Sindrom Lennox-Gastaut pri otrocih in odraslih

Večkratni tonični, klonični, atonični in mioklonični napadi so glavne značilnosti Lennox-Gastautovega sindroma. Na splošno je za bolezen značilna psihomotorična zaostalost bolnika, ki se sčasoma le še poslabša. Lennox-Gastautov sindrom je hud in ga ni nič manj težko zdraviti.

[ 1 ]

Epidemiologija

Incidenca Lennox-Gastautovega sindroma velja za relativno nizko. Vendar pa značilne značilnosti napadov kažejo na njihovo visoko razširjenost: vsaj 5 % ljudi vseh starosti, ki trpijo za epilepsijo, in skoraj 10 % bolnikov z epilepsijo v otroštvu in adolescenci.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki Sindrom Lennox Gusteau

Do danes natančni vzroki, ki vodijo do pojava Lennox-Gastautovega sindroma pri otroku, niso bili ugotovljeni. Obstaja le več dejavnikov, ki lahko, kot menijo strokovnjaki, spodbudijo razvoj patologije.

Mišljeni so naslednji dejavniki tveganja:

• stanje hipoksije pri plodu med obdobjem intrauterinega razvoja;
• negativni procesi v otrokovih možganih, povezani s prezgodnjim porodom ali zamudami v razvoju ploda;
• infekcijske patologije v možganih (na primer meningoencefalitis, rdečke);
• infantilni konvulzivni sindrom ali Westov sindrom;
• fokalna kortikalna displazija možganov;
• Bournevilleova bolezen.

Če se je Lennox-Gastautov sindrom pojavil v starejši starosti, so lahko vzroki tumorski procesi v možganih ali cerebrovaskularne motnje. Sprožilni dejavniki, ki prispevajo k razvoju sindroma po 25 letih, so poškodbe glave, zloraba alkohola, uporaba drog, hude žilne patologije.

[ 6 ]

Patogeneza

Še vedno ni podatkov, ki bi kazali na verjetne motnje fizioloških procesov, ki predhodijo pojavu Lennox-Gastautovega sindroma. Vendar pa obstajajo podatki, da je stanje čelnih režnjev zelo pomembno za razvoj simptomov sindroma. Sklepamo lahko, da so te možganske strukture primarno vključene v nastanek patologije.

V fazi razvoja Lennox-Gastautovega sindroma se pogosto odkrijejo fokalni izpusti in kompleksi konic in valov, vloga subkortikalnih struktur v poteku patološke reakcije pa je jasno izražena.

Pomembna interiktalna aktivnost spike-wave naj bi bila zelo pomembna pri razvoju kognitivnih motenj – te motnje se pretežno pojavljajo skupaj z epileptičnimi napadi. Lennox-Gastautov sindrom velja za različico epileptogene encefalopatije – tako rekoč za vmesno obliko epilepsije in epileptičnega statusa.

Relativni vpliv aktivnosti spike-wave se lahko odraža v sposobnosti nevronskih mrež, da ustvarijo počasna nihanja, povezana s sproščanjem GABA, procesom, ki prekine hitro aktivnost.

[ 7 ], [ 8 ]

Simptomi Sindrom Lennox Gusteau

Za Lennox-Gastautov sindrom je tipična simptomatska triada:

• razširjeni počasni koničasti valovi v EEG-ju;
• psihomotorična zaostalost;
• veliko število generaliziranih napadov.

Najpogosteje se sindrom odkrije v otroštvu – od 2 do 8 let, predvsem pri dečkih.

Prvi znaki se lahko pojavijo nepričakovano, spontano ali kot posledica očitne poškodbe možganov.

Lennox-Gastautov sindrom pri otrocih se začne z nenadnimi padci. Pri starejših otrocih so lahko prvi simptomi vedenjske motnje. Sčasoma se napadi pojavljajo pogosteje, pojavijo se epileptični napadi, inteligenca se zmanjšuje, opazijo se osebnostne motnje, v nekaterih primerih pa se diagnosticira tudi psihoza.

Pojav toničnih napadov je najbolj značilna značilnost Lennox-Gastautovega sindroma. Takšni napadi so v večini primerov kratkotrajni in trajajo le nekaj sekund.

Obstajajo naslednje vrste takšnih napadov:

• aksialno (krčenje mišic upogibalk vratu in trupa);
• aksialno-rizomelični (dvigovanje z addukcijo proksimalnih delov rok, napetost mišic vratu, dvigovanje ramen, odpiranje ust, "prevračanje" z očmi, kratkotrajno zadrževanje diha);
• globalno (z ostrim padcem pacienta iz stoječega položaja).

Napadi sindroma so lahko asimetrični ali lateralni. V nekaterih primerih toničnim krčem sledijo avtomatizmi. Tonična faza se v večini primerov pojavi v fazi zaspanja, lahko pa se pojavi tudi podnevi.

Dojenčki imajo počasen ali zakasnjen psihomotorični razvoj. Vedenjske motnje opazimo pri 50 % bolnikov:

• hiperaktivnost;
• čustvena labilnost;
• agresija;
• avtizem;
• asociativnost;
• Motena spolna aktivnost.

Poleg tega opazimo razvoj kroničnih psihoz s periodičnimi poslabšanji.

V približno 17 % primerov bolniki nimajo nevroloških znakov.

[ 9 ]

Faze

Lennox-Gastautov sindrom se lahko pojavi v različnih fazah:

• Atonična faza – zanjo je značilen močan padec tonusa za 1-2 sekundi. V tem času je lahko motena zavest. Ker faza traja izjemno kratek čas, se lahko navzven kaže z ostro šibkostjo v vratu ali prikimavanjem glave.
• Tonična faza – za katero je značilen povečan mišični tonus (mišice se močno skrčijo, združijo, »otrpnejo«). Faza traja od nekaj sekund do nekaj minut – pogosteje ob prebujanju iz spanca.
• Faza odsotnosti je kratkotrajni "izklop" zavesti. Zdi se, kot da pacient zamrzne in upre pogled v eno točko. Hkrati ni padca.

Pri dojenčkih so lahko napadi daljši – do pol ure, ali pa pogosti, z izjemno kratkimi premori med napadi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Obrazci

Napadi pri Lennox-Gastautovem sindromu niso vedno enaki in imajo svojevrstne razlike:

• Generalizirani napad:

1. konvulzivni napad;
2. blagi napadi (odsotnost, mioklonus, akinezija);
3. epileptični status.

• Fokalni napad:

1. motorični napadi (žvečilni, tonični, mioklonični krči);
2. senzorični napadi (moteno vid, sluh, vonj, okus, omotica);
3. duševni napad (napadu podobna psihoza, disforija);
4. avtomatizem;
5. govorni napad (napadu podobna izguba artikulacije);
6. refleksni napad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zapleti in posledice

Klinični simptomi patologije, kot je Lennox-Gastautov sindrom, zahtevajo dolgotrajno in kompleksno korekcijo zdravil. Sčasoma se lahko bolezen zaplete s hudimi nevrološkimi in socialnimi posledicami:

• ponovitev napadov, tudi z zdravljenjem;
• odpornost na zdravljenje;
• intelektualna invalidnost, ki traja vse življenje;
• oslabljena socialna in delovna prilagoditev.

Tonični napadi, ki se pojavijo na ozadju vztrajnega zmanjšanja intelektualne aktivnosti, niso primerni za zdravljenje.

Poleg tega so možni tudi drugi pogosti zapleti Lennox-Gastautovega sindroma:

• napad se lahko konča s padcem in poškodbo pacienta;
• status epilepticus je zaplet, za katerega je značilna vrsta ponavljajočih se napadov, ki jih spremljajo nepopravljive spremembe v možganih;
• Napad je lahko usoden – in ta zaplet ni redek.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Sindrom Lennox Gusteau

Prvi korak pri diagnosticiranju Lennox-Gastautovega sindroma je zbiranje anamneze. Zdravnik bo predvsem pozoren na naslednja vprašanja:

• Kdaj se je zgodil prvi napad?
• Kako pogosto se pojavljajo napadi, kako dolgo trajajo in kakšni so?
• Ali ima pacient še kakšne druge zdravstvene težave? Katera zdravila jemlje?
• Če je bolezen diagnosticirana pri dojenčku, je treba pojasniti, kako je potekala nosečnost in porod matere.
• Ali je imel pacient kakšne poškodbe glave?
• Ste imeli kakšne vedenjske težave ali drugo nenavadno vedenje?

Testi niso merilo za diagnozo Lennox-Gastautovega sindroma, vendar pogosto omogočajo razlikovanje bolezni od drugih patologij:

• biokemija krvi;
• določanje ravni glukoze v krvi;
• Oficialni izvajalec;
• ocena delovanja ledvic (RAA);
• testi delovanja jeter;
• spinalna punkcija;
• testi za prisotnost okužbe v telesu.

Instrumentalna diagnostika je glavna in vključuje uporabo naslednjih diagnostičnih metod:

• Elektroencefalografija je postopek, ki beleži in meri možganske valove.
• Videoelektroencefalografija je postopek, podoben prejšnjemu, ki omogoča spremljanje stanja možganov v dinamiki.
• Računalniška tomografija je računalniško skeniranje možganskih struktur. Visoka ločljivost omogoča visokokakovosten pregled tako kostnih tvorb kot mehkih tkiv.
• Slikanje z magnetno resonanco je varna in informativna diagnostična metoda, ki je najbolj priporočljiva za oceno stanja možganov pri otrocih.

Poleg tega lahko zdravnik predpiše pozitronsko emisijsko tomografijo, CT z enojno fotonsko emisijo, ki se izvajata le sočasno z magnetno resonanco.

[ 20 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja za izključitev drugih bolezni, ki bi lahko povzročile simptome, podobne Lennox-Gastautovemu sindromu. Takšne bolezni vključujejo predvsem:

• Kratkotrajna izguba zavesti, povezana s cerebrovaskularnimi dogodki. Takšnih trenutkov običajno ne spremljajo ritmični krči.
• Migrenski napadi, ki jih spremlja hud (običajno enostranski) glavobol.
• Napadi panike, ki jih je mogoče zamenjati za delne napade. Paniko običajno spremljajo tahikardija, povečano potenje, tremor, zasoplost, šibkost, fobija.
• Narkolepsija je nevrološka motnja, pri kateri se oseba nenadoma "izklopi" in zaspi. Hkrati pride do ostre izgube mišičnega tonusa.

Zdravljenje Sindrom Lennox Gusteau

Za zdravljenje Lennox-Gastautovega sindroma se uporabljajo tako medicinske kot kirurške metode.

Zdravljenje z zdravili ima pozitiven učinek le pri 20 % bolnikov. Kirurško zdravljenje vključuje disekcijo corpus callosuma - kalosotomijo. Poleg tega je mogoče izvajati operacije za stimulacijo vagusnega živca in resekcijo žilnih tumorskih procesov in malformacij.

Uporaba karbamazepina in fenitoina pomaga nadzorovati generalizirane napade in zmanjšati pogostost napadov – vendar imajo lahko ta zdravila v nekaterih primerih nasproten učinek. Valproati (derivati valprojske kisline) ustavijo ali oslabijo vse vrste napadov, vendar je njihov učinek prekratek.

Pri uporabi zdravila Felbamate se pričakuje dober učinek, saj omogoča zmanjšanje pogostosti in resnosti napadov. Vendar je treba opozoriti, da uporabo tega zdravila spremlja veliko število neželenih učinkov. Na podlagi tega se zdravilo Felbamate predpisuje le v skrajnih primerih, ob rednem spremljanju delovanja jeter in krvnega stanja, za obdobje največ 8 tednov.

Druga zdravila, ki se pogosto uporabljajo za zdravljenje Lennox-Gastautovega sindroma, vključujejo Nitrazepam in Vigabatrin.

Kortikosteroidi s počasnim zmanjševanjem odmerka lahko pomagajo bolniku v začetni fazi sindroma, v obdobju epileptičnega statusa in v obdobjih poslabšanja patologije. Poleg tega so predpisani amatantadin, imipramin, triptofan ali flumazenil.

Zdravila za zdravljenje Lennox-Gastautovega sindroma

	Način uporabe in odmerjanje	Stranski učinki	Posebna navodila
Klobazam	Vzemite 20-30 mg na dan v dveh odmerkih ali enkrat zvečer. Zdravljenje traja 1 mesec.	Utrujenost, tresenje prstov, zaspanost, slabost, izguba apetita.	Dolgotrajna uporaba zdravila se mora dogovoriti z zdravnikom.
Rufinamid	Zdravilo jemljite dvakrat na dan z obrokom, začenši z dnevnim odmerkom 200 mg, z morebitnim povečanjem na 1000 mg na dan.	Glavobol, omotica, zaspanost, bruhanje.	Zdravilo se ukinja postopoma, z zmanjšanjem odmerka za 25 % vsaka dva dni.
Konvuleks	Zdravilo se daje intravensko, v povprečnem dnevnem odmerku 20-30 mg na kg telesne teže.	Motnje delovanja jeter, glavobol, ataksija, tinitus, prebavne motnje.	Med zdravljenjem je potrebno spremljati bolnikovo stanje strjevanja krvi.
Lamotrigin	Tablete se jemljejo z vodo, ne da bi jih zdrobili, v količini 25 mg na dan. Odmerek se lahko postopoma poveča na 50 mg na dan.	Kožni izpuščaji, bolečine v sklepih in mišicah, slabost, driska, poslabšanje delovanja jeter.	Zdravilo se ne uporablja za zdravljenje otrok, mlajših od 3 let.
Topiramat	Tableto vzemite celo, 25–50 mg na dan (v 2 odmerkih). Nato je možna individualna prilagoditev odmerka v eno ali drugo smer.	Anemija, spremembe apetita, depresija, zaspanost, motnje govora, okvara spomina, tremor.	Zdravilo se ukinja postopoma, da se prepreči ponovitev napadov.

Uporaba imunoglobulinov pri Lennox-Gastautovem sindromu

V zadnjem desetletju je klinična medicina začela aktivno uporabljati velike intravenske odmerke imunoglobulina. Takšne pripravke predstavljajo združeni, z virusom inaktivirani, standardni polivalentni humani imunoglobulin. Osnova pripravka je imunoglobulin IgG, pa tudi majhen odstotek IgM in IgA.

Sprva so imunoglobulin uvedli v uporabo za odpravo motenj naravne imunosti pri vseh vrstah stanj primarne ali sekundarne imunske pomanjkljivosti.

Imunoglobulinske pripravke pridobivamo iz donorske plazme. Mehanizem njihovega delovanja še ni povsem pojasnjen: strokovnjaki domnevajo, da gre za kompleksen učinek na telo.

Za zdravljenje Lennox-Gastautovega sindroma ni specifičnih terapevtskih shem. Najpogosteje se uporabljajo odmerki od 400 do 2000 mg na kg telesne teže na tečaj, z enkratnim odmerkom 100–1000 mg na kg za 1–5 injekcij. Pogostost injekcij se lahko razlikuje.

Vitamini

Vitamini so bistveni za normalen potek vitalnih procesov v telesu bolnika z Lennox-Gastautovim sindromom. Vendar je treba jemanje vitaminskih pripravkov nadzorovati, sicer se lahko bolnikovo stanje poslabša.

• Motnja presnove vitamina B6 _lahko pri otrocih povzroči epileptične napade.
• Dolgotrajna uporaba antikonvulzivov lahko zmanjša raven nekaterih vitaminov v telesu: tokoferola, vitamina D, askorbinske kisline, vitaminov B12 _, B6 _, B2 _, folne kisline, β-karotena.
• Pomanjkanje zgoraj omenjenih vitaminov v telesu bolnika z Lennox-Gastautovim sindromom lahko privede do razvoja različnih kognitivnih motenj.

Vitamine za zdravljenje sindroma je treba jemati le pod nadzorom zdravnika, saj lahko neuravnotežen ali kaotičen vnos nekaterih vitaminskih pripravkov vpliva na učinkovitost drugih zdravil. Poleg tega lahko na primer dolgotrajno ali neupravičeno jemanje folne kisline povzroči nove napade.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Fizioterapevtsko zdravljenje Lennox-Gastautovega sindroma se uporablja zelo previdno. Vsi postopki niso indicirani za bolnike. Zelo pogosto se pri bolnikih pojavi poslabšanje že po eni ali dveh sejah.

Zdravniki so najbolj zvesti naslednjim fizioterapevtskim metodam:

• induktotermija (včasih v kombinaciji z galvanskimi kopelmi);
• hidroterapija (masažni tuš, zdravilne kopeli);
• Ultravisoka frekvenca (UVF);
• terapevtsko blato;
• soluks;
• metoda hiperbarične oksigenacije;
• elektroforeza z jodom in novokainom, kalcijevim kloridom, lidazo itd.

Z ustrezno izbrano fizioterapevtsko obravnavo se pogostost napadov zmanjša, postanejo manj izraziti. Ta učinek lahko traja do šest mesecev.

Akupunktura in masaža nista priporočljivi za Lennox-Gastautov sindrom.

Ljudska zdravila

V primeru Lennox-Gastautovega sindroma je potrebna posebna dieta, ki izključuje začinjeno, slano, vloženo hrano, pa tudi kavo, čokolado, kakav, gazirane pijače in alkohol. Priporočljivo je zmanjšati količino zaužite tekočine, zlasti ponoči.

Za preprečevanje novih napadov je koristno jesti belo čebulo ali piti čebulni sok. Mehanizem delovanja čebulnega soka ni znan, vendar je bilo ugotovljeno, da slabi in zmanjšuje pogostost napadov.

Znanstveniki so dokazali, da lahko vsakodnevno redno uživanje omega-3 maščobnih kislin, tudi v majhnih količinah, zmanjša število napadov pri Lennox-Gastautovem sindromu. Zato je priporočljivo, da vsako jutro popijete 1 žlico lanenega olja ali ribjega olja. Poleg tega lahko kuhate mastne morske ribe (to so lahko sardine, skuša, tuna) ali jemljete posebna prehranska dopolnila.

Ljudje uspešno uporabljajo korenino maryina - pomaga ne le pri Lennox-Gastautovem sindromu, temveč tudi pri nevrasteniji, paralizi in epilepsiji. Alkoholna tinktura cvetnih listov rastline se pripravi v razmerju 3 žlice surovine na 500 ml vodke, pusti se stati 1 mesec. Tinktura se jemlje po 1 čajno žličko do 3-krat na dan.

[ 21 ], [ 22 ]

Zeliščno zdravljenje

• Pri Lennox-Gastautovem sindromu je koristno piti poparek iz rumene roke. Za pripravo vzemite 1 žlico suhe surovine in prelijte z 250 ml vrele vode. To pijačo je treba piti vsak dan, zjutraj in zvečer, pol kozarca.
• Pri dolgotrajnih in pogostih napadih bo pomagal poparek na osnovi kumine. 1 čajno žličko kumine prelijte z enim kozarcem vrele vode in pustite stati v termosu 8 ur. Poparek pijte trikrat na dan, 1 žlico.
• Trikrat na dan je treba pred obroki jemati že pripravljeno tinkturo potonike (kupite jo lahko v lekarni) v količini 40 kapljic na 100 ml vode. Potoniko lahko nadomestite z nič manj učinkovito materino djevico.
• Koristno je jemati tinkturo omele interno - 1 žlico trikrat na dan, pred obroki. Za pripravo tinkture morate 100 g surovine preliti s 500 ml vodke, pustiti v temni omari 3 tedne. Nato zdravilo precedite in uporabite.

Homeopatija

Homeopatska zdravila se lahko uporabljajo tako za preprečevanje napadov kot za odpravo obstoječega napada. Pomembno je, da izberete pravo zdravilo glede na simptome, ki jih imate.

• Belladonna se uporablja pri nenadnih krčih, ki jih spremlja vročina, rdečina obraza, tresenje telesa in okončin.
• Kamilica se predpisuje za krče, razdražljivost, nočne krče in napade jeze.
• Cuprum metallicum se uporablja za lajšanje krčev, ki se pojavijo zaradi pomanjkanja sape ali križa.

Med napadom bolnik nujno prejme en odmerek 12C ali 30C. Če se je ta količina izkazala za učinkovito, se jemanje prekine. Če se napadi nadaljujejo ali ponovijo, se odmerek ponuja vsake četrt ure, dokler se bolnikovo stanje ne ublaži.

Razvoj stranskih učinkov je praktično izključen, tudi pri jemanju večjih odmerkov zdravil.

Med kompleksnimi homeopatskimi pripravki strokovnjaki dajejo prednost naslednjim zdravilom:

• Cerebrum compositum je injekcijska raztopina, namenjena za intramuskularno ali subkutano dajanje. Običajno zdravljenje traja do mesec in pol. Zdravilo se daje v odmerku 2,2 ml 1-3 krat na teden.
• Vertigoheel je raztopina za injiciranje, ki se daje intramuskularno v odmerku 1,1 ml 1-3 krat na teden 2-4 tedne.

Kirurško zdravljenje

Strokovnjaki so polagali velika upanja na stimulacijo vagusnega živca – ta metoda zdravljenja Lennox-Gastautovega sindroma še zahteva nadaljnji razvoj. Predvidevali so, da bosta stimulacija in kalosotomija imeli približno enak učinek. Vendar pa je nedavna študija pokazala, da implantacija stimulatorja morda ni učinkovita pri vseh bolnikih z Lennox-Gastautovim sindromom: kalosotomija je bila učinkovitejša.

Kalozotomija je kirurški poseg, pri katerem se prereže corpus callosum, glavna struktura, ki povezuje obe možganski hemisferi. Ta operacija bolezni ne odpravi v celoti, vendar prepreči hitro širjenje epileptičnih napadov z ene hemisfere na drugo, kar bolniku omogoča, da se med napadom izogne padcu.

Operacija kalosotomije ni brez stranskih učinkov. Tako imajo lahko bolniki, ki so bili podvrženi takšni operaciji, duševno okvaro, ki se kaže v težavah pri razlagi ali nezmožnosti prepoznavanja delov telesa. Razlog za to je motena povezava med hemisferama.

Druga vrsta operacije, fokalna kortikalna resekcija, se uporablja relativno redko, le v primerih, ko se v možganih diagnosticira ločena neoplazma v obliki tumorja ali žilnega grozda.

Preprečevanje

Specifične preventive za Lennox-Gastautov sindrom ni, saj pravi vzroki bolezni še niso bili ugotovljeni. Poleg tega so številni verjetni dejavniki, ki lahko sprožijo razvoj patologije, nepredvidljivi – med njimi so porodne poškodbe in vnetni procesi v možganih.

Bolnikom, ki so nagnjeni k pogostim napadom, svetujemo, da se držijo mlečno-zelenjavne prehrane, vzpostavijo racionalen režim dela in počitka ter izvajajo redne, odmerjene telesne vaje. Zelo pomembno je, da se ne prepustimo negativnim čustvom, se oblačimo glede na vreme (ne prehladimo se ali pregrejemo), »pozabimo« na obstoj cigaret in alkoholnih pijač ter ne pijemo kave ali močnega čaja.

Če je mogoče, je priporočljivo preživeti več časa v naravi in se sprostiti – to bo zmanjšalo pogostost napadov in izboljšalo bolnikovo življenje.

[ 23 ]

Napoved

Prognoza velja za neugodno, vendar se Lennox-Gastautov sindrom ne spremeni v epilepsijo. Lajšanje simptomov in ohranjanje intelektualnih sposobnosti opazimo le pri majhnem številu bolnikov - medtem ko tonični napadi še naprej motijo, vendar v manjši meri.

Najbolj neugoden potek sindroma je pri bolnikih z okvarjenim delovanjem možganov, z zgodnjim nastopom bolezni, s pogostimi napadi, s ponavljajočim se epileptičnim statusom.

Trenutno ni popolnega zdravila za Lennox-Gastautov sindrom.

[ 24 ]