Menopavza

Menopavza je fiziološka ali jatrogena prekinitev menstruacije (amenoreje) zaradi zmanjšanega delovanja jajčnikov. Opažene so naslednje klinične manifestacije: vročinski oblivi, atrofični vaginitis in osteoporoza. Klinična diagnoza: odsotnost menstruacije 1 leto. Če so prisotni klinični simptomi menopavze, je potrebno zdravljenje (na primer hormonska terapija ali uporaba selektivnih zaviralcev serotonina).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki menopavze

Klimakterično obdobje je daljše obdobje, v katerem ženske izgubijo svojo reproduktivno sposobnost. To obdobje se začne pred perimenopavzo.

S starostjo se odziv jajčnikov na FSH in LH zmanjšuje, kar ima za posledico krajšo folikularno fazo (s krajšimi, bolj nepravilnimi cikli) in manj ovulacijskih ciklov, kar vse vodi v zmanjšano proizvodnjo progesterona. Sčasoma folikli postanejo neodzivni na hormonsko stimulacijo in proizvajajo zmanjšane količine estradiola. Estrogeni (predvsem estron) še vedno krožijo v krvi; sintetizirajo jih periferna tkiva (npr. podkožna maščoba, koža) iz androgenov (npr. androstendiona, testosterona). Vendar pa skupne ravni estrogena ostajajo bistveno nižje. V menopavzi se ravni androstendiona v plazmi zmanjšajo za polovico, vendar se upad ravni testosterona, ki se začne postopoma v mlajših letih, med menopavzo ne pospeši, ker stroma postmenopavzalnih jajčnikov in nadledvičnih žlez še naprej izloča hormone.

Znižane ravni ovarijskega inhibina in estrogenov povzročijo blokado proizvodnje LH in FSH s strani hipofize, kar vodi do znatnega povečanja LH in FSH v krvnem obtoku.

Prezgodnja menopavza (prezgodnje staranje jajčnikov) je prenehanje menstruacije zaradi neiatrogene motnje ovulacije pred 40. letom starosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dejavniki tveganja

Predisponirajoči dejavniki lahko vključujejo kajenje, življenje na območjih z visoko nadmorsko višino in slabo prehrano. Jatrogena (umetna) menopavza se pojavi kot posledica medicinskih posegov (npr. odstranitev jajčnikov, kemoterapija, obsevanje medenice in kateri koli poseg, ki zmanjša pretok krvi v jajčnike).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Fiziološka menopavza je opredeljena kot odsotnost menstruacije eno leto. V Združenih državah Amerike je povprečna starost ob fiziološki menopavzi 51 let. Perimenopavza je obdobje v letu pred in po zadnji menstruaciji. Perimenopavzo običajno sprva zaznamuje povečanje pogostosti menstruacij z zmanjšano izgubo krvi (oligomenoreja), možne pa so tudi druge manifestacije. Zanositev je možna med perimenopavzo.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi menopavze

Perimenopavzalne spremembe menstrualnega cikla se običajno začnejo pri ženskah v 40. letih. Menstruacije postanejo neredne, spremeni se lahko tudi dolžina cikla. Velika dnevna nihanja ravni estrogena se običajno začnejo približno 1 leto pred menopavzo, kar povzroča perimenopavzne simptome. Simptomi lahko trajajo od 6 mesecev do 10 let in se s starostjo lahko poslabšajo.

Vročinski oblivi in potenje zaradi vazomotorne labilnosti se pojavijo pri 75–85 % žensk, običajno pred prenehanjem menstruacije. Vročinski oblivi trajajo več kot 1 leto, vendar večina žensk poroča o vročinskih oblivih 5 let ali več (več kot 50 % bolnic). Bolnice se pritožujejo nad vročinskimi oblivi, včasih obilnim potenjem in povišano telesno temperaturo.

Pojavi se hiperemija obraza in vratu. Epizodične vročinske oblive, ki trajajo od 30 sekund do 5 minut, lahko spremljajo napadi mrzlice. Vročinski oblivi se lahko ponoči in zvečer okrepijo. Mehanizem vročinskih oblivov ni povsem znan, vendar jih lahko povzročijo kajenje cigaret, vroče pijače, hrana, ki vsebuje nitrite ali sulfite, začinjena hrana, alkohol in morda kofein.

Med menopavzo se lahko pojavijo nevropsihiatrične spremembe (npr. slaba koncentracija, izguba spomina, depresija, tesnoba), vendar njihov pojav ni neposredno povezan z znižanimi ravnmi estrogena. Hudi večerni vročinski oblivi lahko motijo spanec in povzročijo nespečnost, utrujenost, razdražljivost in slabo koncentracijo.

Znižanje ravni estrogena vodi do vaginalne suhosti in stanjšanja vulve, kar prispeva k razvoju vnetja vaginalne sluznice (atrofični vaginitis). Atrofija lahko povzroči draženje, dispareunijo in disurične motnje ter zviša pH vaginalne vsebine. Male sramne ustnice, klitoris, maternica in jajčniki se zmanjšajo. Pojavijo se lahko prehodna omotica, parestezija in palpitacije. Opažijo se tudi slabost, zaprtje, driska, možni so artralgija, mialgija in hladnost rok in nog.

Pridobivanje telesne teže s povečano maščobno maso in zmanjšano mišično maso je pogosto. Čeprav lahko menopavza, katere simptomi so fiziološko obdobje, pri nekaterih bolnicah povzroči zdravstvene težave in poslabšanje kakovosti življenja, se tveganje za osteoporozo poveča zaradi znižane ravni estrogena; poveča se resorpcija kosti s strani osteoklastov. Najhitrejša izguba kostne mase se pojavi v 12 letih po tem, ko se raven estrogena začne zmanjševati.

Zapleti in posledice

Vse težave so povezane z znižano ravnjo estrogena.

• Pogosto zaradi anovulacijskih ciklov menstruacija postane neredna, dokler ne izgine.
• Vazomotorične motnje povzročajo vročinske oblive, potenje in pospešen srčni utrip. Vročinski oblivi so kratkotrajno stanje, vendar povzročajo veliko nevšečnosti. Vročinski oblivi se lahko ponavljajo v intervalih nekaj minut in motijo žensko spanje in normalno življenje več let (več kot 10).
• Atrofija estrogeno odvisnih tkiv (genitalije, mlečne žleze). Suhost v nožnici vodi do razvoja okužbe v njej in v sečilih, dispareunije, travmatske krvavitve, depresivne urinske inkontinence in prolapsa.
• Osteoporoza. Menopavza poslabša motnje kostne strukture, ki povzročajo zlome vratu stegnenice, radiusa, reber in hrbtenice.
• Po menopavzi ženske pogosteje trpijo zaradi arterijskih bolezni.

Odnos do menopavze se zelo razlikuje; začetek menopavze poslabša ali pa ga poslabšajo nekatere psihološke težave, kot so razdražljivost, depresija in sindrom praznega gnezda.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika menopavze

Diagnoza se postavi na podlagi kliničnih manifestacij. Menopavza je verjetna, če se pogostost menstruacij postopoma zmanjšuje in menstruacija ni prisotna 6 mesecev. Ženske z amenorejo, mlajše od 50 let, se vedno pregledajo, da se izključi nosečnost in tudi tumorji jajčnikov (za oceno amenoreje). Določijo se tumorji v mali medenici. Če imajo bolnice, stare 50 let, v anamnezi neredne menstruacije ali odsotnost menstruacije z ali brez simptomov pomanjkanja estrogena in niso ugotovljene druge patološke motnje, se nadaljnje diagnostično testiranje ne izvaja. Določi se lahko raven FSH. Dosledno zvišanje ravni hormonov napoveduje menopavzo, včasih več mesecev pred njenim nastopom.

Ženske po menopavzi, ki imajo dejavnike tveganja za osteoporozo, in vse ženske, stare 65 let, je treba pregledati glede osteoporoze.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zdravljenje menopavze

20 % žensk potrebuje zdravniško oskrbo.

• Je to menopavza? Lahko se pojavijo tudi bolezni ščitnice ali duševne motnje. Pri mlajših ženskah je treba določiti raven FSH (med menopavzo se znatno poveča).
• Pogovor o težavah spodbuja psihološko sprostitev in pomaga ženski, da se lažje spopade s simptomi. Ali družina pacientke razume pacientko?
• Menoragijo je mogoče odpraviti. Neredne krvavitve zahtevajo diagnostično kiretažo (odločitev je lahko težka).
• Kontracepcijske tablete je treba jemati še eno leto po zadnji menstruaciji. Uporabljate lahko tudi kontracepcijske tablete, maternične vložke in pregradne metode kontracepcije.
• Pri vročinskih oblivih je učinkovit klonidin v odmerku 50-75 mcg vsakih 12 ur peroralno ali hormonsko nadomestno zdravljenje.
• Za vaginalno suhost so indicirani estrogeni.

Zelo pomembno je, da se s pacientkami pogovorimo o fizioloških vzrokih menopavze in možnih simptomih njene manifestacije. Zdravljenje je simptomatsko. Ob vročinskih oblivih je priporočljivo nositi lahka oblačila in se izogibati provocirajočim dejavnikom. Uporablja se cimicifuga (v homeopatskih razredčitvah), ki ima estrogenu podoben učinek, čeprav dolgoročni rezultati zdravljenja niso znani. Uporablja se sojin protein, vendar njegova učinkovitost ni potrjena. Predpisujejo se zdravilna zelišča, vitamin E in akupunktura. Redne gimnastične vaje preprečujejo napetost in spodbujajo boljši spanec, zmanjšujejo razdražljivost in zmanjšujejo vazomotorne manifestacije. Nehormonska farmakoterapija za vročinske oblive vključuje uporabo selektivnih zaviralcev serotonina (npr. fluoksetin, paroksetin, sertralin), zaviralcev privzema noradrenalina in serotonina (npr. venlafaksin) in klonidina 0,1 mg transdermalno 1-krat na dan. Odmerki zdravljenja s selektivnimi zaviralci serotonina se lahko razlikujejo; začetni odmerki so lahko nižji od tistih, ki se uporabljajo za zdravljenje depresije, nato se lahko odmerek zdravila poveča glede na situacijo.

Predpisovanje vaginalnih maziv in vlažilnih sredstev zmanjšuje vaginalno suhost. Kreme se uporabljajo, kadar so prisotni vaginalni simptomi, na primer 0,1-odstotna krema z estriolom (Oestriol). Predpiše se na vagino, en nanos dvakrat na teden. Mazilo se absorbira, vendar pri občasni uporabi progesteroni morda niso potrebni.

Kožni obliži niso tako "zdravilo", vendar so dražji in ženske brez anamneze histerektomije morajo poleg kožnih obližev jemati tudi tablete progesterona. Obliži Esfadiol vsebujejo 25-100 mcg na 24 ur in so namenjeni 3-4 dnem. Stranski učinki: dermatitis.

Vstavitev estradiola zahteva kirurški poseg. 25 mg zdravila zadostuje za približno 36 ie, 100 mg pa za 52 tednov. Stroški "zdravljenja" za ženske v menopavzi bodo ogromni.

Sprejemajo se ukrepi za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze.

Zdravljenje s hormonsko terapijo

Estrogeni niso čarobna rešitev za vse težave, so pa zelo učinkoviti proti vročinskim oblivom in atrofičnemu vaginitisu. Preprečujejo osteoporozo in ščitijo pred arterijsko patologijo. Vendar pa se tveganje za raka dojke poveča.

Ženske z ohranjeno maternico naj bi prejemale progesterone, kot je norgestrel 150 mcg peroralno vsakih 24 ur 12 dni od 28 dni, da bi zmanjšale tveganje za karcinom endometrija; zdravilo lahko povzroči krvavitev, čeprav je menstruacija prenehala.

Kontraindikacije za HRT: estrogeno odvisni tumorji, bolezni jeter, hude srčno-žilne bolezni. Krvni tlak, stanje mlečnih žlez in medeničnih organov je treba preverjati letno ter odkrivati nenavadne krvavitve. Tablete, ki vsebujejo naravne konjugirane estrogene, se predpisujejo v odmerku 0,625–1,25 mg vsakih 24 ur ali sintetični estrogeni, kot je estradiol, v odmerku 1–2 mg vsakih 24 ur. Začnite z nizkim odmerkom, ki ga postopoma povečujete, dokler simptomi ne izginejo.

Hormonska terapija se uporablja, kadar so menopavzalni simptomi zmerni do hudi. Ženske, ki so imele histerektomijo, prejemajo estrogene peroralno ali v obliki transdermalnih obližev, losjonov ali gelov. Ženske, ki imajo maternico, prejemajo tudi progestine, kadar jemljejo katero koli vrsto estrogena, ker lahko estrogeni brez progestinov povečajo tveganje za raka endometrija. Pri večini žensk tveganja peroralne hormonske terapije odtehtajo koristi. Koristi vključujejo krajše vročinske oblive, izboljšan spanec in zmanjšano vaginalno suhost. Kombinirana terapija z estrogenom/progestinom zmanjša tveganje za osteoporozo (s 15 na 10 primerov na 10.000 zdravljenih žensk) in zmanjša tveganje za kolorektalnega raka (s 16 na 10 primerov). Pri ženskah z asimptomatsko menopavzo hormonska terapija nima pomembnega vpliva na kakovost življenja.

Tveganje hormonske terapije je povezano s povečano incidenco raka dojke (30 do 38 primerov na 10.000 zdravljenih žensk), ishemične kapi (21 do 29), pljučne embolije (16 do 34), demence (22 do 45) in koronarne arterijske bolezni (30 do 37). Tveganje za koronarno arterijsko bolezen se v enem letu zdravljenja poveča skoraj za 2-krat in je še posebej veliko pri ženskah s povišanimi ravnmi lipoproteinov nizke gostote; uporaba aspirina in statinov ne prepreči tveganja za razvoj te patologije. Poleg tega se najpogosteje razvije metastatski rak dojke, v tem primeru pa so mamogrami lažno pozitivni.

Zdravljenje s čistim estrogenom ne poveča tveganja za koronarno arterijsko bolezen, poveča pa tveganje za ishemično možgansko kap (32 do 44 primerov na 10.000 zdravljenih žensk) in zmanjša pojavnost zlomov kolka (17 do 11 primerov). Učinki zdravljenja s čistim estrogenom na raka dojke, demenco, kolorektalni rak in pljučno embolijo so manj razumljeni.

V primeru vaginalne suhosti ali atrofičnega kolpitisa je uporaba estrogenov v obliki krem, vaginalnih tablet ali obročkov enako učinkovita kot peroralne oblike. Če ima ženska maternico, se vzporedno z uporabo krem z estrogeni uporabljajo tudi zdravila progestinskega tipa. Hormonska terapija za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze ni priporočljiva, ker obstajajo drugi učinkoviti ukrepi (na primer uporaba bisfosfonatov).

Progestini (npr. megestrol acetat 10–20 mg peroralno enkrat na dan, medroksiprogesteron acetat 10 mg peroralno enkrat na dan ali depot medroksiprogesteron acetat 150 mg intramuskularno enkrat mesečno) lahko zmanjšajo vročinske oblive, vendar ne vplivajo na suhost nožnice.

Progestini imajo neželene učinke: napihnjenost, povečana občutljivost in občutljivost dojk, glavoboli, povečane lipoproteine nizke gostote, zmanjšane lipoproteine visoke gostote; mikrodoziran progesteron ima manj stranskih učinkov. Ni podatkov o dolgoročnih učinkih uporabe progestinov za zdravljenje stanj, kot je menopavza.