Odprto ovalno okno v srcu: kaj je nevarno, znaki, diagnoza, zdravljenje

Vrzel v steni med desnim in levim atrijem je odprto ovalno okno srca. Oglejmo si vzroke in patogenezo tega pojava, metode zdravljenja in preprečevanja.

Po mednarodni klasifikaciji bolezni ICD-10 je prirojena komunikacija med desnim in levim atrijem vključena v razred XVII: Q00-Q99 Prirojene anomalije (malformacije), deformacije in kromosomske nepravilnosti.

Q20-Q28 Prirojene anomalije krvnega obtoka.

Q21 Prirojene anomalije (malformacije) srčnega septuma.

• Q21.1 Okvara atrijskega septuma:
  • Okvara koronarnega sinusa.
  • Nezaprti ali ohranjeni: foramen ovale, sekundarni foramen.
  • Okvara venskega sinusa.

Srce ima kompleksno strukturo in opravlja številne pomembne funkcije. Organ se ritmično krči in zagotavlja pretok krvi skozi žile. Nahaja se za prsnico v srednjem delu prsnega koša in ga obdajajo pljuča. Običajno se lahko premakne na stran, saj visi na krvnih žilah in ima asimetrično lokalizacijo. Njegova osnova je obrnjena proti hrbtenici, vrh pa je obrnjen proti petemu medrebrnemu prostoru.

Anatomske značilnosti srčne mišice:

• Srce odrasle osebe je sestavljeno iz 4 prekatov: 2 preddvorov in 2 prekatov, ki so ločeni s pregradami. Stene prekatov so odebeljene, stene preddvorov pa tanke.
• Pljučne vene vstopajo v levi atrij, votle vene pa v desni atrij. Pljučna arterija izstopi iz desnega prekata, ascendentna aorta pa iz levega prekata.
• Levi prekat in levi atrij sta levi del, ki vsebuje arterijsko kri. Desni prekat in atrij sta vensko srce, torej desni del. Desni in levi del sta ločena s trdno pregrado.
• Levi in desni prekat sta ločeni z interventrikularnim in interatrijskim septumom. Zaradi njiju se kri iz različnih delov srca ne meša med seboj.

Nepopolna zapora septuma je prirojena anomalija, torej preostali element embrionalnega razvoja. V bistvu gre za luknjo med obema atrijema, skozi katero se med krčenjem kri meče iz enega prekata v drugega.

Medpredsodna odprtina z zaklopko se razvije v maternici in je nujen pogoj za normalno delovanje srčno-žilnega sistema v tej fazi razvoja. Omogoča, da del posteljice in oksigenirane krvi prodre iz enega atrija v drugega, ne da bi pri tem vplivala na nerazvita in nedelujoča pljuča. To zagotavlja normalno prekrvavitev glave in vratu ploda ter razvoj hrbtenjače in možganov.

Ko novorojenček prvič zajoče, se pljuča odprejo in tlak v levem atriju se znatno poveča. Zaradi tega zaklopka popolnoma zapre embrionalno režo. Postopoma se zaklopka tesno zraste s stenami interatrijskega septuma. To pomeni, da se reža med desnim in levim atrijem zapre.

V približno 50 % primerov se zlitje zaklopk pojavi v prvem letu otrokovega življenja, v nekaterih primerih pa že pri 3–5 letih. Če je zaklopka majhna, se vrzel ne zapre in preddvori niso izolirani. Ta patologija je razvrščena kot MARS sindrom, torej manjša anomalija v razvoju srca. Pri odraslih bolnikih se ta težava pojavlja v 30 % primerov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Medicinska statistika kaže, da je odprti foramen ovale (PFO) v srcu pogost v dveh starostnih kategorijah:

• Pri otrocih, mlajših od enega leta, je to normalno. Pri ultrazvoku se anomalija odkrije pri 40 % novorojenčkov.
• Pri odraslih se ta srčna napaka pojavlja pri 3,6 % populacije.
• Pri bolnikih z več srčnimi napakami je PFO diagnosticiran v 8,9 % primerov.

V 70 % primerov se nepopolna zapora septuma odkrije že v povojih. Pri 30 % odraslih se ta motnja kaže kot kanal ali shunt, ki izzove različne bolezni srčno-žilnega sistema. Pri zdravih in donošenih otrocih se luknja v prvem letu življenja zapre za 50 %.

[ 4 ], [ 5 ]

Vzroki odprto ovalno okno

V večini primerov so vzroki za odprto ovalno okno povezani z genetsko predispozicijo. Praviloma se anomalija prenaša po materini liniji, lahko pa se pojavi tudi zaradi drugih razlogov:

• Rojstvo nedonošenčka.
• Škodljive navade matere med nosečnostjo (alkohol, odvisnost od drog, kajenje).
• Prirojene srčne napake.
• Zastrupitev s strupenimi zdravili med nosečnostjo.
• Motnje centralnega živčnega sistema: hud stres in živčne izkušnje, čustvena izčrpanost.
• Displazija vezivnega tkiva.
• Neugodna ekologija.
• Slaba prehrana med nosečnostjo.

Zelo pogosto se patologija odkrije pri drugih patologijah razvoja srca: odprtem aortnem kanalu, prirojenih napakah mitralne in trikuspidalne zaklopke.

[ 6 ], [ 7 ]

Dejavniki tveganja

Defekt atrijskega septuma se pojavi iz različnih razlogov. Dejavniki tveganja za patološko stanje so najpogosteje povezani z genetskimi motnjami v prvi liniji sorodstva.

Razvoj motnje olajšajo:

• Povečana telesna aktivnost (športi moči, potapljanje, dvigovanje uteži itd.).
• Pljučna embolija pri bolnikih s tromboflebitisom spodnjih okončin in medeničnih organov.
• Slabe navade žensk med nosečnostjo.
• Strupena zastrupitev.
• Prezgodnji porod.
• Zmanjšan imunski status ženske.
• Slabo ekološko okolje.
• Pomanjkanje vitaminov in mineralov v ženskem telesu med nosečnostjo zaradi slabe prehrane.

Poleg zgoraj navedenih dejavnikov lahko motnjo povzroči tudi povečan pritisk v desnem delu srčne mišice.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Mehanizem razvoja skoznje luknje med atriji je povezan z mnogimi razlogi. Patogeneza anomalije temelji na interakciji notranjih in zunanjih dejavnikov. V večini primerov gre za odstopanja v tvorbi, tj. displazijo vezivnega tkiva. Motnja vodi do vpletenosti srčnih zaklopk, subvalvularnega aparata in srčnega septuma v patološki proces.

Med ravnanjem pljuč novorojenčka in povečanjem pljučnega pretoka krvi se tlak v levem atriju poveča, kar prispeva k zaprtju vrzeli. Toda displazija vezivnega tkiva preprečuje ta proces. Če se na tem ozadju diagnosticira primarna pljučna hipertenzija, ima patologija ugodno prognozo, kar podaljša bolnikovo življenjsko dobo.

Hemodinamsko nepomemben odprt foramen ovale

Gibanje krvi skozi žile je povezano z razliko v hidrostatičnem tlaku v različnih delih krvnega obtoka. To pomeni, da se kri premika iz območja visokega tlaka v območje nizkega tlaka. Ta pojav imenujemo hemodinamika. Odprta reža v steni med desnim in levim atrijem se nahaja na dnu ovalnega žleba na notranji levi steni desnega atrija. Odprtina ima majhne dimenzije od 4,5 mm do 19 mm in je praviloma v obliki reže.

Hemodinamsko nepomemben odprt foramen ovale je anomalija, ki ne povzroča motenj oskrbe s krvjo in ne vpliva na zdravje bolnika. To opazimo, če je napaka majhna in zaklopka preprečuje pretok krvi od leve proti desni. V tem primeru se ljudje s patologijami ne zavedajo njene prisotnosti in živijo normalno življenje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi odprto ovalno okno

V večini primerov se simptomi odprtega ovalnega okna ne kažejo na noben način. Oseba izve za prisotnost patologije po naključju med rutinskim pregledom. Toda latentni potek bolezni ima značilen simptomski kompleks, ki lahko dolgo časa ostane brez ustrezne pozornosti:

• Cianoza in povečana bledica nazolabialnega trikotnika med fizičnim naporom.
• Nagnjenost k prehladom in bronhopulmonalnim patologijam vnetne narave.
• Počasen fizični razvoj.
• Počasno pridobivanje teže pri otroku.
• Slab apetit.
• Dihalna odpoved.
• Nenadna omedlevica.
• Znaki cerebrovaskularne nesreče.
• Pogosti glavoboli in migrene.
• Sindrom posturalne hipoksemije.

Prisotnost zgoraj navedenih simptomov zahteva skrbno diagnozo in zdravniško oskrbo. Če opazimo različne nevrološke motnje, lahko to kaže na zaplete motnje zaradi njenega dolgotrajnega poteka.

Prvi znaki

Prirojena komunikacija med desnim in levim atrijem nima specifičnih manifestacij. Prvi znaki v večini primerov ostanejo neopaženi. Sum na prisotnost težave se pojavi v naslednjih primerih:

• Hudi glavoboli in omotica.
• Modre ustnice pri kašljanju ali med katero koli drugo telesno aktivnostjo.
• Nagnjenost k vnetnim lezijam dihalnega sistema.
• Huda dihalna odpoved med fizičnim naporom.
• Stanje omedlevice.
• Krčne žile in tromboflebitis spodnjih okončin v mladosti.

Osteoartritis ima minimalne radiološke simptome, ki omogočajo sum na anomalijo: povečanje volumna krvi v pljučnem žilju in povečanje desnih srčnih prekatov.

[ 13 ], [ 14 ]

Odprt foramen ovale pri odraslih

Glavni vitalni organ vsakega živega bitja je srce. Pri ljudeh ima kompleksno strukturo in je odgovorno za številne funkcije. Organ vključuje levi/desni prekat in atrijo, ki sta povezana s posebnimi zaklopkami. Odprto ovalno okno pri odraslem je patologija, ki jo najpogosteje diagnosticirajo pri novorojenčkih in nedonošenčkih.

Pri odraslih je nezaprta odprtina shunt. Njegova prisotnost lahko povzroči spremembe v srčno-žilnem sistemu in pljučih zaradi razlike v krvnem tlaku v atrijih. Vendar prisotnost te anomalije ni vedno razlog za zaskrbljenost. Zelo pogosto ljudje živijo polno življenje in ne sumijo na motnjo. Težavo lahko razkrije le ultrazvok.

Pravilno delovanje srca in telesa kot celote je odvisno od velikosti okvare. Velikost luknje je lahko od 2 mm do 10 mm.

• Če se okno odpre za 2-3 mm, vendar ga ne spremljajo odstopanja iz kardiovaskularnega sistema, potem to stanje ne vpliva na delovanje telesa.
• Če je skoznja luknja 5-7 mm, to kaže, da je motnja hemodinamsko nepomembna. Odstopanje se kaže le pri povečanem fizičnem naporu.
• Če so dimenzije 7-10 mm, se bolniku diagnosticira odprto okno. Po svojih simptomih je ta vrsta bolezni podobna prirojeni srčni napaki.

Inferiornost medeničnih organov običajno nima specifičnih simptomov. Zdravnik lahko le ugiba o vzrokih bolečega stanja. Za prepoznavanje motnje je indicirana celovita diagnoza. Upošteva se tudi prisotnost na videz klinično nepomembnih simptomov:

• Modro obarvanje nazolabialnega trikotnika pri vnetnih boleznih in po fizičnem naporu.
• Pogosta omedlevica.
• Motnja možganskega krvnega obtoka.
• Krčne žile in tromboflebitis.
• Zasoplost.
• Nagnjenost k prehladom.
• Tahikardija.
• Migrena.
• Nestrpnost do fizičnega napora.
• Povečan volumen krvi v pljučih.
• Pogosta odrevenelost okončin in oslabljena gibljivost telesa.

Ta motnja je diagnosticirana pri 30 % ljudi in traja od rojstva. Vendar pa se tveganje za razvoj bolezni znatno poveča pri športnikih in pri povečani telesni aktivnosti. V rizično skupino spadajo: potapljači, bolniki s pljučno embolijo (PE) in tromboflebitisom.

Zdravljenje bolezni je odvisno od njene resnosti. Mnogim odraslim je predpisan niz preventivnih metod. V posebej hudih primerih ni indicirano le zdravljenje z zdravili, temveč tudi kirurški poseg.

Faze

Odprta reža v steni med desnim in levim atrijem je kardiovaskularna napaka. Faze patologije se razlikujejo po stopnji okvare organov in naravi simptomov, ki se pojavijo. V medicinski praksi obstaja koncept, kot je MARS sindrom (manjše anomalije v razvoju srca), ki vključuje to motnjo. Skupina patologij vključuje motnje v razvoju struktur zunanje in notranje strukture srčne mišice in žil, ki mejijo nanjo.

Nepopolna zapora septuma je vključena v splošno klasifikacijo sindroma MARS:

1. Lokacija in oblika.

• Preddvori:
  • Patentno ovalno okno.
  • Povečana Evstahijeva zaklopka.
  • Anevrizma interatrialnega septuma.
  • Prolaps zaklopke spodnje votle vene.
  • Trabekule.
  • Prolaps pektinealnih mišic v desnem atriju.
• Trikuspidalna zaklopka - premik septalne zaklopke v votlino desnega prekata, razširitev desne AV odprtine, izboklina trikuspidalne zaklopke.
• Pljučna arterija - prolaps zaklopk pljučne arterije in displazija njenega debla.
• Aorta – mejno široka/ozka aortna korenina, bikuspidalna zaklopka, razširitev sinusov, asimetrija zaklopk.
• Levi prekat - majhna anevrizma, trabekule, akordi.
• Mitralna zaklopka.

2. Vzroki in pogoji nastanka.

• Displazija vezivnega tkiva.
• Vegetativne disfunkcije.
• Ontogeneza.
• Motnje kardiogeneze.

3. Možni zapleti.

• Motnje srčnega ritma.
• Pljučna hipertenzija.
• Infektivni endokarditis.
• Kardiohemodinamske motnje.
• Fibroza in kalcifikacija zaklopk.
• Nenadna smrt.

Vsaka oblika ali stopnja sindroma MARS je različica visceralne displazije vezivnega tkiva. Zanj je značilna visoka pogostost sprememb v centralnem živčnem sistemu in nevrovegetativnih motenj.

Po ugotovitvi vrste anomalije se ugotovijo hemodinamske motnje in regurgitacija ter njihova resnost. V 95 % primerov se hemodinamske motnje in stranski simptomi ne pojavijo. Ko otrok odraste, strukturna odstopanja izginejo.

[ 15 ], [ 16 ]

Obrazci

Običajno je odprto ovalno okno začasno, saj je potrebno za nasičenost ploda s kisikom med embrionalnim razvojem. To pomeni, da anomalija obstaja pri vseh otrocih, vendar se do rojstva pozdravi, saj ni več potrebe po dodatni nasičenosti s kisikom, saj pljuča začnejo delovati.

Vrste nepopolnega zaprtja septuma so odvisne od velikosti odprtine:

• 2-3 mm je norma, ki ne povzroča odstopanj in posledic.
• 5-7 mm – značilnosti te patologije so odvisne od prisotnosti sočasnih provocirajočih dejavnikov.
• >7 mm je zevajoča luknja, ki zahteva kirurško zdravljenje. Glede na študije lahko največja velikost preseže 19 mm.

Poleg ovalnega okna obstajajo tudi druge okvare srčnega septuma. Njihova razlika je v tem, da ima okno zaklopko, ki je odgovorna za uravnavanje pretoka krvi. PFO ni srčna napaka, temveč se nanaša na manjše anomalije v razvoju srčno-žilnega sistema.

Odprt foramen ovale z izcedkom

V večini primerov skoznja luknja med atriji ne povzroča resnih težav. Ker je tlak v levem atriju višji kot v desnem, je ventil med septama zaprt. To preprečuje pretok krvi iz desnega atrija v levo. Praviloma se to opazi, ko velikost okna ni večja od 5-7 mm.

Odprto ovalno okno z izcedkom kaže na velike dimenzije patologije. To opazimo pri začasnem povečanju tlaka v desnem atriju zaradi napenjanja, fizičnega napora, joka ali dolgotrajne živčne napetosti. To stanje povzroči izcedek venske krvi skozi OA, kar se kaže z začasno cianozo nazolabialnega trikotnika in bledico kože.

Motnja lahko povzroči zaplet, kot je paradoksalna embolija. Trombi, plinski mehurčki, emboli, tujki iz desnega atrija, ko vstopijo v levega in nadaljujejo svoje gibanje, lahko dosežejo možganske žile. To vodi do razvoja kapi, tromboze in infarkta. Da bi preprečili takšne motnje, je potrebna celovita diagnoza in pravočasno zdravljenje.

[ 17 ]

Patentno ovalno okno z izpustom levo-desno

Kratek kanal med desnim in levim atrijem, prekrit z zaklopko in z nenormalnim krvnim obtokom, je odprto ovalno okno z odvajanjem levo-desno. Običajno se odvajanje tekočine odvija v eni smeri - od desne proti levi. PFO je fiziološka značilnost telesa, ki je potrebna v obdobju embrionalnega razvoja. Po rojstvu pa potreba po njej izgine in vrzel se zaceli, saj pljuča začnejo delovati.

Razlikujejo se naslednje vrste delovanja ovalnega okna:

• Brez hemodinamskega olajšanja.
• Z desno-levo ponastavitvijo.
• Z levo-desno ponastavitvijo.
• Z biderektoralnim bypassom.

Levodesni shunt atrijska fibrilacija kaže, da je tlak v desnem atriju nižji kot v levem. Glavni vzroki za to obliko motnje so:

• Perforacija ovalnega okenskega zavihka.
• Pomanjkanje zaklopke z dilatacijo levega atrija
• Okvara ventila.

Desno-levi shunt, ko je tlak v desnem atriju večji kot v levem, se pojavi zaradi naslednjih razlogov: prezgodnji porod in nizka telesna teža, povečana telesna aktivnost in psihoemocionalne motnje, neonatalna pljučna hipertenzija, sindrom dihalne stiske.

Odprt foramen ovale brez znakov embolične aktivnosti

Ovalni odprtina (foramen ovale) je zaklopna komunikacija med preddvoroma. V embrionalnem obdobju je odgovorna za prehod arterijske krvi iz desnega v levi atrij, ne da bi pri tem vplivala na nerazvite pljučne žile. Pri večini ljudi se odprtina (foramen ovale) po rojstvu zapre, pri 30 % pa ostane odprta, kar povzroča različne patološke simptome.

Pri tej manjši srčni anomalijah obstaja veliko tveganje za razvoj paradoksalne embolije. Patologija vodi do dejstva, da majhni plinski mehurčki in trombi vstopijo v levi atrij in skozi levi prekat s pretokom krvi v možgane. Blokada možganskih žil izzove možgansko kap.

Odprto ovalno okno brez znakov embolične aktivnosti in drugih patologij lahko štejemo za varianto normalne srčne strukture. Toda ob prisotnosti provocirajočih dejavnikov (telesna aktivnost, napenjanje, kašelj) se tlak v desnem atriju poveča in pride do desno-levega shunta, kar povzroči paradoksalno embolijo.

Zapleti in posledice

Pomanjkanje pravočasne diagnoze in zdravljenja skoznje luknje atrija je glavni razlog za razvoj različnih posledic in zapletov. Bolniki se lahko soočijo z naslednjimi težavami:

• Motnje srčnega ritma.
• Motnja možganskega krvnega obtoka.
• Pljučna hipertenzija.
• Paradoksalna embolija.
• Fibroza in kalcifikacija zaklopk srčne mišice.
• Kardiohemodinamske motnje.
• Srčni napad.
• Možganska kap.
• Nenadna smrt.

Glede na medicinsko statistiko so zgoraj navedeni zapleti izjemno redki.

Je odprti foramen ovale nevaren?

Mnogi strokovnjaki menijo, da je prirojena komunikacija med desnim in levim atrijem normalna. Ali je odprto ovalno okno nevarno, je v celoti odvisno od splošnega zdravstvenega stanja bolnika in prisotnosti sočasnih patologij.

Če je okno majhno, potem praviloma ni vzrok za zaskrbljenost. Pacientu so predpisani redni pregledi pri kardiologu, letni načrtovani ultrazvočni pregledi srca in niz preventivnih ukrepov. Ob prisotnosti sočasnih bolezni lahko PFO povzroči resne spremembe v srčno-žilnem sistemu. To je posledica prenosa krvi iz desnega atrija v levega, mimo pljuč. V tem primeru lahko vsaka telesna aktivnost povzroči različne zaplete.

Ta prirojena anomalija je nevarna zaradi razvoja embolije. To je stanje, ko krvni strdki, plinski mehurčki in bakterijski mikroorganizmi vstopijo iz venske krvi v arterijsko kri in skozi leve dele srca v arterije notranjih organov. V tem primeru so lahko prizadete koronarne arterije, ledvice, vranica in okončine. Motnje srčnega ritma so nevarne zaradi kapi in srčnih napadov.

[ 18 ]

Diagnostika odprto ovalno okno

Za manjše srčne anomalije je značilen latenten, torej skrit potek. Patologijo lahko posumimo ob prisotnosti značilnih simptomov ali med rutinskim pregledom telesa. Diagnozo odprtega ovalnega okna postavimo z naslednjimi metodami:

1. Zbiranje anamneze - zdravnik sprašuje o prisotnosti genetskih nepravilnosti med sorodniki, o poteku nosečnosti, slabih navadah in zdravilih, ki jih je ženska jemala med nosečnostjo, ter o ravni telesne aktivnosti pacientke.
2. Zunanji pregled – ta metoda je neučinkovita, saj se PFO ne kaže vedno z jasno izraženimi simptomi. Vendar pa nam modrikavost nazolabialnega trikotnika med jokom in napenjanjem, bledica kože, slab apetit in zaostanek v telesnem razvoju omogočajo sum na motnjo.
3. Laboratorijski testi – trenutno ni genetskih testov, ki bi lahko odkrili sindrom MARS pri novorojenčkih. Bolnikom so predpisani naslednji testi:

• Splošna in klinična analiza krvi.
• Mutacija gena za protrombin.
• Protrombinski čas.
• Faktor V (Leiden).
• Določanje ravni homocisteina in antitrombina.
• Določanje ravni proteina C in proteina S.

4. Instrumentalne preiskave – za diagnostiko se izvaja avskultacija, torej poslušanje prsnega koša za odkrivanje sistoličnih šumov. Pacientu je predpisan ultrazvok srca, ehokardiografija, angiografija, magnetna resonanca in vrsta drugih postopkov.

Med diagnozo zdravnik oceni prehrano, ugotovi motnje hranjenja in simptome anomalij, povezanih z neravnovesjem zaužitih hranil. Upoštevajo se tudi okoljske značilnosti bolnikovega bivalnega okolja.

Šum odprtega foramen ovale

Ena od metod za diagnosticiranje skoznje luknje med atriji je poslušanje prsnega koša s fonendoskopom. Ko srčno-žilni sistem deluje, se pojavijo posebni toni. Srce črpa kri, zaklopke pa uravnavajo njeno smer.

• Preden se srce skrči, se zaklopke med atriji in ventrikli zaprejo.
• Kri iz levega prekata vstopi v aorto, iz desnega prekata pa v pljučno arterijo. Ko se to zgodi, se tvori tonus.
• Tonus se pojavi, ko se zaklopke zaprejo, če se v srcu tvori kakšna ovira in zaradi številnih drugih dejavnikov.

Šuma z odprtim ovalnim oknom srca ni vedno mogoče zaznati s fonendoskopom. To je posledica dejstva, da je razlika tlaka med atriji majhna, zato se vrtinčni tok, značilen za anomalijo, morda ne tvori.

Šumenje na srcu je lahko: mehko, hrapavo, pihajoče. Vse šumenje delimo v naslednje skupine:

• Patološke – pogosto delujejo kot prvi in včasih edini znak anomalij kardiovaskularnega sistema.
• Zdravo – povezano z rastnimi značilnostmi srčnih prekatov in žil ter strukturnimi značilnostmi organa.

Za določitev narave hrupa in razlogov za njegov pojav zdravnik opravi ehokardiografijo in ultrazvočni pregled. Te metode omogočajo oceno strukture srca ter okoliških žil in tkiv.

[ 19 ], [ 20 ]

Instrumentalna diagnostika

Pregled telesa s posebno opremo je instrumentalna diagnostika. Če obstaja sum na nepopolno zaprtje srčnega septuma, so indicirane naslednje študije:

• Radiografija – ugotavlja morebitne motnje v delovanju srca, ki jih povzroča povišan krvni tlak v desnem prekatu zaradi defekta atrijskega septuma.
• Ultrazvok srca – izvaja se za določitev meja PFO in njegove velikosti. Predpisan je za novorojenčke in starejše bolnike.
• Ehokardiografija – izvaja se ob sumu na različne srčne nepravilnosti. Omogoča odkrivanje patologije, tudi če je latentna. Izvaja se v dveh pogojih: po fizičnem naporu in v mirovanju.
• Transtorakalna dvodimenzionalna ehokardiografija – omogoča odkrivanje neustreznosti ovalnega ventila pri novorojenčkih. Vizualizira gibanje zaklopk, določa hitrost in volumen pretoka krvi iz enega atrija v drugega.
• Transezofagealna ehokardiografija – predpisana je, če obstaja sum na nepravilnost pri starejših otrocih in mladostnikih. Med pregledom se v požiralnik vstavi endoskop, ki ga čim bolj približa srčni mišici. Za zanesljivejše rezultate se lahko predpiše mehurčast kontrast.
• Sondiranje srca je ena najbolj natančnih, a agresivnih diagnostičnih metod. Najpogosteje se uporablja pred kirurškimi posegi. Postopek vključuje premikanje sonde skozi arterijski krvni obtok do srca za njegovo podrobno vizualizacijo.

Na podlagi rezultatov instrumentalne diagnostike se lahko postavi končna diagnoza ali predpišejo dodatne študije.

Odprt foramen ovale na ultrazvoku

Ultrazvočni pregled srčno-žilnega sistema je ena od instrumentalnih metod za odkrivanje prirojenih in pridobljenih anomalij pri novorojenčkih in starejših bolnikih.

Odprto ovalno okno na ultrazvoku je značilno po naslednjih simptomih:

• Povečanje desne srčne komore.
• Majhne velikosti lukenj – od 2 do 5 mm.
• Premik glavnega septuma med atriji proti desnemu atriju.
• Stanjšanje sten interatrialnega septuma.

Z ultrazvokom je mogoče vizualizirati zaklopke v levem atriju, oceniti splošno stanje organa in volumen pretoka krvi, lokalizacijo in druge značilnosti patologije.

Ehografski znaki odprtega foramen ovale

Ehokardiografija je diagnostična metoda z uporabo ultrazvočnih valov. Uporablja se za preučevanje in določanje lokalizacije notranjih organov in struktur.

Sonografske znake odprtega foramen ovale je mogoče odkriti takoj po rojstvu z naslednjimi testi:

• Kontrastna ehokardiografija – razkrije PFO ali defekt atrijskega septuma najmanjše velikosti. Za diagnozo se pacientu da intravenska injekcija fiziološke raztopine. Če obstaja vrzel, bodo skozi njo prodrli drobni zračni mehurčki iz desnega preddvora v levega.
• Transtorakalna dvodimenzionalna ehokardiografija (ehokardiografija) – vizualizira ne le odprtino, temveč tudi delujočo zaklopko. Ta metoda je še posebej informativna pri novorojenčkih in bolnikih v zgodnjem otroštvu.

Poleg zgoraj omenjenih metod se lahko predpiše transezofagealna ehokardiografija z ojačanjem mehurčkov za določitev ehografskih znakov motnje.

[ 21 ], [ 22 ]

Dimenzije odprtega ovalnega okna

Manjše srčne anomalije lahko posumimo po njihovih značilnih simptomih, ki se zelo pogosto pojavljajo v latentni obliki. Velikost odprtega ovalnega okna in prisotnost sočasnih bolezni vplivata na resnost patoloških znakov bolezni.

Odprta reža v steni med desnim in levim atrijem ima lahko naslednje dimenzije:

• 2-3 mm – velja za normalno in ne povzroča nobenih simptomov ali zapletov.
• 5-7 mm je majhna velikost anomalije. Pod vplivom določenih dejavnikov povzroči številne neprijetne simptome, ki lahko napredujejo brez medicinske diagnoze in zdravljenja.
• 7 mm in več je veliko ali zevajoče okno, ki zahteva kirurško zdravljenje. V redkih primerih lahko doseže največje dimenzije - več kot 19 mm.

Glede na študije pri približno 40 % odraslih odprtina med atriji ni tesno zaprta. Velikost reže je v povprečju 4,5 mm. Če okno ostane popolnoma odprto, se diagnosticira defekt atrijskega septuma, za katerega je za razliko od PFO značilna odsotnost delujoče zaklopke.

[ 23 ]

Odprto ovalno okno 2, 3, 4, 5 mm

Prirojena komunikacija med desnim in levim atrijem se zelo pogosto diagnosticira pri nedonošenčkih in nekoliko manj pogosto pri zdravih otrocih. Odprto ovalno okno velikosti 2, 3, 4, 5 mm velja za normalno, vendar lahko pod vplivom določenih dejavnikov povzroči patološke simptome.

Luknje, večje od 5 mm, imajo značilne znake, ki omogočajo sum na kršitev:

• Modrost nazolabialnega trikotnika med telesno aktivnostjo, jokom, kričanjem.
• Upočasnitev duševnega in telesnega razvoja.
• Izguba zavesti in omotica.
• Hitra utrujenost.
• Prisotnost srčnih šumov.
• Različne motnje dihalnega sistema.
• Pogosti prehladi.

Pojav zgornjih simptomov je razlog za takojšen stik s kardiologom. Po nizu različnih diagnostičnih ukrepov bo zdravnik predpisal zdravljenje in dal priporočila za odpravo bolezni.

Diferencialna diagnoza

Nenormalna valvularna komunikacija med atriji zahteva celovit pregled in po potrebi zdravljenje. Diferencialna diagnostika odprtega ovalnega okna se izvaja s patologijami s podobnimi simptomi.

Najprej je potrebna diferenciacija z drugimi medpredsodnimi komunikacijami:

• Defekt atrijskega septuma.
• Anevrizma interatrialnega septuma.
• Hemodinamske motnje praznjenja.

Oglejmo si podrobneje razlike med prirojeno komunikacijo med desnim in levim atrijem ter defektom atrijskega septuma:

	DOO	Avtistični spektri
EhoCG	Nalaganje primarne in sekundarne septume. Oblikovanje šanta medatrijske komunikacije.	Pomanjkanje tkiva zaklopk.
Anatomske značilnosti	Nekompetenca foramen ovale zaklopke ali odprta atrijska zaklopka.	Odsotnost večjega ali manjšega dela sekundarnega septuma.
Odlaganje krvi	V 95 % primerov gre za premik krvi z leve na desno; v primeru dekompenzacije pa za premik krvi z desne na levo. Hemodinamski pomen premika krvi ni odločilen.
Dimenzije	Niso temeljnega pomena.

Na podlagi rezultatov študij zdravnik postavi končno diagnozo ali predpiše dodatne preglede/teste.

Zdravljenje odprto ovalno okno

Tako majhna anomalija srca, kot je skoznja luknja med atriji, zahteva posebno pozornost. Zdravljenje odprtega ovalnega okna je odvisno od številnih dejavnikov:

• Dimenzije in klinični pomen vrzeli.
• Nihanja velikosti šanta med fizičnim naporom.
• Značilnosti septuma (povečana raztegljivost, izguba kontraktilnosti).
• Stopnja povečanja tlaka v pljučni arteriji.
• Povečanje desnih srčnih prekatov.
• Nevarnost emboličnih/možganskih zapletov.
• Prisotnost sočasnih bolezni.
• Splošno stanje telesa.

Taktika zdravljenja je v celoti odvisna od prisotnosti ali odsotnosti simptomov PFO:

1. Če simptomi niso prisotni, terapija ni potrebna. Bolniku je priporočljivo spremljanje pri terapevtu/pediatru in kardiologu, ki občasno ocenjuje dinamiko anomalije z ultrazvokom. Če obstaja tveganje za zaplete (možganska kap, srčni infarkt, ishemija, poškodbe ven spodnjih okončin), se bolnikom predpišejo zdravila za redčenje krvi (varfarin, aspirin itd.).
2. Ob prisotnosti bolečih simptomov je indicirano ne le medicinsko, temveč tudi kirurško zdravljenje. V primeru izrazitega pretoka krvi od desne proti levi in tveganja za embolijo se napaka zapre z okluzivno napravo ali posebnim vpojnim obližem.

Elkar z odprtim ovalnim oknom

Ena od metod zdravljenja MARS sindroma je zdravljenje z zdravili. Zdravilo Elkar je predpisano za odprto ovalno okno srca od prvih dni bolezni. Podrobneje si oglejmo navodila za to zdravilo in značilnosti njegove uporabe.

Elkar je zdravilo, ki se uporablja za uravnavanje presnovnih procesov v telesu. Zdravilo vsebuje L-karnitin, aminokislino, ki je po strukturi podobna vitaminom B. Sodeluje v procesih presnove lipidov, spodbuja encimsko aktivnost in izločanje želodčnega soka ter povečuje odpornost na telesno aktivnost.

Aktivna komponenta uravnava porabo glikogena in povečuje njegove zaloge v jetrih in mišičnem tkivu. Ima izrazite lipolitične in anabolične lastnosti.

• Indikacije za uporabo: izboljšanje stanja nedonošenčkov in novorojenčkov po porodnih poškodbah, asfiksiji. Predpisano pri šibkem sesalnem refleksu, nizkem mišičnem tonusu, slabem razvoju duševnih in motoričnih funkcij ter nezadostni telesni teži. Zdravilo se uporablja v kompleksni terapiji kroničnega gastritisa in pankreatitisa ter dermatoloških bolezni. Pospeši okrevanje telesa med intenzivnim fizičnim in psiho-čustvenim stresom, z zmanjšano zmogljivostjo in povečano utrujenostjo.
• Način uporabe: zdravilo se jemlje peroralno 30 minut pred obroki. Odmerjanje in potek zdravljenja sta individualna za vsakega bolnika, zato ju določi lečeči zdravnik.
• Neželeni učinki: zabeleženi so bili posamezni primeri dispeptičnih motenj, miastenije, gastralgije, sistemskih alergijskih reakcij.
• Kontraindikacije: preobčutljivost na sestavine zdravila. Če je zdravilo predpisano bolnikom, mlajšim od 3 let, je potreben skrben zdravniški nadzor. Ne uporablja se za zdravljenje nosečnic in med dojenjem.
• Preveliko odmerjanje: miastenija, dispeptične motnje. Specifičnega antidota ni, zato je indicirano simptomatsko zdravljenje.

Zdravilo Elkar je na voljo v obliki raztopine za peroralno uporabo v steklenicah po 25, 50 in 100 ml z dozirno napravo.

[ 24 ]

Ali je potrebno operirati odprti foramen ovale?

Soočeni s takšno diagnozo, kot je skoznja luknja med atriji, se mnogi bolniki sprašujejo: ali je treba operirati odprto ovalno okno? Potrebo po kirurškem posegu določa velikost vrzeli, prisotnost sočasnih bolezni, boleči simptomi in druge značilnosti telesa.

Medicina trdi, da je do dveh let starosti PFO norma. Bolnika mora opazovati kardiolog in vsako leto opraviti ehokardiografijo in ultrazvok srca. Če se okno ob zrelejši starosti ne zapre, bolnika postavi pod strog nadzor kardiolog, ki odloči o načinu zdravljenja okvare. Zdravnik upošteva dejstvo zapletov: nastanek trombov, pljučna insuficienca, paradoksna embolija, ishemična in kardioembolična možganska kap.

Če je ovalno okno veliko, ni zaklopke (defekt atrijskega septuma) ali je prišlo do možganske kapi, je kirurški poseg neposredna indikacija.

[ 25 ]

Kirurško zdravljenje

Ena najučinkovitejših metod za odpravo PFO je kirurško zdravljenje. Izvaja se v kateri koli starosti, vendar le, če so prisotne naslednje indikacije:

• Hude hemodinamske motnje.
• Visoko tveganje za zaplete.
• Hudi simptomi bolečine.
• Premer napake je večji od 9 mm.
• Pretok krvi v levi atrij.
• Omejena telesna aktivnost zaradi patologije.
• Kontraindikacije za jemanje zdravil.
• Zapleti srčno-žilnega in dihalnega sistema.

Glavni cilj kirurškega posega je zapreti okvaro z obližem. Postopek se izvaja skozi femoralno ali radialno arterijo z uporabo posebnega endoskopa in z uvedbo kontrastnega sredstva.

Kirurško zdravljenje je kontraindicirano v primeru patoloških sprememb pljučnega tkiva in odpovedi levega prekata. Praviloma se operacija izvede po dopolnjenih 2-5 letih, ko bi se okno moralo fiziološko zapreti, vendar se to ne zgodi. Vsak primer je individualen in zahteva celovito diagnozo, da se ocenijo vsa možna tveganja operacije.

Operacija odprtega foramen ovale

Edina in najučinkovitejša metoda zdravljenja preostalega elementa fetalnega srca pri odraslih bolnikih je operacija. V primeru odprtega ovalnega okna se lahko predpišejo naslednji kirurški posegi:

1. Operacija odprtega srca.

Skozi rez v prsnem košu kirurg odklopi srce od žil. Funkcije srca prevzame posebna naprava, ki črpa kri po telesu in jo bogati s kisikom. Z uporabo koronarne aspiracije zdravnik očisti organ krvi in naredi rez v desnem atriju, da odpravi napako. Metoda ima naslednje indikacije:

• Luknja s premerom večjim od 10 mm.
• Huda motnja krvnega obtoka.
• Nestrpnost do fizičnega napora.
• Pogosti prehladi in vnetne bolezni.
• Pljučna hipertenzija.

Za zapolnitev vrzeli se najpogosteje uporabljajo naslednje metode:

• Šivanje - luknja v interatrijskem septumu se zašije. Iste manipulacije se izvajajo pri sekundarnih napakah, ki se nahajajo v zgornjem delu septuma.
• Nameščanje obliža iz sintetične tkanine, perikarda (lopute zunanje membrane srca) ali posebnega obliža. Ta metoda se uporablja za primarne srčne napake, ki se nahajajo bližje ventriklom, v spodnjem delu septuma.

Po operaciji zdravnik zašije rez in poveže srce z njegovimi krvnimi žilami. Rez na prsih se zašije s šivom.

Prednosti takšne operacije so visoka natančnost izvedbe in hitra obnova motenega krvnega obtoka v pljučih in celotnem telesu, pa tudi možnost odprave napak katere koli velikosti in lokacije. Slabosti metode vključujejo: potrebo po priključitvi aparata za umetno prekrvavitev, travmo zaradi velikega reza v prsnem košu, dolgo obdobje okrevanja - približno 2 meseca in rehabilitacijo do 6 mesecev.

2. Endovaskularna operacija (zaprtje defekta s katetrom).

To so manj travmatične operacije, ki ne zahtevajo odpiranja prsnega koša. Indikacije za izvedbo:

• Okno manjše od 4 mm v osrednjem delu interatrialnega septuma.
• Pretok krvi iz levega atrija v desnega.
• Povečana utrujenost.
• Zasoplost med telesno aktivnostjo.

Med operacijo zdravnik vstavi kateter v odprtine velikih žil v predelu prepone ali vratu. Endoskop se vstavi v desni atrij. Na konec naprave je pritrjena posebna naprava za zapiranje okna:

• Gumbne naprave - diski so nameščeni na obeh straneh interatrialnega septuma in so med seboj povezani z najlonsko zanko.
• Okluzor je posebna naprava, ki spominja na dežnik. Vstavi se in odpre v levem atriju, s čimer blokira pretok krvi iz njega.

Prednosti takšnega minimalno invazivnega zdravljenja so: nizko tveganje za zaplete, možnost izvedbe v lokalni anesteziji, znatno izboljšanje stanja takoj po operaciji, kratko obdobje okrevanja - približno mesec dni. Glavna pomanjkljivost endovaskularne kirurgije je, da ni učinkovita v primeru velikih defektov in zožitve krvnih žil. Operacija se ne izvaja z oknom v spodnjem delu septuma ali na ustjih vene cave/pljučnih ven.

Ne glede na izbrani kirurški poseg si večina bolnikov po operaciji popolnoma opomore. Opaženo je tudi podaljšanje življenjske dobe za 20–30 let.

Indikacije za okludator

Če zdravljenje z zdravili ne more odpraviti patoloških simptomov ali zapletov sindroma MARS, je indiciran kirurški poseg. Mnogim bolnikom so predpisane endovaskularne operacije, torej vstavitev posebne naprave, najpogosteje okluderja, v srce skozi veno ali veliko arterijo.

Glavne indikacije za okludator:

• Majhna družba z omejeno odgovornostjo.
• Lokalizacija okvare v osrednjem delu interatrialnega septuma.
• Povečana utrujenost in drugi simptomi patologije.

V primeru manjše srčne anomalije kri iz levega preddvora vstopi v desnega, nato pa v desni prekat in pljučno arterijo. To vodi do raztezanja in preobremenitve teh delov srca. Običajno sta levi in desni del organa ločena s tanko steno, ki preprečuje povratni tok krvi. To pomeni, da je glavna indikacija za uporabo okluderja prav povečanje in preobremenitev desnih delov srca.

Okluzor je dežnik ali miniaturna mrežica. Vstavi se v femoralno veno s pomočjo katetra in namesti na vhodu v levi atrij. Vsaditev se izvede z rentgenskim sistemom, ki vizualizira celoten postopek operacije.

Okluzor je izdelan iz biološko inertnega materiala, ki ne povzroča zavrnitvenih reakcij in ga telo dobro sprejema. Šest mesecev po operaciji se naprava endotelizira, torej prekrije s srčnimi celicami. V redkih primerih se po zdravljenju pri bolnikih pojavijo zapleti, kot sta zasoplost in bolečine v prsih.

Preprečevanje

Ni posebnih metod, ki bi preprečile nepopolno zaprtje srčnega septuma. Preprečevanje odprtega foramen ovale temelji na zdravem načinu življenja in upoštevanju teh priporočil:

• Opustite slabe navade (kajenje, alkoholizem, odvisnost od drog).
• Držite se racionalne in uravnotežene prehrane, ki bo telesu zagotovila kompleks potrebnih vitaminov in mineralov.
• Pravočasno zdravljenje kakršnih koli bolezni.

Ženske, ki načrtujejo otroka, in tiste, ki so že noseče, morajo posebno pozornost nameniti preprečevanju anomalij:

• Izogibajte se nalezljivim boleznim. Rdečice so še posebej nevarne, saj povzročajo PFO in druge prirojene okvare.
• Izogibajte se stiku z ionizirajočim sevanjem, kot so rentgenski aparati in fluorografi.
• Izogibajte se stiku s kemikalijami in njihovimi hlapi (barve, laki).
• Vsa zdravila jemljite le tako, kot vam je predpisal zdravnik.

Obstajajo tudi preventivna priporočila za bolnike, pri katerih je bila anomalija že diagnosticirana: uravnotežena prehrana, zadosten spanec in počitek, omejena telesna dejavnost in redni preventivni pregledi pri kardiologu.

[ 26 ]

Napoved

S pravočasnim zdravljenjem, upoštevanjem vseh zdravniških priporočil in spremljanjem kardiologa je prognoza za odprto ovalno okno precej ugodna. Izid anomalije je odvisen od tega, katera terapija je bila predpisana in kako učinkovita je.

Drug pomemben prognostični dejavnik je funkcionalno stanje srčne mišice. Če je bila operacija uspešna, potem obstaja velika verjetnost, da se izognemo posledicam in zapletom. To izboljša prognozo okvare. Na primer, endovaskularna okluzija PFO vam omogoča, da se v kratkem času vrnete v normalno življenje brez kakršnih koli omejitev.

Brez pravočasne diagnoze, zdravljenja z zdravili ali kirurškega posega je prognoza manjše srčne anomalije negativna. Tveganje za resne zaplete obstaja pri velikih velikostih oken, razvoju paradoksalne embolije in prisotnosti sočasnih bolezni.

[ 27 ]

Ambulantno opazovanje otrok

Nenormalna valvularna komunikacija med atriji zahteva ne le pravočasno zdravljenje, temveč tudi zdravniški nadzor. Ambulantno opazovanje otrok z odprtim ovalnim oknom vključuje sistematične zdravniške preglede in raziskave (ultrazvok, ehokardiografija). To nam omogoča oceno dinamike motnje in tveganja za njene zaplete.

Starši prejmejo tudi posebna priporočila. Novorojenčku je prikazan zaščitni režim z dolgimi sprehodi na svežem zraku in pravilno prehrano. To je potrebno za utrjevanje telesa in povečanje imunske zaščite. Priporočljiva je tudi fizioterapija in terapevtska gimnastika.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kateri poklici so kontraindicirani z odprtim ovalnim oknom?

Takšna fiziološka značilnost, kot je nepopolno zaprtje srčnega septuma, pušča pečat ne le na življenjskem slogu, temveč tudi na področju dejavnosti.

Razmislimo, kateri poklici so kontraindicirani pri odprtem ovalnem oknu: pilot, potapljač, morski potapljač, voznik, strojnik, astronavt, delavec v kesonu, vojaški častnik ali član posadke podmornice. Zgoraj omenjeni poklici so lahko nevarni za bolnike.

Na primer, pri vzpenjanju ali spuščanju lahko nastanejo krvni strdki, ki blokirajo krvne žile in povzročijo smrt. Delo v kesonu je nevarno, ker mora bolnik dihati stisnjen zrak, kar negativno vpliva tudi na srčno-žilni sistem.

Patent foramen ovale in šport

Bolniki s prirojeno skoznjo luknjo med atriji imajo številne omejitve, katerih cilj je zmanjšati tveganje za razvoj zapletov bolezni.

Odprto ovalno okno in šport sta sprejemljiva, če napaka ne povzroča nenormalnega pretoka krvi, cianoze nazolabialnega trikotnika zaradi telesnega napora, embolije in drugih zapletov. Pri izbiri športnega hobija se upošteva velikost okna, pa tudi rezultati zdravljenja.

Ovalno okno s patentom in vojska

V skladu z odredbo Ministrstva za obrambo Ukrajine z dne 14.08.2008 št. 402 sta odprto ovalno okno in vojska nezdružljiva. Bolniki s to anomalijo so delno ali v celoti oproščeni vojaške službe.

Vojaki iz rizične skupine opravijo poseben vojaško-zdravniški pregled. Po opravljenem pregledu se določi kategorija:

• Omejena telesna pripravljenost - bolezen spremlja krvavitev, nabornik ni sposoben za služenje v mirnem času.
• Primerno z omejitvami - anomalija brez krvavitve, vendar obstajajo patološki znaki motnje in tveganje za zaplete.

Odprto ovalno okno srca je resna prirojena patologija. Končno odločitev o možnosti služenja vojaškega roka pa sprejme naborna komisija.