Vzroki in patogeneza peptične razjede

Za razvoj peptične ulkusne bolezni je bilo predlaganih veliko teorij (vnetno-gastritisna, kortiko-visceralna, nevrorefleksna, psihosomatska, acidopeptična, infekcijska, hormonska, žilna, imunološka, travmatska), vendar nobena od njih ne upošteva v celoti sprememb, ki se uresničijo v obliki ulcerozne okvare sluznice želodca in dvanajstnika. V zvezi s tem se peptični ulkus šteje za polietiološko bolezen s heterogenostjo genetskih predispozicijskih dejavnikov.

Pri razvoju peptične ulkusne bolezni obstaja več najpomembnejših etioloških dejavnikov:

• dedno-genetska;
• nevropsihiatrični (psihotravma, vztrajen stres, vključno z družinskimi konflikti);
• nevroendokrini;
• prehransko;
• nalezljivo;
• imunski.

Naslednji dejavniki prispevajo k razvoju peptične razjede pri otrocih:

1. Okužba s Helicobacter pylori. Pri otrocih s peptično razjedo je Helicobacter pylori prisoten v sluznici antruma želodca v 99 % primerov in v sluznici dvanajstnika v 96 % primerov;
2. zgodnji prehod na umetno hranjenje, ki povzroči povečanje celic G (gastrin-proizvajajočih) in H (histamin-proizvajajočih) v sluznici antralnega dela želodca;
3. prehranske napake;
4. dolgotrajna uporaba določenih zdravil (salicilati, glukokortikoidi, citostatiki itd.);
5. značilnosti družinskega življenja - organizacija vsakdanjega življenja in vzgoja otrok, družinske značilnosti prehrane, odnosi v družini;
6. telesna neaktivnost ali telesna preobremenitev;
7. žarišča kronične okužbe;
8. črevesna parazitoza;
9. nevropsihična preobremenitev;
10. kajenje in zloraba substanc;
11. alergije na hrano.

Genetska nagnjenost k peptični razjedi se uresniči s povečanjem sinteze klorovodikove kisline v želodcu (genetsko določeno povečanje mase parietalnih celic in hiperaktivnost sekretornega aparata), povečanjem vsebnosti gastrina in pepsinogena (povečana koncentracija serumskega pepsinogena I, podedovana avtosomno dominantno in ugotovljena pri 50 % bolnikov s peptično razjedo). Pri bolnikih s peptično razjedo se diagnosticira okvara tvorbe sluzi v notranji sluznici želodca in dvanajstnika, ki se izraža s pomanjkanjem mukopolisaharidov, vključno s fukoglikoproteini, sindrohondroitin sulfati in glukozaminoglikani.

Določen vpliv na nastanek ulcerativne okvare ima kršitev gibljivosti zgornjih prebavil v obliki stagnacije kisle vsebine ali pospešitve evakuacije iz želodca v dvanajstnik brez ustrezne alkalizacije kisline.

Kot rezultat pregleda genetskega statusa bolnikov s peptično razjedo s 15 sistemi fenotipskega polimorfizma je bilo ugotovljeno, da se razjeda dvanajstnika pogosteje razvije pri tistih s krvno skupino 0(1), Rh-negativno in fenotipom Gml(-). Nasprotno pa tisti s krvno skupino B(III), Rh-pozitivno, Lewis ab- in fenotipom Gml(+) običajno ne trpijo za razjedo dvanajstnika. Pomemben dejavnik pri genetski določitvi razjede dvanajstnika je oslabljena prekrvavitev želodčne sluznice (predvsem male ukrivljenosti) in dvanajstničnega bulbusa.

Klinična in genealoška analiza rodovnikov otrok z razjedo dvanajstnika je pokazala, da je dedna nagnjenost k prebavnim boleznim 83,5 %, od tega je imela več kot polovica otrok obremenjeno dednost za razjedo želodca in dvanajstnika.

Nevropsihiatrične motnje, ki vplivajo na imunski sistem, igrajo pomembno vlogo pri razvoju peptične ulkusne bolezni. Vpliv stresnega dejavnika so ugotovili pri 65 % Helicobacter-pozitivnih in 78 % Helicobacter-negativnih otrok s peptično ulkusno boleznijo.

Nevroendokrini dejavniki se uresničujejo preko mehanizmov APUD sistema (gastrin, bombesin, somatostatin, sekretin, holecistokinin, motilin, enkefalini, acetilholin). Gastrin je črevesni hormon, ki ga proizvajajo G celice želodca pod vplivom acetilholina (kar je značilno za delovanje vagusnega živca), produktov delne hidrolize prehranskih beljakovin, specifičnega "gastrin-sproščujočega peptida" (bombesin) in raztezanja želodca. Gastrin spodbuja želodčno izločanje (500–1500-krat presega histamin), spodbuja hiperplazijo fundicnih žlez želodca in ima učinek zaščite pred razjedami. Hiperprodukcija gastrina ali histamina je lahko znak Zollinger-Ellisonovega sindroma, mastocitoze.

Acetilholin služi tudi kot induktor povečane proizvodnje histamina s strani ECL celic (enterokromafin-Hke celice), kar vodi do hipersekrecije in hiperacidnosti želodčnega soka ter zmanjšanja odpornosti želodčne sluznice na acidopeptično agresijo.

Somatostatin zavira izločanje želodca tako, da zavira nastajanje gastrina s strani celic G in s tem povečuje količino bikarbonata, ki ga proizvaja trebušna slinavka kot odziv na znižanje pH v dvanajstniku.

Vloga melatonina pri razvoju in poteku ulkusnega procesa se preučuje. Melatonin je hormon pinealne žleze (češarike), ki ga sintetizirajo tudi enterokromafine celice (EC celice) prebavil. Dokazano je, da melatonin sodeluje pri uravnavanju telesnih bioritmov, ima antioksidativne in imunomodulatorne učinke, vpliva na gibljivost prebavil, mikrocirkulacijo in proliferacijo sluznice ter ima sposobnost zaviranja nastajanja kisline. Melatonin vpliva na prebavila tako neposredno (z interakcijo z lastnimi receptorji) kot tudi z vezavo in blokiranjem gastrinskih receptorjev.

Patogeneza ne vključuje le povečanega izločanja črevesnih hormonov, temveč tudi genetsko določeno preobčutljivost parietalnih celic na gastrin in histamin.

Prehranski dejavniki se uresničijo, ko je kršena prehrana: neredni obroki, uživanje ocvrte, prekajene hrane, uporaba izdelkov z visoko vsebnostjo soli, ekstraktivnih snovi, konzervansov, ojačevalcev okusa.

Glavni dejavnik kronične ulcerogeneze velja za vnetje gastroduodenalne sluznice, ki ga povzroča in vzdržuje H. pylori. Redno se objavljajo podatki, da je peptični ulkus bolezen, povezana z gastritisom. H. pylori se veže na citokine, ki jih izločajo različne epitelijske celice sluznice, predvsem na interlevkin 8, kar spremeni parametre kemotaksije, kemokineze, agregacije in sproščanja lizosomskih encimov iz nevtrofilcev. Pojav ali ponovitev peptične razjede je lahko posledica stalnega vpliva spremenjenih signalnih sistemov, ki jih sproži H. pylori, tudi če je bil patogen izkoreninjen.

Patogeneza razjede dvanajstnika je še vedno slabo razumljena. Relevanten je koncept premika ravnovesja med agresivnimi in zaščitnimi dejavniki, ki povzroča poškodbe sluznice. Med agresivne dejavnike spadata kislinsko-peptični faktor in pilorična helikobakterioza, med zaščitne pa želodčna in dvanajstnična sluz (glikoproteini, bikarbonati, imunoglobulini itd.), visoka reparativna aktivnost sluznice ob zadostni prekrvavitvi.

Večina raziskovalcev se strinja, da individualne razlike v komponentah naravne odpornosti omogočajo nevtralizacijo ali zmanjšanje "agresivnosti" določenega dejavnika tveganja (genetska predispozicija, neravnovesje med agresivnimi ali zaščitnimi dejavniki), pa tudi inaktivacijo učinkov sprožilcev, ki sami po sebi ne morejo voditi do razvoja peptične ulkusne bolezni.

Dokazana je pomembna vloga avtonomnega neravnovesja pri razvoju peptične ulkusne bolezni (izzivanje sprememb homeostaze, povečana intenzivnost lokalnih agresivnih dejavnikov in zmanjšane zaščitne lastnosti sluznične pregrade, hiperhemokoagulacija, zmanjšana imunološka odpornost in aktivacija lokalne mikroflore, oslabljena gibljivost).

Preostalo organsko ozadje in/ali psihotravmatske situacije (depresija) zaradi povečanega tonusa parasimpatičnega živčnega sistema vodijo do želodčne hipersekrecije in nastanka razjede v dvanajstniku. Dolgotrajna razjeda dvanajstnika pa posledično prispeva k nastanku psihoemocionalnih motenj, vključno z depresijo, napredovanjem vegetativnih motenj v serotoninskem sistemu, kar poslabša potek patološkega procesa. Nastanek razjede spodbujata tako vagotonija (s spodbujanjem želodčne sekrecije) kot simpatikotonija (motena mikrocirkulacija v steni organa).

Prirojena hiperplazija gastrin-producirajočih G celic v antrumu želodca in dvanajstnika prispeva k hipergastrinemiji in želodčni hipersekreciji, kar ima za posledico nastanek ulcerativne okvare v dvanajstniku.

Kolonizacija antruma želodca s H. pylori pri bolniku s povečano občutljivostjo vodi do razvoja hiperplazije G-celic, želodčne hipersekrecije, želodčne metaplazije v dvanajstniku in nastanka ulkusne defektne oblike. Možnost in posledice kolonizacije želodčne in dvanajstnične sluznice s H. pylori so odvisne od značilnosti makroorganizma, vključno s stanjem imunskega sistema, značilnosti seva H. pylori (dejavniki patogenosti).

Vpliv imunskih dejavnikov na razvoj peptične ulkusne bolezni je posledica tako okvar imunske reaktivnosti telesa (dednih ali pridobljenih) kot tudi vpliva dejavnikov patogenosti H. pylori in motenj biocenoze zgornjih prebavil.

Študije imunskega sistema pri otrocih z razjedo dvanajstnika, povezano z okužbo s H. pylori, so pokazale motnje imunskega statusa, ki jih povzroča neravnovesje v citokinskem sistemu (interlevkini 1, 4, 6, 8, 10 in 12, transformirajoči rastni faktor beta, interferon-γ), povečanje vsebnosti protiteles IgG proti tkivnim in bakterijskim antigenom ter povečana proizvodnja aktivnih oblik razjede dvanajstnika s strani nevtrofilcev. Proizvodnja protiteles IgG proti tkivnim strukturam (elastin, kolagen, denaturirana DNA) in antigenom gastrointestinalnih tkiv (želodec, tanko in debelo črevo, trebušna slinavka), odkrita pri otrocih, se lahko šteje za znak avtoimunske geneze poslabšanja bolezni. Proizvodnja avtoprotiteles proti želodčnemu tkivu med okužbo s H. pylori je bila dokazana tudi pri odraslih. Povečana proizvodnja reaktivnih kisikovih spojin z nevtrofilci pri otrocih z razjedo dvanajstnika kaže na sodelovanje strupenih snovi, ki jih izločajo nevtrofilci, v destruktivnem procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]