Laringealna papillomatoza

Ledvična papillomatoza (papiloma) je benigni tumor, ki se razvije iz ravnega ali prehodnega epitela in sega nad njegovo površino v obliki papile. Papillomatoza je patološki proces, za katerega je značilno nastajanje večkratnih papiloma na katerem koli delu kože ali sluznice. Papilomi grla se pojavijo skoraj tako pogosto kot laripalni polipi. So rezultat proliferativnega procesa, ki se razvija v epitelnem in vezivnem tkivu sluznice grla.

Solitarne papilome so zelo redke, v veliki večini primerov obstajajo večkratne tvorbe, ki se lahko pojavijo ne le v grlu, temveč tudi sočasno na mehkem nebu, palatinalnih tonzilah, ustnicah, koži, trahealni sluznici. Verjetno se zaradi posebne predispozicije epitelija papiloma pogosto ponavljajo zaradi tega, kar je ta bolezen dobila ime papiloma.

Papilomi se najpogosteje pojavljajo v zgodnjem otroštvu in redko pri odraslih. Opisani so primeri prirojenih papiloma.

V večini primerov imajo papile virusno etiologijo, kar so dokazali številni avtorji, ki so uspeli reproducirati ta tumor s samodejno inokulacijo filtrata. Papillomatoza naj bi bila tudi neke vrste diateza, ki se kaže le pri nekaterih posameznikih s posamezno nagnjenostjo. Nemogoče je izključiti pojavnost te bolezni in vlogo androgenih hormonov, ki verjetno lahko pojasnijo njegov pojav le pri dečkih. Številni avtorji v patogenezi papilomatoze vidijo neenakomeren razvoj različnih tkiv zaradi starosti, ki predstavljajo morfološko osnovo papiloma.

Strukturno so papilome strukture, sestavljene iz dveh plasti - papilarnega vezivnega tkiva in epitelnega. Pri večplastnih papiloma je vezivno tkivo obilno vaskularizirano, elementi epitelija pa prevladujejo v »starejših« papiloma pri dečkih in odraslih, plast veznega tkiva pa je manj vaskularizirana. Takšni papilomi, za razliko od prve rožnate ali rdeče barve, imajo belkasto sivo barvo.

Koda ICD-10

D14.1 Papiloma grla.

[1]

Epidemiologija laringealne papillomatoze

V strukturi benignih tumorjev so papilomi po mnenju različnih avtorjev 15,9–57,5%. Bolezen se lahko začne tako v otroštvu kot v odrasli dobi. Pogostejša je juvenilna papillomatoza (87%), katere simptomi se pojavijo v prvih petih letih življenja.

[2], [3], [4], [5], [6],

Vzroki za nastanek papilarne laringeatoze

Vzročno sredstvo je humani papilomavirus, ki vsebuje DNA, 6. In 10. Vrste papovavirusov. Do danes je bilo ugotovljenih približno 100 vrst tega virusa.

[7], [8], [9]

Patogeneza papilarne laringeoze

Za bolezen je značilen hiter potek, nagnjenost k recidivu pa pogosto spremlja stenoza lumenskega lumna. Pri odraslih se papiloma razvije v 20-30 letih ali v starosti. Pogost razvoj recidivov povzroča ponavljajoče se kirurške posege, v povezavi s katerimi se v večini primerov pri bolnikih razvijejo rdeče deformacije grla, kar včasih vodi do zoženja lumna in poslabšanja vokalne funkcije. Otroci se lahko razvijejo bronhopneumonijo, s širjenjem papiloma v sapnici so diagnosticirani pri 17-26%, v bronhih in pljučih - v 5% primerov. Slednje se šteje za neugoden prognostični znak za malignost.

Bolezen spremlja zmanjšanje splošne in lokalne imunosti, kršitev njegove humoralne povezave in spremembe hormonskega in presnovnega stanja.

[10], [11], [12], [13]

Simptomi papilomatoze grla

Glavni klinični znak papilarne laringeatoze je hripavost glasu in motnje dihanja. Resnost bolezni je posledica pogostih recidivov, ki lahko povzročijo stenozo grla, možnost širjenja papilome na sapnik in bronhije, sledi razvoj pljučne insuficience in malignosti.

Simptomi laringealne papillomatoze določajo bolnikova starost, lokalizacija in prevalenca tumorjev. Pri majhnih otrocih je večja verjetnost, da imajo razpršene oblike, starejši otroci pa papilome z bolj omejeno lokalizacijo (papillomatosis circumscripta). Pri odraslih so papilome pogostejše na glasnicah, za katere je značilna hiperkeratoza.

Glavni simptom tako pri otrocih kot pri odraslih je povečana hripavost glasu, ki doseže polno afonijo. Pri otrocih se hkrati povečajo tudi dihalne motnje, kratka sapa med fizičnim naporom in druga hipoksična hipoksija. Pojavi dispneje naraščajo, pojavijo se krči grla, stridorja in sindroma zadušitve, pri katerih lahko otrok umre, če ne sprejme nujnih ukrepov.

V nekaterih primerih se pojavijo napadi asfiksije nenadoma med banalno vnetno boleznijo grla, ki se pojavi skupaj s sočasnim edemom. Manjši kot je otrok, bolj nevarni so ti napadi zaradi pomembnega razvoja ohlapnega vezivnega tkiva v pod-skladiščnem prostoru, majhnosti dihalnega trakta in dejstva, da je pri majhnih otrocih papilomatoza difuzna in se zelo hitro razvija. Pri teh otrocih je treba upoštevati vse te dejavnike tveganja za asfiksijo. Pri odraslih se napadi astme ne opažajo in edini simptom, ki nakazuje prisotnost lezije v glotisih, je hripavost.

Razvrstitev laringealne papillomatoze

Obstaja več histoloških in kliničnih klasifikacij papilomatoze. Do časa bolezni se razlikujejo:

• mladostnik, ki izvira iz otroštva;
• ponavljajočega se dihanja.

Glede na razširjenost procesa, po klasifikaciji DG Chireshkin (1971), se razlikujejo naslednje oblike papilomatoze:

• omejene (papilome so lokalizirane na eni strani ali se nahajajo v sprednji komisariji z zaprtjem glotisa ne več kot 1/3);
• pogosti (papilome so lokalizirane na eni ali dveh straneh in se raztezajo preko notranjega obroča grla, ali pa se področja prednje komisure nahajajo z glotisom, zaprtim 2/3);
• obliterira.

Potek papilomatoze je razdeljen na:

• redko ponavljajoči se (največ enkrat na 2 leti);
• pogosto ponavljajoče (1-3 krat na leto ali več).

[14], [15], [16], [17], [18]

Pregledovanje

Pri vseh bolnikih s hripavostjo in stridorjem je treba opraviti laringoskopijo in fibrofolaringototerapijo.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnoza papilomatoze grla

Laringoskopska slika je lahko zelo raznolika.

V redkih primerih so izolirane majhne formacije velikosti od prosenega zrnja do graha, ki se nahajajo na eni od glasnic ali v sprednji komisari, rdečkaste barve. V drugih primerih imajo papile tudi pojav petelinov na zgornji in spodnji površini glasnic; takšne oblike so pogostejše pri odraslih. Pri majhnih otrocih, pri katerih se najpogosteje pojavi papillomatoza grla, opazimo razpršene oblike tega nastanka, pri katerih imajo papile videz stožčastih formacij, ki ne dotikajo le sten dihalne vrzeli, ampak tudi sosednjih površin grla, tudi izven meja sapnika in žrela. Te oblike papilomatoze so dobro vaskularizirane in so značilne za hiter razvoj in ponovitev. Pri pomembnih velikostih se lahko deli papilome izločijo in izkašljejo z izpljunkom, rahlo obarvani s krvjo med šokom pri kašlju.

Za razvoj bolezni je značilno napredovanje proliferativnega procesa s penetracijo v vse proste votline grla in v nezdravljenih primerih se konča z napadi akutne zadušitve, ki zahtevajo nujno traheotomijo.

Diagnoza pri otrocih ne povzroča težav, diagnoza je postavljena z uporabo direktne laringoskopije glede na značilne zunanje znake tumorja. Za diferencialno diagnozo pripravite obvezno biopsijo. Pri otrocih se papilomatoza grla razlikuje od davice, lažnega krapa, tujega telesa, prirojenih malignih tumorjev. Pri laringealnih papiloma pri osebah zrele starosti je treba opazovati onkološko budnost, saj imajo ti papilomi, zlasti tako imenovani trdi belkasto-sivi papilomi, nagnjenost k malignomu.

Pri zbiranju zgodovine je treba paziti na pogostost ponovitve bolezni.

[25], [26], [27]

Laboratorijski testi

Splošne klinične študije se izvajajo v skladu z načrtom za pripravo pacienta na kirurški poseg, ki ocenjuje imunski status.

[28], [29]

Instrumentalne študije

Pri vseh bolnikih je treba opraviti endofibrolaringotroheobronhoskopijo, da bi prepoznali sapo in / ali bronhialno papillomatozo ter rentgensko in tomografsko preiskavo pljuč.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diferencialna diagnostika

Pri mikrolaringoskopiji je slika papilomatoze zelo značilna - tvorba ima videz omejene, pogosto večkratne papilarne rasti z drobnozrnato površino in videz videz murine. Njegova barva je odvisna od prisotnosti krvnih žil, debeline plasti in keratinizacije epitela, tako da lahko papiloma spremeni barvo v različnih obdobjih razvoja od rdeče, bledo rožnate do bele. Diferencialno diagnozo izvajamo s tuberkulozo in rakom grla. Znaki malignosti - razjede papiloma, spremembe v žilnem vzorcu, ostro omejevanje mobilnosti vokalnih gub v odsotnosti cicatricial procesa, potopno rast, keratoza. Težave diferencialne diagnoze so papilomi pri starejših bolnikih in bolnikih z velikim številom kirurških posegov v zgodovini. Končno diagnozo določimo s histološko preiskavo.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Naveden je posvet z imunologom.

[45], [46], [47], [48]

Zdravljenje papilarne laringeatoze

Cilji zdravljenja

• Odprava stenoze dihalnih poti.
• Zmanjšanje števila ponovitev bolezni.
• Preprečite širjenje procesa
• Obnovi glasovno funkcijo.

Indikacije za hospitalizacijo

Hospitalizacija poteka z namenom kirurškega zdravljenja.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Neadikalno zdravljenje papilarne laringeoze

V zadnjem času je fotodinamična terapija postala zelo pogosta.

[55], [56], [57], [58]

Zdravljenje papillomatoze grla z zdravili

Pomembno vlogo ima zdravljenje pooperativnega laringitisa - antibiotična terapija, lokalna in splošna protivnetna terapija. Sprejemljiva je lokalna uporaba citostatikov, protivirusnih zdravil in zdravil, ki vplivajo na raven estrogenskih metabolitov itd. Na podlagi študije imunskega statusa se izvede imunokorporacija.

[59], [60]

Kirurško zdravljenje papillomatoze grla

Glavna metoda zdravljenja papillomatoze grla je kirurška. Endolaryngeal odstranitev papiloma je mogoče pod splošno anestezijo ali lokalno anestezijo z neposredno ali posredno microlaryngoscopy, z uporabo laserja ali ultrazvok. Potrebna je previdna in nežna odstranitev papilome. Število kirurških posegov je treba zmanjšati na minimum zaradi tveganja za nastanek brazgotin grla.

Po N.Costinescu (1964) in več drugih avtorjih, ker je etiologija bolezni v glavnem na ravni hipotez, so bili številni predlogi za neoperativno zdravljenje laringealne papillomatoze neučinkoviti ali škodljivi. Do konca XX. Ni bila razvita niti ena popolnoma učinkovita etiotropna terapija, obstoječe metode, ki so večinoma učinkovite le v rokah avtorjev, pri množični uporabi pa v najboljšem primeru le upočasnijo razvoj papilomatoze, vendar je ne izničijo. Večino teh metod lahko pripišemo pomožnim, uporabljenim po uporabi destruktivnih metod za fizično odstranitev tumorja. Vendar pa "krvavo" izločanje papilome ni namenjeno zdravljenju bolezni, temveč le ustvarjanje pogojev za bolj ali manj zadovoljivo dajanje funkcij grla in zlasti preprečevanje obstrukcije dihalne vrzeli pri otrocih in asfiksije. Ponavljajoče se kirurške posege izvajajo pri relapsih, ki se pojavljajo pogosteje in intenzivneje kot mlajši otrok. V sredini 20. Stoletja. Papile so odstranili s pomočjo posebej prilagojenih klešč za posredno (pri odraslih) in neposredno (pri otrocih) laringoskopiji. Z razvojem metode mikrokirurške video tehnologije so kirurški posegi postali bolj nežni in učinkoviti, vendar ta metoda ne preprečuje recidivov. Z razvojem laserske kirurgije je zdravljenje papilarne laringeatoze postalo veliko bolj učinkovito, recidivi - bolj redki in ne tako intenzivni.

Kot je priporočil V. Steiner in J. Werner, se lahko pred postopkom laserske kirurgije žarek rahlo defokusira za mehkejši vpliv energije na strukture grla. Za to se uporablja nizkoenergijski laser z ogljikovim dioksidom. Kirurgija mora biti omejena na lokalizacijo tumorja, otoki normalne sluznice, ki se nahajajo med posameznimi odstranjenimi papilomi, pa morajo ostati v središču bodoče epitelizacije. Papilome je treba odstraniti precej radikalno, vendar v mejah njihove "fuzije" z osnovnimi tkivi, da se zmanjša tveganje za ponovitev. Posebno skrbno je treba ravnati z dvostranskimi papilomi, ki se nahajajo v sprednji komisari, saj so tukaj možne adhezije, ki vodijo v fuzijo prednjih delov vokalnih gub. Avtorji priporočajo, da se pri uporabi otrok na tem področju pustijo majhne lise papiloma, da se zmanjša tveganje lepljenja. Bolnika lahko izločite po anesteziji takoj po operaciji, tudi po odstranitvi obsežnih papiloma. Da bi preprečili pooperativni edem, avtorji priporočajo eno samo injekcijo specifičnega odmerka kortikosteroida, na primer 3 mg / kg prednizolona.

Od priporočil o adjuvantni terapiji v postoperativnem obdobju je treba pozornost nameniti antibiotikom širokega spektra, estrogenom in arzenskim zdravilom. Ugotovljeno je bilo tudi, da dajanje metionina 0,5 g 3-krat na dan 3-4 tedne po operaciji preprečuje pojav recidivov. Nekateri avtorji so dosegli zadovoljive rezultate s subkutanim dajanjem ekstrakta placente, drugi avtorji pa so uporabili metodo tkivnega zdravljenja po Filatovovi metodi, pri čemer so cepiči v pod-skladiščni prostor s trachealnim dostopom. Mnogi avtorji ne priporočajo radioterapije zaradi možnega sevanja poškodb tkiva v grlu, kot tudi zaradi tveganja za nastanek malignih papiloma.

[61], [62], [63], [64], [65]

Nadaljnje upravljanje

Bolniki s papilomatozo so predmet obveznega zdravniškega pregleda, odvisno od pogostosti ponovitve bolezni, vendar ne manj kot enkrat na tri mesece.

Pri kirurškem zdravljenju je obdobje invalidnosti 7-18 dni. Z razvojem cicatricial deformacije grla in sapnika mogoče invalidnosti

[66], [67], [68], [69]

Informacije za bolnika

Pri odkrivanju papilomatoze grla je treba upoštevati pogoje spremljanja, preprečiti okužbe zgornjih dihal, zvočne obremenitve, delo v prašnih, plinskih prostorih.

[70], [71],

Preprečevanje papilarne laringeatoze

Preventivni ukrepi so omejeni na dinamično opazovanje bolnika, skladnost bolnika z nežnim glasovnim načinom, odpravo poklicnih tveganj, zdravljenje spremljajoče patologije prebavil (refluksni ezofagitis) in dihal, vnetne bolezni ušesa, nosu in grla.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognoza za papillomatozo grla

Prognoza je ponavadi ugodna, tudi pri ponavljajočem se kirurškem zdravljenju s pojavom pooperativnih recidivov, saj z zrelostjo bolnika recidivi postanejo manj pogosti in ne tako intenzivni, nato pa se popolnoma ustavijo. Pri odraslih se lahko pojavi papiloma degeneracija v rak ali sarkom, nato pa prognoza ni odvisna od primarne bolezni, temveč od njenih zapletov.

Prognoza bolezni je odvisna od razširjenosti in stopnje ponovitve procesa. Popolnoma obnovite glasovno funkcijo, praviloma ne uspe. Prognoza je slabša po traheostomiji in radioterapiji. Ledvična papillomatoza se šteje za predrakavostno bolezen, malignizacija se pojavi v 15-20% primerov, možna pa je spontana remisija.

[79], [80],