Migrena - diagnoza

Kot pri drugih primarnih cefalgijah tudi diagnoza " migrene " temelji izključno na pritožbah in anamnezi, v večini primerov pa dodatne raziskovalne metode niso potrebne. Temeljito spraševanje je osnova za pravilno diagnozo migrene. Pri postavljanju diagnoze se je treba zanašati na diagnostična merila ICHD-2 (spodaj so diagnostična merila za dve najpogostejši obliki: migreno brez avre in migreno z avro).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostična merila za migreno

Narava bolečine: hud glavobol; intenzivnost bolečine se povečuje v nekaj minutah do urah; pulzirajoča (vibrirajoča) narava bolečine; enostranska lokalizacija (hemikranija) pogosteje kot dvostranska; možno premikanje lokalizacije bolečine (migracija); povečanje bolečine s telesno aktivnostjo; trajanje glavobola od 4 do 72 ur; periodičnost napadov.

Sorodni simptomi in znaki: intoleranca na hrup (fonofobija); intoleranca na svetlobo (fotofobija); slabost, bruhanje; bleda, pogosto pastozna koža obraza; arterijska hipotenzija; zaprtje; simptomi avre, ki se pojavijo pri 20 % bolnikov: fotopsije (utripajoče luči, bleščeče cikcakaste črte, strele); izguba vidnega polja (hemianopsija, skotoma); odrevenelost, parestezija (obraza, roke ali drugih delov telesa); dizartrija; nestabilnost pri hoji; disforija.

Naslednji dejavniki izzovejo migrenski napad: čustvene izkušnje, stres (običajno v fazi odvajanja), prekomerno spanje ali pomanjkanje spanja, hrup, svetla svetloba, utripajoči televizijski zasloni, neprijetne vonjave, močni dražilni dejavniki vestibularnega aparata (nihanje, vožnja z vlakom, avtomobilom, morska potovanja, letenje z letalom itd.), obdobje ovulacije in menstruacije, telesna aktivnost, vremenske spremembe, alkohol, dolgi odmori med obroki, zaprtje, nekatera živila (čokolada, kakav, mleko, sir, oreški, jajca, paradižnik, agrumi, mastna živila, zelena itd.), nekatera zdravila (peroralni kontraceptivi) itd.

Med vsemi vrstami migrene je najpogostejša (v dveh tretjinah primerov) migrena brez avre (preprosta migrena), ki se začne brez opozorilnih znakov, takoj z glavobolom. Pogosto je migrenski napad sestavljen iz dveh faz.

Prva je faza prodromalnih pojavov v obliki zmanjšanega razpoloženja (depresija, strah, redkeje - evforija), razdražljivosti in tesnobe, jokavosti, brezbrižnosti do vsega okoli sebe, zmanjšane učinkovitosti, zaspanosti, zehanja, sprememb apetita, slabosti, žeje, pastoznosti tkiva, lokalnega edema. Ta faza traja več ur.

Druga faza - glavobol se pojavi kadar koli v dnevu (pogosto med spanjem ali ob prebujanju), bolečina se stopnjuje v 2-5 urah. Napad glavobola spremlja znižanje praga vzdražnosti čutov (sluh, vid). Rahlo trkanje, govor normalne glasnosti in znana električna svetloba postanejo popolnoma neznosni. Tudi dotikanje telesa lahko postane neznosno.

Med napadom se bolniki poskušajo umakniti, tesno si poviti glavo, piti topel čaj, kavo, zatemniti sobo, iti spat, pokriti ušesa z blazino in se zaviti v odejo. Včasih se ugotovi otečena temporalna arterija, katere pulzacija je vidna očesu. Z močno kompresijo te arterije se pulzirajoča bolečina zmanjša. Konjunktivalne žile na strani bolečine so razširjene, oči solzne, zenice in očesne reže so zožene (Bernard-Hornerjev simptom), tkivo okoli orbite in templja oteče, obraz je bled.

Med enim napadom se lahko glavobol razširi na celotno polovico glave in zajame okcipitalni predel ter vrat. Pulzirajoča bolečina se spremeni v bolečino z občutkom "cepljenja" glave, stiskanja. Napad traja več ur (8–12 ur). Nekateri bolniki do konca napada občutijo obilno uriniranje (poliurija).

Pogostost migrenskih napadov brez avre se razlikuje, njihova periodičnost je individualna. Običajno se ne razvijejo na ozadju stresa, fizične napetosti, temveč na ozadju poznejše sprostitve (migrena ob koncu tedna). Migrenski napadi se med nosečnostjo zmanjšajo ali izginejo in se nadaljujejo po prenehanju dojenja in ponovni vzpostavitvi menstruacije.

[ 6 ], [ 7 ]

Katere so različne vrste migrene?

Diagnostična merila za migreno brez avre in migreno z avro (ICHD-2, 2004)

1.1 Migrena brez avre.

• A. Vsaj pet zasegov, ki izpolnjujejo merila za bipolarno distrofijo.
• B. Trajanje napadov 4–72 ur (brez zdravljenja ali z neučinkovitim zdravljenjem).
• C. Glavobol ima vsaj dve od naslednjih značilnosti:
  • enostranska lokalizacija;
  • pulzirajoči značaj;
  • intenzivnost bolečine od zmerne do hude;
  • glavobol se poslabša ob običajni telesni dejavnosti ali zahteva njeno prenehanje (na primer hoja, vzpenjanje po stopnicah).
• D. Glavobol spremlja vsaj eden od naslednjih simptomov:
  • slabost in/ali bruhanje;
  • fotofobija ali fonofobija.
• E. Ni povezano z drugimi vzroki (motnjami).

1.2.1. Tipična avra pri migrenskem glavobolu.

• A. Vsaj dva napada, ki izpolnjujeta merila za BD.
• B. Avra vključuje vsaj enega od naslednjih simptomov in ne vključuje motorične šibkosti:
  • popolnoma reverzibilni vidni simptomi, vključno s pozitivnimi (utripajoče pike ali črte) in/ali negativnimi (okvara vida);
  • popolnoma reverzibilni senzorični simptomi, vključno s pozitivnimi (mravljinčenje) in/ali negativnimi (otrplost);
  • popolnoma reverzibilne govorne motnje.
• C. Vsaj dva od naslednjih:
  • homonimne motnje vida in/ali enostranski senzorični simptomi;
  • vsaj en simptom avre se razvije postopoma v 5 minutah ali več in/ali se različni simptomi avre pojavljajo zaporedno v 5 minutah ali več;
  • Vsak simptom traja najmanj 5 minut in ne več kot 60 minut.
• D. Glavobol, ki izpolnjuje kriterije BD za 1.1 (migrena brez avre), se začne med avro ali v 60 minutah po njenem nastopu.
• E. Ni povezano z drugimi vzroki (motnjami).

Glede na mednarodno klasifikacijo, ki jo je razvilo Mednarodno združenje za glavobole, se razlikujejo naslednje klinične oblike migrene:

• I - migrena brez avre (prej uporabljen sinonim - preprosta migrena) in
• II - migrena z avro (sinonimi: klasična, pridružena migrena).

Osnova za razlikovanje imenovanih oblik je prisotnost ali odsotnost avre, tj. kompleksa žariščnih nevroloških simptomov, ki predhodijo napadu bolečine ali se pojavijo na vrhuncu bolečinskih občutkov. Glede na vrsto avre v skupini migrene z avro ločimo naslednje oblike:

• migrena s tipično avro (prej - klasična, oftalmološka oblika migrene);
• s podaljšano avro;
• družinska hemiplegična migrena;
• bazilarni;
• migrenska avra brez glavobola;
• migrena z akutno začetno avro;
• oftalmoplegik;
• retinalna migrena;
• periodični sindromi otroštva, ki so lahko predhodniki migrene ali pa se z njo kombinirajo;
• benigna paroksizmalna vrtoglavica pri otrocih;
• izmenična hemiplegija pri otrocih;
• zapleti migrene:
  • migrensko stanje;
  • migrenska kap;
• migrena, ki ne izpolnjuje zgornjih meril.

Klasifikacija zagotavlja tudi glavna diagnostična merila za migreno.

Migrena brez avre

• A. Vsaj 5 migrenskih napadov v zdravstveni anamnezi, ki izpolnjujejo naslednja merila BD.
• B. Trajanje migrenskih napadov od 4 do 72 ur (brez zdravljenja ali z neuspešnim zdravljenjem).
• B. Glavobol ima vsaj dve od naslednjih značilnosti:
  • enostranska lokalizacija glavobola;
  • pulzirajoča narava glavobola;
  • zmerna ali znatna intenzivnost bolečine, ki zmanjšuje bolnikovo aktivnost;
  • poslabšanje glavobolov z monotonim fizičnim delom in hojo.
• G. Prisotnost vsaj enega od naslednjih spremljajočih simptomov: slabost, bruhanje, fotofobija in/ali fonofobija. Pomembno je upoštevati, da anamnestični podatki in podatki objektivnega pregleda izključujejo druge oblike glavobola. Zelo pomembno je, da so v anamnestičnih podatkih znaki spremembe strani glavobola, saj dolgotrajna prisotnost le enostranskega glavobola zahteva iskanje drugega vzroka za glavobole.

Migrena z avro

• vsaj 2 napada, ki izpolnjujeta kriterije BC;
• Napadi migrene imajo naslednje značilnosti:
  • popolna reverzibilnost enega ali več simptomov avre;
  • noben od simptomov avre ne traja več kot 60 minut;
  • Trajanje "svetlobnega" intervala med avro in pojavom glavobola je krajše od 60 minut.

Glede na značilnosti avre in klinične manifestacije migrenskega napada z auro je mogoče določiti pretežno vpletenost določenega bazena v patološki proces. Simptomi avre kažejo na kršitev mikrocirkulacije v intracerebralnem območju možganskih arterij.

Najpogostejša avra so motnje vida z okvarami vidnega polja v obliki utripajočega skotoma: peneče kroglice, pike, cikcaki, bliski, podobni streli, ki se začnejo na strogo določenem mestu. Intenzivnost fotopsij se povečuje v nekaj sekundah ali minutah. Nato fotopsije nadomesti skotom ali pa se okvara vidnega polja razširi v hemianopsijo - desnostransko, levostransko, zgornjo ali spodnjo, včasih kvadrantno. Pri ponavljajočih se migrenskih napadih so motnje vida običajno stereotipne. Izzovejoči dejavniki so svetla svetloba, njeno utripanje, prehod iz teme v dobro osvetljen prostor, z drugimi besedami, glasen zvok, močan vonj.

Nekateri bolniki pred napadom glavobola doživljajo vizualne iluzije: vsi okoliški predmeti in ljudje se zdijo podolgovati ("Alicein sindrom" - podoben pojav je opisan v knjigi L. Carrolla "Apis in Wonderland") ali zmanjšani, včasih s spremembo svetlosti njihove barve, pa tudi s težavami pri zaznavanju lastnega telesa (agnozija, apraksija), občutkom "že videnega" ali "nikoli videnega", motnjami v zaznavanju časa, nočnimi morami, transi itd.

"Alicein sindrom" se najpogosteje pojavlja pri migreni v otroštvu. Vzrok za vidne avre je discirkulacija v zadnjem bazenu možganske arterije v okcipitalnem režnju in ishemija v sosednjih območjih njene prekrvavitve (parietalni in temporalni režnji). Vidna aura traja 15–30 minut, nakar se pojavi pulzirajoča bolečina v frontalno-temporalno-želodčnem predelu, ki se stopnjuje od pol ure do ure in pol ter jo spremljajo slabost, bruhanje in bleda koža. Povprečno trajanje napada takšne "klasične" migrene je približno 6 ur. Pogoste so serije ponavljajočih se napadov. Takšna migrena se okrepi v prvem in drugem trimesečju nosečnosti. Redkeje se aura kaže s centralnim ali paracentralnim skotomom in prehodno slepoto na enem ali obeh očesih. To je posledica spazma v sistemu centralne retinalne arterije (retinalna migrena). Občasno se pred migrenskim napadom opazijo prehodne okulomotorne motnje na eni strani (ptoza, razširitev zenic, diplopija), ki so povezane z motnjo mikrocirkulacije v deblu okulomotornega živca ali s stiskanjem tega živca v steni kavernoznega sinusa pri žilni malformaciji. Takšni bolniki potrebujejo ciljno usmerjen angiografski pregled.

Relativno redko se avra kaže v prehodni parezi roke ali hemiparezi v kombinaciji s hipestezijo obraza, roke ali celotne polovice telesa. Takšna hemiplegična migrena je povezana z motnjo mikrocirkulacije v porečju srednje možganske arterije (njenih kortikalnih ali globokih vejah). Če se motnja mikrocirkulacije razvije v kortikalnih vejah tega porečja v dominantni hemisferi (v levi pri desničarjih), se avra kaže v delni ali popolni motorični ali senzorični afaziji (afazična migrena). Možne so izrazite govorne motnje v obliki dizartrije z discirkulacijo v bazilarni arteriji. To se lahko kombinira s prehodno omotico, nistagmusom, nestabilnostjo pri hoji (vestibularna migrena) ali z izrazitimi cerebelarnimi motnjami (cerebelarna migrena).

Redko se pri dekletih, starih od 12 do 15 let, razvije tudi bolj zapletena avra: začne se z okvaro vida (svetlo svetlobo v očeh v nekaj minutah nadomesti dvostranska slepota), nato se pojavijo omotica, ataksija, dizartrija, tinitus, kratkotrajna parestezija okoli ust, v rokah in nogah. Nekaj minut kasneje se pojavi napad ostrega pulzirajočega glavobola, predvsem v okcipitalnem predelu, bruhanje in možna je celo izguba zavesti (sinkopa). V klinični sliki takšne bazilarne migrene so lahko prisotni tudi drugi znaki disfunkcije možganskega debla: diplopija, dizartrija, izmenična hemipareza itd.

Fokalni nevrološki simptomi trajajo od nekaj minut do 30 minut in ne več kot eno uro. Pri enostranskih simptomih izgube možganske funkcije se intenziven glavobol običajno pojavi v nasprotni polovici lobanje.

V nekaterih primerih se avra kaže v izrazitih vegetativnih hipotalamičnih motnjah, kot so simpatoadrenalni, vagoinsularni in mešani paroksizmi, pa tudi v čustveno-afektivnih motnjah z občutkom strahu pred smrtjo, tesnobe in skrbi ("panični napadi"). Te različice avre so povezane z motnjami mikrocirkulacije v hipotalamusu in limbično-hipotalamičnem kompleksu.

Vse vrste migrene se pojavljajo z različno pogostostjo – od 1-2 krat na teden, mesec ali leto. Redko se pojavi migrenski status – vrsta hudih, zaporednih napadov brez izrazitega jasnega intervala.

Pri pregledu nevrološkega statusa bolnikov z migreno se pogosto odkrijejo blagi znaki asimetrije v funkcijah možganskih hemisfer (v dveh tretjinah - na ozadju znakov latentne levičarskosti): asimetrija v inervaciji obraznih mišic (razkrita pri nasmehu), odstopanje uvule, jezika, anizorefleksija globokih in površinskih refleksov, pretežno vagotonični tip vegetativnega statusa (arterijska hipotenzija, bledica in pastoznost kože, akrocianoza, nagnjenost k zaprtju itd.). Večina bolnikov z migreno ima duševne značilnosti s poudarkom osebnosti v obliki ambicioznosti, razdražljivosti, pedantnosti, agresivnosti s stalno notranjo napetostjo, povečane občutljivosti in ranljivosti za stres, razdražljivosti, sumničavosti, občutljivosti, vestnosti, malenkosti, nagnjenosti k obsesivnim strahovom, nestrpnosti do napak drugih, znakov depresije. Značilne so nemotivirane disforije.

Med dodatnimi študijami se na kraniogramih pogosto pojavijo znaki hipertenzivno-hidrocefaličnih sprememb v obliki povečanega žilnega vzorca in prstom podobnih vtisov. Kimmerlejeva anomalija se odkrije pri tretjini. EEG kaže desinhrone in disritmične manifestacije. Računalniška in magnetna resonančna tomograma pogosto razkrivata asimetrijo v strukturi ventrikularnega sistema.

Za hitro diagnozo migrene je bil razvit poseben ekspresni vprašalnik.

• Ste imeli v zadnjih 3 mesecih glavobole, ki so jih spremljali naslednji simptomi:
  • slabost ali bruhanje? DA______; NE______;
  • intoleranca na svetlobo in zvoke? DA_____; NE______;
  • Ali vam je glavobol vsaj 1 dan omejeval sposobnost dela, učenja ali opravljanja vsakodnevnih dejavnosti? DA________; NE______.

93 % bolnikov, ki so na vsaj dve vprašanji odgovorili z "DA", trpi zaradi migren.

V večini primerov med objektivnim pregledom ne odkrijemo nobenih organskih nevroloških simptomov (opaženih pri največ 3 % bolnikov). Hkrati se pri skoraj vseh bolnikih z migreno diagnosticira napetost in bolečina v eni ali več perikranialnih mišicah (tako imenovani miofascialni sindrom). V obraznem predelu so to temporalne in žvekalne mišice, v okcipitalnem predelu - mišice, pritrjene na lobanjo, mišice zadnjega dela vratu in ramen (sindrom "obešalnika"). Napetost in boleče zbijanje mišic postaneta stalen vir nelagodja in bolečin v zadnjem delu glave in vratu, lahko pa ustvarita predpogoje za razvoj sočasnega tenzijskega glavobola. Pogosto lahko med objektivnim pregledom bolnika z migreno opazimo znake avtonomne disfunkcije: palmarno hiperhidrozo, razbarvanje prstov (Raynaudov sindrom), znake povečane nevromuskularne razdražljivosti (Chvostekov simptom). Kot smo že omenili, dodatni pregledi za migreno niso informativni in so indicirani le v primeru atipičnega poteka in suma na simptomatsko naravo migrene.

Značilnosti objektivnega stanja bolnikov med napadom in v interiktalnem stanju

Objektivni podatki med cefalgično krizo pri preučevanju nevrološkega statusa so, kot smo že omenili, odvisni od oblike migrene. Hkrati so zanimive nekatere dodatne študije med cefalgičnim napadom: računalniška tomografija (CT), reoencefalografija (REG), termografija, stanje možganskega pretoka itd. Glede na termogram se na obrazu odkrijejo žarišča hipotermije, ki sovpadajo s projekcijo bolečine (več kot 70 % primerov); REG med napadom praktično odraža vse njegove faze: vazokonstrikcijo - vazodilatacijo, atonijo žilnih sten (arterij in ven), bolj ali manj izrazite težave z arterijskim in venskim pretokom krvi. Spremembe so običajno dvostranske, vendar hujše na strani bolečine, čeprav stopnja izraženosti teh sprememb ne sovpada vedno s stopnjo bolečine.

Glede na podatke CT se lahko pri pogostih hudih napadih pojavijo območja nizke gostote, kar kaže na prisotnost edema možganskega tkiva, prehodne ishemije. V redkih primerih M-eho kaže na razširitev ventrikularnega sistema in praviloma se premiki M-eho ne določijo. Rezultati ultrazvočnega pregleda pretoka krvi med napadom so protislovni, zlasti pri preučevanju v različnih kotlinah. Med napadom bolečine na prizadeti strani se je v 33 % primerov hitrost pretoka krvi povečala v skupni karotidni, notranji in zunanji karotidni arteriji ter zmanjšala v oftalmološki arteriji, medtem ko so pri 6 % bolnikov opazili nasprotne spremembe. Številni avtorji opažajo povečanje hitrosti možganskega pretoka krvi predvsem v kotlini ekstrakranialnih vej zunanje karotidne arterije med bolečino.

V somatskem statusu je bila najpogosteje odkrita (11–14 %) patologija prebavil: gastritis, peptični ulkus, kolitis, holecistitis. Slednje je bilo vzrok za identifikacijo sindroma "treh dvojčkov": holecistitis, glavobol, arterijska hipotenzija.

Pri veliki večini bolnikov je bil v interiktalnem obdobju odkrit sindrom vegetativno-vaskularne distonije različne intenzivnosti: svetlo rdeč perzistentni dermografski izbruh (bolj izrazit na strani bolečine), hiperhidroza, žilna "ogrlica", tahikardija, nihanja arterijskega tlaka, pogosto v smeri njegovega znižanja ali perzistentna arterijska hipotenzija; nagnjenost k alergijskim reakcijam, vestibulopatija, povečana živčno-mišična razdražljivost, ki se kaže s simptomi Chvosteka, Trousseau-Bahnsdorfa, parestezija.

Pri nekaterih bolnikih so se pojavili mikrofokalni nevrološki simptomi v obliki razlik v tetivnih refleksih, hemihipalgezije, v 10–14 % primerov pa so opazili nevroendokrine manifestacije hipotalamične geneze (možganska debelost v kombinaciji z menstrualnimi nepravilnostmi, hirzutizem). Pri preučevanju duševne sfere so odkrili žive čustvene motnje, pa tudi nekatere osebnostne lastnosti: povečana anksioznost, nagnjenost k subdepresivnim in celo depresivnim težnjam, visoka raven aspiracij, ambicioznost, nekaj agresivnosti, demonstrativne vedenjske lastnosti, želja po osredotočanju na prepoznavanje drugih od otroštva in v nekaterih primerih hipohondrične manifestacije.

Velika večina bolnikov je imela v anamnezi otroško psihogenijo (enostarševska družina, konfliktni odnosi med starši) in psihotravmatske situacije pred nastopom ali poslabšanjem bolezni. Dodatne raziskave so v 11–22 % primerov pokazale zmerno izrazite hipertenzivno-hidrocefalne spremembe v kraniogramu (povečan žilni vzorec, turško sedlo itd.). Sestava cerebrospinalne tekočine je običajno v normalnih mejah.

V EEG-ju niso opazili sprememb (čeprav se včasih pojavijo "ravni" EEG-ji ali disritmične manifestacije); ehoencefalografija je običajno v normalnih mejah. V interiktalnem obdobju REG kaže zmanjšanje ali povečanje žilnega tonusa, predvsem v karotidnih arterijah, povečanje ali zmanjšanje njihovega pulznega krvnega polnjenja in disfunkcijo (običajno težave) venskega odtoka; te spremembe so bolj izrazite na strani glavobola, čeprav so lahko popolnoma odsotne. V interiktalnem obdobju niso opazili jasnih sprememb v možganskem pretoku krvi, čeprav so podatki o tem protislovni (nekateri opisujejo zmanjšanje, drugi - povečanje), kar je očitno posledica faze študije - kmalu ali v poznem obdobju po napadu. Večina avtorjev meni, da angiospazem povzroči zmanjšanje regionalnega možganskega pretoka krvi za precej dolgo obdobje (dan ali več).

Poleg zgoraj omenjenih rutinskih študij se pri bolnikih z migreno preučuje stanje aferentnih sistemov, za katere je znano, da so sistemi, ki zaznavajo in prenašajo občutke bolečine. V ta namen se preučujejo evocirani potenciali (EP) različnih modalitet: vidni (VEP), slušni potenciali možganskega debla (ABSP), somatosenzorični (SSEP), EP trigeminalnega živčnega sistema (zaradi pomembne vloge trigeminovaskularnega sistema v patogenezi migrene). Z analizo provocirajočih dejavnikov lahko domnevamo, da v primerih prednostne vloge čustvenega stresa prav spremembe v možganih povzročajo migrenski napad. Navedba vloge dejavnika mraza (mraz, sladoled) daje razlog za prepričanje o primarni vlogi trigeminalnega sistema pri začetku migrenskega napada. Znane so od tiramina odvisne oblike migrene, kjer očitno igrajo posebno vlogo biokemični dejavniki. Menstrualne oblike migrene kažejo na vlogo endokrinih dejavnikov. Seveda se vsi ti in drugi dejavniki uresničujejo na ozadju genetske predispozicije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencialna diagnoza migrene

Obstaja več zdravstvenih stanj, ki lahko posnemajo migrenske napade.

I. V primerih hudih migren z neznosnimi glavoboli, slabostjo, bruhanjem, omotico, nočnimi napadi je najprej treba izključiti organsko patologijo možganov:

1. tumorji,
2. abscesi;
3. akutne vnetne bolezni, zlasti tiste, ki jih spremlja možganski edem itd.

V vseh teh primerih je pozornost usmerjena na različno naravo glavobola in njegov potek, praviloma na odsotnost zgoraj omenjenih dejavnikov, značilnih za migreno, in na pozitivne rezultate ustreznih dodatnih študij.

II. Največji pomen imajo glavoboli, ki temeljijo na žilni patologiji možganov. Najprej so to anevrizme možganskih žil, katerih rupturo (tj. pojav subarahnoidne krvavitve) skoraj vedno spremlja akutni glavobol. To je še posebej pomembno upoštevati v primeru migrene z avro. V zvezi s tem je najpomembnejša oftalmoplegična oblika migrene, ki jo pogosto povzroča anevrizma žil možganske baze. Razvoj klinične slike v prihodnosti: hudo splošno stanje, meningealni simptomi, nevrološki simptomi, sestava cerebrospinalne tekočine in podatki dodatnih parakliničnih študij pomagajo pri pravilni diagnozi.

III. Pomembno je izvesti diferencialno diagnozo tudi z naslednjimi boleznimi:

1. Temporalni arteritis (Hortonova bolezen). Pogoste značilnosti migrene: lokalna bolečina v predelu senc, včasih seva v celotno polovico glave, pogosto boleča, a stalne narave, lahko pa se stopnjuje v napadih (zlasti pri napetosti, kašlju, gibih čeljusti). Za razliko od migrene palpacija razkrije zbijanje in povečano pulzacijo temporalne arterije, njeno bolečino, razširitev zenice na strani bolečine; zmanjšan vid; pogostejši pri starejših kot migrena. Opažena je subfebrilna temperatura, povečana sedimentacija eritrocitov, levkocitoza, obstajajo znaki poškodbe drugih arterij, zlasti očesnih arterij. Šteje se za lokalno bolezen vezivnega tkiva, lokalno kolagenozo; specifični histološki znaki so velikanskocelični arteritis.
2. Tolosa-Huntov sindrom (ali boleča oftalmoplegija), ki po naravi in lokalizaciji bolečine spominja na migreno. Akutna bolečina pekoče, solzeče narave, lokalizirana v frontalno-orbitalnem predelu in znotraj orbite, traja več dni ali tednov s periodičnim stopnjevanjem, spremlja pa jo poškodba okulomotornega živca (kar je pomembno upoštevati pri primerjavi z oftalmoplegično povezano obliko migrene). V proces so vključeni tudi živci, ki potekajo skozi zgornjo orbitalno špranjo: abducens, trohlearni živec, orbitalna veja trigeminalnega živca. Odkrijejo se zenične motnje, ki jih povzroča denervacijska preobčutljivost kapilarne mišice, kar potrdi adrenalinsko-kokainski test. Dodatne študije ne razkrivajo nobene druge patologije. Do danes vzrok ni bil jasno ugotovljen: obstaja mnenje, da se ta sindrom pojavi zaradi stiskanja sifonskega območja z anevrizmo na dnu možganov. Vendar pa večina avtorjev meni, da je vzrok karotidni intrakavernozni periarteritis v predelu kavernoznega sinusa - zgornje orbitalne špranje ali njihova kombinacija. Subfebrilna temperatura, zmerna levkocitoza in povečana ESR ter učinkovitost steroidne terapije kažejo na regionalni periarteritis.

IV. Naslednja skupina so bolezni, ki jih povzročajo poškodbe organov, ki se nahajajo v predelu glave in obraza.

1. Glavoboli, povezani z očesno patologijo, predvsem glavkomom: ostra, akutna bolečina v zrklu, periorbitalno, včasih v senčnem predelu, fotofobija, fotopsije (tj. enaka narava in lokalizacija bolečine). Vendar pa so drugi znaki migrenske bolečine odsotni, in kar je najpomembneje, povečan je intraokularni tlak.
2. Pomembne so tudi naslednje oblike:
   1. vazomotorni rinitis lahko spremlja dvostranski pulzirajoči glavobol, vendar brez tipičnih napadov: obstaja jasna povezava s pojavom rinitisa, zamašenega nosu, ki ga povzročajo določeni alergijski dejavniki;
   2. pri sinusitisu (frontalni sinusitis, maksilarni sinusitis) je bolečina običajno lokalna, čeprav se lahko razširi na "celo glavo", nima napadalnega poteka, pojavlja se vsakodnevno, stopnjuje se iz dneva v dan, intenzivira se, zlasti podnevi, in traja približno eno uro, nima pulzirajočega značaja. Razkrijejo se tipični rinološki in radiološki znaki;
   3. pri otitisu se lahko pojavi tudi hemikranija, vendar dolgočasne ali strelske narave, ki jo spremljajo simptomi, značilni za to patologijo;
   4. Costenov sindrom lahko povzroči ostro, intenzivno bolečino v temporomandibularnem sklepu, ki včasih prizadene celotno polovico obraza; bolečina ni pulzirajoča ali paroksizmalna in jo izzove žvečenje ali govorjenje. Pri palpaciji v predelu sklepa je opaziti jasno bolečino, ki jo povzroča bolezen sklepa, malokluzija ali slaba proteza.

Številni avtorji ločijo sindrom vaskularne obrazne bolečine ali, kot ga pogosteje imenujemo, karotidinijo. Povzroča ga poškodba periarterijskih pletežev zunanje karotidne arterije, karotidnega vozla, in se lahko kaže v dveh oblikah:

1. Akutni začetek v mladih ali srednjih letih; pojavi se pulzirajoča pekoča bolečina v licu, submandibularni ali temporomandibularni regiji, občutljivost je opazna pri palpaciji karotidne arterije, zlasti v bližini njene bifurkacije, kar lahko poveča bolečino v obrazu. Bolečina traja 2-3 tedne in se praviloma ne ponovi (to je zelo pomembna značilnost, ki jo loči od obrazne oblike migrene).
2. Opisana je še ena oblika karotidinije, pogostejša pri starejših ženskah: napadi pulzirajoče, pekoče bolečine v spodnji polovici obraza, spodnji čeljusti, ki trajajo od nekaj ur do 2-3 dni in se ponavljajo z določeno periodiko - 1-2 krat na teden, mesec, šest mesecev. V tem primeru je zunanja karotidna arterija močno napeta, boleča na palpacijo, opazimo njeno povečano pulzacijo. Starost, narava bolečine, odsotnost dednosti, prisotnost objektivnih žilnih sprememb med zunanjim pregledom in palpacijo nam omogočajo, da to obliko ločimo od prave migrene. Obstaja mnenje, da je narava tega trpljenja infekcijsko-alergijska, čeprav ni vročine in sprememb krvi, prav tako ni opaziti pomembnega učinka hormonske terapije (lajšajo jo analgetiki). Geneza tega sindroma ni povsem jasna. Možno je, da je lahko osnova karotidinije kakršna koli škodljivost - kronično draženje, lokalni vnetni procesi, zastrupitev. Ne smemo pozabiti na skupino kraniofacialnih nevralgij, ki vključujejo predvsem trigeminalno nevralgijo, pa tudi številne druge, manj pogoste nevralgije: okcipitalno nevralgijo (nevralgija velikega okcipitalnega živca, suboccipitalna nevralgija, nevralgija Arnoldovega živca), mali okcipitalni, glosofaringealni živci (Weisenburg-Sicardov sindrom) itd. Ne smemo pozabiti, da so za razliko od migren vse te bolečine značilne po resnosti, "bliskovitosti", prisotnosti sprožilnih točk ali "sprožilnih" con, določenih provocirajočih dejavnikih in odsotnosti tipičnih znakov migrenskih bolečin (omenjenih zgoraj).

Prav tako je treba razlikovati migreno brez avre od tenzijskega glavobola, ki je ena najpogostejših oblik glavobola (več kot 60 % po svetovni statistiki), zlasti od njegove epizodne oblike, ki traja od nekaj ur do 7 dni (medtem ko so pri kronični obliki glavoboli vsakodnevni), od 15 ali več dni, v letu - do 180 dni. Pri diferencialni diagnozi se upoštevajo naslednji diagnostični kriteriji za tenzijski glavobol:

1. lokalizacija bolečine - dvostranska, difuzna s prevlado v okcipitalno-parietalnih ali parietalno-frontalnih predelih;
2. narava bolečine: monotona, stiskajoča, kot "čelada", "čelada", "obroč", skoraj nikoli pulzirajoča;
3. intenzivnost - zmerna, ostro intenzivna, običajno se ne povečuje s fizičnim naporom;
4. spremljajoči simptomi: redko slabost, pogosteje pa izguba apetita do anoreksije, redko foto- ali fonofobija;
5. kombinacija tenzijskega glavobola z drugimi algičnimi sindromi (kardialgija, abdominalgija, dorzalgija itd.) in psihovegetativnim sindromom, s prevladujočimi čustvenimi motnjami depresivne ali anksiozno-depresivne narave; bolečine v perikranialnih mišicah in mišicah ovratnice, vratu in ramen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]