Vozliči glasilk

Profesionalne bolezni glasilnega aparata (kronični laringitis; vozlički glasilk) so bolezni grla, ki se razvijejo pri ljudeh z glasovno-govornimi poklici pri opravljanju profesionalnih glasovnih funkcij ali med dolgotrajno (brez počitka) glasovno dejavnostjo, kot posledica nesposobne uporabe fonacijskega dihanja, modulacije višine in glasnosti zvoka, nepravilne artikulacije itd.

Vozlički v glasilkah, imenovani tudi "pevčevi vozlički" ali hiperplastični vozlički, so majhni parni vozlički, simetrično nameščeni na robovih glasilk na meji njihove stranske in srednje tretjine, zelo majhnih velikosti (bucikina glavica), sestavljeni iz vlaknatega tkiva. Včasih dobijo difuzno obliko in se razširijo po veliki površini gub, kar povzroča znatne motnje v tembru glasu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Razširjenost poklicnih bolezni žrela in grla med ljudmi v poklicih, povezanih z glasom in govorom, je visoka in v nekaterih poklicnih skupinah (učitelji, vzgojitelji) doseže 34 %. Poleg tega je opaziti jasno odvisnost od delovne dobe, saj je incidenca višja v pregledanih skupinah z več kot 10 leti izkušenj.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki noduli glasilk

Profesionalne bolezni vokalnega aparata se razvijejo pri učiteljih, vzgojiteljih v vrtcu, vokalistih, dramskih igralcih, napovedovalcih, turističnih vodnikih itd. V tem primeru je še posebej pomembno delo v tujem jeziku, ko napake v govorni tehniki povzročijo ostro napetost vratnih mišic, premalo dobra dihalna podpora pa povzroči znatno premikanje grla naprej, kar zmanjša tonus glasilk.

Poleg glavnega etiološkega dejavnika (preobremenitev glasilnega aparata) so pri razvoju poklicnih bolezni glasilnega aparata pomembne tudi posebnosti delovnih pogojev (nevro-čustveni stres, povečana intenzivnost hrupa v ozadju, slaba akustika prostora, spremembe temperature okolja, povečana suhost in prašnost zraka, neudobna delovna drža itd.). Slaba glasilna higiena (kajenje, alkohol) in vnetne bolezni nosne votline in žrela prispevajo k razvoju poklicnih bolezni grla. Pomembno vlogo igra alergizacija telesa z razvojem povečane občutljivosti na dražilne snovi, kot so prah, razlitje barve s kulis, ličila, pa tudi utrujenost in psihogena travma.

Prav tako se domneva, da so etiološki dejavnik vozličkov glasilk lahko submukozni mikrohematomi, ki nastanejo pod izjemno močno glasovno obremenitvijo, po resorpciji katerih pride do vlaknaste proliferacije vezivnega tkiva z nastankom vozličkov. Vendar to predpostavko zavrača Ch. Jackson (1958), ki meni, da so hematomi glasilk osnova za nastanek polipov.

[ 6 ]

Patogeneza

Ti vozlički niso tumorji v morfološkem pomenu besede, temveč so videti kot izrastki lastnega vezivnega tkiva glasilk. Te tvorbe se običajno pojavijo, ko so preobremenjene med kričanjem, petjem, recitiranjem na glas, zlasti, po številnih tujih foniatričnih študijah, v primerih, ko se pri produkciji glasu uporabljajo zvoki visokega registra, zato se vokalni vozlički nahajajo pri sopranih, koloraturnih sopranih, tenorjih in kontratenorjih, zelo redko pa pri kontraltih, baritonih in basih.

Stroboskopske študije so pokazale, da na ravni nastanka vokalnih vozličkov med visokofrekvenčno fonacijo vokalne gube dobijo bolj konveksno obliko in se tako tesneje in dlje časa prilegajo druga drugi. Posledično se na označenem mestu najprej pojavi bilateralno omejeno vnetno žarišče, ki mu med nadaljnjimi vokalnimi obremenitvami sledi hiperplazija vlaken vezivnega tkiva, ki so najbolj občutljiva na mehanske in vnetne dražljaje.

Vozlički v glasilkah se lahko včasih razvijejo v "polipove", ki imajo enako histološko strukturo kot vozlički, ki so jim predhodili, in zato enako patomorfogenezo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi noduli glasilk

Glavne pritožbe ljudi, ki uporabljajo vokalni aparat pri svojih poklicnih dejavnostih, so hitra vokalna utrujenost, zvok glasu v nepopolnem obsegu (glas se "usede"), občutek nelagodja v grlu, suhost in draženje. Med delavci z izkušnjami v poklicu od 3 do 10 let so opažene motnje glasu (disfonija) do popolne hripavosti (afonija), bolečine v grlu in vratu pri opravljanju glasovno-govornih funkcij.

Začetno obdobje bolezni je značilno za razvoj funkcionalnih motenj v glasovnem aparatu, ki se najpogosteje kažejo v obliki fonastenije. Fonastenija (iz grškega phone - zvok in asteneia - šibkost) je najpogostejša funkcionalna motnja, ki se pojavlja predvsem pri ljudeh glasovnih in govornih poklicev z nestabilnim živčnim sistemom. Glavni vzrok za njen pojav je povečana vokalna obremenitev v kombinaciji z različnimi neugodnimi situacijami, ki povzročajo motnje živčnega sistema. Za bolnike s fonastenijo so značilne pritožbe zaradi hitre utrujenosti glasu; parestezije v vratu in grlu; bolečina, draženje, žgečkanje, pekoč občutek; občutek teže, napetosti, bolečine, krč v grlu, suhost ali, nasprotno, povečano izločanje sluzi. Za to patologijo je značilno obilje pritožb in njihovo skrbno podrobno opisovanje s strani bolnika. V začetni fazi bolezni glas običajno zveni normalno, endoskopski pregled grla pa ne razkrije nobenih odstopanj od norme.

Pogosto se razvoju vozličkov glasilk predhodi kataralni laringitis in dolgotrajna fonastenija. Slednja sili bolnika k napenjanju glasilnega aparata, prva pa spodbuja proliferativne procese, ki lahko povzročijo ne le vozličke, temveč tudi druge benigne tumorje grla. V začetnem obdobju nastajanja vozličkov bolniki občutijo rahlo utrujenost glasilnega aparata in neustrezno oblikovanje pevskih zvokov pri igranju klavirja (tihi zvoki), zlasti pri visokih tonih. Nato se glas pri vseh zvokih deformira: nastane občutek "razcepljenega" glasu, primesi vibracijskih zvokov, medtem ko glasen govor zahteva znatno obremenitev glasilnega aparata. To je posledica dejstva, da med fonacijo vozlički preprečujejo popolno zapiranje glasilk, zaradi česar nastala reža povzroči povečano porabo zraka, subglotična zračna podpora se zmanjša in moč glasu ne more doseči želene ravni. Spremembe se odkrijejo med laringoskopijo.

Pri otrocih se vozlički glasilk najpogosteje pojavijo v starosti 6-12 let, pogosteje pri dečkih, katerih glasilni aparat je v fazi hormonskega razvoja bolj dovzeten za spremembe med glasilnimi obremenitvami. Upoštevati je treba, da otroške igre v tej starosti vedno spremljajo ustrezni joki. Ugotovljeno je bilo, da nastanek vozličkov glasilk pri otrocih pogosto spremlja sekundarni kataralni laringitis, ki ga povzroča prisotnost adenoidov in moteno nosno dihanje. Odstranitev adenoidov pri takih otrocih praviloma povzroči spontano izginotje vozličkov glasilk.

Obrazci

Kronični laringitis, pevčevi bezgavki, kontaktne razjede glasilk.

[ 11 ]

Diagnostika noduli glasilk

Diagnoza vozličkov glasilk je običajno preprosta. Glavna značilnost je simetrija vozličkov, odsotnost drugih patoloških endolaringealnih znakov in anamnetični podatki. Včasih lahko mlad laringolog, ki nima izkušenj s patologijo grla, zamenja vokalne odrastke aritenoidnega hrustanca za vokalne vozličke, ki zaradi individualne značilnosti štrlijo v glotis, vendar med fonacijo postaneta očitna njihov funkcionalni namen in odsotnost med glasilkami, ki se popolnoma zaprejo. Za potrditev tega zadostuje stroboskopski pregled grla.

Diagnoza fonastenije zahteva obvezno uporabo sodobnih metod za preučevanje funkcionalnega stanja grla - laringostroboskopije in mikrolaringostroboskopije. Značilne ugotovitve laringostroboskopije pri teh bolnikih so nestabilna in "pestra" stroboskopska slika, asinhronost vibracij glasilk, njihova majhna amplituda, pogost ali zmeren tempo. Tipična je odsotnost "stroboskopskega udobja", torej pri ustvarjanju pogojev za absolutno sinhronizacijo frekvence pulzne svetlobe in vibracij glasilk so namesto negibnih glasilk (kot je normalno) vidne kontrakcije ali trzanje na določenih področjih, ki spominjajo na tresenje ali utripanje. Pri dolgotrajnih hudih oblikah fonastezije, ki vodijo do organskih sprememb v glasilkah, je značilna odsotnost pojava premika sluznice v območju njihovega sprednjega roba.

Med organskimi disfonijami sta najpogostejši poklicni bolezni kronični laringitis in "pevski vozlički". Kontaktne razjede glasilk so med "glasovnimi strokovnjaki" precej redke. Endoskopska slika naštetih bolezni je značilna. Treba je opozoriti, da niso poklicne le zgoraj omenjene bolezni glasilnega aparata, temveč tudi njihovi zapleti in neposredne posledice.

Tako splošni otorinolaringološki koncept kroničnega laringitisa kot predrakavega procesa v številnih primerih daje podlago za to, da se neoplazma grla (ob odsotnosti drugih etioloških dejavnikov) obravnava kot strokovna, če se je razvila pri pacientu - "glasovnem strokovnjaku", ki je imel v anamnezi kronično vnetje glasilk.

Treba je opozoriti, da do danes ni specifičnih objektivnih meril za poklicno pripadnost bolezni glasilnega aparata, kar včasih vodi do diagnostičnih napak in napačnih rešitev strokovnih vprašanj. V zvezi s tem je za določitev poklicne narave bolezni grla potrebna temeljita študija anamneze (brez vpliva drugih etioloških dejavnikov, predvsem kajenja, uživanja alkohola, poškodb itd.; pogostih obiskov zdravstvenih ustanov zaradi akutnih vnetnih bolezni grla ali žrela). Odločilnega pomena je preučevanje sanitarno-higienskih značilnosti delovnih pogojev, da se ugotovi stopnja vokalne obremenitve. Dovoljena norma vokalne obremenitve za osebe v govorno-govornih poklicih je 20 ur na teden. Poleg tega je treba upoštevati potencirajoči učinek sočasnih dejavnikov okoliškega proizvodnega okolja in delovnega procesa. Objektivna merila so podatki dinamičnega opazovanja stanja zgornjih dihal, predvsem grla, z uporabo metod za določanje funkcionalnega stanja grla.

[ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje noduli glasilk

Zdravljenje bolnikov s poklicnimi boleznimi glasilnega aparata temelji na načelih zdravljenja nepoklicnih vnetnih bolezni grla. V vseh primerih disfonije je treba upoštevati glasovni režim in osebno higieno glasu (izključiti kajenje, pitje alkohola), izogibati se je treba hipotermiji. Potrebna je sanacija žarišč kronične okužbe.

Zdravljenje z zdravili

Pri organskih boleznih grla je indicirano protivnetno zdravljenje, jemanje antihistaminikov in vkapanje olj v grlo. Pri vazomotornih spremembah dober terapevtski učinek zagotavlja vkapanje olj v grlo v kombinaciji s suspenzijo hidrokortizona in askorbinske kisline. Pri subatrofičnih procesih so koristne alkalne inhalacije z vitamini in različnimi biostimulanti; pri hipertrofičnih oblikah s cinkom in taninom; pri vazomotornih boleznih s suspenzijo hidrokortizona in prokaina. Pogosto se uporabljajo fizioterapevtski postopki: elektroforeza grla s kalijevim jodidom, kalijevim kloridom in vitaminom E. Pri fonasteniji je indicirano dodatno sedativna terapija (pomirjevala: diazepam, klordiazepoksid, oksazepam itd.). Za povečanje vitalnosti se tem osebam priporoča uporaba izvlečka rogovja jelena, izvlečka ginsenga in eleuterokoka. Od fizioterapevtskih postopkov za fonastenijo imajo dober učinek hidroterapija (drgnjenje z vodo, borove kopeli), grgranje z žajbljevimi in kamiličnimi poparki. Da bi preprečili ponovitve fonastenije, se je treba izogibati preobremenitvi glasu in različnim situacijam, ki negativno vplivajo na živčni sistem.

Strokovno znanje o delovni sposobnosti

Pregled tako začasne kot trajne izgube delovne zmožnosti pri poklicnih boleznih glasilnega aparata zahteva poseben pristop. Začasna okvara delovne zmožnosti pri osebah s področja glasil in govora se obravnava v primeru, ko patološki proces, ki je nastal v grlu, ni dolgotrajen, reverzibilen in se po kratkem času delovna zmožnost v celoti obnovi. To je lahko primer fonastenije, poškodb in krvavitev v glasilkah, torej pri začetnih oblikah poklicne bolezni.

Začasna okvara delovne zmožnosti pri osebah glasovno-govornih poklicev je popolna. To pomeni, da je delavec za krajši čas nezmožen za poklicno delo, saj lahko vsaka kršitev glasovnega režima (režima tišine) poslabša potek bolezni, ki jo ima.

Vztrajna okvara delovne sposobnosti pri ljudeh z govorno-glasovnimi poklici se pogosto pojavi med poslabšanji kroničnega laringitisa, ponavljajoče se fonastenije, monohorditisa in drugih bolezni grla. V teh primerih bolnik potrebuje dolgotrajno bolnišnično zdravljenje. Če zdravljenje ne prinese pozitivnega kliničnega učinka, se bolnik, odvisno od resnosti procesa in funkcionalnega stanja grla, napoti na medicinsko-socialno strokovno komisijo, da se ugotovi stopnja izgube delovne sposobnosti. Takšne bolnike je treba spremljati pri foniatru in otorinolaringologu ter jih aktivno zdraviti.

[ 14 ]

Preprečevanje

Preprečevanje poklicnih bolezni grla mora temeljiti predvsem na pravilni strokovni izbiri, poučevanju mladih specialistov in študentov govorne tehnike ter vcepljanju veščin vokalne higiene. Med strokovno izbiro je priporočljivo opraviti predhodni pogovor s psihonevrologom. Kandidati morajo biti dovolj čustveni, sposobni hitrega odzivanja na situacijo. Prisotnost žarišč kronične okužbe v zgornjih dihalnih poteh je nezaželena, po sanaciji katerih je treba ponovno rešiti vprašanja strokovne primernosti.

Absolutne kontraindikacije za delo v glasovno-govornih poklicih so akutne in kronične bolezni grla: kronične bolezni žrela distrofične (zlasti subatrofične) narave, vazomotorne in alergijske reakcije sluznice zgornjih dihal. Nujen pogoj za preprečevanje so predhodni in redni zdravniški pregledi.

Priporočljivo je izvajati prilagojeno zdravstveno vzgojno delo z upoštevanjem vprašanj glede potrebnega znanja govorne tehnike, metod uporabe glasovnega aparata in metod avtogenega treninga.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]