Osteohondroza petnice (coccygodynia)

Kokcigodinija je sindrom, katerega glavni simptom je paroksizmalna ali stalna bolečina v trtici. Prvič ga je leta 1859 opisal J. Simpson.

Zaradi anatomskih značilnosti medeničnih organov je kokcigodinija 2-3-krat pogostejša pri ženskah; bolečine v trtici se pogosto pojavijo med nosečnostjo. Starost bolnic se razlikuje, najpogosteje pa je od 40 do 60 let. Ugotovljena je bila patogenetska povezava med kokcigodinijo in patologijo ne le medeničnega mišično-skeletnega sistema, temveč tudi boleznimi njegovih organov. Tako parakokcigealna bolečina predstavlja 0,8 % žensk, 1,5 % pri proktoloških bolnicah in 0,6 % pri uroloških bolnicah. Kokcigodinija je kombinirana z motnjami, kot so polakisurija, urinska inkontinenca, kronične in pogosto ponavljajoče se bolezni mehurja, genitalij, danke, visceroptoza, cistične tvorbe medenice. Posebno mesto pri bolečinah v trtici imajo refleksno-spastične in mišično-tonične reakcije. Bolečino v repnem delu hrbtenice povzročajo poškodbe tako samega kostno-hrustančnega dela kot tudi njegove mišično-vlaknate okolice z nevrovaskularnimi elementi.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za kokcigodinijo

Večina raziskovalcev opozarja na polietiološko naravo kokcigodinije:

1. Nedvomno gre za kršitev gibljivosti pri kokcigealni diartrozi. Zaradi poškodbe pride do subluksacij in dislokacij v sakrokokcigealnem sklepu, hipermobilnosti ali njegove negibnosti, kar spremeni biomehaniko medeničnega dna in majhne medenice ter povzroči mialgijo.
2. Ishemija živčnega sistema, predvsem trtičnega, presakralnega in hipogastričnega živčnega pleksusa, tvori "intrapelvični simpatični pleksitis", "reaktivni nevritis" in tunelske nevropatije.
3. Zapleti po porodu ali porod velikega ploda pri ženskah z ozko medenico. V tem primeru se sakrokokcigealni sklep zlahka poškoduje z razvojem degenerativno-distrofičnih procesov v hrustančnem disku.
4. Prisotnost ortopedskih okvar medenice in ledvenega dela, vključno z razvojnimi anomalijami sakralne in medenične regije. Posttravmatske deformacije, pojavi lumbalizacije in sakralizacije, hipoplazija trtice in medeničnih kosti, sklepov, anomalije aksialnega skeleta ali vezivnega tkiva, ki jih spremljajo različne spremembe regionalne homeostaze.
5. Patološki procesi v organih in tkivih medenice (uretritis, prostatitis, kolikulitis, salpingooforitis, spastični proktitis, nevronske ciste itd.) vodijo do refleksnih mišično-toničnih reakcij ali nevronskih draženj.
6. Kirurški posegi na presredku, anorektalnem predelu, medeničnih organih, pa tudi taktične napake pogosto vodijo do razvoja obsežnega adhezijskega procesa v medenici ali ligamentno-fascialnem aparatu in boleče transformacije.
7. Nastanek lokalnega mišičnega hipertonusa, sprožilne točke v mišičnem sistemu; patobiomechanične spremembe v mišici, ki dviguje anus, vključno z analnim sfinktrom, in mišico gluteus maximus, ki je neposredno pritrjena na trtico; v medeničnih mišicah (trtična, obturatorna, piriformis); v mišicah, ki so pritrjene na veje sramne in sednične kosti; zadnji skupini stegenskih in adduktornih mišic.

Thiele (1963) je opozoril na krč medeničnih mišic pri kokcigodiniji - levator ani, kokcigealni, piriformis. Po raziskavah R. Maigneja je mišično-tonični sindrom začel veljati za odločilnega med patogenetskimi členi kokcigodinije. Refleksna narava mišičnih reakcij je bila večkrat poudarjena.

Po mnenju številnih raziskovalcev imajo funkcionalne in anatomske spremembe v medenici, križnici in trtici pomembno vlogo pri nastanku kokcigodinije, kar vodi v motnje njihove kinetike in progresivno mišično-ligamentno distonijo. Pod vplivom različnih dejavnikov (travmatskih, nevrodistrofičnih, vaskularno-distrofičnih, presnovnih) nastanejo patomorfološke spremembe v ligamentnem aparatu - nastanek fasciitisa, ligamentitisa ali ligamentoz. Med najpomembnejše za razvoj bolezni je treba upošteti:

• Sakrokokcigealne vezi - štiri hrbtne, dve stranske, dve ventralne.
• Kokcigealno-dura mater ligament, ki je nadaljevanje končne niti dura mater hrbtenjače.
• Sakrotuberni in sakrospinalni parni ligamenti se z delom svojih vlaken pritrdijo tudi na sprednje stene trtice.
• Sakroiliakalne vezi, zlasti ventralne.
• Tetivni lok, ki je linija začetne pritrditve mišice na območju padajočih vej sramnih kosti.
• Trtično-rektalna, neparna, ki je v zgornjih delih tanka, mehka, elastična vlaknasta vrvica, v spodnjih delih pa gosta anokokcigealna tetiva, prepletena z mišico, ki dviguje anus.
• Pri ženskah - vezi maternice, predvsem sakrouterinske vezi, ki v spodnjih delih segajo do trtice, široke vezi maternice, pubo-maternične vezi, okrogle vezi maternice, ki tvorijo viseči dinamični okvir tega organa, in druge tvorbe majhne medenice. Posebej pomemben je vlaknasto-elastični aparat rektumaterničnih in uterovezikalnih prostorov.
• Pri moških - fibro-ligamentni aparat rektovezikalnega in spodaj rektoprostatičnega prostora, ki ga tvori plošča za delovanje medenice.
• Pubično-vezikalne vezi skupaj z mišicami tvorijo obok urogenitalne diafragme.

Možno je, da imajo iliofemoralni, pubofemoralni in ishiofemoralni ligamenti posredno vlogo pri nastanku kokcigodinije.

[ 3 ]

Anatomija trtice

Trtica je neparna kost, spodnji del hrbtenice. Trtica ima videz ravnega, lokasto nazaj ukrivljenega in na straneh neenakomernega klina. Dolžina trtice je dvakrat večja od njene širine. Trtica je sestavljena iz trtičnih vretenc, ki so ostanki teles repnih vretenc. V 61 % primerov trtica vsebuje 4 vretenca, v 30 % - 3 vretenca in v 9 % - 5 vretenc. Sinostoza trtičnih vretenc se začne v starosti 12-14 let in poteka od spodaj navzgor. Distalna vretenca se običajno zrastejo po 40 letih. Povezava med telesi 5. križne hrbtenice in 1. trtične hrbtenice poteka preko medvretenčne ploščice, ki omogoča, da se trtica odkloni nazaj (na primer med porodom). Vendar pa asimilacija v vretencih sakrokokcigealnega predela ni redka, zadnje sakralno vretence pa je lahko kostno zraščeno s trtičnim vretencem na eni ali obeh straneh. Hkrati so trtična vretenca med seboj povezana s sinhondrozo.

V starosti, zlasti pri moških, se vsa trtična vretenca, razen prvega, zrastejo. Pri ženskah je trtica nameščena bolj površinsko kot pri moških, kar je posledica anatomskih značilnosti medenice (povečan nagib naprej). Stabilna povezava med trtico in križnico se doseže tudi z nadaljevanjem sprednje in zadnje vzdolžne ter stranske vezi (lig. sacrococcygeal).

Simptomi kokcigodinije

Za kokcigodinijo je značilen kompleks motenj, ki vključuje: bolečine v trtici, duševne motnje, sindrome sklepnega in medeničnega obroča, ligamentno-fascialni sindrom, sindrom notranjih organov, majhne medenice in trebušne votline, disimunozo, vegetativne motnje. Prvi štirje znaki se med boleznijo odkrivajo stalno (obvezni znaki kokcigodinije), zadnji trije pa občasno (neobvezni znaki kokcigodinije).

Za bolezen kokcigodinija je značilen sindrom vztrajne bolečine. Bolniki ne morejo natančno lokalizirati svojih bolečinskih občutkov, kar kaže na njihovo mozaično naravo. Najpogosteje je bolečina v trtici boleča, razpokajoča, vlečna, včasih pekoča. V nekaterih primerih se bolečina zmanjša ali izgine, ko bolnik stoji, leži, in se okrepi pri sedenju, zlasti na trdi površini, pri kašljanju in vadbi. Zaradi bolečine so bolniki prisiljeni sedeti na eni polovici medenice, njihovi gibi postanejo previdni.

Duševne motnje: cikel spanja in budnosti je moten, pojavijo se avtonomne motnje (glavoboli, občutki vročine v trebuhu, križu, vazomotorične motnje itd.). Pojavijo se nejasni strahovi, tesnoba in notranji nemir.

Razvijejo se mišično-skeletne motnje: pri večini bolnikov se pojavijo patološke spremembe v sakrokokcigealnih, sakroiliakalnih in kolčnih sklepih. V tem primeru trpi kinetika, preobremenjeni so sklepi spodnjih okončin, pojavi se neoptimalen motorični stereotip (nastane asimetrija podporne funkcije pri sedenju, biomehanične motnje medeničnega obroča, pojavijo se deformacije hrbtenice, spremembe hoje).

Pojavijo se regionalna ligamento-fascialna patologija, premik in diskinezija medeničnih organov.

Pri kokcigodiniji se pojavijo funkcionalne motnje notranjih organov, predvsem medenice, nato trebušne votline. Med motnjami medeničnih organov prevladuje diskinezija danke, urološke motnje pa se pojavijo pri 25 % bolnikov s kokcigodinijo. Pogosto te motnje spremljajo vegetativne motnje: zasoplost, palpitacije, omotica, občutek vročine ali mraza, periferni angiospazem, arterijska distonija.

Za kokcigodinijo so značilna sezonska poslabšanja.