Kožna leišmanioza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Kožna lišmanijaza (sinonimi: lišmanijaza starega sveta, Borovskyjeva bolezen) je endemična prenosljiva bolezen, ki se pojavlja predvsem v državah z vročim in toplim podnebjem in se kaže predvsem s kožnimi lezijami.

Vzroki in patogeneza kožne lišmanioze. Povzročitelj je protozoj Leishmania tropica. Prenašalci bolezni so različne vrste komarjev. Poznamo predvsem dve vrsti lišmanioze: antroponotično (urbani tip), ki jo povzroča Leishmania tropica minor, in zoonotično (podeželski tip), ki jo povzroča Leishmania tropica major.

Vir ali rezervoar okužbe podeželskega tipa kožne lišmanioze so glodalci in gerbili, mestnega tipa pa bolna oseba.

Za kožno zoonotsko lišmaniozo je značilna sezonskost, torej se bolezen pojavlja poleti in jeseni, medtem ko se antroponotični tip pojavlja vse leto.

Najdemo jo predvsem v Srednji Aziji in Azerbajdžanu. Glavni rezervoarji okužbe so glodavci (goferji, gerbili), prenašalci pa komarji. Obstajata dve vrsti bolezni: podeželska ali akutna nekrotizirajoča, ki jo povzroča Leishmania tropica major, in urbana ali pozno ulcerirajoča, ki jo povzroča Leishmania tropica minor. V redkih primerih opazimo tuberkuloidno (lupoidno) varianto, ki se običajno pojavi na območju predhodno regresiranih lezij pri urbanem tipu lišmanioze zaradi reaktivacije preživele lišmanije, ki jo povzročajo splošne ali lokalne imunske motnje.

Podeželski tip je akuten, na mestu ugrizov se razvijejo furunkulom podobni elementi, po razjedah katerih se pojavijo kraterjem podobni razjede, ki se brazgotinijo v 3-8 mesecih. Značilen je limfangitis.

Pri urbanem tipu opazimo razvoj elementov manjše velikosti kot pri akutni nekrotizirajoči lišmaniozi; obstajajo dolgo časa (5-6 mesecev) brez razjed in se celijo počasi (v povprečju v 1 letu). Trajanje vnetnega procesa je povezano s prevlado limfocitov z zaviralnimi lastnostmi v infiltratih.

Simptomi kožne lišmanioze. Kožna lišmanioza se pojavlja ciklično: opazimo primarno (stadij tuberkuloze, razjede, brazgotinjenja), zaporedne (zgodnje, pozne), difuzno infiltrirajoče lišmaniome in tuberkuloidne.

Leišmanijaza je kožna zoonoza. Inkubacijska doba je od enega tedna do dveh mesecev. Na mestu pika komarja se oblikuje boleč, sploščen, akutno vnetljiv tuberkul svetlo rdeče barve, velik 3-5 mm. Tuberkul se spremeni v furunkulu podoben infiltrat z nejasnimi mejami. Infiltrat se poveča in doseže premer 10-15 cm, po 2 tednih pa njegov osrednji del hitro nekrozira, nekrotične mase se zavrnejo in nastane majhna kraterju podobna razjeda (premera 5-8 mm) z gnojnim izcedkom, okoli katere je široko območje infiltrata z vnetnim edemom okoliškega tkiva.

Kasneje se dno razjede očisti nekrotičnih mas in pojavijo se rdeče papilarne zrnate izrastke, ki spominjajo na kaviar. Razjede so okrogle, ovalne ali nepravilne oblike, njihovi robovi so včasih gladki, podkopani, včasih nazobčani, kot da bi bili pojedeni. Okoli glavne razjede se pojavijo nove razjede. Med specifične zaplete kožne lišmanioze spadata limfangitis okoli razjed in limfadenitis. Od zgornjega roba razjede se pojavijo gosta, rahlo boleča vozlišča, velikosti majhnega graha do lešnika. Kasneje se lahko vnetje v teh vozliščih okrepi in povzroči ulcerozno gnilobo. Na okončinah se opazi limfangitis v obliki kroglic. Proces spremlja bolečina, razvoj edema stopal in goleni. Po 3-6 mesecih se proces konča z brazgotinjenjem.

Kožna antroponska lišmanijaza. Inkubacijska doba je od 3 do 6 mesecev (redko - do 3 let). Na mestu vnosa patogena se lišmaniom pojavi v obliki gladkega, počasi rastočega rjavkasto rdečega izrastka velikosti 1-2 mm. Postopoma izrastek raste, štrli nad nivo kože in po 6 mesecih doseže premer 1-2 cm.

V osrednjem delu elementa je opaziti kraterju podobna vdolbina z roževinastimi luskami, ki so včasih prepojene z eksudatom in se spremenijo v luskaste skorje. V 6-8 mesecih po zavrnitvi krvavo-gnojne skorje se oblikuje ulcerativna napaka. Razjeda je okrogla, obdana z dvignjenim infiltratom, z neravnim rdečkastim dnom, korodiranimi robovi, redek serozno-gnojni izcedek se posuši v rjavo skorjo. Okoli razjede se lahko pojavijo novi izboklini in semenske razjede. Na okončinah se opazi limfangitis v obliki kroglic. Približno v enem letu (včasih več) se infiltrat zmanjša, razjeda se zbistri, pojavijo se otoki granulacijskega tkiva in začne se celiti.

Včasih se celjenje granulacijskega tkiva pod skorjo pojavi na suh način. Splošno stanje bolnikov ni moteno.

Tuberkuloidna lišmanijaza je različica lišmanijeze, ki se razvije pri posameznikih s spremenjeno reaktivnostjo telesa kot posledica aktivacije preživele lišmanije ali kot posledica naravne superinfekcije. Ta vrsta lišmanijeze se pogosto pojavlja pri otrocih ali mladih. Bolezen se razvije bodisi v procesu regresije primarnega antropofilnega lišmanijaze bodisi na območju postlišmanialne brazgotine. Okoli celitvene lezije se pojavijo tuberkuli, veliki 2-5 mm, rumeno-bele barve z znakom kongestivne rdečice. Elementi imajo polkrožno ploščato obliko, z gladko, včasih luskasto površino. Tuberkuli pogosto obdajajo svežo brazgotino, se lahko razvijejo na že nastali brazgotini in vztrajajo dolgo časa. Pojav novih elementov prispeva k povečanju prizadetega območja in zajemanju novih predelov kože. Nato v procesu regresije pustijo atrofijo ali se lahko razjedajo in se prekrijejo z rumeno-rjavo skorjo. Po videzu so tuberkuli podobni bulicam pri tuberkuloznem lupusu, zato bolezen pogosto imenujemo lupoidna lišmanijaza.

V naši državi je bila pri bolniku, ki je prišel iz endemičnega območja, opisana tudi ameriška kožna lišmanioza, katere povzročitelj je Leishmania brasiliens. Ta oblika lišmanioze se od Borovskega bolezni razlikuje po pogostih lezijah sluznic zgornjih dihal, ustne votline, prisotnosti zgodnjih (na mestu ugrizov) manifestacij, za katere so značilni ulcerativni tuberkuli in bezgavke, ter poznih manifestacij, ki se pojavijo po več letih, v obliki granulomatozno-destruktivnih in ulcerativnih lezij.

Patomorfologija. V akutnem obdobju se v dermisu nahaja infiltrat, ki ga sestavljajo predvsem makrofagi, napolnjeni z veliko količino patogena, med njimi so limfoidne in plazemske celice. Pri razjedah se v infiltratu nahajajo tudi nevtrofilni granulociti, lišmanija pa je lahko ne le znotraj makrofagov, ampak tudi zunaj njih. Po nekaj mesecih se pojavijo žarišča tuberkuloidne strukture, število makrofagov in lišmanij se zmanjša. Pri kroničnem poteku procesa se pojavi infiltrat tuberkuloidne strukture, ki ga je težko ločiti od tuberkuloze. Vendar pa odsotnost kazeozne nekroze in prisotnost plazemskih celic ter lišmanij pomagata pri diagnosticiranju lišmanioze. Pri tuberkuloidni obliki lišmanioze (metaleišmanijaza) histološka slika razkriva znake tako akutnega kot kroničnega procesa. V dermisu je infiltrat makrofagov s primesjo limfocitov in plazemskih celic ter tuberkuloidnih struktur. Leišmanija je redka.

Histopatologija. Odkrit je grapulemski infiltrat, ki ga sestavljajo epitelioidne celice, limfociti in histiociti. Med epitelioidnimi celicami so vidne velikanske celice tipa Pirogov-Langhans.

Diagnoza se postavi na podlagi odkritja lišmanije v lezijah.

Diferencialna diagnoza se izvaja s tuberkulozo, sifilisom, piodermo, sarkoidozo.

Zdravljenje kožne lišmanioze. Predpisani so antibiotiki - monomicin, doksiciklin, meta-iclin, zdravila proti malariji - delagil, plakvenil (vključno z injiciranjem neodprtih lišmaniomi). Izvajata se kriodestrukcija in laserska terapija. Obstajajo poročila o učinkovitosti lamisila (250 mg na dan 28 dni).

Individualna preventiva obsega uporabo zaščite pred komarji (nadstreški, mreže, tretiranje z repelenti). Javna preventiva obsega odstranjevanje leglišč komarjev, tretiranje proti komarjem (žariščna dezinfekcija) in iztrebljanje gerbil (v primeru zoonoze).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]