Kirurško zdravljenje bolečine

Kirurške metode zdravljenja bolečinskih sindromov lahko razdelimo v tri skupine:

• anatomski;
• uničujoče;
• nevromodulacijskih metod

Anatomske operacije predstavljajo dekompresija, transpozicija in nevroliza. Če je indicirano, se pogosto izvajajo v prvi fazi kirurškega zdravljenja in so v mnogih primerih patogenetično usmerjene. Dobro je znano, da se najpopolnejši funkcionalni rezultat kirurškega zdravljenja trigeminalne nevralgije doseže z mikrovaskularno dekompresijo korenine trigeminalnega živca. V tem primeru je ta operacija edina patogenetično upravičena in pogosto omogoča popolno odpravo sindroma bolečine. Anatomske operacije so našle široko uporabo pri kirurškem zdravljenju tunelskih sindromov. Takšne "anatomske" operacije, kot so meningoradikuloliza, eksplorativne laminektomije z izrezovanjem brazgotin in adhezij, zlasti ponavljajoče se operacije te vrste, se v razvitih državah v zadnjih letih praktično ne uporabljajo. Veljajo ne le za neuporabne, ampak pogosto povzročajo nastanek še hujših adhezij in brazgotin.

Destruktivne operacije so posegi na različnih delih perifernega in centralnega živčnega sistema, katerih namen je prerezati ali uničiti poti občutljivosti na bolečino in uničiti strukture, ki zaznavajo in obdelujejo informacije o bolečini v hrbtenjači in možganih.

Prej je veljalo prepričanje, da lahko prekinitev bolečinskih poti ali uničenje struktur, ki jo zaznavajo, prepreči napredovanje patološke bolečine. Dolgoletne izkušnje z uporabo destruktivnih operacij so pokazale, da se kljub njihovi dokaj visoki učinkovitosti v zgodnjem obdobju v večini primerov bolečinski sindromi ponovijo. Tudi po radikalnih posegih, katerih cilj je uničenje in prekinitev nociceptivnih poti možganov in hrbtenjače, se v 60–90 % primerov pojavi ponovitev bolečinskega sindroma. Uničenje živčnih struktur samo po sebi lahko privede do nastanka GPUK in, kar je še pomembneje, prispeva k širjenju patološke aktivnosti nevronov v višja "nadstropja" centralnega živčnega sistema, kar v praksi vodi do ponovitve bolečinskega sindroma v hujši obliki. Poleg tega destruktivne operacije zaradi svoje nepovratnosti v 30 % primerov povzročajo hude zaplete (pareza, paraliza, disfunkcija medeničnih organov, boleča parestezija in celo disfunkcija vitalnih funkcij).

Trenutno se v razvitih državah destruktivne operacije uporabljajo le pri omejenem številu praktično obsojenih bolnikov s hudimi oblikami kronične bolečine, ki se ne odzivajo na nobene druge metode zdravljenja. Izjema od tega pravila je operacija DREZ. Gre za selektivno prerezovanje senzoričnih vlaken v območju vstopa zadnjih korenin v hrbtenjačo. Trenutno so indikacije za operacije DREZ omejene na primere preganglionske rupture primarnih debel brahialnega pleksusa. Poudariti je treba, da je za to operacijo potreben skrben izbor bolnikov, saj "centralizacija" bolečine s prisotnostjo izrazitih znakov deaferentacije naredi prognozo takšnih operacij izjemno neugodno.

Nevromodulacija - metode električnega ali mediatornega delovanja na periferni in/ali centralni živčni sistem, ki modulirajo motorične in senzorične reakcije telesa s prestrukturiranjem oslabljenih mehanizmov samoregulacije centralnega živčnega sistema. Nevromodulacija se deli na dve glavni metodi

• nevrostimulacija - električna stimulacija (ES) perifernih živcev, hrbtenjače in možganov;
• metoda odmerjenega intratekalnega dajanja zdravil z uporabo programabilnih črpalk (pogosteje se uporablja pri onkoloških bolečinskih sindromih ali kadar je nevrostimulacija neučinkovita).

Pri zdravljenju neonkoloških bolečinskih sindromov se najpogosteje uporabljajo metode nevrostimulacije, ki jih lahko razdelimo na:

• električna stimulacija hrbtenjače;
• električna stimulacija perifernih živcev;
• električna stimulacija globokih možganskih struktur;
• električna stimulacija centralne (motorične) možganske skorje.

Najpogostejša od zgoraj navedenih metod je kronična stimulacija hrbtenjače (KSHS). Mehanizem delovanja KSHS:

1. elektrofiziološka blokada prevodnosti bolečinskih impulzov;
2. proizvodnja antinocicepcijskih mediatorjev (GABA, serotonin, glicin, norepinefrin itd.) in krepitev padajočih vplivov antinociceptivnega sistema;
3. periferna vazodilatacija zaradi učinkov na simpatični živčni sistem.

Večina avtorjev opredeljuje naslednje glavne indikacije za nevrostimulacijo:

• Sindrom neuspešne operacije hrbtenice" (FBSS), kar se prevaja kot "sindrom neuspešne operacije hrbtenice", imenuje se tudi "sindrom postlaminektomije", "sindrom izrabljene operacije hrbtenice itd.".
• nevropatska bolečina zaradi poškodbe enega ali več perifernih živcev (po manjših poškodbah in poškodbah, operacijah, stiskanju (stiskanju) mehkih tkiv ali samih živčnih debel, pa tudi zaradi vnetnih in presnovnih motenj (polinevropatija));
• kompleksni regionalni bolečinski sindrom (CRPS) tipa I in II;
• postherpetična nevralgija;
• bolečina po amputaciji štrcelja;
• pooperativni bolečinski sindromi - po torakotomiji, mastektomiji, laparotomiji (razen FBSS in po amputaciji);
• bolečine v okončinah, povezane z moteno periferno cirkulacijo (Raynaudova bolezen, obliterirajoči endarteritis, Buergerjeva bolezen, Lerichejev sindrom in drugi);
• angina pektoris (vsaditev sistema za kronično stimulacijo odpravlja ne le bolečino, temveč tudi njen vzrok - krč koronarnih žil in s tem ishemijo, ki je pogosto alternativa obvodnim operacijam);
• Pri bolečinah v medenici je metoda HSSM manj učinkovita, vendar se kronična stimulacija (hrbtenjače ali vej sakralnega pleksusa) pogosto izkaže za učinkovito v primerih, ko so konzervativne metode nemočne in neposreden kirurški poseg na medenične organe ni indiciran;
• deaferentacijske bolečine v okončinah, na primer pri postganglionskih lezijah brahialnega pleksusa ali delnih lezijah hrbtenjače. Bolečina zaradi preganglionske rupture vej brahialnega pleksusa je za razliko od postganglionskih lezij veliko manj dovzetna za električno stimulacijo hrbtenjače. DREZ operacija v tem primeru ostaja učinkovita operacija. Vendar pa je glede na zgoraj opisane pomanjkljivosti destruktivnih posegov priporočljivo, da se izvaja v primerih neuspešnih rezultatov kronične elektrostimulacije. Nadaljnji razvoj metod nevrostimulacije in zlasti pojav metode kronične električne stimulacije centralne možganske skorje je postavil pod vprašaj uporabo DREZ operacij oziroma neučinkovitost HSSM.

Trenutno je električna stimulacija motorične skorje možganov lahko nedestruktivna alternativa operacijam DREZ. Glavna merila za izbor pacientov so:

• resnost sindroma bolečine in njegov vpliv na kakovost življenja (na vizualni analogni lestvici od 5 točk in več);
• neučinkovitost zdravil in drugih konzervativnih metod zdravljenja (več kot 3 mesece);
• odsotnost indikacij za neposreden kirurški poseg (anatomske operacije);
• pozitivni rezultati testov električne stimulacije.

Glavne kontraindikacije za nevrostimulacijo so naslednje:

• huda sočasna somatska patologija;
• neozdravljiva odvisnost od drog;
• anamneza poskusov samomora, ki spremlja hudo duševno patologijo;
• duševne motnje z očitnimi znaki somatizacije;
• intelektualna invalidnost pacienta, ki preprečuje uporabo sistema za električno stimulacijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]