Ketamin

Ketamin je edini od skoraj 200 derivatov fenciklidina, ki se uporablja klinično. Drugi so bili zavrnjeni zaradi velikega števila psihomimetičnih stranskih učinkov. Ketamin je na voljo kot šibko kisla raztopina s stabilizatorjem benzetonijevim kloridom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: mesto v terapiji

Ketamin je posebno zdravilo ne le zaradi svojih edinstvenih hemodinamskih učinkov, temveč tudi zato, ker se lahko uporablja za premedikacijo (pri otrocih) in se daje intramuskularno. Uporaba ketamina za indukcijo anestezije je najbolj zaželena pri bolnikih z visokim tveganjem za perioperativne zaplete (nad razredom ASA III), kadar so zaželeni simpatomimetični in bronhodilatacijski učinki ketamina. Ketamin je indiciran za anestezijo pri bolnikih z:

• hipovolemija;
• kardiomiopatija (brez sočasne koronarne arterijske bolezni);
• hemoragični in infekcijsko-toksični šok;
• srčna tamponada;
• kompresijski perikarditis;
• prirojena srčna napaka z desno-levim shuntom;
• bronhospastične bolezni
• dihalnih poti (npr. astma).

Ketamin je zdravilo izbire za hitro zaporedno uvajanje poroda in intubacijo sapnika. Uporablja se lahko za lajšanje porodnih bolečin. Propofol, ketamin in etomidat so varni pri bolnikih s tveganjem za maligno hipertermijo in akutno intermitentno porfirijo.

V vseh zgoraj navedenih primerih je ketamin indiciran za vzdrževanje anestezije. Lahko se daje z dolgotrajno infuzijo ali bolusom kot monoanestetik ali v kombinaciji z drugimi intravenskimi ali inhalacijskimi zdravili. Treba je opozoriti, da so pri uporabi ketamina brez opioidov pri travmatičnih abdominalnih operacijah potrebni veliki odmerki, kar znatno upočasni okrevanje. Ketamin je anestetik izbire v porodništvu in ginekologiji, za kratkotrajne diagnostične in terapevtske posege.

Kombinacija z BD (midazolam, diazepam) in/ali opioidi (alfentanil, remifentanil) ublaži ali odpravi neželeno tahikardijo in hipertenzijo. To širi indikacije za uporabo ketamina pri bolnikih z boleznijo srčnih zaklopk in ishemično boleznijo srca. Poleg tega se preprečijo reakcije prebujanja. Sposobnost ustvarjanja visokih koncentracij kisika je zaželena pri torakalni kirurgiji in pri bolnikih s sočasno KOPB.

Ketamin v kombinaciji z BD in/ali opioidi se uspešno uporablja za sedacijo med prevodno in regionalno anestezijo ter v pooperativnem obdobju. Dokazal je svojo izjemno uporabnost v pediatrični praksi. Pri otrocih ketamin manj verjetno povzroča psihomimetične neželene učinke. Zato se uporablja ne le za indukcijo, vzdrževanje anestezije in sedacijo, temveč tudi za regionalne blokade in za posege zunaj operacijske dvorane:

• angiokirurški, diagnostični in terapevtski posegi;
• radiološke študije;
• zdravljenje ran in menjava povojev;
• zobozdravstveni posegi;
• radioterapija itd.

Za obloge se običajno uporabljajo subanestetični (analgetični) odmerki ketamina. To skupaj s hitrim okrevanjem zavesti olajša zgodnji vnos hrane, kar je izjemno pomembno za bolnike z opeklinami. Zaradi blagega zaviranja spontanega dihanja in dobre analgezije je ketamin nepogrešljiv za bolnike z opeklinami obraza in dihal.

Pri izvajanju srčne kateterizacije pri otrocih je treba pri interpretaciji pridobljenih podatkov upoštevati intrinzične stimulativne učinke ketamina.

Ketamin se običajno daje intravensko. V pediatriji se lahko daje intramuskularno, peroralno, intranazalno ali rektalno. Pri intramuskularni uporabi so potrebni večji odmerki zaradi učinka prvega prehoda zdravila skozi jetra.

V nekaterih državah se epiduralna in subarahnoidna pot dajanja ketamina uporabljata v omejenem obsegu. Pri teh poteh dajanja analgezije ne spremlja depresija dihanja. Vendar pa je učinkovitost epiduralne anestezije s ketaminom vprašljiva, saj je njegova afiniteta za opioidne receptorje hrbtenjače tisočkrat manjša kot pri morfinu. Zdravilo ima verjetno ne le spinalne, temveč tudi sistemske učinke. Intratekalna uporaba povzroča spremenljivo in kratkotrajno analgezijo. Dodatek S-(+) izomera ketamina bupivakainu poveča trajanje, ne pa tudi intenzivnosti epiduralnega bloka.

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Ketamin deluje predvsem na talamokortikalni ravni. Njegovo kompleksno delovanje vključuje selektivno zaviranje nevronskega prenosa v možganski skorji, zlasti v asociativnih področjih, in talamusu. Hkrati se stimulirajo deli limbičnega sistema, vključno s hipokampusom. Posledično pride do funkcionalne dezorganizacije nespecifičnih povezav v srednjem mozgu in talamusu. Poleg tega je zaviran prenos impulzov v retikularni formaciji podolgovate hrbtenjače in blokirani so aferentni nociceptivni dražljaji iz hrbtenjače v višje možganske centre.

Domneva se, da so hipnotični in analgetični mehanizmi delovanja ketamina posledica učinka na različne vrste receptorjev. Splošni anestetični in delno analgetični učinki so povezani s postsinaptično nekonkurenčno blokado NMDA receptorjev, prepustnih za ione Ca2+. Ketamin zaseda opioidne receptorje v možganih in hrbtnih rogovih hrbtenjače. Prav tako vstopa v antagonistične odnose z monoaminergičnimi, muskarinskimi receptorji in kalcijevimi kanali. Antiholinergični učinki se kažejo z bronhodilatacijo, simpatomimetičnim delovanjem, delirijem in jih delno odpravljajo antiholinesterazna zdravila. Učinki ketamina niso povezani z učinkom na GABA receptorje in blokado natrijevih kanalov v CNS. Večja aktivnost v odnosu do možganske skorje kot do talamusa je očitno povezana z neenakomerno porazdelitvijo NMDA receptorjev v CNS.

Vpliv na centralni živčni sistem

Anestezija s ketaminom se bistveno razlikuje od tiste, ki jo povzročajo drugi anestetiki. Najprej se to stanje, podobno kataleptičnemu, razlikuje od normalnega spanca. Pacientove oči so lahko odprte, zenice so zmerno razširjene, opazen je nistagmus. Številni refleksi so ohranjeni, vendar jih ne smemo šteti za zaščitne. Tako refleksi roženice, kašlja in požiranja niso popolnoma zatrti. Značilni so povečan tonus skeletnih mišic, solzenje in slinjenje. Možni so nenadzorovani gibi okončin, trupa in glave, neodvisno od kirurške stimulacije. Za zagotovitev anestezije so plazemske koncentracije individualno spremenljive: od 0,6 do 2 μg/ml za odrasle in od 0,8 do 4 μg/ml za otroke.

Poleg tega ketamin, za razliko od drugih intravenskih sedativov in hipnotikov, povzroča precej izrazit analgezijo. Poleg tega se analgezija opazi pri bistveno nižjih koncentracijah zdravila v plazmi kot pri izgubi zavesti. Zaradi tega imajo subanestetični odmerki analgetični učinek, po anesteziji s ketaminom pa sledi znatno obdobje analgezije. Analgezija v večji meri vpliva na somatsko komponento bolečine kot na visceralno.

Po intravenskem dajanju indukcijskega odmerka ketamina (2 mg/kg) se prebujanje pojavi po 10–20 minutah. Vendar pa se popolna vzpostavitev orientacije v osebi, kraju in času pojavi po nadaljnjih 15–30 minutah, včasih po 60–90 minutah. V tem času anterogradna amnezija vztraja, vendar ni tako izrazita kot pri benzodiazepinih.

Vpliv na možganski pretok krvi

Ketamin je možganski vazodilatator, poveča MBF (za približno 60 %), PMO2 in poveča intrakranialni tlak. Občutljivost možganskih žil na ogljikov dioksid se ohrani, zato hiperkapnija zmanjša povečanje intrakranialnega tlaka, ki ga povzroča ketamin. Trenutno pa ni soglasja o sposobnosti ketamina za povečanje intrakranialnega tlaka, zlasti pri bolnikih s poškodbami možganov in hrbtenjače.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalografska slika

Pri uporabi ketamina je EEG v veliki meri specifičen. V odsotnosti alfa ritma prevladuje generalizirana hipersinhronska 9-aktivnost, ki odraža vzbujanje CNS in epileptiformno aktivnost v talamusu in limbičnem sistemu (vendar ne v skorji). Poleg tega 6-valovi kažejo na analgetično aktivnost, medtem ko alfa valovi kažejo na njeno odsotnost. Pojav 5-aktivnosti sovpada z izgubo zavesti. V visokih odmerkih lahko ketamin povzroči izbruhe supresije. Določanje globine ketaminske anestezije na podlagi EEG analize in njenih transformacij predstavlja določene težave zaradi nizke informativnosti. Tega ne olajša tudi možnost nistagmusa pri njegovi uporabi. Ketamin poveča amplitudo kortikalnih SSEP odzivov in v manjši meri njihovo latenco. Odzivi na SEP možganskega debla so zavirani.

Ketamin ne spremeni praga za nastanek epileptičnih napadov pri bolnikih z epilepsijo. Kljub možnosti mioklonusa tudi pri zdravih bolnikih zdravilo nima epileptične aktivnosti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vpliv na srčno-žilni sistem

Ketamin je edinstven intravenski anestetik glede na svoj učinek na srčno-žilni sistem. Njegovo uporabo običajno spremlja zvišanje krvnega tlaka (v povprečju za 25 %), srčnega utripa (v povprečju za 20 %) in minutnega volumna srca. To spremlja povečanje dela in porabe kisika miokarda. V zdravem srcu se povečane potrebe po kisiku kompenzirajo s povečanjem minutnega volumna srca in zmanjšanjem koronarnega žilnega upora. Ketamin lahko znatno poveča tlak v pljučni arteriji, pljučni žilni upor in intrapulmonalni shunt.

Zanimivo je, da so hemodinamski učinki ketamina neodvisni od uporabljenega odmerka, ponavljajoča se uporaba zdravila pa povzroča manjše ali celo nasprotne učinke. Ketamin ima podoben spodbudni učinek na hemodinamiko pri srčnih boleznih. Pri začetno povišanem pljučnem arterijskem tlaku (kot pri mitralni ali nekaterih prirojenih napakah) je stopnja povečanja pljučnega žilnega upora višja kot pri sistemskem.

Mehanizem stimulativnega učinka ketamina na krvni obtok ni jasen. Obstaja razlog za domnevo, da ne gre za periferni učinek, temveč za centralni učinek prek receptorjev NMDA v jedrih solitarnega trakta. Tako prevlada centralna simpatična stimulacija nad neposrednim negativnim inotropnim učinkom ketamina na miokard. Pojavi se tudi simpato-nevronsko sproščanje adrenalina in noradrenalina.

Vpliv na dihala

Vpliv ketamina na občutljivost dihalnega centra na ogljikov dioksid je minimalen. Vendar pa je možno začasno zmanjšanje motoričnega tlaka po indukcijskem odmerku. Preveliki odmerki, hitro dajanje ali kombinirano dajanje opioidov lahko povzročijo apnejo. V večini primerov se plini v arterijski krvi ne spremenijo bistveno (povečanje PaCO2 znotraj 3 mm Hg). Pri uporabi v kombinaciji z drugimi anestetiki ali analgetiki se lahko pojavi huda depresija dihanja. Pri otrocih je depresivni učinek ketamina na dihanje bolj izrazit.

Ketamin, tako kot halotan ali enfluran, sprošča gladke mišice bronhijev, zmanjšuje pljučni upor in v subanestetičnih odmerkih lajša bronhospazem. Učinkovit je tudi pri astmatičnem stanju. Mehanizem bronhodilatacijskega delovanja ketamina ni natančno znan. Domneva se, da je povezan s simpatomimetičnim učinkom kateholaminov, pa tudi z neposredno supresijo postsinaptičnih nikotinskih, muskarinskih ali histaminskih receptorjev v bronhih.

Pomembno je upoštevati (zlasti pri otrocih) povečano slinjenje, povezano s ketaminom, in s tem povezano tveganje za obstrukcijo dihalnih poti in laringospazem. Poleg tega obstajajo primeri neopažene aspiracije med anestezijo s ketaminom kljub ohranjenim refleksom požiranja, kašljanja, kihanja in bruhanja.

Učinki na prebavila in ledvice

Ketamin ne vpliva na delovanje jeter ali ledvic niti po večkratnem dajanju. Čeprav obstajajo dokazi, da ketamin zmanjša pretok krvi v jetrih za približno 20 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vpliv na endokrini odziv

Endokrini učinki ketamina so v veliki meri protislovni. Hiperdinamiko krvnega obtoka so pripisali aktivaciji adrenokortikalnega sistema, sproščanju endogenega noradrenalina in adrenalina. Kasneje se je pojavilo več dokazov o osrednjem mehanizmu teh kardiovaskularnih reakcij. Po indukcijski aplikaciji ketamina so zabeležili tudi zvišanje ravni prolaktina in luteinizirajočega hormona.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vpliv na živčno-mišični prenos

Ketamin poveča mišični tonus. Vendar pa naj bi okrepil delovanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Mehanizem te interakcije ni bil ugotovljen. Domneva se, da moti vezavo ali transport kalcija in zmanjšuje občutljivost postsinaptične membrane na relaksante. Trajanje apneje, ki jo povzroča suksametonij, se podaljša, kar verjetno odraža zaviranje aktivnosti plazemske holinesteraze s strani ketamina.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Toleranca in odvisnost

Kronična uporaba ketamina spodbuja encimsko aktivnost. To delno pojasnjuje razvoj tolerance na analgetični učinek pri bolnikih, ki prejemajo ponavljajoče se odmerke zdravila. Takšno stanje opazimo na primer pri bolnikih z opeklinami, ki pogosto menjajo obloge pod ketaminsko anestezijo. Trenutno ni zanesljivih podatkov o varnostnih mejah ponavljajoče se uporabe ketamina. Razvoj tolerance je skladen tudi s poročili o odvisnosti od ketamina. Ketamin je zdravilo, ki se zlorablja v nemedicinske namene.

Farmakokinetika

Farmakokinetika ketamina ni bila tako temeljito raziskana kot pri mnogih drugih intravenskih anestetikih. Ketamin ima visoko topnost v lipidih (5–10-krat večjo kot natrijev tiopental), kar se odraža v precej velikem porazdelitvenem volumnu (približno 3 l/kg). Zaradi topnosti v lipidih in nizke molekulske mase zlahka prodre skozi krvno-možgansko bariero (BBB) in ima hiter učinek. Najvišje koncentracije v plazmi so dosežene 1 minuto po intravenski in 20 minut po intramuskularni aplikaciji. Pri peroralni uporabi se sedativni učinek razvije po 20–45 minutah (odvisno od odmerka). Vezava na plazemske beljakovine je zanemarljiva.

Kinetiko zdravila opisuje dvosektorski model. Po bolusni aplikaciji se zdravilo hitro porazdeli med organe in tkiva (v 11–16 minutah). Ketamin se presnavlja v jetrih s sodelovanjem mikrosomskih encimov citokroma P450. Nastane več presnovkov. Predvsem pride do N-demetilacije z nastankom norketamina, ki se nato hidroksilira v hidroksinorketamin. Norketamin je približno 3–5-krat manj aktiven kot ketamin. Aktivnost drugih presnovkov (hidroksiketaminov) še ni dobro raziskana. Presnovki se nato izločijo skozi ledvice kot neaktivni derivati glukuronida. Manj kot 4 % nespremenjenega ketamina se izloči z urinom, manj kot 5 % pa z blatom.

Skupni očistek ketamina iz telesa je skoraj enak pretoku krvi v jetrih (1,4 l/min). Zato zmanjšanje pretoka krvi v jetrih povzroči zmanjšanje očistka ketamina. Visok jetrni očistek in velik volumen porazdelitve pojasnjujeta relativno kratek T1/2 zdravila v fazi izločanja – od 2 do 3 ure.

Kontraindikacije

Uporaba racemične mešanice ketamina in S-enantiomera je kontraindicirana pri bolnikih z intrakranialno poškodbo in povečanim intrakranialnim tlakom zaradi tveganja za nadaljnje povečanje in apnejo. Zaradi tveganja za hipertenzijo, tahikardijo in povečano porabo kisika v miokardu se ne sme uporabljati kot edini anestetik pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, paroksizmalno ventrikularno tahikardijo, pri bolnikih z žilnimi anevrizmami, arterijsko hipertenzijo in simptomatsko hipertenzijo, pa tudi s pljučno hipertenzijo. Ketamin je kontraindiciran pri bolnikih, pri katerih je povečanje intraokularnega tlaka nezaželeno (zlasti pri poškodbah odprtega očesa). Kontraindiciran je tudi pri duševnih boleznih (npr. shizofreniji), pa tudi v primeru neželene reakcije na ketamin ali njegove analoge v preteklosti. Uporaba ketamina ni zaželena v primeru tveganja za pooperativni delirij (pri alkoholikih, odvisnikih od drog), verjetnosti poškodbe glave, potrebe po diferencialni oceni psihonevrološkega statusa.

[ 37 ], [ 38 ]

Prenašanje in neželeni učinki

Obstajajo dokazi o nevrotoksičnosti stabilizatorja ketamina, klorobutanola, pri subarahnoidalni in epiduralni uporabi. Verjetnost takšne toksičnosti za S-(+) izomer ketamina velja za nizko.

Bolečina pri vstavitvi

Ko se da ketamin, praktično ni reakcije venske stene.

Med indukcijo in celo med vzdrževanjem ketaminske anestezije (brez mišičnih relaksantov) se poveča mišični tonus, možni so fibrilarni trzaji skeletnih mišic in nehotni gibi okončin. Pogosteje to ni znak neustrezne anestezije, temveč posledica stimulacije limbičnega sistema.

V primerjavi z drugimi steroidnimi anestetiki pregnenolon med indukcijo ne povzroča vzbujanja.

Depresija dihanja

Ketamin v večini primerov povzroči kratkotrajno depresijo dihanja. Vendar pa je pri hitri uporabi, uporabi velikih odmerkov in kombinaciji z opioidi pri oslabljenih bolnikih običajno potrebna respiratorna podpora. Pomembni so tudi posredni učinki ketamina - povečan tonus žvečilnih mišic, umik korena jezika, hiperprodukcija sline in bronhialne sluzi. Za preprečevanje kašlja in laringospazma, povezanega s hipersalivacijo, je indiciran glikopirolat. Prednost ima pred atropinom ali skopolaminom, ki zlahka prodreta v krvno-možgansko bariero in lahko povečata verjetnost delirija.

Hemodinamski premiki

Kardiovaskularna stimulacija je stranski učinek ketamina in ni vedno zaželena. Takšne učinke je najbolje preprečiti z BD, pa tudi z barbiturati, droperidolom in inhalacijskimi anestetiki. Učinkoviti so adrenergični blokatorji (alfa in beta), klonidin ali drugi vazodilatatorji. Poleg tega se pri infuzijski tehniki dajanja ketamina (z BD ali brez njega) opazi manj tahikardije in hipertenzije.

Upoštevati je treba, da lahko hiperdinamični učinek ketamina pri bolnikih s hudo hipovolemijo z nepravočasnim obnavljanjem volumna krvi v krvnem obtoku in neustreznim protišoknim zdravljenjem povzroči izčrpavanje kompenzacijskih zmogljivosti miokarda. Pri dolgotrajnem šoku je motena regulacija srčne aktivnosti na ravni struktur srednjega mozga in podolgovate hrbtenjače, zato se ob uporabi ketamina ne pojavi stimulacija krvnega obtoka.

Alergijske reakcije

Ketamin ni sproščalec histamina in običajno ne povzroča alergijskih reakcij.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sindrom pooperativne slabosti in bruhanja

Ketamin in v manjši meri natrijev oksibat sta zelo emetogeni zdravili.

Med intravenskimi sedativno-hipnotičnimi sredstvi je ketamin po svoji sposobnosti izzvanja PONV primerljiv le z etomidatom. Vendar pa je ta učinek zdravila v večini primerov mogoče preprečiti z ustrezno profilakso.

Reakcije prebujanja

Čeprav literatura poroča, da se incidenca prebujalnih reakcij s ketaminom kot edinim ali primarnim anestetikom giblje od 3 do 100 %, se klinično pomembne reakcije pri odraslih bolnikih pojavijo v 10–30 % primerov. Na incidenco prebujalnih reakcij vplivajo starost (nad 15 let), odmerek (> 2 mg/kg IV), spol (pogostejši pri ženskah), duševna dovzetnost, tip osebnosti in uporaba drugih zdravil. Sanje so verjetnejše pri posameznikih, ki imajo običajno žive sanje. Glasba med anestezijo ne zmanjša incidence psihomimetičnih reakcij. Prebujalne reakcije so manj pogoste pri otrocih obeh spolov. Psihološke spremembe pri otrocih po ketaminu in inhalacijskih anestetikih se ne razlikujejo. Hude prebujalne reakcije so manj pogoste pri ponavljajoči se uporabi ketamina. Na primer, redke so po treh ali več ketaminskih anestetikih. Ketamin nima specifičnih antagonistov. Za zmanjšanje in zdravljenje prebujalnih reakcij so bila uporabljena različna zdravila, vključno z barbiturati, antidepresivi, bipolarno-diabetiki in nevroleptiki, čeprav lahko po nekaterih podatkih droperidol poveča verjetnost delirija. BD, zlasti midazolam, so pokazali najboljšo učinkovitost. Mehanizem tega učinka ni znan, vendar se verjetno pojavlja zaradi sedativnih in amnestičnih učinkov BD. Preprečevanje z dajanjem piracetama na koncu operacije se je izkazalo za učinkovito.

Vzrok za prebujanje se šteje za motnjo v zaznavanju in/ali interpretaciji slušnih in vidnih dražljajev kot posledica depresije slušnih in vidnih relejnih jeder. Izguba kožne in mišično-skeletne občutljivosti zmanjša sposobnost zaznavanja gravitacije.

Vpliv na imunost

Ketamin ne le ne zavira imunskega sistema, ampak celo nekoliko poveča vsebnost T- in B-limfocitov.

Interakcija

Uporaba ketamina brez drugih anestezijskih zdravil ni priporočljiva. Prvič, preprečuje psihomimetične reakcije ob prebujanju. To odtehta nevšečnosti, povezane z nekaj upočasnitve okrevanja. Drugič, pomaga zmanjšati druge stranske učinke posameznega zdravila. Tretjič, analgetični učinek ketamina ni zadosten za izvajanje travmatičnih trebušnih posegov, dajanje velikih odmerkov pa znatno podaljša obdobje okrevanja.

Ketamin nevtralizira depresivni učinek natrijevega tiopentala in propofola na hemodinamiko med indukcijo in vzdrževanjem anestezije. Poleg tega znatno zmanjša stroške anestezije s propofolom. Njihova interakcija je aditivna, zato je treba odmerek vsakega zdravila zmanjšati za približno polovico.

Depresija osrednjega živčevja, ki jo povzročajo hlapni anestetiki in BD, preprečuje neželene učinke na osrednji simpatik. Zato lahko njihovo kombinirano uporabo s ketaminom spremlja hipotenzija. Poleg tega lahko hlapni anestetiki sami povzročijo slušne, vidne, proprioceptivne halucinacije in zmedenost. Tveganje za prebujanje se verjetno poveča. Natrijev tiopental in diazepam blokirata s ketaminom povzročeno povečanje MBF. Kombinirana uporaba ketamina z atropinom lahko povzroči prekomerno tahikardijo in motnje ritma, zlasti pri starejših bolnikih. Poleg tega lahko atropin poveča verjetnost pooperativnega delirija. Pankuronij lahko okrepi kardiostimulacijske učinke ketamina. Verapamil zmanjša s ketaminom povzročeno hipertenzijo, vendar ne upočasni srčnega utripa.

Uporaba zdravil, ki zmanjšujejo pretok krvi v jetrih, lahko povzroči zmanjšanje očistka ketamina. Hlapni anestetiki imajo lahko ta učinek. Diazepam in litijevi pripravki prav tako upočasnijo izločanje ketamina. Kombinirana uporaba ketamina in aminofilina zniža prag za nastanek epileptičnih napadov. Mešanje ketamina in barbituratov v eni brizgi povzroči nastanek usedline.

Previdnostni ukrepi

Kljub očitnim individualnim prednostim in relativni varnosti sedativov-hipnotikov, ki niso barbiturati, je treba upoštevati naslednje dejavnike:

• starost. Pri starejših in oslabelih bolnikih je priporočljivo zmanjšati odmerke pregnenolona in ketamina, priporočene za odrasle. Pri otrocih lahko indukcijski bolusni odmerki ketamina povzročijo depresijo dihanja in zahtevajo respiratorno podporo;
• trajanje posega. Med dolgotrajnim posegom s ketaminsko anestezijo se lahko pojavijo težave pri ocenjevanju globine anestezije in določanju odmerjanja zdravila;
• sočasne srčno-žilne bolezni. Ketamin je treba uporabljati previdno pri bolnikih s sistemsko ali pljučno hipertenzijo zaradi tveganja za nadaljnje zvišanje krvnega tlaka. Kardiodepresorni učinek ketamina se lahko pojavi pri bolnikih z izčrpanimi zalogami kateholaminov zaradi travmatskega šoka ali sepse. V takih primerih je potrebna predoperativna priprava za nadomeščanje volumna;
• sočasne bolezni ledvic ne spremenijo bistveno farmakokinetike in režima odmerjanja ketamina;
• Lajšanje bolečin med porodom, učinek na plod, GHB je neškodljiv za plod, ne zavira kontraktilnosti maternice, olajša dilatacijo materničnega vratu in se zato lahko uporablja za lajšanje bolečin med porodom. Ketamin velja za varnega za plod, če se odstrani v 10 minutah po indukciji poroda. Nevrofiziološko stanje novorojenčkov po vaginalnem porodu je po uporabi ketamina višje v primerjavi s kombinacijo natrijevega tiopentala in didušikovega oksida, čeprav je v obeh primerih nižje kot po epiduralni anesteziji. Podatkov o varnosti etomidata za plod ni. Posamezna poročila kažejo na njegove kontraindikacije za uporabo med nosečnostjo in dojenjem. Njegova uporaba za lajšanje bolečin med porodom je neprimerna zaradi pomanjkanja analgetične aktivnosti.
• intrakranialna patologija. Uporaba ketamina pri bolnikih z intrakranialno poškodbo in povišanim intrakranialnim tlakom velja za kontraindikacijo, pri čemer je treba upoštevati, da so bile številne zgodnje študije o vplivu zdravil na intrakranialni tlak izvedene na ozadju spontanega dihanja bolnikov. Pri isti kategoriji bolnikov uporabo ketamina na ozadju mehanske ventilacije spremlja znižanje intrakranialnega tlaka. Predhodna uporaba midazolama, diazepama ali natrijevega tiopentala ne povzroči znatnega povišanja intrakranialnega tlaka in zaradi tega je uporaba ketamina še varnejša;
• anestezija v ambulantnih okoljih. Upoštevati je treba povečano slinjenje med uporabo ketamina, pa tudi verjetnost duševnih reakcij ob prebujanju;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]