Medicinski strokovnjak članka
Nove publikacije
Pregled bolnikov v komatoznem stanju
Zadnji pregled: 07.07.2025

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.
Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.
Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Koma je najgloblja depresija zavesti, pri kateri bolnik ne more vzpostaviti govornega stika, slediti ukazom, odpreti oči in se usklajeno odzivati na boleče dražljaje. Koma se razvije z dvostransko difuzno poškodbo (anatomsko ali presnovno) skorje in podkorteksa možganskih hemisfer, možganskega debla ali s kombinirano poškodbo na teh ravneh.
Splošna načela pregleda
Pri pregledu bolnikov v komatoznem stanju je priporočljivo upoštevati naslednje korake.
- Vrednotenje vitalnih funkcij - dihanja in krvnega obtoka. Določanje prehodnosti dihalnih poti, narave dihanja, prisotnosti patoloških vrst dihanja; pogostosti, volumna in ritma pulza; arterijskega tlaka.
- Ocena stopnje depresije zavesti (globina kome).
- Kratka razlaga okoliščin razvoja kome, dejavnikov, ki ji predhodijo, in stopnje izgube zavesti.
- Splošni pregled bolnika, pri katerem je treba posebno pozornost nameniti znakom poškodb (odrgnine, modrice, otekline itd.); krvavitvam iz ušes in nosu; prisotnosti periorbitalnega hematoma; spremembam barve kože, vlažnosti, temperature; slabemu zadahu; telesni temperaturi; morebitnim drugim simptomom akutne patologije.
- Kratek nevrološki pregled, s posebno pozornostjo na reflekse možganskega debla ( reakcije zenic, položaj in gibanje zrkel); drža, mišični tonus, globoki refleksi, patološki znaki, nehotna motorična aktivnost; simptomi draženja možganskih ovojnic.
Pregled bolnika v komatoznem stanju je treba kombinirati z nujnimi ukrepi za odpravo življenjsko nevarnih motenj dihanja in krvnega obtoka.
Ocena vitalnih funkcij
Med vitalne funkcije spadata predvsem dihanje in krvni obtok. Ocenjujejo se prehodnost dihalnih poti, značilnosti dihanja, pulz in krvni tlak. Rezultati takšne ocene so izjemno pomembni za pravočasno odpravo odkritih motenj.
Pri bolnikih v komi se pogosto odkrijejo patološke vrste dihanja. Vrsta motnje dihanja lahko nakazuje lokalizacijo in včasih tudi naravo patološkega procesa.
- Cheyne-Stokesovo dihanje je niz postopno naraščajočih in nato padajočih vdihov in izdihov, ki se izmenjujejo z obdobji plitkega dihanja ali kratkimi premori v dihanju (amplituda in pogostost dihalnih gibov se valovito povečujeta in zmanjšujeta, dokler se ne pojavi premor v dihalnih gibih). Obdobja hiperpneje so daljša od obdobij apneje. Cheyne-Stokesovo dihanje kaže na poškodbo hipotalamičnega (diencefalnega) področja ali dvostransko disfunkcijo možganskih hemisfer. Opaža se pri presnovnih motnjah, hitrem povečanju intrakranialnega tlaka, somatskih boleznih (na primer pri hudem srčnem popuščanju).
- Plitvo, počasno, a ritmično dihanje je značilno za komo, ki se razvije v ozadju presnovnih motenj ali toksičnih učinkov zdravil.
- Kussmaulovo dihanje je globoko in hrupno dihanje, za katero so značilni ritmični redki dihalni cikli, globok hrupni vdih in forsirani izdih. Značilno je za ketoacidotično, jetrno, uremično komo in druga stanja, ki jih spremlja metabolična acidoza ( laktacidoza, zastrupitev z organskimi kislinami). Hiperventilacija se lahko pojavi tudi pri respiratorni alkalozi ( jetrna encefalopatija, zastrupitev s salicilati) ali hipoksemiji.
- Prava centralna nevrogena hiperventilacija ("strojno dihanje") je hitro (več kot 30 na minuto) ritmično globoko dihanje, običajno z zmanjšano amplitudo ekskurzije prsnega koša; pojavi se pri disfunkciji ponsa ali srednjih možganov in običajno služi kot neugoden prognostični znak, saj kaže na poglabljanje kome. Nevrogena narava hiperventilacije se ugotovi šele po izključitvi drugih možnih vzrokov, ki so bili omenjeni zgoraj.
- Apneustično dihanje je značilno po podaljšanem vdihu, ki mu sledi zadrževanje diha na višini vdiha ("inspiratorni krč") in ima lokalni pomen, kar kaže na žarišče v predelu ponsa (na primer z okluzijo bazilarne arterije).
- Grozdno dihanje: obdobja hitrega, neenakomernega dihanja se izmenjujejo z obdobji apneje; lahko spominja na Cheyne-Stokesovo dihanje, v kombinaciji z različnimi vrstami težav z dihanjem. Pojavi se pri poškodbi zgornjih delov podolgovate hrbtenjače ali spodnjih delov ponsa in služi kot grozeč znak. Ena od možnosti je Biotovo dihanje: pogosti, enakomerni dihalni gibi, ločeni z obdobji apneje. Značilno je za poškodbo ponsa.
- Ataksično dihanje, za katero je značilno aritmično menjavanje globokih in plitvih vdihov s premori, se pojavi, ko je poškodovana podaljšana hrbtenjača (dihalni center). V tem primeru se poveča občutljivost možganskih struktur na pomirjevala in druga zdravila, katerih povečanje odmerka zlahka povzroči zastoj dihanja. Takšno dihanje je običajno preterminalno.
- Agonalni vzdihi so posamezni, redki, kratki in globoki konvulzivni dihalni gibi na ozadju apneje; pojavijo se med agonijo in običajno predhodijo popolni prekinitvi dihanja.
Krvni tlak in pulz
Znižanje krvnega tlaka se lahko pojavi ne le kot posledica patoloških stanj, ki vodijo v komo (notranja krvavitev, miokardni infarkt ), temveč tudi kot posledica zaviranja delovanja podolgovate hrbtenjače (zastrupitev z alkoholom in barbiturati). Arterijska hipertenzija je lahko tudi odraz procesa, ki je privedel do kome, ali pa je posledica disfunkcije struktur možganskega debla. Tako zvišanje intrakranialnega tlaka povzroči zvišanje sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka, medtem ko je pulz običajno počasen. Kombinacija arterijske hipertenzije z bradikardijo (Cushingov fenomen) kaže na zvišanje intrakranialnega tlaka.
Ocenjevanje globine kome
Najbolj znana hitra kvantitativna metoda za določanje globine kome je uporaba Glasgowske lestvice kome. Po tem pristopu se resnost depresije zavesti določi na podlagi ocene bolnikovih reakcij: odpiranje oči, govorna reakcija, motorična reakcija na bolečino. Skupni rezultat na Glasgowski lestvici kome se lahko giblje od 3 do 15 točk. Rezultat 8 točk ali manj kaže na prisotnost kome. Uporaba te lestvice omogoča le predhodno oceno globine motnje zavesti; natančnejši sklep se sprejme po nevrološkem pregledu.
- Za blago komo (stopnja I) je značilen razvoj splošnega motoričnega nemira ali umika uda kot odziv na boleč dražljaj, refleksni odziv v obliki kihanja, ko dražimo sluznico nosu z vato, namočeno v amonijak; obrazne reakcije na isti strani pri perkusiji zigomatičnega loka. Ohranjeni so roženični refleksi in zeničnice, požiranje ni moteno, dihanje in krvni obtok sta zadostna za vzdrževanje vitalnih funkcij telesa. Uriniranje je nehoteno; možna je zastajanje urina.
- Za hudo komo (II. stopnja) je značilna popolna odsotnost motoričnega odziva na zvočne in zmerne bolečinske dražljaje ter pojav zaščitnih refleksov na močne bolečinske dražljaje. Opažene so patološke vrste dihanja, arterijska hipotenzija in srčne aritmije. Zenice so pogosto ozke, redkeje široke, njihove reakcije na svetlobo in kornealni refleksi so oslabljeni. Požiranje je oslabljeno, ko pa tekočina vstopi v dihala, se pojavijo kašeljni gibi, kar kaže na delno ohranitev bulbarnih funkcij. Globoki refleksi so zavirani. Razkrijejo se prijemalni in proboscis refleksi, Babinskijev simptom.
- Globoka (stopnja III) kome je značilna po izumrtju vseh refleksnih dejanj, vključno z vitalnimi. Tipični so nezadostno dihanje (bradipneja s frekvenco manj kot 10 na minuto itd.), šibkost srčne aktivnosti (kolaps, aritmija, cianoza kože in sluznic), odsotnost motoričnih reakcij, mišična hipotonija. Zrkel sta v nevtralnem položaju, zenice so široke, njihova reakcija na svetlobo in kornealni refleksi so odsotni, požiranje je moteno.
Pojasnitev okoliščin razvoja kome
Informacije o okoliščinah razvoja kome, hitrosti izgube zavesti in boleznih, za katerimi je bolnik preboleval, se pridobijo od bolnikovih sorodnikov ali ljudi iz njegove okolice. Te informacije so pomembne za ugotavljanje vzroka kome.
- Anamneza možganske kapi, arterijske hipertenzije, vaskulitisa ali srčne bolezni (lahko kaže na žilno naravo kome).
- Pri bolniku s sladkorno boleznijo je koma lahko posledica diabetične ketoacidoze (ketoacidotične koma), hiperosmolarnega neketogenega stanja (hiperosmolarna koma), laktacidoze (hiperlaktacidemične koma) in insulinom povzročene hipoglikemije (hipoglikemične koma).
- Koma pri bolniku z epilepsijo je lahko posledica statusa epilepticus ali travmatske poškodbe možganov, ki nastane med napadom.
- Nedavna anamneza poškodbe glave kaže na vzroke kome, kot so kontuzija možganov, intracerebralni hematom in difuzna aksonska poškodba.
- Alkoholizem v anamnezi poveča verjetnost alkoholne kome, jetrne kome, Wernickejeve encefalopatije in omogoča tudi sum na poškodbo glave kot enega od možnih vzrokov kome.
- Koma je lahko posledica prevelikega odmerka insulina, pomirjeval in uspavalnih tablet, antidepresivov, nevroleptikov, narkotikov, barbituratov.
- Pri okužbah so možni tako presnovni ( meningitis, encefalitis, sepsa, nevrosarkoidoza) kot strukturni ( herpesni encefalitis, možganski absces z razvojem dislokacijskega sindroma) vzroki kome.
Splošni pregled pacienta
Pregled kože in sluznic ter pregled prsnega koša, trebuha in okončin, ki se izvaja po splošnih pravilih, je namenjen ugotavljanju manifestacij, značilnih za določene kome.
- Bolnika je treba skrbno pregledati glede znakov poškodbe (krvavitev, podplutbe, hematomi, otekanje tkiva). Znaki zloma bazalne lobanje lahko vključujejo Battleov simptom (hematom v predelu mastoidnega odrastka), lokalno bolečino, krvavitev v veznico in periorbitalno tkivo ("očala"), krvavitev in izločanje cerebrospinalne tekočine iz ušesa in nosu.
- Pri ocenjevanju stanja kože so diferencialno diagnostični pomen naslednji dejavniki: "pajki", odrgnine, venski vzorec, sledi injekcij; turgor, suhost ali vlažnost kože. Rožnata ali škrlatna koža je značilna za zastrupitev z ogljikovim monoksidom in cianidom, ikterična koža - za bolezen jeter, rumenkasto-pepelnato obarvana koža z belkastim odtenkom na ustnicah - za uremijo, huda bledica - za anemijo in notranje krvavitve, cianotična koža s skrilasto sivim ali črno-modrim odtenkom - za zastrupitev s strupi, ki tvorijo methemoglobin, rjava koža - za zastrupitev z bromidom.
- Pomembne so informacije o stanju beločnice, tonusu zrkel, telesni temperaturi in barvi bruhanja.
- Gostoto zrkel določimo s pritiskom vek z mesom nohtne falange kazalca. Zmanjšanje turgorja kože in gostote zrkel opazimo pri uremiji, klorpeniji, toksikoinfekciji s hrano, prebavni distrofiji, hiperglikemiji, dehidraciji telesa katere koli geneze. Nasprotno pa se pri tistih, ki so prejeli hudo kraniocerebralno poškodbo, tudi ob močnem zmanjšanju hemodinamskih parametrov, gostota zrkel poveča in možnost njihovega premika v globino orbite je omejena. Injekcija beločnice se najpogosteje opazi pri subarahnoidni krvavitvi, epilepsiji, maščobni emboliji možganskih žil in alkoholni zastrupitvi.
- Več belkastih brazgotin na stranskih površinah jezika s svežimi ugrizi nastane kot posledica ponavljajočih se konvulzivnih napadov.
- Hipertermija se pojavlja pri meningitisu, encefalitisu, septični trombozi možganskih sinusov, tirotoksikozi, zastrupitvi s hrano, pljučnici, dehidraciji, zastrupitvi z atropinu podobnimi zdravili in tricikličnimi antidepresivi, intrakranialnih hematomih s simptomi poškodbe možganskega debla in hipotalamusa. Hipotermija je značilna za klorpenijo, uremijo, prebavno izčrpanost, adrenalno insuficienco, pa tudi pri zastrupitvi z barbiturati in pomirjevali.
Ocena nevrološkega statusa
Nevrološki pregled je namenjen ocenjevanju splošnih motoričnih reakcij, refleksov možganskega debla in ugotavljanju simptomov draženja možganskih ovojnic.
Motorna krogla
Ocenimo pacientovo držo, mišični tonus in globoke reflekse, spontano in izzvano motorično aktivnost.
Patološke drže:
- Če bolnik leži v naravnem položaju, kot pri normalnem spanju, lahko pomislimo na plitvo komo, kar potrjuje ohranitev zehanja in kihanja. Druga refleksna dejanja v obliki kašljanja, požiranja ali kolcanja so ohranjena tudi pri globlji depresiji zavesti.
- Pri bolniku v komi včasih opazimo patološke drže, predvsem fleksorske ali ekstenzorske. Včasih se uporabljajo izrazi, izposojeni iz patofiziologije, kot sta "dekortikalna" in "decerebračna rigidnost". Pri dekortikatni rigidnosti so roke pritisnjene k telesu, upognjene v komolcih in zapestjih, roke so supinirane; noge so iztegnjene v kolkih in kolenih, rotirane navznoter, stopala so v položaju plantarne fleksije. Ta drža se razvije zaradi izgube zaviralnih kortikospinalnih vplivov in kaže na lezijo nad srednjimi možgani. Pri decerebračni rigidnosti je glava nagnjena nazaj (opisthotonus), zobje so stisnjeni, roke so iztegnjene in rotirane navznoter, prsti so upognjeni, noge so zravnane in rotirane navznoter, stopala so v položaju plantarne fleksije. Ščipanje kože na trupu in okončinah povzroča zaščitne spinalne reflekse, ki v nogah pogosto potekajo v obliki trojne fleksije (v kolčnem, kolenskem in gleženjskem sklepu). Decerebračna rigidnost kaže na poškodbo zgornjega dela možganskega debla na ravni med rdečim in vestibularnim jedrom z izgubo centralnih inhibitornih učinkov na periferne motorične nevrone z dezinhibicijo padajočih vestibularnih toničnih impulzov. Dekortikatna drža v primerjavi z decerebračno držo kaže na bolj rostralno lokalizacijo lezije in ugodnejšo prognozo; vendar je nemogoče zanesljivo presoditi lokalizacijo lezije samo na podlagi bolnikove drže.
- Asimetrija položaja okončin in nenavadna drža posameznih delov telesa sta lahko diagnostično pomembna. Tako je pri bolniku s hemiplegijo, ki se je razvila kot posledica poškodbe notranje kapsule in bezgavk možganske baze, mišični tonus v prizadetih okončinah v akutnem obdobju bolezni zmanjšan. Če je tak bolnik v komi, se mu stopalo na strani paralize zasuka navzven (Bogolepov simptom). Pri bolnikih s tumorji zadnje lobanjske jame pogosto opazimo fiksno odstopanje glave nazaj in vstran. Drža z nagnjeno glavo in ukrivljenim hrbtom je pogosto znak draženja možganskih ovojnic (pri subarahnoidni krvavitvi, meningitisu). Pri mnogih bolnikih z uremično komo opazimo pritisk nog na trebuh.
Mišični tonus in spontana motorična aktivnost
- Ponavljajoče se trzanje obraznih mišic, prstov in/ali stopal je lahko edina manifestacija epileptičnega napada. Popolni epileptični napadi nimajo lokalnega diagnostičnega pomena, vendar kažejo na ohranjenost kortikomuskularne poti.
- Multifokalni mioklonični napadi so pogosto znak presnovne okvare možganov (azotemija, zastrupitev z zdravili) ali pozne faze Creutzfeldt-Jakobove bolezni. Asteriksis kaže tudi na presnovno encefalopatijo (pri uremiji, odpovedi jeter).
- Ohranjenost kompleksnih refleksnih dejanj, kot so obrambni gibi in druga namenska dejanja (kot je praskanje po nosu kot odziv na žgečkanje nosnice), kaže na ohranjenost piramidnega sistema na ustrezni strani. Odsotnost avtomatiziranih gibov v nekaterih okončinah pri komatoznem bolniku kaže na paralizo te strani.
- Hormonske konvulzije (napadi povečanega mišičnega tonusa, običajno v ohromelih okončinah in si sledijo s kratkimi premori) opazimo pri krvavitvi v možganske ventrikle. Trajanje takšnih toničnih krčev se giblje od nekaj sekund do nekaj minut. Praviloma paroksizmalno povečanje tonusa v roki vključuje adduktorske mišice rame in pronatorje podlakti, v nogah pa adduktorske mišice stegna in ekstenzorje goleni.
Sprožena motorična aktivnost - gibi, ki se pojavijo refleksno kot odziv na zunanji dražljaj (zbadanje, ščipanje, božanje).
- Kadar boleč dražljaj povzroči ciljno abdukcijo okončine brez njene izrazite fleksije, lahko razmišljamo o ohranitvi kortikalno-mišične poti do te okončine. Če se podobna ciljno usmerjena abdukcija pojavi v vseh okončinah med njihovo bolečo stimulacijo, potem so motorične motnje pri bolniku minimalne. Abdukcija okončine je torej znak relativne ohranjenosti motoričnega sistema. Nasprotno, če bolnik v komi kot odziv na draženje okončin zavzame stereotipne položaje, to kaže na hudo dvostransko poškodbo piramidnih sistemov.
- Zaznavanje refleksa prijemanja ob stimulaciji palmarne površine roke kaže na poškodbo nasprotnega čelnega režnja.
- Pojav kontrakontinence z nastankom upora na pasivne gibe okončin je značilen za difuzno poškodbo sprednjih delov možganov zaradi presnovnega, žilnega ali atrofičnega patološkega procesa.
- Normalen mišični tonus in ohranjenost globokih refleksov kažeta na nedotaknjenost skorje in kortikospinalnega trakta. Asimetrija mišičnega tonusa in refleksov se opazi pri supratentorialni lokalizaciji lezije; ni značilna za metabolno komo. Simetrično zmanjšanje mišičnega tonusa in zaviranje globokih refleksov sta značilna za metabolno komo. Spreminjanje mišičnega tonusa in refleksov se običajno opazi pri epileptičnih napadih in psihiatrični patologiji.
Refleksi možganskega debla igrajo pomembno vlogo pri ocenjevanju možganske kome in odražajo stopnjo ohranjenosti jeder možganskih živcev (medtem ko so globoki refleksi v okončinah spinalni refleksi, zato je njihova diagnostična vrednost pri bolnikih v komi omejena). Okvarjeni refleksi možganskega debla najverjetneje kažejo, da je depresija zavesti povezana z disfunkcijo ascendentnega aktivacijskega sistema retikularne formacije možganskega debla. Nasprotno pa ohranjenost refleksov možganskega debla kaže na nedotaknjenost struktur možganskega debla (koma je najverjetneje povezana z obsežno dvostransko poškodbo možganskih hemisfer). Za oceno delovanja možganskega debla se pregledujejo predvsem zenične reakcije, roženični refleks in gibi oči.
- Ocenjujejo se velikost in oblika zenic, njihove neposredne in soglasne reakcije na svetlobo.
- Enostranska razširitev zenice brez reakcije na svetlobo pri bolniku v komi (Hutchinsonova zenica) najpogosteje kaže na stiskanje okulomotornega živca kot posledico temporotentorialne hernije, zlasti če je razširitev zenice kombinirana z odklonom zrkla navzdol in navzven. Redkeje se razširjena zenica, ki se ne odziva na svetlobo, opazi v primerih poškodbe ali stiskanja samih srednjih možganov.
- Dvostranske pikčaste zenice s šibko reakcijo na svetlobo (v tem primeru se za oceno zeničnih reakcij uporablja povečevalno steklo) kažejo na poškodbo pontinskega tegmentuma s padajočimi simpatičnimi potmi, ki potekajo skozi to območje (simpatična inervacija zenic se izgubi in začne prevladovati parasimpatična inervacija, saj Edinger-Westphalova jedra ostanejo nedotaknjena).
- Bilateralna fiksna midriaza (široke areaktivne zenice s premerom 4-6 mm) se pojavi pri hudi poškodbi srednjega mozga z uničenjem parasimpatičnih jeder okulomotornega živca, pa tudi pri botulizmu in zastrupitvi z atropinom, kokainom in gobami.
- Zenični odziv na svetlobo lahko služi kot namig pri določanju vzroka kome. Pri presnovnih motnjah zenični odziv na svetlobo pri komatoznem bolniku najpogosteje traja dolgo časa, tudi če ni vseh drugih nevroloških reakcij (razen hipoksične encefalopatije in zastrupitve z antiholinergiki), medtem ko pri fokalnih možganskih lezijah izginejo zgodaj. Na primer, pri bolnikih s kraniocerebralno travmo skoraj vedno opazimo oslabljen zenični odziv na svetlobo, kar ne kaže na slabo prognozo.
- Ohranjenost zeničnih odzivov je znak integritete srednjih možganov. Enake zenice, ki reagirajo na svetlobo, kažejo na toksično/presnovno komo, z nekaj izjemami. Presnovni vzroki fiksne midriaze vključujejo hipoksično encefalopatijo in zastrupitev z antiholinergiki (atropin) ali botulinskim toksinom. Zastrupitev z zdravili, pa tudi uporaba narkotičnih analgetikov ali pilokarpina, povzročajo zoženje zenic (miozo) s šibko reakcijo na svetlobo, kar je včasih mogoče zaznati le s povečevalnim steklom.
- Pozornost je namenjena zapiranju vek (tj. ohranjanju povezav med V. in VII. parom možganskih živcev) in simetriji roženičnih refleksov. Za roženične reflekse je značilen drugačen vzorec kot za zenične reakcije na svetlobo: v primeru zastrupitve z zdravili, ki zavirajo centralni živčni sistem, se roženični refleks precej zgodaj zmanjša ali izgine, medtem ko pri komi, ki jo povzroči travmatska poškodba možganov, nasprotno, izginotje roženičnega refleksa kaže na resnost poškodbe in je neugoden prognostični znak. Tako ohranjanje zeničnih reakcij pri bolniku v globoki komi ob odsotnosti roženičnih refleksov in gibov oči omogoča sum na presnovno motnjo (na primer hipoglikemijo ) ali zastrupitev z zdravili (zlasti barbiturati).
- Ocena položaja in gibov zrkel. Ko se veke pri bolniku v komi dvignejo, se počasi spustijo. Če se veke na eni strani ne zaprejo popolnoma, je mogoče domnevati poškodbo obraznega živca (poškodba jedra na tej strani ali supranuklearna na nasprotni strani). Če bolnik ni v komi, ampak v histeričnem napadu, se pri pasivnem odpiranju oči pojavi upor. Ohranitev mežikanja pri bolniku v komi kaže na delovanje retikularne formacije ponsa. Po odprtju vek se oceni položaj zrkel in spontani gibi oči. Pri zdravih ljudeh so osi zrkel v budnem stanju vzporedne, v zaspanem stanju pa pride do odstopanja zrkel. Pri bolnikih v komi lahko zrkel zasede položaj vzdolž srednje črte, se razhaja vzdolž vodoravne ali navpične osi ali pa se preusmeri navzgor/navzdol ali vstran.
- Vztrajno soglasno odstopanje zrkel v stran lahko kaže na poškodbo ipsilateralne hemisfere ali kontralateralnega področja ponsa. Pri poškodbi čelnega režnja možganske hemisfere (čelnega središča horizontalnega pogleda) zrkelca "gledata" proti leziji, "se obračata stran" od ohromljenih okončin. Refleksni gibi zrkel so ohranjeni (tj. odstopanje zrkel v primeru poškodbe čelnega režnja je mogoče premagati z ostrim obračanjem glave - fenomen "lutkinih oči" je ohranjen). Pri poškodbi horizontalnega središča pogleda v ponsu se oči, nasprotno, "obračajo stran" od lezije in "gledajo" v ohromljene okončine. Odstopanja zrkelca z obračanjem glave ni mogoče premagati zaradi zaviranja vestibulo-okularnega refleksa (fenomen "lutkinih oči" je odsoten). Obstaja le ena izjema od pravila, da supratentorialne lezije povzročijo odstopanje oči proti mestu uničenja: pri krvavitvi v medialnih delih talamusa lahko pride do "napačnega" odstopanja pogleda - oči se "obrnejo stran" od prizadetega talamusa in "gledajo" na paralizirane okončine.
- Odklon zrkel navzdol v kombinaciji z moteno konvergenco opazimo v primerih poškodbe talamusa ali pretektalnega predela srednjih možganov. Lahko se kombinira z neodzivnostjo zenic (Parinaudov sindrom). Običajno se pojavi pri metabolni komi (zlasti v primerih zastrupitve z barbiturati).
- Razhajanje zrkel vzdolž navpične ali vodoravne osi ali odstopanje obeh zrkel navzgor/navzdol ali vstran običajno kaže na fokalno lezijo možganov.
- Navznoter odklon enega zrkla se pojavi pri paralizi lateralne rektusne mišice očesa in kaže na poškodbo abducentnega živca (najverjetneje v predelu njegovega jedra v ponsu). Navznoter odklon obeh zrkl se razvije kot posledica bilateralne poškodbe abducentnih živcev kot simptom med intrakranialno hipertenzijo. Navzven odklon enega zrkla kaže na poškodbo medialne rektusne mišice očesa z insuficienco funkcije jedra okulomotornega živca.
- Vertikalna divergenca zrkl z odklonom zrkla navzdol in navznoter na prizadeti strani ter navzgor in navzven na nasprotni strani (Hertwig-Magendiejev simptom) je značilna za kršitev vestibularnih povezav z medialnim longitudinalnim fascikulusom. Ta simptom opazimo pri tumorjih zadnje lobanjske jame ali pri motnjah krvnega obtoka v predelu možganskega debla in malih možganov, pa tudi pri lokalizaciji tumorja v malih možganih s pritiskom na streho srednjih možganov.
- Stalna tonična deviacija zrkel navzdol (pojav zahajajočega sonca) se najpogosteje pojavi pri hidrocefalusu z razširitvijo tretjega prekata.
- Spontani gibi oči. Pri blagi komi včasih opazimo "lebdeče" gibe oči v horizontalni smeri; za lokalno diagnostiko niso posebnega pomena. Njihov pojav kaže na ohranjenost struktur možganskega debla (jedra tretjega para možganskih živcev in medialni longitudinalni fascikulus). Normalni nistagmus ni značilen za bolnike v komi, saj je v komi motena interakcija med kohleovestibularnim aparatom možganskega debla (nastanek počasne faze nistagmusa) in možganskimi hemisferami (nastanek hitre faze nistagmusa), ki je potrebna za njegov razvoj, in odsotna je hotena fiksacija pogleda.
- Refleksni gibi zrkel (okulocefalni ali vestibulo-okularni refleks) so posredovani s potmi, ki potekajo skozi možgansko deblo, zato zaviranje teh reakcij kaže na poškodbo struktur možganskega debla. Refleksni gibi zrkel povzročajo test "lutkinega očesa" in redkeje test s hladom (vnos hladne vode v zunanji sluhovod).
Meningealni znaki (zlasti nuhalna okorelost) so lahko znak meningitisa, poškodbe možganov ali subarahnoidne krvavitve. Ne smejo se testirati, če obstaja sum na zlom vratne hrbtenice.
Kaj je treba preveriti?