Rinogeni oftalmološki zapleti: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Rhinogenous pojav očesnih zapletov prispeva k tesno anatomsko glede na nosu in obnosnih votlin v orbito in njegovo vsebino. Splošnost stene kosti niso velika ovira za prodiranje okužbe sinusni v orbiti, celo globoko zakopana sfenoidalni sinusni je pogosto poudarek širi okužbo z bazo lobanje in mening, skozi katere se možganski živec. Prehod čeljustno okužbe sinusov v očesnih jamic prispeva drobnosti sinus zgornje in notranje stene. Prodiranje okužbe v orbito rešetkasto labirint je prispeval lukenj in razpok v etmoidni kosti, nižji-sprednja stena frontalno, maksilarni, Antero-lateralno steno sfenoidalni sinusov, ki gredo skozi žile in živci. Pomembno pri migraciji infektov v smeri orbito imajo anatomske značilnosti strukture obnosnih votlin. Tako, ko znatno porazdelitev celic v trellised labirint povzročajo njihovo tesna povezava s votline lobanje, tirnice, solzni mešiček in vidnega živca, ki prispeva k odpornosti vnetnih procesov majhni papirnati plošče na etmoidni kosti. Za velikosti čelnega sinusa pokriva celotno površino strehe orbito, obrobljen z majhnimi krilci na zagozdnica, njenem naročju, vizualni kanal tvori njeno zgornjo steno. Ta struktura čelnega sinusa je pomemben dejavnik tveganja za nastanek banalno sinusitisa in njenih orbitalnih in intrakranialnih zapletov. Zgornji stena sfenoidalni sinusa odvisnosti od njene debeline in zraka vsebino lahko tesno v stiku z vizualnimi kanalov in optičnih chiasm, ki pogosto vodi tudi pri nizki sedanji kronične sfenoiditah za opravljanje strupeno-infekcij, arahnoidnih membrano, ki obdaja optičnih živcev in samih živcev, ki povzročajo take oblike bolezni kot retrobulbaren optični nevritis in optične-chiasmatic arahnitisa.

V primeru piogeni očesnih zapletov je treba obravnavati odontogenic dejavnik je mogoče širjenje okužbe iz prizadetih zob v orbiti skozi zgornjo steno čeljustno sinusov, v katerih je okužba dobi iz lukenj 1-2 prvih kočnikov, kjer je kost, ki ločuje dobro od sinusa zelo tanka in porozna . Treba je opozoriti tudi na dejstvo, da so med alveoli udarci in premolar koščene kanali, ki vodijo do notranjega kotička očesnih jamic. Še posebej nevarno za premolar oči in 1. Molar, manj zob in skoraj nikoli - rezanje in 8. Zobe.

Glavni načini širjenja okužbe z obraza in sprednjih paranazalnih sinusov so obsežne arterijske in še posebej venske povezave teh regij z orbitalnimi organi. Orbitalni sistem orbite pogosto anastomozira s posodami obraza, nosu, paranazalnih sinusov, zob in možganov. Na primer, orbitalni in paranazalni sinusi se dobivajo s krvjo v rešetkanih, zunanjih zgornjih zgornjih arterijah, pa tudi v vejah zunanje karotidne arterije. Te arterijske posode anastomirajo med seboj skozi zadnjo nosno arterijo. Arterije zob, predvsem veje zunanje zgornje arterije, so prav tako povezane z arterijami orbite.

Veliko število venski pleteža nosne votline, zobne sistema, obraza in žrela zaradi venskega sistema orbite in kranialno votlino, kar ima za posledico možnost kombiniranja orbitalne intrakranialnih zapletov. V zvezi s tem je zelo pomembno zaradi mrežo žil očesno vene, in zadnji - z venah dura membrane in kavernozni sinus. Tako je ena od vej sprednjega etmoidni veno skozi mrežni pladnju prodre v lobanjsko votlino na vensko pleteža v pia mater, pri čemer se tvori obročasto povezavo med venskega sistema nosu, lobanje in orbite. Venski sistem prednjega sina je povezan z venami togih meningov skozi venske emi sare. A maksilarni sinusna venska anastomoz še oftalmično vene z veno preko poševnino, ki je veja vene obraza. Majhna venski mreža čeljustno sinusa je v zgornjih in notranje stene sinusa bolj razvita in nosi krvi skozi vene v drugi ali infraorbitalnih orbitalne veno.

Prav tako je pomembno pri širjenju infekcije v smeri tirnice ima limfni vaskularnega sistema, katerega orbitalni del se začne s vrzeli v tkivu orbiti nos povezan z limfnega sistema skozi žile labirinta rešetke in nazolakrimalnem vodu. Od obnosnih votlin in zobni sistem limfnih poti vodijo do limfnih žil na obrazu, submandibularnega in globokih materničnem vratu bezgavke.

Nosna votlina, obnosne votline in orbite imajo skupno parasimpatično in simpatičnega inervacijo in jih je občutljivo I in II veje trigeminalnega živca z vozli nadrejenega cervikalni simpatične, trigeminusa, ciliarna, pterygopalatine, ki določa možnost sočasne refleksnih reakcij. Bližina zadnji steni čeljustno sinusa z zagozdo Palatalan vozlišče in njegovih podružnic, s krila-pleksusa, čeljustno arterije in njegovih podružnic ustvarja pogoje za prehod z vnetnim procesom tega sinusni zadnja celica rešetke labirint, sfenoidalni sinusov in skozi žile pterigij plexus na venah orbito in kavernozni sinus.

Tako lahko širjenje okužbe iz organov ENT in ustne votline v orbito poteka s stikom, hematogenega (tromboflebitisa majhnih žil) in limfogenih poti.

Glaukozni zapleti pri akutnem sinusitisu.

Pri akutnem sinusitisu se lahko pojavi stiskanje ali blokada solznega kanala, kar se kaže v samopoštovanju refleksnega značaja in solzenju. V primeru odontogenic čeljustno sinusitis, spremlja periostitisa alveolarni greben zgornji čeljusti, tam so še oteklina lica, veke in chemosis vnetja veznice strani.

Pri akutnih čelnih očesnih zapletih so hujše kot pri drugih sinusitisih. Začetek procesa se kaže z edemom kože čela in vekami v zgornjem notranjem kotu očesa kot posledica krvavitve izliva venarne venske krvi. Obstaja nevralgična bolečina v coni I veje trigeminalnega živca: na čelu in korenu nosu, oči, ki se okrepi s pritiskom na infraorbitalno odprtino. Ob pogledu navzgor se pojavlja tudi lakrimacija, diplopija. Tromboflebitis ven, anastomozirajočih z venskim pleksusom orbite, lahko pripelje do flegmona.

Akutni etomoiditis se kaže s podobnimi simptomi pri drugih sinusitisih. Razlika je v tem, da se ob pritisku etmoidit akutne bolečine lokalizirana v globini korena nosu, na notranji kotu oči, nosu in v območju razvejanja II vejo trigeminalnega živca. Bolniki nastane intenzivno solzenje, edem obeh vek, vnetni hiperemija. V primeru, da je težko odtok gnoja v nos, še posebej v zaprtih empiem posteriornih celic ethmoidal labirintu, ki je bolj pogosto pri otrocih s škrlatinko, možne orbitalnih zapletov gnojni ali gnojni oftalmita.

Akutni sphenoiditis pogosto kombiniramo s poškodbo zadajnih celic v reverzurnem labirintu. Za to kombinacijo je značilna bolečina v globini orbite, ki izžareva celotno lobanjo. Bolečina se močno povečuje s pritiskom na očesno oko. Bližina sinusov v slikovnem kanalu, lahko povezava med klin sinusni venskega pleteža membran in optičnih živcev vzrok rhinogenous retrobulbarnim nevritis. Zaradi bližine sfenoidalni sinusa na oculomotor živca paralizo omogoči njihova izoliran sindrom ali nadrejenega orbitalna razpoka. Za slednje, tipično neusklajenost med relativno slabe klinične simptomatike in velikega upada vida zaradi zgodnjega vključevanja v vnetnem procesu na optičnih živcev. Možno je tudi nastanek rhinogenic choroiditis in chorioretinitis.

Pri kroničnem sinusitisu očesne zaplete povzroča vpliv bližnjih žarišč okužb ali v povezavi s progresivnimi spremembami, ki vodijo k razvoju menigotike in piocele enega ali drugega sinusa. Z poslabšanjem kroničnega sinusitisa lahko pride do istih zapletov kot pri akutnih procesih.

Vnetje mehkih tkiv vek je preprosto (gnojilno) in gnojno. Gnojni vnetje vek razvrščena kot reaktivne procese, ki se pojavijo bodisi kot posledica toksičnega učinka metabolitov - izdelki vnetnega procesa, bodisi kot posledica kršitve limfe in venske odtok krvi iz katerekoli strani tkiva ali organa. To povzroča otekanje in hiperemijo kože vek, več kot zgornji del, ki se razteza na stransko površino nosu. To se zgodi pogosteje pri mlajših otrocih, ki so se pojavili nad boleznijo ethmoiditis ali rob na ozadju okužbe v otroštvu (škrlatinka, ošpice) in gripe. S tem zapletom očes običajno ne trpi. Splošno stanje bolnika določi trenutna splošna okužba.

Gnojni vnetje vek označen s pojavom absces ali phlegmon v njihovih tkiv zaradi preboj gnoja iz rešetke labirinta ali čeljustnemu sinusa. Na začetku bolezni obstaja edem veke, čemur sledi tesen omejen infiltrat, ki se čez nekaj časa spremeni v nihajni absces. Infiltrat se lahko razprši skozi vse starosti, preoblikuje v flegmon. Koža nad abscesi je hiperemična, cianotična. Z razvojem infiltracije se bolniki pritožujejo nad nenadnimi pulsacijskimi bolečinami v očesu, ki segajo v časovno območje in zgornjo čeljust. Ptoza se razvije. Proces se konča z prebojom gurja navzven s tvorbo kožne fistule, ki včasih komunicira z sinusno votlino. Običajno se postopek konča z brazgotinjenjem in deformacijo veke, s svojo cicatricialno fuzijo s kostnim robom orbite, deformacijo očesne vrzeli (lagophthalmus), ki vodi k pojavu keratitisa.

Edem retrobulbarnega vlakna se pojavi predvsem v primeru, da je v zadnjem sinuzitisu moten izliv venske krvi, še posebej gnoj. Hkrati telesna temperatura otroški dvigne, je glavobol, bruhanje, otekanje vek, veznice chemosis, exophthalmos, nepremičnosti od zrkla navzven zaradi paralizo živca IV, diplopiji. Ti simptomi so zelo podobni kavernozni sinusni tromboze, vendar se odlikuje po retrobulbarnim tkiva otekanje od zadnje splošne zadovoljivem stanju otroka, brez sprememb v fundusa. Pri odraslih so splošni simptomi šibki ali neobstojni, vendar je začasna ostrina vida in strabizem lahko povzročita začasno.

Vrelni-vnetni procesi v orbiti. Eden od najbolj mogočih očesnih rhinogenih zapletov so gnojni-vnetni procesi v orbiti. Pogostost pojavljanja orbitalnih zapletov v padajočem vrstnem redu je najprej frontalna, nato sinusitis in etmoiditis, na tretjem mestu - spheioid.

Širjenje vnetja v orbiti, poleg hematogenim po možnosti s stikom, zlasti kadar sinuzitis nabavljajo zaprtost zaradi blokade njihovih anastomozah z nosno votlino. Po mnenju MM Zolotareva (1960) vnetje nosne sluznice in paranazalnih sinusov vodi do istega procesa najprej na površini in nato v globokih slojih kosti. Osteoerioreostitis spremlja tromboflebitis majhnih venskih debla, ki prodrejo v orbito in tečejo v očesne vene. Orbitalni zapleti se razlikujejo glede na določene značilnosti, odvisno od vrste zapletov, ki se pojavijo. Nastali osteoperostitis v orbiti je lahko preprost in gnoj.

Enostavno osteoperiostit lokalno in nastopi predvsem pri akutnem empiem čelnega sinusa ali rešetka labirint kot zaplet morebitnih nalezljivih bolezni (influence, škrlatinka, itd). Obstajajo simptomi, kot otekanje kože v verhnevnutrennem vogalu vtičnice oči in čelo, vaskularne veznice injiciranje in chemosis sebi. V zgodnjem obdobju zaradi prehodne pareze ali paralize ustreznih mišic lahko pride do omejevanja mobilnosti očesa in diplopije. Zaradi toksičnega edema retrobulbarnih vlaken in nevrita optičnih živcev je možno zmanjšanje vidne ostrine. S preprostim periostitisom sphenoidnega sinusa in zadnjimi celicami rešetkastega labirinta se porast optičnih živcev pojavlja še posebej zgodaj in ima globlji značaj.

Gnojni absces je značilna akutni pojav, vročina, glavobol, splošno oslabelost. Ko empiem zadnje sinusov razvoj vek edem, vnetni hiperemija, proptosis s premikom zrkla v nasprotni smeri procesa lokalizacije in omejuje svojo mobilnost v smeri empiem. Obstaja diplopija, optični neuritis, zmanjšanje ostrine vida. V lezij oglišče orbiti zmanjšano ostrina vida se lahko kombinira s srednjo ali paracentral skotomi. Motnje vida, kot pravilo, z odpravo vnetja v orbitalne sinusov in preizkušen, vendar v hujših primerih postopek konča srednjo atrofija vidnega živca in slepoto. Izrazit eksophalmos lahko zapleti keratitis. Gnojni periostitisa v čelnem sinusa, ki vključuje zgornjo steno procesa orbiti pojavi zgornjo veko edem, hiperemija in veznici hsmozom v zgornjem delu zrkla, zmernih exophthalmos, offset oči navzdol in navzgor kršitev mobilnost.

Zaradi uničenja stene sinusne kosti in pojava intraorbitalne fistule v orbiti se pojavi subperiostalni absces. Katerih klinične manifestacije so veliko izrazitejše kot pri opisanih zgoraj opisanih zapletih za orbitalizacijo. Glede na prizadetem sinus v stoletju zdi niha oteklina na sprednji strani - nekoliko nižje na notranji strani veke ali konice v projekciji solzni mešiček in spodaj - v verhnevnutrennem kotičku očesa, ko ethmoiditis. Ponavadi subperiostalyyumu orbitalno absces spremlja otekanje retrobulbarnim maščobe (proptosis, omejitev gibanja zrkla, njeno premikanje v smeri, ki je nasprotna lokalizacijo absces). Pri bolnikih z empiojem prednjega sinusa se lahko gnoj prebije v vek ali v zgornji sinusni kot orbite. Vendar je preboj abscesa v smeri orbite mogoč le z globokim sinusnim lokusom. Subperiostalni absces z zadnjim sinusitisom se kaže v bolečinah na retrobulbarnem področju, ki se okrepi s pritiskom na očesno jabolko; bolj eksophthalmic kot v anteriorni sinusitis; motena gibljivost očesa in njeno premikanje v smeri nasproti mestu abscesa, kot tudi slepoto ali zmanjšano vidno ostrino, osrednji škotom. Znatno manj se pojavlja nevro-oftalmični razjed roženice ali panophthalmitis. S tem položajem subperiostealnega abscesa obstaja nevarnost, da se gnjat prodre v orbito, nato se razvije retrobulbarni absces.

Ko so maksilarnih sinusov empiem subperiosteal abscesov v orbito veliko redkejše, vendar bolj pogosto, je zaplet pri otrocih zaradi zobnih poškodb ali osteomielitis za čeljustno sinusa. Kadar je abscess lokaliziran v prednjem delu maksilarnega sinusa, so simptomi, značilni za ossoperiostitis, intenzivni; v primeru globlje procesa opozoriti exophthalmos, odmik navzgor oči in zmanjševanje koriander mobilnosti, z možnostjo vključitve v vnetnih procesov optičnih živcev z zmanjšano ostrino vida, dokler Sledilo.

Retrobulbarnim absces nastane zaradi preboj v orbiti globoko se nahaja v njej subperiosteal absces, ki izhajajo iz gnojnega vnetja obnosnih votlin ali hematogenim poti iz oddaljene goriščno okužbe z gnojnim (furunkel nosom in zgornjo ustnico, osteomielitis spodnje čeljusti, phlegmon nadstropju ust, peritonsillar abscesa in m. U.) . V tem primeru so zapleti, izražena s splošnim reakcija organizma, ki spominja sepso. Od lokalnih simptomi so proptosis, premik zrkla v smeri, ki je nasprotna lokalizacijo absces, in omejena gibljivost v smeri požara. Nastalo optični nevritis vodi do zmanjšanja ostrine vida. Pri rentgenski pregled razen sinusitis, ki je senčenje določeno tirnico, in pri prehodu iz sinusa v orbito stiku - zadnji poškodbe kosti steno, včasih detektirati s palpacijo.

Flegmonova orbita je akutno gnojno vnetje z infiltracijo, nekrozo in gnojno fuzijo orbitalne mrežnice.

Patološka anatomija in patogeneza. Postopek se začne z trombovaskulita plovil in investicije v orbiti okoli njih na začetku majhnih, potem združitev abscesov. Zapleti se običajno pojavijo z empiojem maksilarnega sinusa in čelnega sinusa, manj pa z lezijami drugih sinusov. Pogosto orbitalni celulitis nastane zaradi septičnega embolija metastatskega žarišč od drugih okužb (pljučnica, sepsa, bolezni zob, furunkel in smaragd nosu in oči, gnojnim procesih v maksilofacialne območju). Ta oblika intraorbitalnih gnilobnih zapletov je najbolj nevarna glede na pojav intrakranialnih zapletov.

Klinična slika. Bolezen spremlja huda splošnega stanja bolnika z visoko telesno temperaturo, brez ustreznega značaj septičnega bradikardijo in klinični potek. Pacient ima ogromno mrzlico, ostro potenje, glavobole, na vrhu katere je možna bruhanje in osupljiva zavest. Glavobol je lokalizirana v čelnem regiji, orbiti, okrepljeno s pritiskom na zrkla in poskusi njegovih gibanj, ki so močno omejene v vseh smereh. Veke tesen, napeta, hiperemika koža nad njimi, določene tromboze venskih omrežja veke in obraz, vrzel oko zaprto, oči močno nadstreška naprej, negibna zaradi vnetne infiltracije na extraocular mišic, maščobe orbito in motornih živcev. Sluzna membrana je hiperemična, ostro edematična, omejena je med zaprtimi vekami. Dvojni pojavi le v tistih primerih, ko je prišlo pred phlegmon orbite s subperiosteal absces, vplivanje na strani zrkla.

Ko orbitalni celulitis vida do Sledilo, zmanjša v 1/3 primerov. Dinamično slepoto nastane zaradi tromboze, tromboflebitisa in orbitalne venska tromboza mrežnice veno ali centralno arterije embolija mrežnice. Naraščajoči upad vizualne funkcije se pojavi zaradi stiskanja ali razvoja toksičnega optičnega nevritisa. Ophthalmoscopically prikazujejo fenomen nevritis, atrofija vidnega živca (prednostno v zadnjem sinusitis), krvavitve in odstop mrežnice le redko, vene mrežnice tromboflebitis. Potem, ko se pojavijo srednja resnost vnetja plava v spodnjem delu orbito in prekinitve skozi tkiva Puš vek in veznice. Čim prej pride preboj gnojila, bolj verjeten je obratni razvoj postopka in okrevanje. To olajšuje tudi preprosta orbitotomija z odprtjem flegmona. V hujših primerih, pri nekaterih bolnikih (21% odraslih in 10% otrok) razviti izgubo občutka roženice z izgubo nevrotrofhih funkcij, nato razvije nevrotrofični keratitis in roženice razjede gnoj. Na koncu je panophthalmitis možen.

Flegmonske orbite so nevarni intrakranialni zapleti (tromboflebitis transverzalnih, zgornjih vzdolžnih in kavernoznih sinusov, meningitisa, možganskih abscesov itd.). Posebno nevarni v tem pogledu so flegoni orbite, ki nastajajo iz zemlje gnojnega sfenoiditisa.

Rinogeni retrobulbarni nevritis. Rinogeni retrobulbarni nevritis je posledica bližine kanala optičnega živca na zadnja.

Tako zadnje celice v trellised labirint včasih vse do premika v kanal, in v nekaterih primerih vidnega živca prebode celico ali sluznico sfenoidalni sinusa prehaja na lupino optičnih živcev in tako naprej. N. V 20-ih letih prejšnjega stoletja potrdili mnenje, da eno od najpogostejši vzroki za optični nevritis je vnetje zadnji obnosnih sinusov. Kasneje, to stališče je bilo že večkrat potrjeno dejstvo, da nastopi izboljšanje vida in zmanjšanje pojavov multiple skleroze, ko, kjer so bile ugotovljene kirurški poseg na obnosnih votlin, tudi v primerih, ni nobenih klinične manifestacije teh sinusov. Vendar pa obstaja in še vedno obstaja nasprotno mnenje, ki ga podpira dejanski material. Takšne znane avtorji so M.I.Volfkovich (1937) E.Zh.Tron (1955) A.G.Lihachev (1946) et al. Splošno velja rhinogenous etiologije retrobulbaren nevritis redka, kar kaže na vodilno vlogo pri tem patološko stanje multiple skleroze. V zadnjih letih XX stoletja. In začetek XXI stoletja. Ponovno so prevladovali "teorijo" rhinogenous multiple skleroze, in poleg tega rhinogenous lezije pripisovali pomembno vlogo pri nastanku lezij očesnega chiasm z optičnim-chiasmal arahnitisa.

Klinična slika retrobularnega nevritisa se malo razlikuje od podobne bolezni druge etiologije. Retrobulbarični nevritis je razdeljen na akutno in kronično. Za akutno retrobulbarni nevritis rhinogenous označena z zgodovino akutnega rinitisa, hitro upada vida in enako hitro izboljšanje po obilo namakanje sluznice nosu ustrezne polovične rešitve kokaina in adrenalina. Sindrom Bolečina ni tako močna kot v gnojnim procesov v orbiti: bolečina pojavi pri premikanju oči, pritisk na njega in na očesnega odpiranje - nahaja izhodne očesnega živca veje trigeminalnega včasih pojavijo fotofobija, majhne exophthalmos, vek edem. Eyeground brez posebnosti ali lahko kažejo znake papillita - akutno ali subakutno vnetje vidnega živca - različno težo, dokler oteklina, ki spominja na stoječe optičnega diska.

Na strani lezije se določi osrednji skotom, ki včasih zožuje periferne meje vidnega polja. Povečanje velikosti mrtvem kotu in njegovo zmanjšanje pod vplivom zdravljenja (Van der Hove simptomov), ki ga mnogi oftalmologi šteje, ni mogoče šteti za znak patogmonichnym rhinogenous optični nevritis, saj je to simptom opazili pri optični nevritis drugih etiologij. M.I.Volfkovich (1933) predlaga, da se preuči naslednje dokaze rhinogenous etiologiji optični nevritis: povečanje po mrtvem kotu tamponada ustreza polovico nosu in zmanjšanje njenega okrevanja po tampona; še bolj dramatično zmanjšanje mrtvih kotov po kokainu, adrenalin anemizatsii nosna sluznica, spontane krvavitve iz nosu ali po odprtju "vzročne" sinus. Ti pojavi so razložene avtor omenjene vzorčne spremembe v statusu hemodinamičnega nosne votline in v tem zaporedju refleksne krvnega obtoka in fizikalne spremembe optičnega živca.