Papilomatoza grla

Papilomatoza grla (papilom) je benigni tumor, ki se razvije iz ravnega ali prehodnega epitelija in štrli nad njegovo površino v obliki papile. Papilomatoza je patološki proces, za katerega je značilen nastanek več papilomov na katerem koli predelu kože ali sluznice. Papilomi grla so skoraj tako pogosti kot polipi grla. So posledica proliferativnega procesa, ki se razvije v epiteliju in elementih vezivnega tkiva sluznice grla.

Solitarni papilomi so zelo redki, v veliki večini primerov gre za večkratne tvorbe, ki se lahko pojavijo ne le v grlu, temveč hkrati tudi na mehkem nebu, tonzilah, ustnicah, koži in sluznici sapnika. Verjetno se zaradi posebne nagnjenosti epitelija papilomi zelo pogosto ponavljajo, zato se ta bolezen imenuje papilomatoza.

Papilomi se najpogosteje pojavljajo v zgodnjem otroštvu in redko pri odraslih. Opisani so bili primeri prirojenih papilomov.

V večini primerov imajo papilomi virusno etiologijo, kar so dokazali številni avtorji, ki jim je uspelo ta tumor reproducirati z avtoinokulacijo njegovega filtrata. Prav tako velja mnenje, da je papilomatoza neke vrste diateza, ki se kaže le pri nekaterih ljudeh z individualno nagnjenostjo k njej. Vloge androgenih hormonov pri nastanku te bolezni ni mogoče izključiti, kar lahko verjetno pojasni njen pojav le pri dečkih. Številni avtorji v patogenezi papilomatoze vidijo neenakomeren starostno pogojen razvoj različnih tkiv, ki tvorijo morfološko osnovo papiloma.

Strukturno so papilomi tvorbe, sestavljene iz dveh plasti - papilarnega vezivnega tkiva in epitelija. Pri večkratnih papilomih pri otrocih prevladuje vezivno tkivo, obilno vaskularizirani elementi, medtem ko pri "starejših" papilomih pri mladostnikih in odraslih prevladujejo elementi ovojnega epitelija, plast vezivnega tkiva pa je manj vaskularizirana. Takšni papilomi imajo za razliko od prvih rožnatih ali rdečih belkasto-sivo barvo.

Koda MKB-10

D14.1 Papiloma grla.

[ 1 ]

Epidemiologija papilomatoze grla

V strukturi benignih tumorjev papilomi po podatkih različnih avtorjev predstavljajo 15,9–57,5 %. Bolezen se lahko začne tako v otroštvu kot v odrasli dobi. Juvenilna papilomatoza je pogostejša (87 %), katere simptomi se pojavijo v prvih petih letih življenja.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki za papilomatozo grla

Povzročitelj bolezni je humani papilomavirus, ki vsebuje DNK, iz družine papilomavirusov tipov 6 in 10. Do danes je bilo identificiranih približno 100 vrst tega virusa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza papilomatoze grla

Za bolezen je značilen hiter potek, nagnjenost k recidivom, ki jih pogosto spremlja stenoza grla. Pri odraslih se papiloma razvije pri 20–30 letih ali v starosti. Pogosti recidivi zahtevajo ponavljajoče se kirurške posege, zaradi katerih se pri večini bolnikov razvijejo brazgotinske deformacije grla, kar včasih vodi do zoženja njegovega lumna in poslabšanja glasovne funkcije. Pri otrocih se lahko razvije bronhopnevmonija, širjenje papilomov v sapnik pa se diagnosticira v 17–26 % primerov, v bronhije in pljuča pa v 5 % primerov. Slednje velja za neugoden prognostični znak malignosti.

Bolezen spremlja zmanjšanje splošne in lokalne imunosti, kršitev njene humoralne povezave ter spremembe v hormonskem in presnovnem stanju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi laringealne papilomatoze

Glavni klinični znak papilomatoze grla je hripavost in težave z dihanjem. Resnost bolezni je posledica pogostih recidivov, ki lahko vodijo do stenoze grla, možnosti širjenja papilomov v sapnik in bronhije s posledičnim razvojem pljučne insuficience in malignosti.

Simptome papilomatoze grla določajo starost bolnika, lokacija in razširjenost tumorjev. Difuzne oblike so pogostejše pri majhnih otrocih, medtem ko se papilomi z bolj omejeno lokalizacijo (papillomatosis circumscripta) pojavljajo pri starejših otrocih. Papilomi na glasilkah, za katere je značilna hiperkeratoza, so pogostejši pri odraslih.

Glavni simptom tako pri otrocih kot pri odraslih je naraščajoča hripavost glasu, ki doseže popolno afonijo. Pri otrocih se stopnjujejo tudi težave z dihanjem, zasoplost med telesno aktivnostjo in drugi simptomi hipoksične hipoksije. Stopnjujejo se simptomi dispneje, pojavijo se laringealni krči, stridor in sindrom zadušitve, kar lahko povzroči otrokovo smrt, če se ne sprejmejo nujni ukrepi.

V nekaterih primerih se napadi zadušitve pojavijo nenadoma med banalno sočasno vnetno boleznijo grla, ki se razvije s sočasnim edemom. Mlajši kot je otrok, bolj nevarni so ti napadi, kar je posledica znatnega razvoja rahlega vezivnega tkiva v subglotičnem prostoru, majhnosti dihalnih poti in dejstva, da je pri majhnih otrocih papilomatoza difuzna in se zelo hitro razvija. Vse te dejavnike tveganja za zadušitev je treba upoštevati pri opazovanju takšnih otrok. Pri odraslih napadov zadušitve ne opazimo, edini simptom, ki kaže na prisotnost tvorbe, ki zaseda prostor v glotisnem predelu, pa je hripavost glasu.

Klasifikacija papilomatoze grla

Obstaja več histoloških in kliničnih klasifikacij papilomatoze. Glede na čas nastanka bolezni obstajajo:

• mladoletnik, ki nastane v otroštvu;
• ponavljajoče se dihalne težave.

Po klasifikaciji D. G. Chireshkina (1971) se glede na razširjenost procesa razlikujejo naslednje oblike papilomatoze:

• omejene (papilomi so lokalizirani na eni strani ali se nahajajo v sprednji komisuri, pri čemer je glotis zaprt za največ 1/3);
• razširjene (papilomi so lokalizirani na eni ali obeh straneh in segajo preko notranjega obroča grla ali pa se nahajajo v predelu sprednje komisure z zaprtjem glotisa za 2/3);
• izbrisno.

Glede na potek bolezni se papilomatoza deli na:

• redko ponavljajoče se (ne več kot enkrat na 2 leti);
• pogosto ponavljajoče se (1-3 krat na leto ali več).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Presejanje

Vsi bolniki s hripavostjo in stridorjem potrebujejo laringoskopijo in endofibrolaringoskopijo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnoza papilomatoze grla

Laringoskopska slika se lahko zelo razlikuje.

V redkejših primerih opazimo izolirane majhne tvorbe od prosenega zrna do graha, ki se nahajajo na eni od glasilk ali v sprednji komisuri, rdečkaste barve. V drugih primerih imajo papilomi videz petelinjih grebenov, ki se nahajajo na zgornji in spodnji površini glasilk; takšne oblike so pogostejše pri odraslih. Pri majhnih otrocih, pri katerih je papilomatoza grla najpogostejša, opazimo difuzne oblike te tvorbe, pri katerih imajo papilomi videz stožčastih tvorb, ki posejajo ne le stene dihalne reže, temveč tudi sosednje površine grla, segajo celo preko njenih meja v sapnik in žrelo. Te oblike papilomatoze so dobro prekrvavljene in jih zaznamuje hiter razvoj in ponovitev. Pri znatnih velikostih se lahko deli papilom med kašeljnimi napadi odlomijo in se izkašljajo z izpljunkom, rahlo obarvanim s krvjo.

Razvoj bolezni je značilen po napredovanju proliferativnega procesa s prodiranjem v vse proste votline grla in se v nezdravljenih primerih konča z napadi akutne zadušitve, ki zahtevajo nujno traheotomijo.

Diagnoza pri otrocih ni težka, diagnoza se postavi z direktno laringoskopijo na podlagi značilnih zunanjih znakov tumorja. Za diferencialno diagnozo se obvezno opravi biopsija. Pri otrocih se papilomatoza grla razlikuje od davice, lažnega krupa, tujka in prirojenih malignih tumorjev. V primeru papilomov grla pri odraslih posameznikih je potrebna onkološka budnost, saj imajo takšni papilomi, zlasti tako imenovani trdi papilomi belkasto sive barve, nagnjenost k malignosti.

Pri zbiranju anamneze je treba biti pozoren na pogostost recidivov bolezni.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Laboratorijske raziskave

Splošne klinične študije se izvajajo v skladu z načrtom priprave pacienta na kirurški poseg in ocenjuje se imunski status.

[ 28 ], [ 29 ]

Instrumentalne raziskave

Vsi bolniki morajo opraviti endofibrolaringotraceobronhoskopijo za odkrivanje papilomatoze sapnika in/ali bronhijev, pa tudi rentgenski in tomografski pregled pljuč.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferencialna diagnostika

Mikrolaringoskopija pokaže zelo značilno sliko papilomatoze - tvorba je videti kot omejene, pogosto večkratne papilarne izrastke z drobnozrnato površino in po videzu spominja na murvo. Njena barva je odvisna od prisotnosti žil, debeline plasti in keratinizacije epitelija, zato lahko papilom v različnih obdobjih svojega razvoja spremeni barvo od rdeče, bledo rožnate do bele. Diferencialna diagnoza se izvaja s tuberkulozo in rakom grla. Znaki malignosti so razjede papilomov, spremembe v žilnem vzorcu, ostra omejitev gibljivosti glasilk v odsotnosti brazgotinskega procesa, potopitvena rast, keratoza. Težave pri diferencialni diagnozi predstavljajo papilomi pri starejših bolnikih in bolnikih z velikim številom kirurških posegov v anamnezi. Končna diagnoza se postavi s histološkim pregledom.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Priporočljivo je posvetovanje z imunologom.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Zdravljenje papilomatoze grla

Cilji zdravljenja

• Odprava stenoze dihalnih poti.
• Zmanjšanje števila recidivov bolezni.
• Preprečevanje širjenja procesa,
• Obnova glasovne funkcije.

Indikacije za hospitalizacijo

Hospitalizacija se izvaja z namenom kirurškega zdravljenja.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Zdravljenje papilomatoze grla brez zdravil

V zadnjem času se fotodinamična terapija pogosto uporablja.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Zdravljenje papilomatoze grla z zdravili

Pomembno vlogo ima zdravljenje pooperativnega laringitisa - antibiotična terapija, lokalna in splošna protivnetna terapija. Sprejemljiva je lokalna uporaba citostatikov, protivirusnih zdravil in zdravil, ki vplivajo na raven presnovkov estrogena itd. Na podlagi preučevanja imunskega statusa se izvaja imunokorekcija.

[ 59 ], [ 60 ]

Kirurško zdravljenje papilomatoze grla

Glavna metoda zdravljenja papilomatoze grla je kirurška. Endolaringealna odstranitev papilomov je možna v splošni ali lokalni anesteziji z direktno ali indirektno mikrolaringoskopijo, z laserjem ali ultrazvokom. Potrebna je skrbna in nežna odstranitev papilomov. Število kirurških posegov je treba zmanjšati na najmanjšo možno mero zaradi tveganja za nastanek brazgotin na grlu.

Po mnenju N. Costinescuja (1964) in številnih drugih avtorjev so se številni predlogi za nekirurško zdravljenje papilomatoze grla izkazali za neučinkovite ali škodljive, ker je etiologija bolezni večinoma na ravni hipotez. Do konca 20. stoletja ni bilo razvitega niti enega absolutno učinkovitega etiotropnega zdravljenja, medtem ko se obstoječe metode, ki so bile večinoma učinkovite le v rokah avtorjev, pri množični uporabi v najboljšem primeru izkažejo za odlašanje razvoja papilomatoze, ne pa tudi za njeno odpravo. Večino teh metod lahko uvrstimo med pomožne, ki se uporabljajo po uporabi destruktivnih tehnik, katerih cilj je fizična odstranitev tumorja. Vendar pa "krvava" ekstirpacija papilomov ni namenjena ozdravitvi te bolezni, temveč le ustvarjanju pogojev za bolj ali manj zadovoljivo delovanje grla in zlasti preprečevanju obstrukcije dihalnih poti pri otrocih in asfiksije. Ponavljajoči se kirurški posegi se izvajajo v primeru recidivov, ki se pojavljajo pogosteje in intenzivneje, mlajši kot je otrok. Sredi 20. stoletja. Papilome so odstranili s posebej prilagojenimi kleščami med indirektno (pri odraslih) in direktno (pri otrocih) laringoskopijo. Z razvojem mikrokirurške video tehnologije so kirurški posegi postali nežnejši in učinkovitejši, vendar ta metoda ne preprečuje ponovitev. Z razvojem laserske kirurgije je zdravljenje papilomatoze grla postalo bistveno učinkovitejše, ponovitve pa so redkejše in manj intenzivne.

Kot priporočata V. Steiner in J. Werner, se lahko pred lasersko operacijo žarek rahlo defokusira za mehkejši energijski vpliv na strukture grla. V ta namen se uporablja nizkoenergijski ogljikov dioksidni laser. Kirurški poseg mora biti omejen na lokalizacijo tumorja, otoke normalne sluznice, ki se nahajajo med posameznimi odstranjenimi papilomi, pa je treba ohraniti kot središča prihodnje epitelizacije. Papilome je treba odstraniti precej radikalno, vendar v okviru njihove "fuzije" s podložnimi tkivi, da se zmanjša tveganje za ponovitev. Posebna previdnost je potrebna pri operacijah dvostranskih papilomov, ki se nahajajo v sprednji komisuri, saj so tam možni adhezivni procesi, ki vodijo do zlivanja sprednjih delov glasilk. Avtorji priporočajo, zlasti pri operacijah otrok, da se na tem področju pustijo majhna območja papiloma, da se zmanjša tveganje za adhezivni proces. Bolnika je mogoče ekstubirati takoj po anesteziji, tudi po odstranitvi velikih papilomov. Za preprečevanje pooperativnega edema avtorji priporočajo enkratno dajanje določenega odmerka kortikosteroida, na primer 3 mg/kg prednizolona.

Med priporočili za adjuvantno zdravljenje v pooperativnem obdobju si zaslužijo pozornost antibiotiki širokega spektra, estrogeni in pripravki arzena. Ugotovljeno je bilo tudi, da dajanje metionina po operaciji v odmerku 0,5 g 3-krat na dan 3-4 tedne preprečuje ponovitve bolezni. Nekateri avtorji so dosegli zadovoljive rezultate s subkutano aplikacijo ekstrakta posteljice, drugi pa so uporabili metodo tkivne terapije po Filatovljevi metodi, pri čemer so presadek vsadili v subglotični prostor preko trahealnega dostopa. Mnogi avtorji ne priporočajo radioterapije zaradi možne sevalne poškodbe tkiv grla, pa tudi zaradi tveganja za malignost papiloma.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Nadaljnje upravljanje

Bolniki s papilomatozo so podvrženi obveznemu zdravniškemu pregledu, odvisno od pogostosti ponovitve bolezni, vendar ne manj kot enkrat na tri mesece.

Pri kirurškem zdravljenju je obdobje nezmožnosti za delo 7-18 dni. Z razvojem brazgotinske deformacije grla in sapnika je možna invalidnost.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Informacije za pacienta

Če se odkrije papilomatoza grla, se je treba držati pogojev ambulantnega opazovanja, se izogibati okužbam zgornjih dihal, preobremenitvi glasilk in delu v prašnih, s plinom onesnaženih prostorih.

[ 70 ], [ 71 ]

Preprečevanje papilomatoze grla

Preventivni ukrepi so omejeni na dinamično spremljanje bolnika, bolnikovo upoštevanje nežnega glasovnega režima, odpravo poklicnih nevarnosti, zdravljenje sočasne patologije prebavil (refluksni ezofagitis) in dihal, vnetne bolezni ušesa, grla in nosu.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Prognoza za papilomatozo grla

Prognoza je običajno ugodna, tudi pri ponavljajočem se kirurškem zdravljenju s pojavom pooperativnih recidivov, saj z zorenjem bolnika recidivi postanejo manj pogosti in manj intenzivni, nato pa se popolnoma ustavijo. Pri odraslih se lahko papiloma degenerira v raka ali sarkom, nato pa prognoza ni odvisna od primarne bolezni, temveč od njenega zapleta.

Prognoza bolezni je odvisna od razširjenosti in pogostosti ponovitve procesa. Praviloma ni mogoče popolnoma obnoviti glasovne funkcije. Prognoza bolezni je slabša po traheostomiji in radioterapiji. Papilomatoza grla velja za predrakavo bolezen, malignost se pojavi v 15-20 % primerov, vendar je možna spontana remisija.

[ 79 ], [ 80 ]