Kronični holecistitis - Simptomi

Simptomi kroničnega akalkuloznega holecistitisa so razširjeni in se pojavljajo pri ljudeh različnih starosti, vendar še vedno pogosteje pri ljudeh srednjih let - starih 40-60 let.

Pri ljudeh, starejših od 75 let, prevladuje kalkulozni holecistitis. Ženske pogosteje kot moški trpijo tako za nekalkuloznim kot za kalkuloznim holecistitisom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Subjektivni simptomi kroničnega akalkuloznega holecistitisa

Bolečina

Bolečina je glavni subjektivni simptom bolezni. Lokalizacija, intenzivnost in trajanje bolečine so odvisni od vrste sočasne žolčne diskinezije, sočasnih bolezni prebavil in zapletov kroničnega holecistitisa.

Bolečina pri kroničnem akalkuloznem holecistitisu je običajno lokalizirana v desnem hipohondriju, včasih v epigastrični regiji. Pojav ali povečanje bolečine je običajno povezano z obilnim obrokom, uživanjem mastne, ocvrte, začinjene, prehladne ali prevroče hrane, gaziranih pijač, alkohola. Bolečino pogosto izzove intenzivna telesna aktivnost ali psihoemocionalni stres. Kronični akalkulozni holecistitis skoraj vedno spremlja diskinezija žolčnika. Pri hipotonični varianti diskinezije je bolečina na desni strani običajno stalna, boleča, praviloma ne dosega velike intenzivnosti. Včasih ni toliko bolečina, ki moti, temveč občutek teže v desnem hipohondriju.

Pri sočasni hipertonični diskineziji žolčnika je bolečina paroksizmalna in lahko precej intenzivna, kar je povezano s spastičnim krčenjem mišic žolčnika. Izjemno huda bolečina (napad žolčne kolike) se običajno opazi pri kalkuloznem ali "cervikalnem" holecistitisu (pretežno lokaliziran v vratu žolčnika).

Bolečina pri kroničnem akalkuloznem holecistitisu seva v desno ramo, desno lopatico in včasih v ključnico. Izvor bolečine je povezan s krčem mišic žolčnika, povečanim pritiskom v njem (s hipertonično diskinezijo) ali raztezanjem žolčnika, kar spremlja tudi povečan intravezikalni tlak.

Kadar se kronični holecistitis zaplete s periholecistitisom, bolečina dobi značaj tako imenovane somatske bolečine. Povzroča jo draženje parietalnega peritoneuma, podkožnega tkiva, kože, ki ga internalizirajo občutljivi hrbtenični živci. Bolečina pri periholecistitisu je stalna, vendar se okrepi pri obračanju in upogibanju telesa, nenadnem premikanju desne roke. Lahko je bolj razširjena in lokalizirana v predelu jeter. Z razvojem kroničnega pankreatitisa lahko bolečina postane obkrožajoča, seva v epigastrij, levi hipohondrij, včasih v periumbilikalno regijo; ko se zaplete z reaktivnim hepatitisom, je bolečina lokalizirana v predelu celotnih jeter.

Dispeptične težave

V obdobju poslabšanja kroničnega holecistitisa so dispeptične težave precej pogoste. Bruhanje se pojavi pri 30–50 % bolnikov in ga lahko povzroči sočasni gastroduodenitis, pankreatitis. V kombinaciji s hipotonično diskinezijo žolčnika lahko bruhanje zmanjša bolečino in občutek teže v desnem hipohondriju; pri hipertonični diskineziji bruhanje poveča bolečino. V bruhanju se lahko nahaja žolč. Bruhanje, tako kot bolečino, izzove uživanje alkohola in prehranske napake.

V obdobju poslabšanja kroničnega akalkuloznega holecistitisa bolnike pogosto moti slabost, občutek grenkobe v ustih, grenko spahovanje (zlasti ob sočasni hipotonični diskineziji žolčnika). Zaradi razvoja sekundarnega gastroduodenitisa se pojavijo gastritis, pankreatitis, enteritis, zgaga, gnilo spahovanje, napenjanje, izguba apetita in driska.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Srbenje kože

Simptom, ki odraža moteno izločanje žolča in draženje živčnih končičev kože z žolčnimi kislinami. Najbolj značilen za holelitiazo, sindrom holestaze, včasih pa ga lahko opazimo tudi pri nekalkuloznem holecistitisu zaradi zastoja žolča.

Povišana telesna temperatura

Opaža se v obdobju poslabšanja kroničnega holecistitisa pri 30-40 % bolnikov. Lahko ga spremlja mrzlica.

Psihoemocionalne motnje

Depresija, splošna šibkost, hitra utrujenost, razdražljivost, čustvena labilnost pri kroničnem akalkuloznem holecistitisu niso posledica le same bolezni, temveč tudi psihotravmatskih učinkov, pa tudi somatogene obremenitve v zgodnjem otroštvu in adolescenci. Psihoemocionalne motnje pa spremljajo disfunkcijo žolčnih poti.

Kardialgija

Pri 25–50 % bolnikov s kroničnim akalkuloznim holecistitisom je med poslabšanjem možna bolečina v srčnem predelu refleksnega izvora.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomi kroničnega holecistitisa: vrste

Simptomi kroničnega holecistitisa prve skupine (segmentni refleksni simptomi) so posledica dolgotrajnega draženja segmentnih formacij avtonomnega živčnega sistema, ki internalizirajo žolčni sistem, in so razdeljeni v dve podskupini.

1. Viscerokutane refleksne bolečinske točke in cone so značilne po tem, da pritisk prstov na organsko specifične točke kože povzroča bolečino:
   • McKenziejeva bolečinska točka se nahaja na presečišču zunanjega roba desne rektus abdominis mišice z desnim rebrnim lokom;
   • Boasova boleča točka - lokalizirana je na zadnji površini prsnega koša vzdolž paravertebralne črte na desni na ravni X-XI prsnih vretenc;
   • Zaharjinove-Gedove cone kožne hipertenzije so obsežna območja hude bolečine in preobčutljivosti, ki se širijo v vse smeri od Mackenziejeve in Boasove točke.
2. Kožno-visceralni refleksni simptomi so značilni po tem, da vpliv na določene točke ali cone povzroča bolečino, ki sega globlje proti žolčniku:
   • Alijev simptom - pritisk na Mackenziejeve ali Boasove točke povzroča ne le lokalno bolečino neposredno pod palpacijskim prstom, temveč tudi bolečino, ki sega globlje proti žolčniku;
   • Eisenbergov simptom-1 - s kratkim udarcem ali tapkanjem z robom dlani pod kotom desne lopatice bolnik poleg lokalne bolečine občuti izrazito obsevanje globoko v predel žolčnika.

Simptomi kroničnega holecistitisa prve skupine so naravni in značilni za poslabšanje kroničnega holecistitisa. Najbolj patognomonični so simptomi Mackenzieja, Boasa, Alieva.

Simptomi kroničnega holecistitisa druge skupine so posledica širjenja draženja avtonomnega živčnega sistema preko segmentne inervacije žolčnega sistema na celotno desno polovico telesa in desne okončine. V tem primeru se oblikuje desnostranski reaktivni avtonomni sindrom, za katerega je značilen pojav bolečine pri palpaciji naslednjih točk:

• Bergmanova orbitalna točka (na zgornjem notranjem robu orbite);
• Jonashova okcipitalna točka;
• Točka Mussi-Georgievsky (med nogami desnega m.sternocleidomastoideusa) - simptom desnostranskega frenikusa;
• Haritonova interskapularna točka (na sredini vodoravne črte, ki poteka skozi sredino notranjega roba desne lopatice);
• Lapinskyjeva femoralna točka (sredina notranjega roba desnega stegna);
• točka desne poplitealne jame;
• plantarna točka (na hrbtišču desnega stopala).

Pritisk na označene točke se izvaja s konico kazalca.

Simptomi kroničnega holecistitisa druge skupine so opaženi pri pogosto ponavljajočem se poteku kroničnega holecistitisa. Prisotnost bolečine hkrati v več ali celo več točkah odraža resnost bolezni.

Simptomi kroničnega holecistitisa tretje skupine se kažejo z neposrednim ali posrednim (s tapkanjem) draženjem žolčnika (iritativni simptomi). Ti vključujejo:

• Murphyjev simptom - med bolnikovim izdihom zdravnik previdno položi konice štirih napol upognjenih prstov desne roke pod desni rebrni lok na področju žolčnika, nato bolnik globoko vdihne, simptom velja za pozitivnega, če bolnik med izdihom nenadoma prekine izdih zaradi pojava bolečine, ko se konice prstov dotaknejo občutljivega vnetega žolčnika. V tem primeru se lahko na bolnikovem obrazu pojavi grimasa bolečine;
• Kerrov simptom - bolečina v desnem hipohondriju v predelu žolčnika med globoko palpacijo;
• Gausmatov simptom - pojav bolečine s kratkim udarcem z robom dlani pod desnim rebrnim lokom na višini vdiha);
• Lepene-Vasilenkov simptom - pojav bolečine pri nenadnih udarcih s konicami prstov med vdihom pod desnim rebrnim lokom;
• Ortner-Grekov simptom - pojav bolečine pri tapkanju desnega rebrnega loka z robom dlani (bolečina se pojavi zaradi tresenja vnetega žolčnika);
• Simptom Eisenberga-II - v stoječem položaju se bolnik dvigne na prste in se nato hitro spusti na pete; s pozitivnim simptomom se v desnem hipohondriju pojavi bolečina zaradi tresenja vnetega žolčnika.

Simptomi kroničnega holecistitisa tretje skupine imajo veliko diagnostično vrednost, zlasti v fazi remisije, še posebej ker so v tej fazi simptomi prvih dveh skupin običajno odsotni.

Pri kroničnem akalkuloznem holecistitisu žolčnik ni povečan; pri razvoju sekundarnega hepatitisa perkusija in palpacija razkrijeta povečana jetra (blago izražena).

Simptomi kroničnega holecistitisa, ki v patološki proces vpleta solarni pleksus

Pri dolgotrajnem poteku kroničnega holecistitisa je lahko v patološki proces vključen solarni pleksus - sekundarni solarni sindrom. Glavni znaki solarnega sindroma so:

• bolečina v predelu popka, ki seva v hrbet (solargija), včasih je bolečina pekoče narave;
• dispeptični simptomi (težko jih je ločiti od simptomov dispepsije zaradi poslabšanja samega kroničnega holecistitisa in sočasne patologije želodca);
• palpacija bolečinskih točk, ki se nahajajo med popkom in xiphoidnim odrastkom;
• Pekarskyjev simptom - bolečina pri pritisku na xiphoidni odrastek.

Pri nekaterih ženskah, ki trpijo za kroničnim holecistitisom, se lahko razvije predmenstrualni napeti sindrom, ki se kaže v nevropsihičnih, vegetativno-žilnih in presnovno-endokrinih motnjah. Simptomi predmenstrualnega sindroma se pojavijo 2–10 dni pred menstruacijo in izginejo v prvih dneh po njenem začetku. Razvoj sindroma je posledica hormonskega neravnovesja (prekomerne ravni estrogena, nezadostne ravni progesterona, aktivacija sistema renin-angiotenzin II-aldosteron, presežek prolaktina, oslabljeno izločanje endorfinov v možganih). Glavne klinične manifestacije predmenstrualnega napeti sindroma so nestabilnost razpoloženja (depresija, razdražljivost, jok), glavoboli, otekanje obraza in rok, otekanje in bolečina v mlečnih žlezah, odrevenelost rok in nog ter nihanje krvnega tlaka. V istem obdobju opazimo poslabšanje kroničnega holecistitisa.

Pogosto se pri bolnikih s kroničnim holecistitisom razvije holecistokardialni sindrom, ki se kaže kot bolečina v predelu srca (običajno blaga, ki se pojavi po pitju alkohola, mastne in ocvrte hrane; včasih stalna bolečina); palpitacije ali prekinitve v predelu srca; prehodni atrioventrikularni blok 1. stopnje; EKG znaki difuznih sprememb v miokardu (znatno zmanjšanje amplitude vala T v številnih odvodih). Pri nastanku tega sindroma so pomembni refleksni, infekcijsko-toksični učinki na srce, presnovne motnje v miokardu in disfunkcija avtonomnega živčnega sistema.

Pri ljudeh, ki trpijo za alergijami, lahko poslabšanje kroničnega akalkuloznega holecistitisa spremlja pojav urtikarije, Quinckejevega edema, alergij na zdravila in hrano ter včasih bronhospazma, artralgije in eozinofilije.

V praksi je pomembno razlikovati med "kliničnimi maskami" kroničnega akalkuloznega holecistitisa. Zanje je značilna prevlada določene skupine simptomov v klinični sliki, kar včasih otežuje pravilno diagnozo bolezni. Razlikujemo naslednje "klinične maske":

• "prebavila" (prevladujejo dispeptične težave, tipičen sindrom bolečine je odsoten);
• "srčna" (kardialgija in refleksna angina prideta v ospredje, zlasti pri moških, starejših od 40 let. Ta oblika zahteva skrbno diferencialno diagnozo s koronarno srčno boleznijo);
• "nevrastenični" (z izrazitim nevrotičnim sindromom);
• "revmatičen" (s prevlado subfebrilne temperature, palpitacij in prekinitev v srčnem predelu, artralgije, potenja, difuznih sprememb EKG v klinični sliki bolezni);
• "tirotoksičen" (s povečano razdražljivostjo, tahikardijo, potenjem, tremorjem rok, izgubo teže);
• "sončna" maska (za katero je značilna prevlada simptomov poškodbe solarnega pleksusa v kliniki).

Objektivni pregled pacienta

Inšpekcijski pregled

Nekateri bolniki imajo lahko subikterično (in včasih bolj izrazito rumenkasto obarvanje) beločnice in kože. Pri kroničnem akalkuloznem holecistitisu je to posledica sočasne hipertonične diskinezije žolčnih poti in spazma Odzijevega sfinktra ter posledično začasne prekinitve pretoka žolča v dvanajstnik. Pri nekaterih bolnikih je lahko rumenkasto obarvanje kože in beločnice posledica sočasnega kroničnega hepatitisa.

Pri sočasni cirozi jeter ali hudem kroničnem hepatitisu se na koži prsnega koša lahko pojavijo "pajkaste žile" (telangiektazije v obliki pajkov, rdečih kapljic). V predelu desnega hipohondrija je včasih vidna pigmentacijska cona (sledi pogoste uporabe grelne blazinice) s hudim bolečinskim sindromom. Ta simptom je bolj značilen za kronični kalkulozni holecistitis.

Pri večini bolnikov se ugotovi prekomerna telesna teža.

Palpacija in perkusija trebuha

Palpacija razkriva lokalizirano bolečino v predelu žolčnika - presečišču zunanjega roba desne rektus abdominis mišice z desnim rebrnim lokom (Kerjev simptom). Ta simptom opazimo v akutni fazi kroničnega akalkuloznega holecistitisa, z razvojem periholecistitisa, s hiperkinetično vrsto žolčne diskinezije in tudi z raztezanjem žolčnika z njegovo hipotenzijo ali atonijo.

Če normalna globoka palpacija ne razkrije bolečine v predelu žolčnika, je priporočljivo določiti Murphyjev simptom - bolečino med palpacijo predela žolčnika z globokim vdihom in nekaj umika trebuha.