Zapleti razjed želodca in dvanajstnika

Za zaplete razjede na želodcu in dvanajstniku so odgovorni kirurgi, zato je treba vse bolnike z zapleti razjede na želodcu hospitalizirati v kirurških bolnišnicah.

Perforirana razjeda kot zaplet peptične ulkusne bolezni se razvije pri 7-8 % bolnikov. Perforacija se pojavi nenadoma, običajno po obilnem obroku, včasih z alkoholom. Zanjo so značilne nenadne ostre ("bodalaste"), difuzne bolečine v trebuhu, ki pogosto povzročajo bolečinski šok, ostra napetost sprednje trebušne stene ("deskast" trebuh), izrazit Schetkin-Blumbergov simptom, suh jezik, tahikardija. Hipokratov obraz se hitro razvije. Tolkala trebuha razkrijejo visok timpanitis v epigastriju, izginotje jetrne motnosti, otopelost tolkala v bokih trebuha. Avskultacija trebuha - peristaltika je odsotna, razkrijejo se naslednji simptomi: Gustena - poslušanje srčnih tonov do višine popka; Koenigsberg - poslušanje hrapavega bronhialnega dihanja v zgornjem delu trebuha. Pri pregledu rektuma je prisotna ostra bolečina v zadnjem Douglasovem prostoru (Kulenkampfov simptom). Peritonitis se razvije 8-10 ur po perforaciji.

V tipičnih primerih diagnosticiranje zapletov peptične razjede ni težko. FGDS in fluoroskopija želodca sta kontraindicirana. Za potrditev diagnoze se opravi pregledna fluoroskopija trebuha, pri čemer se v desnem hipohondriju odkrije polmesečast trak plina.

Kompleksnost diagnostike se pojavi v primeru pokritih perforacij in atipičnih perforacij razjed, zlasti v primeru poznega sprejema bolnika. Pri pokritih perforacijah, ko odprtino zapre spajkani omentum, je značilen dvofazni proces:

1. akutno obdobje perforacije s tipičnimi kliničnimi manifestacijami perforacije;
2. obdobje izumrtja procesa po prekrivanju perforacije, ki se razvije 30–90 minut po perforaciji in ga spremlja nekaj izboljšanja bolnikovega stanja, zmanjšanje bolečin v trebuhu in izginotje "deskaste" napetosti trebuha. Hkrati pa se zastrupitev še naprej povečuje, palpacijski simptomi napetosti in draženja peritoneuma vztrajajo. Običajno pokrov ni zanesljiv in uhajanje želodčne vsebine se nadaljuje, čeprav v majhnih delih, z razvojem peritonitisa, subdiafragmatičnega ali interintestinalnega abscesa, ki dajejo živo klinično sliko. V tem primeru imata vodilno vlogo pri diagnozi zapletov peptične ulkusne bolezni anamneza (prisotnost znakov bolezni, značilna dvofazna narava procesa) in dinamično opazovanje bolnika. Za potrditev diagnoze je indicirana laparoskopija; če je ni mogoče izvesti, je bolje izvesti laparotomijo kot dopustiti nastanek peritonitisa ali abscesov v trebušni votlini.

Atipične perforacije, ko se perforacija odpre v omentum, nato pa se skozi foramen sinus želodčna vsebina razširi po trebušni votlini ali pa se pri perforaciji dvanajstnika vsebina razlije v retroperitonealni prostor, so redke in ne dajejo tipične slike, odkrijejo se med nastankom peritonitisa ali med laparoskopijo.

Krvavitev kot zaplet peptične razjede opazimo pri 15–20 % bolnikov in je glavni vzrok umrljivosti zaradi te bolezni. Pogosto je kombinirana z drugimi zapleti, zlasti s perforacijo in penetracijo.

Penetracija razjede je rast razjede v sosednje organe, s katerimi je tesno povezana z brazgotinskim tkivom: jetra, trebušno slinavko, mali omentum, črevesje, žolčnik itd. Obstajajo 3 stopnje penetracije:

• I - nastanek kalusnega ulkusa in periprocesa;
• II - rast razjede po celotni debelini želodčne stene ali dvanajstnika in nastanek adhezij s sosednjimi organi;
• III - rast razjede v sosednje parenhimske organe z nastankom niše v njih ali v votle organe z razvojem notranjih fistul.

Klinična slika zapletov ulkusne bolezni se bistveno spremeni, sezonskost bolečine in dnevna cikličnost njenega pojavljanja izgineta, ni odvisnosti od vnosa hrane, bolečina postane stalna, pridruži se klinična slika vnetja organa, v katerega prodre razjeda, pogosto se oblikuje ahilija. Diagnozo potrdimo s FGDS in rentgenskim pregledom želodca.

Brazgotinska pilorična stenoza se razvija postopoma kot posledica brazgotinske deformacije pilorusa in motnje motorično-evakuacijske funkcije želodca. Slika zapletov peptične razjede: bolečine postanejo tope, postanejo stalne, se zvečer intenzivirajo in izginejo po bruhanju, spremlja jih občutek napihnjenosti v epigastriju, občutek hrane, ki prehaja skozi pilorus; pojavijo se spahovanje gnilega, slabost in postopno naraščajoče bruhanje hrane, zaužite dan prej, nato pa takoj po jedi. Bolniki postopoma izgubljajo težo in postajajo šibkejši.

Obstajajo 3 stopnje stenoze:

• I - kompenzacija - bolnikovo stanje se opazno ne poslabša, ni izgube teže, med rentgenskim pregledom želodca se evakuacija ne spremeni ali pa je nekoliko zmanjšana;
• II - subkompenzacija - splošno stanje se poslabša, pojavijo se utrujenost, šibkost, izguba teže zaradi pogostega bruhanja, evakuacija barijeve suspenzije iz želodca se zavleče do 6-12 ur;
• III – dekompenzacija – šibkost, huda izguba teže, dehidracija in neravnovesje vode in elektrolitov, hipokloremija, izločanje barija iz želodca se zakasni za več kot 12 ur.

Enaka slika se opazi pri stenozirajočem ulkusu pilorskega dela želodca (običajno velikanskem ali žuljevitem), pri katerem je motorično-evakuacijska funkcija zmanjšana zaradi pilorospazma. V tem primeru so ohranjeni vsi tipični simptomi bolezni.

Malignost - opazimo jo predvsem, kadar je patološki proces lokaliziran v želodcu; razjede dvanajstnika postanejo maligne izjemno redko. Pri malignosti se bolečina zmanjša, postane stalna, povezava med zgago in vnosom hrane se izgubi, apetit se poslabša, za bolnike pa je značilna izguba teže.

Najpogosteje se žuljeviti razjedi in dolgotrajne brazgotinske razjede spremenijo v maligne. Za pravočasno odkrivanje zapletov ulkusne bolezni med FGDS je potrebno odvzeti biopsijo s treh točk razjede - z robov, sten in dna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]