Noma: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Noma (cancrum oris) je bolezen, pri kateri zaradi nekroze nastanejo obsežne okvare mehkih in kostnih tkiv orofacialne regije - neke vrste vlažna gangrena, ki jo trenutno najdemo skoraj izključno v nerazvitih in državah v razvoju.

Običajno opazimo le posamezne primere noma, včasih pa se ob poslabšanju socialnih in življenjskih razmer, po hudih nalezljivih boleznih, število bolezni poveča. Tako se je v zgodnjih dvajsetih letih prejšnjega stoletja zaradi težkega položaja prebivalstva Rusije (intervencija, državljanska vojna, izpad pridelka, lakota) v nekaterih regijah (Perm, Astrahan itd.) število primerov noma znatno povečalo. Pri nomu je najpogosteje primarno prizadeta sluznica ustne votline. Zobozdravniki noma identificirajo z ulceroznim nekrotičnim gingivitisom, ki je iz takšnega ali drugačnega razloga pridobil maligno obliko poteka. Trenutno lahko ulcerozni nekrotični gingivitis štejemo za predhodnico noma.

Noma prizadene predvsem otroke, stare od 2 do 15 let. Po mnenju A. I. Makarenka (1933), I. M. Sobolja (1936), A. T. Pulatova (1956) in drugih se noma običajno razvije pri oslabljenih otrocih, izčrpanih med ali po nalezljivih boleznih, kot so ošpice, oslovski kašelj, griža, škrlatinka, davica, pljučnica, tifus, lišmanijaza, gripa itd. Pri odraslih je noma veliko manj pogosta, kljub dejstvu, da odrasli veliko pogosteje trpijo zaradi ulceroznega nekrotičnega gingivitisa.

Vzrok za nomo. Ob upoštevanju zgoraj omenjenih stanj in dejavnikov tveganja večina avtorjev povezuje nomo z infekcijskim izvorom. Tako so iz nome izolirali različne bakterije, spirohete, koke, glive in anaerobe.

Po mnenju nekaterih avtorjev ima B. perfringens pomembno vlogo pri etiologiji noma, saj povzroča razvoj lokalnih nekrotičnih procesov. Vendar pa večina avtorjev meni, da je noma povezana s fuzospirohetalno mikrobioto (Plaut-Vincentova simbioza). Nekateri avtorji pripisujejo etiološki pomen dejavnikom, kot sta posebno encimsko delovanje sline in pomanjkanje vitaminov. Trenutno se domneva delovanje drugih mikroorganizmov in virusov, kot so Prevotella intermtdia, Fusobacterium spirochetae, hemolitični streptokok in virusi iz družine Herpes. Nalezljivost noma ostaja vprašljiva, kljub temu da obstajajo opažanja bolezni noma v eni družini ali v enem žarišču. Vendar pa pojava noma ne smemo povezovati s specifičnim patogenom, temveč predvsem z neugodnimi življenjskimi, socialnimi, sanitarnimi razmerami, posledicami nalezljivih bolezni, ki močno zmanjšajo imunobiološko odpornost telesa, s pomanjkanjem vitaminov in drugimi dejavniki tveganja.

Patološka anatomija in klinični potek. Pri nomu je najpogosteje prizadeta ustna sluznica, razvije se huda oblika gangrenoznega stomatitisa (gingivitis, parodontitis) s hitrim, v prvih 3-5 dneh, širjenjem nekrotičnega procesa v širino in globino. Posledično se uničijo in odpadejo znatna območja prizadetega tkiva. Nom se lahko pojavi tudi na ušesu, vratu, genitalijah, v predelu anusa itd. Začne se praviloma na distalnem delu alveolarnega odrastka v obliki ulceroznega nekrotičnega gingivitisa in se lahko hitro razširi na ustnice, lica in nos. V nekaj dneh je lahko zaradi uničenja mehkih tkiv popolnoma izpostavljeno vse kostno tkivo v predelu lica.

Bolezen se začne s pojavom modrikasto-rdečega mehurja na koži ali sluznici, ki mu sledi temno modra lisa, koža okoli katere dobi voskasto barvo z bisernim odtenkom - tako imenovana voskasta cona. Tkiva, ki obdajajo to cono, dobijo videz steklastega edema, so gosta na dotik in hitro podvržejo nekrotičnemu razpadanju, pri čemer oddajajo neprijeten gnilobni vonj. Prizadeta območja z nomom so neboleča (podobno kot pri gobavosti), krvavitve skoraj niso prisotne. Prizadeto območje na strani ustne votline se hitro poveča, cervikalne cone zob postanejo nekrotične, zobje pa se zrahljajo in izpadejo (superbliskovna oblika parodontitisa). V najhujših primerih se proces premakne na jezik, nebo, ustnico in na nasprotno stran. Gangrenozni proces se razširi tudi na kožo obraza, prizadene celotno lice, piramido nosu, lahko pa se razširi tudi v očesno jamico in se kot plazeča, neustavljiva razjeda razširi na zrklo in kostne tvorbe zgornje čeljusti. A. I. Makarenko (1961) opisuje proces uničenja nomadskega obraznega predela na naslednji način.

Razpadanje tkiva napreduje, nastala okvara lica se povečuje, čeljusti, zobje in jezik so izpostavljeni; opazimo sproščanje gnilobnega eksudata in obilno slinjenje.

Splošno stanje bolnika je hudo zaradi hude zastrupitve. Bolniki so običajno brezbrižni do okolice, pogosto se opazi zamegljenost zavesti, telesna temperatura je tipa continua in doseže 39-40°C.

Zaužitje produktov razpadanja tkiva povzroča prebavne motnje, njihova aspiracija pa vodi do pljučnih zapletov (pljučnica, pljučna gangrena). Vendar pa lahko noma poteka tudi benigno. Pri benignem poteku je proces lahko omejen na razjedo dela ustne sluznice ali nastanek večje ali manjše okvare v licu in nosnem krilu s poznejšim brazgotinjenjem. Vendar pa proces čiščenja površine rane in brazgotinjenja rane poteka počasi, kar spominja na podoben proces v primerih poškodb z ionizirajočim sevanjem. Na mestu odmrlega tkiva nastanejo globoke okvare. Brazgotine po nomi iznakažejo obraz in povzročijo kontrakturo temporomandibularnega sklepa. Te organske okvare se nato, kolikor je mogoče, odpravijo s plastično operacijo.

V malignih primerih nekrotični proces hitro napreduje in vodi v hitro smrt bolnika. Zaradi zapletov in sočasnih bolezni se stopnja umrljivosti trenutno giblje od 70 do 90 %.

Diagnoza noma v razvitem procesu ne predstavlja težav. V nekaterih primerih pri majhnih otrocih v začetnem obdobju noma, ki je prizadel sluznico ustne votline, bolezen ostane neopažena in jo drugi odkrijejo le po nenavadnem gnilobnem vonju iz ust. Diferencialna diagnostika je v začetni fazi bolezni težka. Po mnenju G. M. Babiyaka (2004) je klinična slika v tem obdobju noma tako izbrisana (zlasti v zadnjih letih), da jo je mogoče ločiti od mnogih drugih bolezni, podobnih nomu, le po odsotnosti steklastega edema okoli mesta vnetja, kar je značilno za nomo.

Zdravljenje noma se izvaja v bolnišnici z določenimi ukrepi protiinfekcijske zaščite medicinskega osebja in drugih pacientov, pri čemer se upošteva starost, razširjenost lokalnega procesa in resnost splošnega stanja pacienta.

Vključuje predpisovanje antibiotikov širokega spektra, pri čemer se upošteva vrsta mikrobiote in njena občutljivost na uporabljeno zdravljenje. Veliko pozornosti je treba nameniti lokalnemu nekrotičnemu procesu, pravočasni odstranitvi nekrotičnega tkiva, uporabi proteolitičnih encimov, lokalnih antiseptikov in skrbni toaleti prizadetih anatomskih struktur. Hkrati se predpisujejo zdravila za krepitev imunskega sistema, splošno stanje telesa, vitamini. Izvaja se razstrupljevalna terapija do plazmafereze in UFO ali laserske avtohemoterapije. Simptomatsko zdravljenje - po indikacijah.

Preprečevanje noma je sestavljeno iz higienske nege ustne votline pri otrocih z nalezljivimi boleznimi, zlasti tistimi, ki jih spremlja izčrpanost, ter splošnega krepilnega in imunokorektivnega zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]