Malformacije nosnega septuma: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Razvojne napake nosnega septuma se kažejo v njegovi ukrivljenosti.

Skoraj vsi zdravi ljudje imajo nekatera odstopanja nosnega septuma, ki pa jim ne povzročajo nelagodja. Patološke so le tiste ukrivljenosti nosnega septuma, ki motijo normalno nosno dihanje in povzročajo nekatere bolezni nosu, obnosnih votlin in ušes. Deformacije nosnega septuma so lahko zelo raznolike; med njimi ločimo odebelitve, različne vrste ukrivljenosti, spinaste in glavnikaste deformacije, ukrivljenosti v obliki črke C ali S ter različne kombinacije teh deformacij.

Ukrivljenosti se lahko nahajajo v vseh delih nosnega septuma, čeprav so veliko manj pogoste v zadnjih delih nosnega septuma. Včasih opazimo ukrivljenosti v obliki zloma, ko je zgornji del upognjen pod kotom glede na spodnji del. Zadebelitve v obliki konic in grebenov so običajno na konveksnem delu nosnega septuma, predvsem na stičišču hrustanca z zgornjim robom vomerja. Pri otrocih, mlajših od 7 let, je ukrivljenost nosnega septuma redka, čeprav je francoski rinolog M. Chatelier trdil, da je opazil ukrivljenost nosnega septuma že pri zarodku. Razvoj ukrivljenosti nosnega septuma se začne pri približno 5-7 letih in se nadaljuje do 20. leta starosti, ko se konča razvoj kostnega skeleta maksilofacialne regije.

Pojav deviiranega nosnega septuma je razložen z neenakomerno rastjo hrustanca nosnega septuma in njegovega koščenega "okvirja", ki ga tvorita obok in dno nosne votline: medtem ko se koščeni skelet razvija precej počasi, ga hrustanec v razvoju prehiteva in se zaradi zaprtega prostora med rastjo ukrivi. Drug razlog za ukrivljenost nosnega septuma je lahko porodna poškodba nosu ali njegova udarnina v postnatalnem obdobju, ki povzroči zlom njegovih hrustancev.

Najpogostejša vrsta deformacije nosnega septuma je tako imenovana esencialna ukrivljenost nosnega septuma, o nastanku katere obstajajo različne teorije.

Rinološka teorija pojasnjuje ukrivljenost nosnega septuma pri otrocih z oslabljenim nosnim dihanjem, zaradi česar se razvije gotski obok trdega neba, ki pritiska od spodaj na nosni septum in ga ukrivlja. Avtorji te teorije dokaz za to vidijo v dejstvu, da s pravočasno obnovitvijo nosnega dihanja (adenotomija) ne pride do ukrivljenosti nosnega septuma.

Teorija prirojenih odstopanj nosnega septuma pojasnjuje to disgenezo z dedno nagnjenostjo k deformacijam nosnega septuma. Ta teorija je potrjena v ustreznih kliničnih opazovanjih.

Biološka teorija, po kateri se ukrivljenost nosnega septuma pojavlja le pri ljudeh zaradi prevzema navpičnega položaja med evolucijo in povečanja mase možganov, katerih pritisk na bazo lobanje in zlasti na dno sprednje lobanjske jame vodi do deformacije nosnega septuma. Avtorji te teorije vidijo potrditev tega v dejstvu, da ima 90 % opic normalne, neukrivljene nosne septume.

Teorija rahitične geneze odstopanj nosnega septuma pojasnjuje to napako s primarnimi motnjami v procesu osteogeneze in morfološkimi displazijami, ki ustrezajo tej bolezni.

Zobna teorija vidi vzrok ukrivljenosti nosnega septuma v razvojnih motnjah maksilofacialne regije (nerazvitost zgornje čeljusti, visoko trdo nebo, prisotnost odvečnih zob, kar na koncu vodi do deformacije endonazalnih struktur).

Simptomi in klinični potek. Glavna primarna manifestacija patološke ukrivljenosti nosnega septuma je oslabljeno nosno dihanje na eni ali obeh straneh, kar lahko povzroči tudi okvarjeno vohalno funkcijo. Okvarjeno normalno prezračevanje nosne votline vodi do sekundarnih sprememb v krvnem obtoku v nosnih školjkah, zamašenosti, otekanja, trofičnih motenj, vse do razvoja različnih vrst nevnetnih in nato vnetnih bolezni nosne votline in obnosnih votlin (hipertrofija školjk, nosni polipi, sinusitis). Rinoskopija razkrije različne oblike ukrivljenosti nosnega septuma. Običajno se na konkavni strani odklonjenega nosnega septuma nahaja kompenzacijska hipertrofija spodnje ali srednje školjke, ki ustreza tej konkavnosti. Kontaktni grebeni in trni nosnega septuma, ki se naslanjajo na nosne školjke, so vzrok za draženje občutljivih in avtonomnih živčnih vlaken, ki so bogato zastopana v nosni sluznici, kar je vzrok za vazomotorne motnje v nosni votlini in nato trofične motnje njenih anatomskih formacij. Klinični potek ukrivljenosti nosnega septuma se lahko razvije v dveh smereh - prilagoditev tej napaki z zmerno kompenziranimi ukrivljenostmi, ko je možen mešani tip dihanja - oralno in nosno, in maladaptacija tej napaki, ko je nosno dihanje odsotno in ko ukrivljenost nosnega septuma izzove refleksne lokalne in splošne reakcije. Pri maladaptaciji obstaja velika verjetnost razvoja številnih zapletov.

Zapleti. Deviacije nosnega septuma lahko povzročijo in vzdržujejo vnetne procese lokalno, v bližini in na daljavo. Z onemogočanjem prezračevanja in drenaže nosu in paranazalnih sinusov deformacije nosnega septuma prispevajo h kroničnosti akutnega rinitisa, ustvarjajo pogoje za razvoj sinusitisa in njegov kronični potek, motnje delovanja slušne cevi in vnetne bolezni srednjega ušesa. Zaradi stalnega dihanja skozi usta se pogosteje pojavljata faringitis in akutni tonzilitis, ki prehajata v kronično obliko. Okvarjeno nosno dihanje izključuje pomembne funkcije notranjega nosu, kot so razkuževanje, vlaženje in segrevanje vdihanega zraka, kar prispeva k razvoju akutnega in kroničnega laringitisa, traheitisa in vnetnih bolezni spodnjih dihal.

Zdravljenje deviacij nosnega septuma je samo kirurško in v primerih, ko gre za dekompenzacijo dihalne funkcije nosu, zlasti kadar se je že pojavil eden ali več zgoraj omenjenih zapletov te dekompenzacije. V primeru zapletov, za katere so značilni gnojni vnetni procesi (kronični gnojni sinusitis, kronični tonzilitis, salpingootitis in gnojno vnetje srednjega ušesa itd.), pa je pred kirurško korekcijo deformacij nosnega septuma potrebno sanirati vsa zgoraj omenjena žarišča okužbe. Kontraindikacije za kirurške posege na nosnem septumu so tudi zobne bolezni (zobna gniloba, gingivitis, parodontitis itd.), ki so prav tako predmet predoperativne sanacije.

Metoda in obseg kirurškega posega sta odvisna od vrste deformacije nosnega septuma. V prisotnosti trnov, izrastkov, majhnih grebenov se omejijo na njihovo odstranitev pod perihondrijskim kvadrantom (kristotomija). V primeru znatnih ukrivljenosti (v obliki črke C ali S ali kotnih), ki se širijo na velik del nosnega septuma, se zatečejo k resekciji nosnega septuma po Killianu, pri kateri se odstrani skoraj ves njegov hrustanec. Za to vrsto operacije je značilna radikalnost in pogosto vodi do poznejše atrofije sluznice nosnega septuma, vse do njegove spontane perforacije, katere vzrok je odsotnost hrustanca, ki očitno opravlja ne le podporno, temveč tudi določeno trofično funkcijo.

V zvezi s tem je V. I. Voyachek (1953) zapisal: »Tuji avtorji so nasprotno predlagali odstranitev vseh skeletnih delov septuma, kar je bilo v mnogih pogledih neugodno (septum je bil pogosto plavajoč, nastale so skoznje perforacije, izključena je bila možnost dodatnega posega v primerih delnega uspeha itd.). Poleg tega, kadar je potrebna le preprosta mobilizacija septuma, resekcija njegovih skeletnih delov nikakor ni upravičena.« S slednjo trditvijo se ne moremo strinjati, saj čeprav gre za določen primer, odraža univerzalni koncept izjemnega znanstvenika o nežnem načelu v ORL kirurgiji.

Da bi odpravil ta zaplet, je V. I. Voyachek predlagal "submukozno prevezo ali submukozno mobilizacijo septumskega skeleta", ki je sestavljena iz enostranske ločitve sluznice s perihondrijem od hrustanca in njene disekcije na ločeni strani na več diskov, ne da bi pri tem prerezali sluznico in perihondrij nasprotne strani. Ta manipulacija naredi nosni septum mobilen in ga je mogoče popraviti (prevezati), kar se izvede s "pritiskom nosnega dilatatorja" na ukrivljene dele nosnega septuma, ki so postali mobilni. Fiksacija tako poravnanega nosnega septuma se izvede s tamponado s tesno zanko 48 ur, nato pa se nadomesti z lažjo, ki se dnevno menja 3-4 dni. Ob upoštevanju pozitivnih vidikov metode mobilizacije hrustanca nosnega septuma, ki jo je predlagal V. I. Voyachek, je treba opozoriti, da je učinkovita le pri "subtilnih" ukrivljenostih, ko je deformiran le srednji (hrustančni) del nosnega septuma, ki ga je mogoče enostavno mobilizirati in prevezati. Kadar je hrustanec močno odebeljen in obstajajo masivni hrustančni in kostni grebeni, ta metoda načeloma ni uporabna in so potrebni drugi kirurški pristopi, ki temeljijo na načelih endonazalne rinoplastike, seveda z optimalnim ohranjanjem tistih struktur, ki jih je mogoče uporabiti za rekonstrukcijo nosnega septuma.

Arzenal rinoloških instrumentov naj bi vključeval tudi ostro konico skalpela, ravna dleta, nosne škarje, nosne in ušesne klešče ter vnaprej pripravljene zanke in vstavke, namočene v vazelinovo olje z antibiotično ali sulfanilamidno suspenzijo za tamponado zanke po V. I. Voyacheku.

Kirurška tehnika. V primeru izrastkov, trnov in grebenov, ki se nahajajo v sprednjih delih nosnega septuma in motijo pacienta, jih je mogoče odstraniti z ravnim dletom, potem ko se mukoperihondrij loputa lopute lopute lopute lopute lopute odstrani z njihovo površino. Loputo po zarezi nad temi deformacijami odlepimo. Po odstranitvi defekta se listi mukoperihondrija lopute vrnejo na svoje mesto in fiksirajo z gaznimi tamponi 48 ur. Če zgoraj navedene deformacije prizadenejo tudi kostni del, se enak poseg izvede s kostnimi grebeni, ki se zgladijo z ravnim ali žlebljenim dletom z rahlimi udarci kirurškega kladiva.

V primeru večjih ukrivljenosti nosnega septuma in prisotnosti velikih kostno-hrustančnih grebenov, zlasti kontaktnih, ki povzročajo znatne funkcionalne motnje, se zatečejo k operaciji, ki jo je predlagal Killian in jo poimenoval "submukozna resekcija nosnega septuma" ali "operacija septuma". Pravzaprav ne gre za submukozno resekcijo, temveč za subperihondralno in subperiostalno (če govorimo o kostnih deformacijah) resekcijo, saj pravilno izvedena operacija vključuje ločitev sluznice skupaj s perihondrijem in periostom. Killianova operacija je vključevala popolno odstranitev nosnega septuma, kar je v večini primerov funkcionalno in patogenetično neupravičeno. Trenutno rinokiirurgi med operacijami septuma poskušajo ohraniti tiste fragmente hrustanca, ki ne ovirajo nosnega dihanja, ampak ga celo, nasprotno, olajšajo in zagotavljajo togost nosnega septuma.

Lokalna anestezija ali intratrahealna anestezija. Pri lokalni anesteziji se pred operacijo daje premedikacija za odpravo predoperativnega psihoemocionalnega stresa, zmanjšanje refleksne razdražljivosti, občutljivosti na bolečino, izločanja žlez slinavk, pri intratrahealni splošni anesteziji z umetnim prezračevanjem pa za okrepitev lokalnih in splošnih anestetikov pred operacijo. Za zagotovitev ustreznega spanca pred operacijo se ponoči peroralno predpiše pomirjevalo (seduksen ali fenazepam) in uspavalo iz skupine barbituratov (fenobarbital). Zjutraj, 30–40 minut pred operacijo, se daje seduksen, promedol in atropin v odmerkih, primernih telesni teži in starosti bolnika. Pri bolnikih, ki so nagnjeni k alergijskim reakcijam, so v premedikacijo vključeni antihistaminiki (pipolfen, difenhidramin, suprastin). Neposredno pred operacijo se izvede aplikacija (dikain, kokain) in infiltracijska anestezija (1% raztopina novokaina z adrenalinom).

V prisotnosti kostnih grebenov v spodnjih delih nosnega septuma in na območju njegovega prehoda v dno nosne votline je priporočljivo, da to lokalizacijo dajanja anestetika dopolnimo z njegovo infiltracijo v območje dna nosne votline. V nekaterih primerih, pri velikih kostnih grebenih, ki segajo do dna nosne votline, se 1-2 ml ultrakaina injicira subperiostalno v predel frenuluma zgornje ustnice s strani grebena, da se preprečijo ostre bolečine, ki se pojavijo v sekalcih ob odstranitvi teh kostnih grebenov. S pravilnim subperihondrijskim injiciranjem novokaina z adrenalinom sluznica nosnega septuma postane bela, medtem ko novokain pod pritiskom brizge povzroči hidravlično odstopanje perihondrija, kar posledično olajša operacijo.

V preddverju nosu se na strani konkavnega dela ukrivljenosti na stičišču sluznice s kožnim delom in hrustancem naredi ločen rez z navznoter vdolbino, dolg 2 cm, pri čemer se poskuša ne poškodovati ali perforirati. Nato se sluznica s perihondrijem loči od strani reza do globine deformiranega dela nosnega septuma, pri čemer se ves čas pritiska na hrustanec, da se ne perforira mukoperihondrij. Po tem se štirikotni hrustanec v preddverju nosu prereže, ne da bi se poškodoval perihondrij nasprotne strani, pri čemer se pusti 2-3 mm širok trak, ki ohranja oporo za konico nosu; med njega in perihondrij nasprotne strani se vstavi topa igla za raztrganje do potrebne globine. Če so med perihondrijem in hrustancem brazgotine, se jih previdno secira s priročnim rezalnim instrumentom, pri čemer se poskuša ne perforirati mukoperihondrij. Podobna odcepitev se izvede tudi čez kostne grebene. Poudariti je treba, da je ugoden potek pooperativnega obdobja odvisen od uspešnosti odcepitve sluznice. Perforacije cvetnih listov sluznice se pogosto pojavijo tudi pri izkušenih kirurgih, vendar je pomembno, da te perforacije niso skoznje, tj. niso nameščene druga nasproti drugi, sicer se bo v pooperativnem obdobju neizogibno razvila kronična perforacija nosnega septuma z možnimi znanimi posledicami (atrofija sluznice, piskanje itd.). Nato se z uporabo ustreznih rezalnih instrumentov - ravnega dleta, Belangerjevega noža, lastovičjega noža ali koničastega skalpela - odstrani le ukrivljen del nosnega septuma, odstranjeni deli pa se ohranijo na operacijski mizi za instrumente za morebitno plastično operacijo skoznje perforacije nosnega septuma. Pri odstranjevanju hrustanca nosnega septuma od zgoraj, vzdolž njegovega zadnjega dela, se ohrani 2-3 mm širok trak hrustanca, da se prepreči pogrezanje nosnega hrbta. Kostni grebeni, ki motijo namestitev loput sluznice, se z dletom podrsajo. Fragmenti hrustanca in kosti se odstranijo z Lukejevimi ali Bruningsovimi kleščami. Kostne površine, ki ostanejo po odstranitvi grebenov in bodic, se zgladijo z dletom. Pred polaganjem in šivanjem rane preverimo prisotnost hrustančnih in kostnih odrezkov med lističi sluznice, votlino med njimi speremo z izotonično raztopino natrijevega klorida z antibiotikom, nato lističe sluznice vrnemo na svoje mesto in na robove reza namestimo 1-2 svilena ali kstgutova šiva. Operacijo zaključimo z gosto zanko tamponado po V. I. Voyacheku s tamponi, namočenimi v vazelinovo olje z antibiotično suspenzijo. Namestimo vodoravni povoj v obliki zanke, ki ga pred spanjem zamenjamo s svežim. Tampone odstranimo po 2-3 dneh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]