Kolera

Kolera je akutna nalezljiva bolezen tankega črevesa, ki jo povzroča Vibrio cholerae. Ta mikroorganizem izloča toksin, ki povzroča obilno vodeno (sekretorno) drisko, kar vodi v dehidracijo, oligurijo in kolaps. Okužba se običajno pojavi z onesnaženo vodo in morskimi sadeži. Diagnoza kolere temelji na kulturi ali serološkem testiranju. Zdravljenje kolere vključuje intenzivno rehidracijo in nadomeščanje izgub elektrolitov z zdravljenjem z doksiciklinom.

Kode ICD-10

• A00. Kolera.
• A00.0. Kolera, ki jo povzroča Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Kolera, ki jo povzroča Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Neopredeljena kolera.

Vzroki za kolero

Kolero povzročata Vibrio cholerae seroloških skupin 01 in 0139.

Ta organizem je kratek, ukrivljen, labilen aerobni bacil, ki proizvaja enterotoksin. Enterotoksin je beljakovina, ki povzroča hipersekrecijo izotonične elektrolitske raztopine s strani sluznice tankega črevesa. Tako El Tor kot klasični biotipi Vibrio cholerae lahko povzročijo akutno bolezen. Vendar pa je blaga ali asimptomatska okužba veliko pogostejša pri biotipu El Tor.

Kolera se širi z uživanjem vode, morskih sadežev in druge hrane, onesnažene z blatom ljudi z ali brez simptomov okužbe. Kolera je endemična v delih Azije, Bližnjega vzhoda, Afrike, Južne in Srednje Amerike ter obale Mehiškega zaliva v Združenih državah Amerike. Okužbe so se razširile v Evropo, Japonsko in Avstralijo, kar je povzročilo lokalne izbruhe. Na endemičnih območjih se izbruhi kolere običajno pojavijo v toplejših mesecih. Bolezen je najpogostejša pri otrocih. Na območjih z mladostniki se lahko epidemije kolere pojavijo kadar koli v letu, dovzetnost za povzročitelja pa je pri otrocih in odraslih podobna. Blago obliko gastroenteritisa povzročajo vibrioni, ki niso virusi kolere.

Občutljivost na okužbo se lahko razlikuje. Višja je pri ljudeh s krvno skupino I (ABO). Ker je vibrio občutljiv na želodčno kislino, sta hipoklorhidrija in aklorhidrija predispozicijska dejavnika za razvoj bolezni. Ljudje, ki živijo v endemičnih območjih, postopoma pridobijo naravno imunost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kakšni so simptomi kolere?

Kolera ima inkubacijsko dobo 1–3 dni. Kolera je lahko subklinična, z blagimi, nezapletenimi epizodami driske ali fulminantna, potencialno smrtna. Začetni simptomi kolere so običajno nenadna, neboleča, vodena driska in bruhanje. Huda slabost je običajno odsotna. Izguba blata lahko pri odraslih doseže 1 l na uro, vendar je običajno veliko manjša. To vodi do akutne izgube vode in elektrolitov, kar povzroča močno žejo, oligurijo, mišične krče, šibkost in izrazito zmanjšanje turgorja tkiva, kar spremljajo vdrte zrkelce in gubanje konic prstov. Pojavijo se hipovolemija, hemokoncentracija, oligurija in anurija, pa tudi akutna metabolična acidoza s padcem ravni ioniziranega kalija (koncentracija natrija v krvi ostane normalna). Če se kolera ne zdravi, lahko sledi cirkulatorni kolaps s cianozo in stuporjem. Dolgotrajna hipovolemija lahko povzroči tubularno nekrozo.

Kako se diagnosticira kolera?

Diagnoza kolere se postavi s kulturo blata in naknadno serotipizacijo. Kolero ločimo od podobnih bolezni, ki jih povzročajo sevi E. coli, ki proizvajajo enterotoksine, in občasno tudi salmonela in šigela. Izmeriti je treba raven elektrolitov, preostali dušik v sečnini in kreatinin.

Kako se zdravi kolera?

Kolero zdravimo po osnovnem načelu nadomeščanja tekočine. Zmerne primere je mogoče zdraviti s standardnim peroralnim nadomeščanjem tekočine. Hitra korekcija hipovolemije je ključnega pomena. Preprečevanje in odpravljanje metabolne acidoze in hipokaliemije sta zelo pomembna. Pri bolnikih s hipovolemijo in akutno dehidracijo so indicirane intravenske izotonične raztopine (za podrobnosti glejte Nadomestno zdravljenje). Vodo je treba dajati tudi peroralno. Za nadomestitev izgube kalija se lahko intravenski raztopini doda KCL 10–15 mEq/L ali KHCO3 1 ml/kg peroralno v raztopini 100 g/L štirikrat na dan. Nadomestilo kalija je še posebej pomembno pri otrocih, saj hipokaliemijo zelo slabo prenašajo.

Kadar je potrebno nadomestiti volumen tekočine, je treba volumen, ki nadomešča tekoče izgube, skrbno oceniti na podlagi izgub blata. Ustreznost hidracije se potrdi s pogostimi kliničnimi ocenami (frekvenca in jakost srčnega utripa, turgor tkiva, izločanje urina). Plazme, ekspanderjev plazme in vazopresorjev se ne sme uporabljati namesto vode in elektrolitov. Peroralne raztopine glukoze in fiziološke raztopine so učinkovite pri nadomeščanju izgub blata. Uporabljajo se lahko po začetni intravenski rehidraciji, na endemičnih območjih, kjer je intravenska tekočina omejena, pa so lahko edini vir rehidracije. Bolnike, ki so blago ali zmerno dehidrirani in lahko pijejo, je mogoče rehidrirati izključno z raztopinami glukoze in fiziološke raztopine (približno 75 ml/kg v 4 urah). Bolniki s hujšo dehidracijo potrebujejo večje količine raztopin, zato je morda potrebna namestitev nazogastrične sonde. Peroralna raztopina, ki jo priporoča SZO, mora vsebovati 20 g glukoze, 3,5 g NaCl, 2,9 g trojnega citrata in dihidrata (ali 2,5 g NaHCO3) in 1,5 g kalijevega klorida na 1 liter pitne vode. Te recepte je treba nadaljevati tako dolgo, kot je potrebno (ad libitum) po rehidraciji v količinah, ki ustrezajo izgubam z blatom in bruhanjem. Trdo hrano lahko bolniku damo šele po prenehanju bruhanja in po povrnitvi apetita.

Zgodnje zdravljenje kolere z učinkovitim peroralnim antibiotikom izkorenini vibrio, zmanjša izgube blata za 50 % in ustavi drisko v 48 urah. Izbira antibiotika temelji na testiranju občutljivosti vibrio kolere, pod pogojem, da je bil slednji izoliran iz mikrobne skupnosti. Zdravila, učinkovita proti občutljivim sevom, vključujejo doksiciklin (enkratni odmerek 300 mg peroralno za odrasle), furazolidon (100 mg peroralno 4-krat na dan 72 ur za odrasle, 1,5 mg/kg 4-krat na dan 72 ur za otroke), trimetoprim-sulfametoksazol (2 tableti 2-krat na dan za odrasle, 5 mg/kg 2-krat na dan (trimetoprim) za otroke 72 ur).

Večina bolnikov se ozdravi V. cholerae v 2 tednih po prenehanju driske, nekateri pa postanejo kronični nosilci žolča.

Kako se preprečuje kolera?

Kolero preprečujemo s pravilnim odstranjevanjem človeških iztrebkov in zagotavljanjem čiste vode. Pitno vodo je treba prekuhati ali klorirati, zelenjavo in ribe pa temeljito termično obdelati.

Peroralno cepivo proti koleri z ubitimi celimi celicami, ki vsebuje podenoto B (v Združenih državah Amerike ni na voljo), zagotavlja 85-odstotno zaščito pred seroskupino B 4 do 6 mesecev. Zaščita pri odraslih traja do 3 leta, pri otrocih pa hitro izgine. Ta zaščita je proti klasičnemu biotipu večja kot proti El Tor. Med seroskupinama 01 in 0139 ne pride do navzkrižne zaščite. Cepiva z dokazano učinkovitostjo proti obema skupinama so upanje prihodnosti. Parenteralno cepivo proti koleri zagotavlja le kratkotrajno delno zaščito in zato njegova uporaba ni priporočljiva. Potrebna profilaksa z doksiciklinom 100 mg peroralno vsakih 12 ur pri odraslih (pri otrocih, mlajših od 9 let, se za profilakso lahko uporabi trimetoprim-sulfametoksazol) lahko zmanjša pojavnost sekundarnih primerov v gospodinjstvih s stikom z bolnikom s kolero, vendar množična profilaksa kolere ni praktična in nekateri sevi so odporni na te antibiotike.