Koma pri otrocih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koma (grško kota - globok spanec) je sindrom, za katerega so značilne okvarjena zavest, odsotnost duševne aktivnosti, okvarjene motorične, senzorične in somatovegetativne funkcije telesa. Za razliko od odraslih se koma pri otrocih pojavlja pogosteje zaradi anatomskih in fizioloških značilnosti. Spremlja hude oblike različnih somatskih, infekcijskih, kirurških, nevroloških in duševnih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za komo pri otrocih

Pri razvoju komatoznih stanj so glavni dejavniki hipovolemija, hipoksija, hipoglikemija, motnje VEO in AOS ter toksične in travmatske poškodbe možganov. Skupaj ti učinki vodijo do edema-otekanja možganov, s čimer se zapre začarani krog patogeneze komatoznih stanj.

Hipovolemija

Igra vodilno vlogo pri mnogih vrstah kome pri otrocih in je vzrok za nepopravljive spremembe v možganih. Presnovo CNS določa pretok krvi. Kritična raven možganske perfuzije je 40 mm Hg (pri nižji ravni je prekrvavitev v možganih močno motena, dokler se popolnoma ne ustavi).

Hipoksija

Možgansko tkivo je zelo občutljivo na pomanjkanje kisika, saj ga porabi 20-krat več kot skeletne mišice in 5-krat več kot miokard. Kardiovaskularna in dihalna odpoved običajno vodita do kisikovega stradanja možganov. Znižanje ravni sladkorja v krvi pomembno vpliva tudi na njegovo funkcionalno stanje. Ko je njegova raven v krvi pod 2,2 mmol/l (pri novorojenčkih pod 1,7 mmol/l), so možni izguba zavesti in epileptični napadi. Neravnovesje vode in elektrolitov prav tako poslabša delovanje možganov. Motnje zavesti in razvoj kome so možni tako pri hitrem znižanju osmolarnosti krvne plazme (z 290 na 250 mosm/l in manj) kot pri njenem povečanju (> 340 mosm/l). Hiponatremijo (< 100 mmol/l), hipokaliemijo (< 2 mmol), hipokaliemijo (> 1,3 mmol/l), pa tudi povečanje koncentracije kalija (> 8–10 mmol) in magnezija (> 7–8 mmol/l) v krvni plazmi spremlja izguba zavesti zaradi okvarjenega delovanja srca, hipokalcemični napadi ali razvoj tako imenovane magnezijeve narkoze.

Poškodbe možganov

Travma možganov, povezana z neposredno mehansko poškodbo zaradi udarca (pretres možganov ali kontuzija možganov) ali kompresije (na primer s tekočino ali hematomom), vodi do morfoloških in funkcionalnih motenj centralnega živčnega sistema. Travmo vedno spremlja difuzni ali lokalni možganski edem, ki poslabša prekrvavitev cerebrospinalne tekočine in krvi, kar prispeva k hipoksiji možganov in poslabšanju njihove poškodbe.

Strupena encefalopatija je že vrsto let predmet raziskav pri različnih boleznih. Najverjetneje patogenetski pomen ni v eni sami strupeni snovi, temveč v kompleksu vzrokov. Hkrati pa je v primeru zastrupitve z nevrotropnimi strupi ali zdravili njihova sprožilna vloga nedvomna.

Najverjetnejši vzrok kome pri dojenčkih so primarne ali sekundarne lezije osrednjega živčevja zaradi infekcijskega procesa (meningitis, encefalitis, generalizirana infekcijska toksikoza). V predšolski dobi praviloma zastrupitev, pri otrocih, starejših od 6 let, pa poškodba glave. Ne glede na starost je možna depresija zavesti zaradi presnovnih motenj (vključno s hipoksijo).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Koma pri otrocih z nalezljivimi boleznimi

Motnje zavesti, konvulzije in hemodinamske motnje so tipične manifestacije infekcijske toksikoze.

Nastalo toksično-hipoksično poškodbo možganov povzročajo kombinirani učinki motenj krvnega obtoka, neravnovesja VEO in AOS, DIC sindroma, odpovedi organov, PON in drugih manifestacij bolezni. Toksični sindrom pri akutnih okužbah pri otrocih se lahko kaže v obliki nevrotoksikoze (encefalične reakcije), šoka (infekcijsko-toksičnega ali hipovolemičnega), toksikoze z eksikozo (dehidracija).

Izbira in zaporedje dajanja zdravil sta odvisna od specifične oblike patološkega sindroma. Osnovni režim zdravljenja kome, ki se razvije med infekcijsko toksikozo, je sestavljen iz več faz: antikonvulzivna terapija (ob prisotnosti konvulzij); podpora vitalnih funkcij (apneja, zastoj krvnega obtoka); antišokova terapija (ob prisotnosti šoka); razstrupljanje; korekcija VEO in AOS; stabilizacija hemostaze; nadzor možganskega edema in hipoksije; etiotropna in simptomatska terapija; rehidracija (pri eksikozi).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Po izvoru obstajajo:

• somatogena koma, ki jo povzroča patologija notranjih organov ali zastrupitev (metabolna ali infekcijsko-toksična encefalopatija);
• cerebralna (možganska) ali nevrološka koma, ki je posledica primarne poškodbe osrednjega živčnega sistema.

Ločimo tudi primarne kome (z neposredno poškodbo možganskega tkiva in njegovih membran) in sekundarne kome (povezane z disfunkcijo notranjih organov, endokrinimi boleznimi, splošnimi somatskimi boleznimi, zastrupitvami itd.). Poleg tega se uporabljajo naslednje klinično pomembne oznake: supratentorialna, subtentorialna in presnovna kome. Ker komo lahko spremljajo povečan intrakranialni tlak, edem in dislokacija možganskih struktur, ločimo med "stabilno" (z presnovnimi motnjami, kot je odpoved jeter) in "nestabilno" komo (s travmatsko poškodbo možganov, meningitisom in encefalitisom).

[ 13 ]

Simptomi kome pri otrocih

Glavni klinični simptom kome pri otroku je izguba zavesti.

Mlajši kot je otrok, lažje se pri njem razvijejo komatozna stanja z relativno enakimi učinki. Hkrati so kompenzacijske sposobnosti in plastična rezerva možganskega tkiva pri majhnih otrocih bistveno višje kot pri starejših otrocih in odraslih, zato je prognoza za komo ugodnejša, stopnja obnove izgubljenih funkcij centralnega živčnega sistema pa popolnejša.

VA Mikhelson in sodelavci (1988) predlagajo razlikovanje med somnolenco, delirijem, stuporjem, pravo komo in terminalno komo.

Zaspanost, stupor - bolnik spi, ga je mogoče zlahka zbuditi, lahko pravilno odgovori na vprašanja, nato pa takoj zaspi. To stanje je značilno v primerih zastrupitve z barbiturati, nevroleptiki. Majhni otroci hitro izgubijo spretnosti, pridobljene v skladu s svojo starostjo.

Delirij - bolnik je vznemirjen, se lahko premika, vendar je zavest izgubljena z izgubo orientacije v prostoru in času, prisotne so številne vidne in slušne halucinacije. Nezadostno. Delirij običajno spremlja vrhunec hudih oblik akutnih okužb, opažen je pri zastrupitvi z atropinom, nekaterimi rastlinami (muharica).

Stupor - zavest je odsotna, bolnik je dezorijentiran, imobiliziran, možna je katatonija - zmrzovanje v bizarnih pozah (voskast ton). Pogosto opazimo pri hudi hidraciji.

Sopor - zavest je odsotna, vendar je možen neustrezen, enozložni govor v obliki momljanja kot odgovor na glasen krik. Značilna je retrogradna amnezija, motorična reakcija na močne, vključno z bolečimi, dražljaji, brez ustrezne koordinacije, pogosteje v obliki zaščitnih gibov okončin, grimas. Zenični refleksi so ohranjeni. Tetivni refleksi so povečani. Opaženi so piramidni znaki in tremor. Uriniranje in defekacija nista nadzorovana.

V bistvu so vse zgoraj omenjene različice motene zavesti različice prekome.

Komo spremlja pomanjkanje govornega stika, popolna izguba zavesti - amnezija (pozabljivost), pa tudi mišična atonija in arefleksija v terminalni komi.

Klasifikacija kome temelji na stopnji možganske poškodbe (rostralno-kaudalna progresija):

1. diencefalna koma (dekortikacijski položaj);
2. srednjemožganska koma (decerebratni položaj). Test "lutkinih oči" je pozitiven;
3. Zgornji del trupa (spodnji del mostu). Test "lutkine oči" je negativen, mlahava tetraplegija ali disociacija tetivnih refleksov in mišičnega tonusa vzdolž telesne osi, premori pri vdihu (Biotov tip). Hipertermija;
4. spodnjedebelna koma. Bulbarne motnje: odsotnost spontanega dihanja, padec krvnega tlaka, prehod iz tahikardije v bradikardijo in srčni zastoj. Hipotermija. Zenice so razširjene, ni fotoreakcije. Mišična atonija.

Prebujanje iz kome

Obdobje okrevanja po komi se lahko časovno razlikuje: od skoraj takojšnje in popolne obnove zavesti in živčnih funkcij do večmesečnega ali večletnega procesa, ki se lahko konča tudi s popolno obnovo funkcij osrednjega živčnega sistema ali pa se kadar koli ustavi z ohranitvijo trajne nevrološke okvare. Opozorimo na neverjetno sposobnost otrok, da kompenzirajo poškodbe možganov, zato je treba prognozo na vrhuncu kome postavljati z izjemno previdnostjo.

Okrevanje iz globoke in dolgotrajne kome pogosto poteka postopoma; hitrost okrevanja je odvisna od stopnje možganske poškodbe. Popolno okrevanje iz kome ni vedno opaženo, za obnovitev delovanja osrednjega živčevja pa so pogosto potrebni meseci in leta aktivne rehabilitacijske terapije. Razlikujemo naslednje faze okrevanja iz kome:

• vegetativno stanje (spontano dihanje, krvni obtok in prebava so zagotovljeni neodvisno na minimalni ravni, ki zadostuje za življenje);
• apalični sindrom (latinsko: pallium - plašč). Prisotna je motena menjava spanja in budnosti. Bolnik odpre oči, zenična fotoreakcija je živahna, vendar pogled ni fiksen. Mišični tonus je povišan. Prisotne so nekatere manifestacije tetrapareze ali plegije. Določeni so patološki refleksi - piramidni znaki. Ni samostojnih gibov. Demenca (slaboumnost). Funkcija sfinktrov ni nadzorovana;
• akinetični mutizem - motorična aktivnost se nekoliko poveča, bolnik fiksira pogled, sledi predmetom, razume preprost govor in ukaze. Opažena je čustvena otopelost in maski podoben obraz, vendar lahko bolnik joka (v smislu "točenja solz"). Samostojnega govora ni. Bolnik je neurejen;
• Obnova verbalnega stika. Govor je slab, enozložen. Bolnik je dezorientiran, dementen, čustveno razdražen (najpogosteje se opazi jok ali agresija, jeza, redkeje - evforija). Hitro se izčrpa, utruje. Zaradi izgube občutka sitosti se pogosto opazi bulimija, polidipsija. Možna je delna obnovitev urejenosti;
• obnova verbalnih funkcij, spomina, govora in inteligence. Prognostični pomen se pripisuje držam, ki postanejo izrazite 2-3 tedne po razvoju kome: dekortikacija - upognjeni zgornji in iztegnjeni spodnji udi (boksarska drža). Ob pritisku na prsnico so ramena adducirana, podlakti in roke so upognjene, prsti so upognjeni, udi pa iztegnjeni;
• decerebracija - zravnane roke in noge, hipertoničnost mišic, v klasični različici - do opistotonusa. Te poze kažejo na stopnjo možganske poškodbe, ki jo bo v prihodnosti težko premagati.

Samostojen patološki pomen imajo le globoke faze kome z depresijo dihalnega in vazomotornega centra. Poleg popolne izgube zavesti in razvoja arefleksije se s poslabšanjem kome pojavijo značilne spremembe v dihanju. Pri dekortikaciji (koma I) opazimo patološki tip dihanja Cheyne-Stokes, pri decerebraciji (koma II) pa Kussmaul-ov tip dihanja in v končni fazi redke, plitke vdihe. Vzporedno se spreminjajo hemodinamski parametri: arterijski tlak in srčni utrip progresivno padata.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnoza kome pri otrocih

Za preverjanje komatoznega stanja pri otrocih se uporabljajo tri glavne referenčne točke: globina oslabljene zavesti, stanje refleksov in prisotnost meningealnega simptomskega kompleksa. Pri objektivni oceni bolnikove zavesti so pomembni: reakcija na zdravnikov glas, razumevanje govora (njegov semantični pomen in čustvena obarvanost), sposobnost odgovarjanja (pravilnega ali napačnega) na zastavljena vprašanja, navigacija v prostoru in času ter reakcija na pregled (ustrezna in neustrezna). Če se bolnik na zgornje tehnike ne odzove, se uporabijo bolečinski dražljaji (stiskanje površinskih tkiv s prsti na bolečih točkah - v projekciji sternokleidomastoidne ali trapezne mišice, injekcije ali lahki vbodi kože s posebno čisto iglo).

Znaki	Značilnost	Ocena, točke
Odpiranje oči	Samovoljno	4
	Na krik	3
	Za bolečino	2
	Odsoten	1
Motorne reakcije	Ukazi se izvajajo	6
	Odpor	5
	Umik	4
	Upogibanje	3
	Podaljšek	2
	Odsoten	1
Govorna funkcija	Pravilno	5
	Zmeden/a	4
	Kriki	2
	Odsoten	1
Fotoreakcija zenic	Normalno	5
	Počasni posnetek	4
	Neenakomerno	3
	Anizokorija	2
	Odsoten	1
Odziv možganskega živca	Shranjeno	5
	Brez refleksov:	4
	Ciliarni	3
	Roženica	2
	"lutkine oči" iz sapnika	1
Krči	Ne	5
	Lokalno	4
	Splošni prehodni pojavi	3
	Splošno neprekinjeno	2
	Popolna sprostitev	1
Spontano dihanje	Normalno	5
	Periodično	4
	Hiperventilacija	3
	Hipoventilacija	2
	Apneja	1

G. Teasdale in B. Jennet sta leta 1974 predlagala lestvico za določanje globine kome. Imenovala se je Glasgowska lestvica in se pogosto uporablja v praktičnem delu zdravnikov reanimacije. Ta lestvica ocenjuje funkcije centralnega živčnega sistema na 7 mestih.

Za oceno resnosti kome se uporabljata Glasgowska lestvica in njena spremenjena različica za bolnišnice, Glasgow-Pittsburghska lestvica.

Glasgowska lestvica se uporablja za oceno narave odziva na glas in bolečino – z znaki, kot so odpiranje oči, verbalni in motorični odziv. Najvišji rezultat je 15 točk. Če je rezultat pod 9 točkami, se stanje šteje za izjemno hudo. Najnižji možni rezultat je 3 točke. Glasgowsko-Pittsburška lestvica dodatno ocenjuje reakcije možganskih živcev, prisotnost epileptičnih napadov in naravo dihanja. Najvišji rezultat na tej lestvici je 35 točk. V primeru možganske smrti – 7 točk. Če je bolnik na mehanski ventilaciji (tj. ni mogoče oceniti parametrov, kot sta "spontano dihanje" in "govorne reakcije"), se rezultat na lestvici zmanjša na 25 točk oziroma 5 točk.

Ko se stopnja kome poslabša, se najprej zavirajo konjunktivalni in roženični refleksi. Zbledevanje roženičnih refleksov velja za neugoden prognostični znak. Diagnostično pomembne informacije pri ocenjevanju stopnje kome nam da preverjanje okulocefalnega refleksa. Če nezavesten bolnik pri obračanju glave v desno in levo ne kaže sočasnega gibanja obeh oči in se zdi, da je pogled fiksiran na srednji črti (učinek lutkinega očesa), to kaže na patologijo možganskih hemisfer (koma I) in odsotnost poškodbe možganskega debla.

Za oceno stanja otrok v komi je treba preveriti Brudzinskega in Babinskega simptome. Pojav enostranskega Babinskega refleksa pri otroku v komi kaže na fokalno lezijo možganov na strani, nasprotni od testiranega uda. Dvostranski refleks s poznejšim bledenjem kaže na poglabljanje kome, ne glede na lokalno lezijo možganskega tkiva. V primeru spinalnih lezij refleks ni določen. Pozitivni Brudzinskega simptomi, odkriti pri otroku v komi, kažejo na draženje membran (meningitis, meningoencefalitis, subarahnoidna krvavitev). Poleg tega je treba oceniti spremembe premera zenic, gibe zrkel in fundusa, pri čemer je treba biti še posebej pozoren na morebitno asimetrijo (posledica fokalnih lezij možganskega tkiva!). Pri presnovnih komah je reakcija zenic na svetlobo ohranjena.

Potrebni diagnostični postopki (vključno s tistimi v predbolnišnični fazi) vključujejo EKG oceno, določanje koncentracije hemoglobina, raven glikemije, odkrivanje ketonurije, testiranje na prisotnost psihotropnih zdravil v urinu in etanola v slini (z uporabo vizualnega testnega lističa) ter CT in MRI.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Nujna oskrba za komo pri otrocih

V primeru kome stopnje II-III, zapletene z odpovedjo krvnega obtoka, se po 100-odstotni hiperoksigenaciji O2 _izvede intubacija sapnika s predhodno premedikacijo z atropinom. Ne smemo pozabiti na morebitno poškodbo vratne hrbtenice, zato je potrebna njena imobilizacija. V želodec se vstavi sonda za aspiracijo vsebine in njeno dekompresijo. Nato se infundira reopoliglucin ali kristaloidi s hitrostjo, ki zagotavlja vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka nad 80 mm Hg pri starejših otrocih, v primeru travmatske poškodbe možganov pa vzdrževanje možganske perfuzije za 10 mm Hg nad spodnjo mejo starostne norme. Če dihalne poti niso zaščitene, se bolnik med prevozom položi na bok (na pol obrnjen položaj). Obvezno je spremljanje telesne temperature in diureze (možnost rupture mehurja!).

Če obstaja sum na hipoglikemijo, se da 20–40 % raztopina glukoze. Za preprečevanje Wernickejeve encefalopatije je treba pred infuzijo raztopin glukoze dati tiamin. Za zaščito nevronov v možganih mladostnikov v komi se lahko uporabijo sodobni antioksidanti: Semax, Mexidol ali metiletilpiridinol (Emoksipin).

Takšnim bolnikom se predpišejo tudi antihipoksanti, kot je aktovegin. Nadaljujemo z dajanjem antioksidantov (askorbinska kislina) in poleg tega preenergijskih protektorjev (reamberin in citoflavin). V bolnišnici je za aktivacijo sprejema priporočljivo dopolniti zdravljenje s centralnimi holinomimetiki. Na primer holin alfoscerat (gliatilin). Uporaba respiratornih analeptikov in psihostimulantov ni priporočljiva.

Bolniki v komi so nujno hospitalizirani na oddelku za intenzivno nego. Izjemno pomembno je ugotoviti potrebo po posvetovanju in kirurškem zdravljenju v nevrokirurški bolnišnici (supratentorialna koma pri travmatski poškodbi možganov, intracerebralni in subduralni hematomi, subarahnoidna krvavitev).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]