prebavni trakt in ledvice

Ketamin ne vpliva na delovanje jeter in ledvic tudi po večkratnem dajanju. Čeprav obstajajo dokazi, da ketamin zmanjša jetrni pretok krvi za približno 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Učinek na odziv na endokrine bolezni

Učinki ketamina v endokrinih so v veliki meri kontradiktorni. Hiper dinamiko krvnega obtoka je bila posledica aktivacije adrenokortičnega sistema, sproščanja endogenega norepinefrina, adrenalina. Kasneje se je pojavilo več dokazov o osrednjem mehanizmu teh kardiovaskularnih reakcij. Po indukciji ketamina se povečajo tudi ravni prolaktina in luteinizirajočega hormona.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Učinek na živčno-mišični prenos

Ketamin poveča mišični tonus. Toda verjamejo, da potencira delovanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Mehanizem take interakcije ni ugotovljen. Predlaga se, da ovira vezavo kalcijevih ionov ali njihovega transporta, pa tudi zmanjšanje občutljivosti postsinaptične membrane na relaksante. Trajanje apneje, ki jo povzroča suksametonij, se povečuje, kar verjetno odseva ketaminsko supresijo plazemske aktivnosti holinesteraze.

[33], [34], [35], [36]

Toleranca in odvisnost

Kronična uporaba ketamina stimulira encimsko aktivnost. To delno pojasnjuje razvoj tolerance na analgetični učinek pri bolnikih, ki prejemajo večkratne odmerke zdravil. Podoben pogoj je opaziti, na primer, pri bolnikih z opeklinami s pogostimi prelivi pod ketaminsko anestezijo. Trenutno ni zanesljivih podatkov o varnostnih mejah večkratne uporabe ketamina. Razvoj tolerance se strinja tudi s poročili o odvisnosti ketamina. Ketamin se nanaša na zdravila, za katera se zloraba zgodi za nemedicinske namene.

Farmakokinetika

Farmakokinetiki ketamina niso preučevali tako previdno kot številni drugi intravenski anestetiki. Ketamin ima visoko topnost v maščobah (5-10 krat višji od natrijevega tiopentalnega), kar se odraža v precej velikem obsegu porazdelitve (približno 3 l / kg). Zaradi svoje maščobne topnosti in nizke molekulske mase zlahka prodira skozi BBB in ima hiter učinek. Najvišje koncentracije v plazmi so dosežene 1 min po IV in 20 min po injiciranju. Pri dajanju sedativnega učinka se razvije po 20-45 minutah (odvisno od odmerka). Vezava na beljakovine v plazmi je zanemarljiva.

Kinetiko LS opisuje dvosistemski model. Po bolusni uporabi se zdravilo hitro porazdeli v organe in tkiva (11-16 minut). Presnova ketamina se pojavi v jetrih s sodelovanjem mikrosomalnih encimov citokroma P450. V tem primeru nastane več metabolitov. N-demetilacija poteka predvsem s tvorbo norketamine, ki se nato hidroksilira do hidroksinorketamina. Norketamin je približno 3-5 krat manj aktiven kot ketamin. Dejavnost drugih metabolitov (hidroksetketini) je bila malo raziskana. V prihodnosti v obliki neaktivnih derivatov glukuronida metaboliti izločajo ledvice. Manj kot 4% nespremenjenega ketamina se izloči z urinom, manj kot 5% - z blatom.

Celoten očistek ketamina iz telesa je skoraj enak jetrnemu krvnemu toku (1,4 l / min). Zato zmanjšanje jetrnega krvnega pretoka povzroči zmanjšanje očistka ketamina. Visoka jetrna razdalja in velik obseg porazdelitve pojasnjujeta sorazmerno kratki T1 / 2 LS v fazi izločanja - od 2 do 3 ure.

Kontraindikacije

Uporaba racemne zmesi ketamina in S-enantiomera kontraindicirana pri bolnikih z intrakranialno poškodbami in povečanega intrakranialnega tlaka zaradi nevarnosti nadaljnjega žogo dvig in apneja. Zaradi tveganja za hipertenzijo, tahikardija in povečanje miokardni porabe kisika, se ne sme uporabljati kot edini anestetik pri bolnikih s koronarno arterijsko bolezen paroksizmalno ventrikularno tahikardijo, pri bolnikih z vaskularnimi anevrizme, arterijske hipertenzije in simptomatske hipertenzija in pljučna hipertenzija. Ketamin kontraindicirana pri bolnikih, ki so neželeno povečan intraokularni tlak (zlasti pri odprtem poškodbe oči). On je kontraindiciran tudi duševne bolezni (npr shizofrenije), kot tudi o neželenem učinku na ketamin ali njegovih analogov v preteklosti. Zato je zaželeno, da uporabite ketamin grozi pooperativne delirija (pri alkoholikih, drog), je verjetnost poškodbe glave, je potrebno razlika ocenjevanja neuropsihiatričnega statusa.

[37], [38],

Toleranca in neželeni učinki

Obstajajo podatki o nevrotoksičnosti stabilizatorja ketamin klorbutanola za subarahnoidno in epiduralno dajanje. Menimo, da je verjetnost takšne toksičnosti nizka za S - (+) izomer ketamina.

Bolečina pri uporabi

Z uvedbo ketamina praktično ni reakcije z venske stene.

Med indukcijo in celo z vzdrževanjem anestezije s ketaminom (brez mišičnih relaksantov) se zvišuje mišični tonus, lahko je fibralno trzanje skeletnih mišic in nehoteno gibanje okončin. Pogosteje ni znak neustrezne anestezije, ampak posledica stimulacije limbičnega sistema.

V primerjavi z drugimi steroidnimi anestetiki pregnenolon med indukcijo ne povzroča vzburjenja.

Zaviranje dihanja

Ketamin v večini primerov ima kratkotrajno dihalno depresijo. Ampak s hitrim nadzorom, uporaba velikih odmerkov, kombinacija z opioidi, oslabljenim bolnikom ponavadi potrebuje dihalno podporo. So prav tako pomembni posredni učinki ketamin - poveča tonus masticatory mišic, lepljenje jezika, prevelike sline in bronhialne sluzi. Za preprečevanje kašlja in laringoskopazma, povezanih s hipersalivacijo, je indicirana uporaba gli-koprolrolata. Najbolje je, da atropin ali scopolamin, ki zlahka prodrejo v BBB, in lahko poveča verjetnost delirija.

Hemodinamične spremembe

Stimulacija kardiovaskularnega sistema je stranski učinek ketamina in ni vedno zaželena. Takšne učinke najbolje preprečijo DB, pa tudi barbiturati, droperidol, inhalacijski anestetiki. Učinkovita uporaba adrenoblockers (in alfa in beta), klonidina ali drugih vazodilatatorjev. Poleg tega opazimo manjše tahikardijo in hipertenzijo z infuzijsko tehniko uvedbe ketamina (z ali brez DB) ali brez njega.

Upoštevajte, da hiperdinamična učinek ketamin pri bolnikih s hudo hipovolemijo na prezgodnjo nadomestitve prostornine in neustreznega zdravljenja anti-šok lahko privede do izčrpanja miokardni kompenzacijskih možnosti. Z dolgotrajnim šokom se moti uravnavanje delovanja srca na ravni strukture medulla in podolgovatih pljuč, zato na ozadju uporabe ketamina ni stimulacije cirkulacije.

Alergijske reakcije

Ketamin ni histaminolizator in običajno ne povzroča alergijskih reakcij.

[39], [40], [41]

Sindrom pooperativne navzee in bruhanja

Ketamin in v manjši meri natrijev oksibat so visoko emeticogena zdravila.

Med intravenskimi sedativnimi hipnotiki za zmožnost povzročitve POTR ketamina je primerljiva samo z etomidatom. Vendar pa je ta učinek zdravil v večini primerov mogoče preprečiti z ustreznim preprečevanjem.

Reakcija prebujenja

Čeprav se po literaturi pogostost prebujevalnih reakcij s ketaminom kot edini ali osnovni anestetik giblje od 3 do 100%, se pri 10 do 30% primerov klinično pomembne reakcije pri odraslih bolnikih pojavijo. Na pogostost prebavnih reakcij vplivajo starost (nad 15 let), odmerek (> 2 mg / kg IV), spol (pogosteje pri ženskah), psihična občutljivost, tip osebnosti in uporaba drugih zdravil. Sanje so bolj verjetno pri posameznikih, ki običajno vidijo živahne sanje. Glasba med anestezijo ne zmanjša pogostosti psihomimetičnih reakcij. Pri otrocih obeh spolov so reakcije prebujenja manj pogoste. Psihološke spremembe pri otrocih po aplikaciji ketamina in inhalacijskega anestetika se ne razlikujejo. Pri ponovljeni uporabi ketamina so reakcije, ki se pojavijo v bujenju, manj pogoste. Na primer, so redki po treh ketaminskih anestezijah in več. Ketamin nima specifičnih antagonistov. Različna zdravila, vključno z barbiturati, antidepresivi, DB, antipsihotiki, so bila uporabljena za oslabitev in zdravljenje prebujajočih reakcij, čeprav po nekaterih virih lahko droperidol poveča verjetnost delirija. Najboljšo učinkovitost je pokazal DB, zlasti midazolam. Mehanizem tega učinka ni znan, vendar je verjetno posledica sedativnega in amnestičnega učinka DB. Učinkovito profilakso smo dosegli z dajanjem piracetama ob koncu operacije.

Razlog za pojav prebudnih reakcij je kršitev percepcije in / ali interpretacije slušnih in vizualnih dražljajev zaradi depresije zvočnih in vizualnih relejnih jeder. Izguba kožne in mišično-skeletne občutljivosti zmanjšuje sposobnost zaznavanja gravitacije.

Vpliv na imunost

Ketamin ne le zavira imunost, ampak celo rahlo poveča vsebnost limfocitov T in B.

Interakcija

Ketamin se ne priporoča za uporabo brez drugih zdravil za anestezijo. Prvič, psihomimeticne reakcije se preprecujejo ob prebujanju. To odtehta neprijetnosti, povezane z upočasnitvijo obdobja predelave. Drugič, pomaga zmanjšati druge neželene učinke vsake droge. Tretjič, analgetični učinek ketamina ni dovolj za izvajanje travmatičnih intervencij v votlini, in dajanje velikih odmerkov bistveno podaljša obdobje obnove.

Ketamin nevtralizira depresivni učinek natrijevega tiopentala in propofol na hemodinamiko med indukcijo in vzdrževanjem anestezije. Poleg tega znatno zmanjša stroške propofolovuyu anestezije. Njihova interakcija je aditivna, zato je treba odmerek vsakega zdravila zmanjšati za približno polovico.

Depresija centralnega živčnega sistema, ki jo povzročajo inhalacijski anestetiki in DB, preprečuje neželene osrednje simpatične vplive. Zato lahko njihovo kombinirano uporabo s ketaminom spremlja hipotenzija. Poleg tega lahko hlapni anestetiki sami povzročijo slušne, vidne, proaktivne občutke in zmedo. Verjetno se poveča nevarnost nastanka bujnih reakcij. Zdravilo Thiopental sodium in diazepam blokirajo povečanje MC v ketaminu. Kombinirana uporaba ketamina z atropinom lahko privede do pretirane tahikardije in motenj ritma, zlasti pri starejših bolnikih. Poleg tega lahko atropin poveča verjetnost pooperativnega delirija. Pancuronium lahko okrepi kardiostimulatorne učinke ketamina. Verapamil zmanjša hipertenzijo, povzročeno s ketaminom, vendar ne zmanjša srčnega utripa.

Uporaba zdravil, ki zmanjšajo pretok krvi v jetrih, lahko zmanjša očistek ketamina. Ta učinek lahko zlasti hlapljive anestetike. Diazepam in litij pripravki prav tako upočasnijo izločanje ketamina. Kombinirana uporaba ketamina in eupilina zmanjša pojavnost napadov. Mešanje ketamina in barbituratov v isti brizgi povzroči oborino.

Opozorila

Kljub očitnim ločenim prednostim in relativni varnosti nebarbiturnih sedativno-hipnotičnih zdravil je treba upoštevati naslednje dejavnike:

• starost. Pri starejših bolnikih in oslabljenih bolnikih je priporočljivo zmanjšati odmerke pregnenolona in ketamina, ki so priporočljivi za odrasle. Pri otrocih lahko indukcijski bolusni odmerki ketamina povzročijo depresijo dihanja in zahtevajo dihalno podporo;
• trajanje intervencije. Pri dolgotrajnem posegu v ozadju ketaminske anestezije se lahko pojavijo težave pri ocenjevanju globine anestezije in določanju dozirnega režima zdravil;
• sočasne kardiovaskularne bolezni. Ketamin je treba uporabljati previdno pri bolnikih s sistemsko ali pljučno hipertenzijo zaradi nevarnosti še večjega zvišanja krvnega tlaka. Kardiovaskularni učinek ketamina se lahko pojavi pri bolnikih z izčrpanostjo kateholaminskih zalog pred travmatskim šokom ali sepso. V takih primerih je potrebno predoperativno usposabljanje za izterjavo BCC;
• Sočasna ledvična bolezen bistveno ne spremeni farmakokinetike in režima odmerjanja ketamina;
• lajšanje bolečin med porodom, učinki na plod, GHB je neškodljiv za plod, ne zavira maternične zmogljivosti, saj omogoča razkritje vratu, tako da se lahko uporablja za lajšanje porodnih bolečin. Ketamin se varuje za plod, če ga izvlečemo v 10 minutah po indukciji. Nevrofiziološki novorojenčka po stanju dostavo preko naravnih načinov večja po uporabi ketamina v primerjavi s kombinacijo z natrijevim tiopentalom dinitrogenom oksida, čeprav je v obeh primerih je nižja kot po epiduralni anesteziji. Podatki o varnosti etomidata za plod niso na voljo. Posamezne reference kažejo na njegove kontraindikacije za uporabo med nosečnostjo in dojenjem. Za analgezijo pri porodu je njegova uporaba nepraktična zaradi pomanjkanja analgetičnih učinkov.
• intrakranialna patologija. Uporaba ketamin pri bolnikih z intrakranialno poškodbo in povečanega intrakranialnega tlaka velja kontraindikacije, je treba opozoriti, da so bili mnogi od zgodnjih študij o vplivu zdravil na intrakranialnega tlaka izvajajo v ozadju bolnikovega lastnega dihanja. V isti kategoriji bolnikov spremljanje uporabe ketamina v ozadju mehanskega prezračevanja spremlja zmanjšanje intrakranialnega tlaka. Predhodno dajanje midazolama, diazepama ali tiopentalnega natrija ne povzroči izrazitega zvišanja intrakranialnega tlaka in je ketamin še bolj varen;
• anestezija na ambulantni osnovi. Upoštevati bi moralo povečano salivacijo na podlagi uporabe ketamina, pa tudi verjetnost duševnih reakcij med prebujenjem;

[42], [43], [44], [45], [46]