Mozaična shizofrenija: kaj izraz pomeni in kako se manifestira?

V priljubljenih in zastarelih virih se »mozaična shizofrenija« običajno nanaša na klinično sliko, v kateri so hkrati prisotni elementi različnih skupkov simptomov – izrazite blodnjave ideje in halucinacije, neorganizirano razmišljanje, negativni in kognitivni simptomi ter včasih katatonični pojavi – brez prevlade enega samega »klasičnega podtipa«. Danes je to stanje natančneje imenovati polimorfna simptomatologija shizofrenije. [1]

Shema podtipiziranja Mednarodne klasifikacije bolezni, 10. revizije, se v Mednarodni klasifikaciji bolezni, 11. revizije, ne uporablja več. Namesto "paranoidnih", "hebefreničnih" in "katatoničnih" oblik je diagnoza opisana po domenah, trajanju vsaj 1 meseca ter značilnostih epizod in poteka, pri čemer je katatonija dodeljena ločenemu diagnostičnemu poglavju. To bolje odraža resnično "mozaično" naravo manifestacij pri pomembnem deležu bolnikov. [2]

Pomembno je razlikovati med pogovornim izrazom in nozologijo. »Mozaična shizofrenija« ne označuje specifične vrste bolezni in ne zahteva specifičnega zdravljenja, ki bi se razlikovalo od sodobnih standardov za obvladovanje shizofrenije. Načrti zdravljenja temeljijo na resnosti področij, pogostosti recidivov, komorbidnosti in željah bolnika. [3]

Zgodovinsko gledano so pojmovanja ruske psihiatrije o "mozaični" naravi simptomov v veliki meri pojasnjena s kulturnimi in metodološkimi tradicijami opisovanja duševnih motenj v ZSSR. Sodobna mednarodna merila ponujajo bolj preverljiv in ponovljiv diagnostični okvir. [4]

Koda v skladu z revizijo MKB 10 in revizijo MKB 11

V Mednarodni klasifikaciji bolezni, 10. revizija, je bila shizofrenija kodirana v bloku F20 s podtipi, vendar ni bilo posebne kode za "mozaično" obliko. V klinični praksi so se uporabljala pojasnila na podlagi trenutnega stanja in poteka, vendar se je dokazna vrednost podtipov izkazala za omejeno. [5]

V Mednarodni klasifikaciji bolezni, 11. revizija, je shizofrenija kodirana s kodo 6A20. Diagnoza zahteva vsaj en mesec trajajočih simptomov, opis pa vključuje področja motenj mišljenja, zaznavanja, samozaznavanja, čustev, volje in vedenja. Podtipi so bili ukinjeni, ocenjevanje temelji na epizodah in poteku, blodnjava pa je navedena ločeno pod kodo 6A24. [6]

Tabela 1. Kako je »mozaična« klinika kodirana v sodobnih klasifikatorjih

Situacija	Mednarodna klasifikacija bolezni, 10. revizija	Mednarodna klasifikacija bolezni, 11. revizija
Shizofrenija s polimorfnimi simptomi	F20.x po vodilnem kliničnem opisu, brez ločene "mozaične" kode	6A20 "Shizofrenija" z navedbo področij, epizod in poteka
Pretežno stabilen tematski delirij z ohranitvijo drugih področij	F22 "Motnja blodnje"	6A24 "Motnja blodnje" s trajanjem najmanj 3 mesece
Katatonični znaki pri različnih nozologijah	F20.2 v stari logiki podtipiziranja	Ločeno podpoglavje "Katatonija" v spektru motenj

[7]

Epidemiologija

Globalna prevalenca shizofrenije je po trenutnih ocenah približno 0,33–0,75 % prebivalstva. To ustreza več deset milijonom ljudi po vsem svetu in predstavlja znaten delež svetovnega bremena bolezni. Pogosta je polimorfna, »mozaična« slika, saj so profili domen pri večini bolnikov mešani. [8]

Glede na analize globalnega bremena bolezni se je absolutno število bolnikov od začetka devetdesetih let prejšnjega stoletja povečalo, kar je posledica rasti prebivalstva in izboljšanega odkrivanja. Vendar pa stopnje invalidnosti ostajajo stabilno visoke, kar poudarja potrebo po zgodnji diagnozi in celoviti oskrbi. [9]

Starost ob pojavu bolezni je običajno med 15 in 35 let. Moški v povprečju začnejo bolezen razvijati prej kot ženske, urbanizacija pa je povezana s povečanim tveganjem. Ti dejavniki ne ustvarjajo specifičnega "mozaičnega" vzorca, vendar pojasnjujejo raznolikost predstavitev med različnimi skupinami. [10]

Povečana umrljivost pri ljudeh s shizofrenijo je posledica kardiometabolnih bolezni in tveganja za samomor. Pravočasno zdravljenje in preprečevanje presnovnih zapletov zmanjša to vrzel in izboljša preživetje. [11]

Razlogi

Etiologija je večfaktorska. Dednost je visoka, prispevke pa določajo stotine poligenskih variant in redkih mutacij, ki vplivajo na nevrotransmiterske in nevrološke razvojne poti. Polimorfni simptomi so glede na takšno biološko heterogenost pričakovani. [12]

Okoljski dejavniki spreminjajo tveganje. Najbolj dosledna povezava je bila dokazana pri pogosti uporabi visoko potentne konoplje, zlasti v adolescenci, s povečano verjetnostjo psihoze in hujših epizod. To samo po sebi ni "vzrok", vendar znatno poveča tveganje pri ranljivih posameznikih. [13]

Perinatalni zapleti, okužbe in travme v otroštvu prav tako povečajo tveganje za razvoj bolezni, vendar se njihov prispevek razlikuje od osebe do osebe. Ti dejavniki skupaj ustvarjajo "mozaičen" profil predispozicije, ki se lahko kasneje kaže v podobno "mozaičnih" kliničnih manifestacijah. [14]

Nenazadnje so s tveganjem za psihozo povezani tudi socialni dejavniki, vključno z urbanizacijo in migracijami. Mehanizmi vključujejo kronični stres in socialno izolacijo, ki pri nagnjenih posameznikih povečata resnost posameznih simptomatskih področij. [15]

Dejavniki tveganja

Družinska anamneza psihoze in zgodnja starost pojava pri sorodnikih prve stopnje povečata tveganje. To ne napoveduje izida, vendar narekuje pozornost na zgodnje znake in preprečevanje sprožilcev. [16]

Mladostništvo in pogosta uporaba visoko potentne konoplje sta statistično povezana z zgodnejšim nastopom in hujšo boleznijo. Abstinenca od konoplje je pomemben del sekundarne preventive. [17]

Perinatalna izpostavljenost in urbanizacija povečujeta verjetnost bolezni na ravni populacije, čeprav so individualne napovedi na podlagi enega samega dejavnika nemogoče. Ti podatki pomagajo pri oblikovanju ukrepov javnega zdravja. [18]

Komorbidne anksiozne motnje, motnje spanja in uporaba drugih substanc so povezane s pogostejšimi recidivi in bolj "mozaično" klinično sliko, saj poslabšajo različna področja simptomov. Obvladovanje teh stanj je del osnovne strategije. [19]

Tabela 2. Dejavniki tveganja in narava dokazov

Faktor	Raven in narava komunikacije	Komentar za vajo
Družinska anamneza psihoze	Robustni podatki o prebivalstvu	Zgodnje prepoznavanje simptomov in podpora družine
Visoko potentna konoplja	Metaanalize in evropska poročila potrjujejo tveganje	Opustitev konoplje je še posebej pomembna za najstnike
Perinatalni in zgodnji stres	Asociativni podatki	Nezmožnost individualnega napovedovanja na podlagi enega dejavnika
Urbanizacija	Združenja prebivalstva	Vpliv socialnih determinant
Kronično pomanjkanje spanca	Modifikator pretoka	Popravek spanja zmanjšuje število recidivov

[20]

Patogeneza

Vodilna vloga je neravnovesje v dopaminergičnem prenosu s hiperaktivnostjo mezolimbične poti in relativno hipofunkcijo prefrontalnega korteksa, kar pojasnjuje povezavo pozitivnih simptomov z oslabljeno motivacijo in kognitivnimi primanjkljaji. Polimodalne okvare vodijo do "mozaika" pojavov. [21]

Vpletena sta tudi sistema receptorjev za glutamat in N-metil-D-aspartat, kar pojasnjuje vztrajanje negativnih in kognitivnih simptomov. Kombinacija dopaminergičnih in glutamatergičnih mehanizmov pri različnih posameznikih ustvarja različne profile. [22]

Nevrorazvojni model poudarja zgodnje motnje v organizaciji možganskega omrežja. Te razlike postanejo očitne v adolescenci, ko stres in hormonski dejavniki povečajo ranljivost. To je skladno s heterogenim kliničnim prikazom. [23]

Prispevek vnetnih in presnovnih poti delno pojasnjuje večjo somatsko obolevnost in spremenljiv odziv na zdravljenje, kar je pomembno upoštevati pri izbiri strategij zdravljenja in spremljanja. [24]

Simptomi

Pozitivni simptomi vključujejo blodnje, halucinacije ter neorganizirano razmišljanje in vedenje. Pogosto prevladujejo med poslabšanji, vendar se njihove kombinacije razlikujejo od bolnika do bolnika in tvorijo "mozaični" vzorec. [25]

Negativni simptomi – apatija, izguba volje, osiromašen govor in čustvena sploščenost – so običajno bolj vztrajni in določajo raven delovanja med epizodami. Njihova prisotnost ustvarja potrebo po dolgotrajni podpori. [26]

Kognitivne okvare vplivajo na pozornost, spomin in socialno kognicijo. Tesno so povezane s težavami pri učenju in zaposlovanju ter zahtevajo ciljno usmerjene rehabilitacijske programe. [27]

Katatonični pojavi so možni znotraj različnih nozologij in so obravnavani v ločenem podpoglavju v Mednarodni klasifikaciji bolezni, 11. revizija. Njihovo prepoznavanje je ključnega pomena, saj so nekatere metode zdravljenja specifične. [28]

Tabela 3. Simptomatska področja pri shizofreniji v skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezni, 11. revizija

Domena	Primeri manifestacij	Praktični pomen
Razmišljanje	Delirij, neskladnost, neologizmi	Določa potrebo po antipsihotikih
Zaznavanje	Slušne halucinacije	Pogosto označevalec poslabšanja
Samozaznavanje	Občutek zunanjega nadzora	Povezano s tveganjem stiske
Motivacija in volja	Odločnost, apatija	Ključ do rehabilitacije in podpore
Vpliv	Čustvena sploščenost	Vpliva na socialno udeležbo
Vedenje	Neorganiziranost, katatonija	Varnostna tveganja in nujnost pomoči
Spoznanja	Oslabljena pozornost in spomin	Napovedovalec zaposlitve

[29]

Klasifikacija, oblike in faze

Shema podtipiziranja Mednarodne klasifikacije bolezni, 10. revizije, je bila nadomeščena s hibridnim kategorično-dimenzionalnim pristopom Mednarodne klasifikacije bolezni, 11. revizije. Diagnoza zajema prisotnost shizofrenije in opisuje resnost področij, trenutno epizodo in potek motnje, brez podtipiziranja »po obliki«. To odraža resnično heterogenost in »mozaično« naravo klinične slike. [30]

Blodna motnja ima svojo kodo, 6A24, in je značilna po vztrajnih tematskih blodnjavih idejah z relativno ohranjenostjo drugih področij psihe in trajanjem vsaj 3 mesece. Pomembno je, da je ne zamenjamo s shizofrenijo, ki ima delno "mozaično" sliko. [31]

Katatonija je uvrščena v ločeno podpoglavje in se lahko pojavi pri različnih motnjah, vključno s shizofrenijo, afektivnimi motnjami in zdravstvenimi stanji. Pravilna klasifikacija določa izbiro metod zdravljenja, kot je potreba po lorazepamu ali elektrokonvulzivni terapiji za stroge indikacije. [32]

V kliniki je priročno govoriti o prvi epizodi psihoze, več epizodah z remisijo ali neprekinjenem poteku. Ta jezik olajša skupno načrtovanje zdravljenja in rehabilitacije ter komunikacijo med specialisti. [33]

Zapleti in posledice

Nezdravljeni recidivi poslabšajo negativne in kognitivne simptome, kar zmanjšuje avtonomijo in kakovost življenja. Zgodnji dostop do oskrbe in podporne terapije zmanjšuje breme bolezni. [34]

Kardiometabolni zapleti so pogostejši kot v splošni populaciji, tako zaradi bolezni kot zaradi nekaterih zdravil. Potrebno je aktivno spremljanje telesne teže, obsega pasu, glukoze in lipidov. [35]

Tveganje za samomor se poveča, zlasti v zgodnjih letih bolezni ter pri sočasni depresiji in zlorabi substanc. Za zmanjšanje teh tveganj sta bistvenega pomena varnostni načrt in preprečevanje ponovitve bolezni. [36]

Med družbene posledice spadajo prekinitev izobraževanja, izguba zaposlitve in stigma. Rehabilitacijski programi in podprto zaposlovanje bistveno izboljšajo dolgoročne rezultate. [37]

Kdaj obiskati zdravnika

Takoj poiščite pomoč, če slišite glasove, imate vztrajne blodnje, hudo sumničavost, neorganizirano vedenje, samomorilne misli ali če ste ogroženi zaradi svoje varnosti. Zgodnje posredovanje je povezano z boljšimi rezultati. [38]

Akutni katatonični simptomi, huda nespečnost, huda tesnoba z nevarnostjo samopoškodovanja in močno zmanjšanje vsakodnevnega delovanja zahtevajo nujno oceno. Ta stanja zahtevajo takojšnje zdravljenje. [39]

Sorodnike spodbujamo, da beležijo spremembe v spanju, interesih, komunikaciji in uspešnosti, saj zunanja opazovanja pomagajo zdravniku oceniti napredek in načrtovati oskrbo. To je še posebej pomembno med prvim posvetom. [40]

Tudi če ste v dvomih, je najbolje, da se o svojih težavah pogovorite s splošnim zdravnikom ali psihiatrom, da skrajšate trajanje nezdravljene psihoze. To zmanjša tveganje za ponovitev bolezni in invalidnost. [41]

Diagnostika

Začetna faza je podroben klinični psihiatrični intervju, ki ocenjuje področja, trajanje simptomov vsaj 1 mesec za shizofrenijo, raven funkcioniranja, dejavnike tveganja in varnost. Preučujejo se tudi uporaba substanc, spanje in stresni dogodki. [42]

Druga faza je izključitev induciranih in organskih vzrokov: fizični in nevrološki pregled, osnovni laboratorijski testi, ščitnični hormoni, vitamin B12 in folat, toksikološki presejalni testi in, če je indicirano, testi za okužbe. To zmanjša tveganje, da se spregledajo reverzibilni vzroki. [43]

Tretja faza je instrumentalna diagnostika, kot je indicirano. Elektroencefalografija je indicirana, če obstaja sum na epileptično naravo simptomov. Nevrološko slikanje je indicirano v primerih poznega začetka, nevrološkega primanjkljaja in atipičnega napredovanja. [44]

Četrta faza vključuje razvoj individualiziranega načrta oskrbe in rehabilitacije, pri čemer se upošteva "mozaik" pacientove domene, družinski in socialni kontekst, cilji ter tveganja za ponovitev bolezni. Načrt se spreminja, ko se podatki kopičijo in se pacient odziva na terapijo. [45]

Tabela 4. Minimalni diagnostični komplet za sum na shizofrenijo

Blok	Kaj počnemo?	Zakaj je to potrebno?
Klinična in psihiatrična ocena	Področja simptomov, trajanje, raven funkcioniranja, tveganja	Potrditev meril Mednarodne klasifikacije bolezni, 11. revizija
Laboratorijski pregledi	Splošna in biokemijska analiza, tirotropin, vitamin B12 in folat, toksikološki presejalni testi	Izključitev reverzibilnih vzrokov in oteževalnih dejavnikov
Instrumentalne metode	Elektroencefalografija, nevrološko slikanje po potrebi	Razlika med epilepsijo in organsko patologijo
Psihosocialna ocena	Potrebe, viri, cilji, ovire	Prilagajanje vašega načrta oskrbe

[46]

Diferencialna diagnoza

Za blodnjavo motnjo so značilne vztrajne tematske blodnje z relativno ohranjenostjo drugih področij psihe in trajanjem vsaj 3 mesece. Pri prekrivajočih se halucinacijah in neorganiziranem mišljenju je shizofrenija s polimorfnimi simptomi bolj verjetna. [47]

Shizoafektivna motnja se diagnosticira, ko so izpolnjena merila za shizofrenijo in se pojavi huda afektivna epizoda ustreznega trajanja. V praksi to zahteva ciljno iskanje in preverjanje afektivnih simptomov. [48]

Psihoze, ki jih povzročajo snovi in zdravila, se prepoznajo na podlagi povezave z uporabo in nazadovanja simptomov po odtegnitvi. Visoko potentna konoplja poveča tveganje za nastanek in resnost psihoze, zato je potrebno aktivno presejanje za uporabo. [49]

Nevrološke in somatske bolezni, vključno z epilepsijo, endokrinimi in avtoimunskimi boleznimi, se izključujejo z laboratorijskimi in instrumentalnimi metodami na podlagi kliničnih indikacij. To je ključnega pomena v primerih poznega začetka in atipične dinamike. [50]

Tabela 5. Razlike v glavnih stanjih s psihozo

Država	Ključno merilo	Kaj kaže diagnoza?
Shizofrenija 6A20	≥ 1 mesec, 2 ali več domen, ena pozitivna	Polimodalni simptomi in funkcionalni upad
Blodna motnja 6A24	≥ 3 mesece vztrajnega delirija	Relativna ohranjenost drugih območij
Shizoafektivna motnja	Kriteriji za shizofrenijo plus afektivna epizoda	Sinhronost in trajanje afektivnih simptomov
Izzvana psihoza	Zasvojenost s substancami in regresija odtegnitvenih simptomov	Pregledi za uporabo, zlasti konoplje

[51]

Zdravljenje

Antipsihotična farmakoterapija je glavna osnova zdravljenja. Izbira zdravil temelji na bolnikovih primarnih domenah, profilu prenašanja, tveganju za presnovne zaplete in preferencah. V začetni epizodi se pogosto izberejo zdravila z ugodnejšim presnovnim profilom, odmerek pa se postopoma povečuje. [52]

Če ni zadostnega odziva na dva ustrezna cikla različnih antipsihotikov, se upošteva klozapin, ki ostaja najučinkovitejši pri odpornih pozitivnih simptomih in zmanjšuje samomorilnost, vendar zahteva strogo spremljanje krvnih in presnovnih parametrov. [53]

Dolgotrajno delujoče injekcijske formulacije pomagajo zmanjšati tveganje za ponovitev bolezni in hospitalizacijo, zlasti pri tistih s slabo adherenco. Izbira formulacije in molekule je odvisna od učinkovitosti in prenašanja ter od preferenc in razpoložljivosti bolnika. [54]

Psihoterapevtske in psihosocialne intervencije vključujejo kognitivno-vedenjsko terapijo za psihozo, družinske programe in podprto zaposlovanje. Ti pristopi izboljšujejo delovanje in kakovost življenja, zlasti pri tistih s hudimi negativnimi in kognitivnimi simptomi. [55]

Uravnavanje metabolizma je bistvenega pomena za vse bolnike, ki prejemajo antipsihotike. Redno spremljanje telesne teže, obsega pasu, glukoze na tešče in lipidov ter zgodnji začetek nefarmakoloških ukrepov in, če je indicirano, farmakološke korekcije v primeru povečanja telesne teže zmanjšujejo dolgoročna tveganja. [56]

Tabela 6. Kratek povzetek ključnih področij zdravljenja

Smer	Cilj	Komentar
Antipsihotična terapija	Nadzor pozitivnih simptomov	Individualna izbira ob upoštevanju tolerance
Klozapin v odpornosti	Zmanjšanje vztrajnih simptomov in samomorilnega tveganja	Potreben je strog laboratorijski nadzor.
Dolgodelujoče injekcijske oblike	Zmanjšanje recidivov	Uporabno za nizko adherenco
Psihoterapija in družinski programi	Izboljšanje funkcionalnosti	Učinek je večji z zgodnejšim začetkom.
Obvladovanje presnove	Preprečevanje zapletov	Spremljanje teže, glukoze in lipidov po urniku

[57]

Preprečevanje

Z zgodnjo napotitvijo in napotitvijo se skrajšanje trajanja nezdravljene psihoze izboljša dolgoročne izide. To je ključni dejavnik, ki ga je mogoče spremeniti in je odvisen od ozaveščenosti družine in primarnega zdravstvenega varstva. [58]

Izogibanje uporabi visoko potentne konoplje in drugih psihoaktivnih snovi dokazano zmanjšuje tveganje za ponovitev in hujše epizode. Te informacije so še posebej pomembne za mladostnike in mlade odrasle. [59]

Normalizacija spanja, obvladovanje stresa in zdravljenje komorbidnih anksioznih in depresivnih motenj zmanjšujejo resnost simptomatskih področij in pogostost poslabšanj. To so preprosti, a učinkoviti elementi strategije. [60]

Družinska psihoedukacija in vključevanje bližnjih zmanjšujeta tveganje za neuspeh zdravljenja ter povečujeta upoštevanje terapije in spremljanja. To je še posebej pomembno v prvem letu po začetku bolezni. [61]

Napoved

S sodobnim zdravljenjem znaten delež bolnikov doseže trajno remisijo ali potek bolezni z nizkimi simptomi. Najboljše rezultate dosežemo z zgodnjim začetkom zdravljenja, abstinenco od uporabe konoplje in sistemsko psihosocialno podporo. [62]

Hudi negativni in kognitivni simptomi, pogosti recidivi in komorbidne odvisnosti poslabšajo izide, vendar je njihov vpliv mogoče zmanjšati z dolgotrajnimi injekcijskimi oblikami, rehabilitacijo in obvladovanjem dejavnikov tveganja. [63]

Presnovna tveganja je mogoče preprečiti in jih je mogoče zdraviti, kar zmanjšuje razliko v pričakovani življenjski dobi v primerjavi s splošno populacijo. Redno spremljanje in spremembe življenjskega sloga podaljšujejo pričakovano življenjsko dobo. [64]

Na splošno bi bilo treba izraz »mozaična shizofrenija« nadomestiti z natančnim opisom področij in poteka bolezni pri posameznem bolniku, kar olajša načrtovanje oskrbe in naredi prognozo bolj specifično. [65]

Pogosta vprašanja

Kaj pomeni »mozaična shizofrenija« v sodobni terminologiji?
To ni diagnoza, temveč pogovorni opis polimorfnih simptomov shizofrenije. Uporabiti je treba merila Mednarodne klasifikacije bolezni, 11. revizija, ki določajo področja in potek. [66]

Ali obstajajo specifična zdravila posebej za "mozaično" obliko?
Ne. Izbira zdravljenja temelji na domenah simptomov, učinkih in prenašanju, tveganjih za presnovne zaplete in željah bolnika. V primerih odpornosti se upošteva klozapin. [67]

Kako lahko zmanjšate tveganje za ponovitev bolezni?
Nadaljujte z vzdrževalnim zdravljenjem, se pogovorite o dolgotrajnih injekcijskih oblikah, če imate težave z njihovim jemanjem, se vzdržite konoplje, izboljšajte spanec in vključite svojo družino v psihoedukacijo. [68]

Kakšna je razlika med shizofrenijo in blodnjavo motnjo?
Shizofrenija običajno vključuje več področij okvare in funkcionalnega upada, ki traja vsaj 1 mesec. Za blodnjavo motnjo so značilne vztrajne tematske blodnje, ki trajajo vsaj 3 mesece, z relativno ohranitvijo drugih vidikov motnje. [69]

Zakaj so bili podtipi v Mednarodni klasifikaciji bolezni, 11. revizija, ukinjeni?
Ker niso izboljšali natančnosti prognoze ali izbire zdravljenja. Pristop, ki temelji na domeni, natančneje odraža klinično realnost in poenostavlja komunikacijo med specialisti. Katatonija je navedena ločeno, ker se pojavlja pri različnih motnjah. [70]

Tabela 7. Informacijski list za pacienta in družino

Situacija	Kaj storiti zdaj	O čem se pogovoriti s svojim zdravnikom
Pojavili so se "glasovi" ali vztrajne blodnje	Takoj zahtevajte osebno oceno varnosti	Začetek farmakoterapije in načrt spremljanja
Pogosti neuspehi zdravljenja	Razpravljajte o dolgoročnih injekcijskih oblikah	Razpored obiskov in spremljanje neželenih učinkov
Pridobivanje telesne teže med terapijo	Spremembe življenjskega sloga, spremljanje glukoze in lipidov	Možnosti za korekcijo presnovnih tveganj z zdravili
Uporaba konoplje	Takoj ustavi	Programi podpore za abstinenco od substanc
Družina ne razume diagnoze	Psihoedukacija in družinska srečanja	Vloga okolja pri preprečevanju ponovitve bolezni

[71]