Odstranitev tonzil (tonzilektomija) - indikacije in kontraindikacije

Indikacije za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) so precej številne, vendar kontraindikacije za ta kirurški poseg niso nič manj številne. Neupoštevanje strogih indikacij (kontraindikacij) za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) in njeno izvajanje pogosto spremeni bolnika z relativno ugodnim potekom kroničnega tonzilitisa (čeprav ga spremljajo občasna poslabšanja, vendar brez metatonzilarnih zapletov), ki ga je mogoče pozdraviti z nizom terapevtskih sredstev in ustreznim odnosom zdravnika do tega procesa, v bolnika, ki nenehno trpi zaradi "bolezni grla", kancerofobije, nevrotičnega sindroma.

Glede na indikacije za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) lahko vse bolnike razdelimo v 3 kategorije (skupine). Prva skupina, najštevilčnejša, vključuje bolnike, ki občasno doživljajo poslabšanja kroničnega tonzilitisa v obliki bolečin v grlu, paratonzilarnih abscesov, ki jim odvzemajo sposobnost za delo in postopoma poslabšujejo njihovo splošno stanje. Drugo skupino predstavljajo bolniki z različnimi boleznimi, etiološko in patogenetsko povezanimi s kroničnim tonzilitisom in njegovimi občasnimi zapleti. Te bolezni lahko vključujejo tonzilogeni rinitis, sinusitis, konjunktivitis, dakriocistitis, cervikalni limfadenitis, faringitis, laringitis, traheobronhitis, gastroenteritis, apendicitis, kolitis itd. Tretja skupina vključuje bolnike z metatonzilarnimi zapleti, ki se pojavijo "na daljavo" zaradi prisotnosti infekcijsko-alergijskega žarišča okužbe v palatinalnih tonzilah, kar povzroča infekcijski poliartritis, kardiovaskularne in ledvične zaplete, poškodbe živčnega sistema itd.

Pri določanju indikacij za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) v primeru "revmatoidnih" zapletov je treba razlikovati med pravim revmatizmom (primarna, atopijska bolezen vezivnega tkiva) in tonzilogenim infekcijskim poliartritisom. V praksi pa se ta dva stanja ne razlikujeta in prisotnost znakov kroničnega tonzilitisa na eni strani in "revmatoidnega faktorja" na drugi strani služi kot razlog za predpisovanje tonzilektomije (odstranitve tonzil). Le v prvem primeru ta kirurški poseg ne zmanjša revmatičnega procesa in ga pogosto, nasprotno, poslabša, v drugem primeru pa dobesedno nekaj ur po operaciji bolečine v sklepih izginejo, gibljivost v njih se poveča in po odpravi toksično-infekcijskega žarišča okužbe skupaj z tonzilami pride do okrevanja.

V primeru dekompenziranega kroničnega tonzilitisa in prisotnosti srčno-žilnih bolezni se lahko tonzilektomija (odstranitev tonzil) predpiše šele po temeljitem pregledu stanja srčno-žilnega sistema in po potrebi rehabilitacijskih ukrepih za ta sistem.

Pri ledvičnih boleznih tonzilogene narave se najprej izvede tonzilektomija (odstranitev tonzil), saj je ohranjanje primarnega vira okužbe med zdravljenjem ledvičnih bolezni neučinkovito in šele po odstranitvi tonzil, tudi brez posebnega zdravljenja, se v ledvicah začnejo reparativni in obnovitveni procesi, ki normalizirajo njihovo funkcionalno stanje.

V primeru endokrinih motenj (hipertiroidizem, dismenoreja, sladkorna bolezen itd.), če jih povzroča toksično-alergijski vpliv kroničnega tonzilitisa, lahko odstranitev palatinskih tonzil posredno privede do nekaj izboljšanja endokrinega stanja z zaviranjem aktivnosti hialuronidaze zaradi intenzivne stimulacije nadledvične skorje, ki jo povzroča "stres", ki se pojavi med tonzilektomijo (odstranitvijo tonzil).

Pri različnih kožnih boleznih (streptoderma, ekcem, kronična urtikarija, eritroderma, luskavica itd.) tonzilektomija (odstranitev tonzil) v približno 64 % primerov vodi do ozdravitve ali znatnega zmanjšanja njihove resnosti.

Glede hipertrofije palatinskih tonzil, pri kateri odločilno vlogo igra njihov volumen in ne okužba, indikacije za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) ali tonzilotomijo določajo predvsem tiste mehanske motnje, ki jih povzročajo povečane palatinske tonzile (motnje dihanja v spanju, smrčanje, motnje požiranja in fonacije, različne vrste refleksnih motenj in redkeje disfunkcija slušne cevi in sluha).

Enostranska tonzilektomija (odstranitev tonzil) je indicirana pri karcinoidnih spremembah v strukturi tonzile. V teh primerih se izvede tako imenovana razširjena tonzilektomija (odstranitev tonzil) s poznejšim histološkim pregledom odstranjene tonzile.

Pri določanju indikacij za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) se uporabljajo naslednja merila.

Anamneza: splošno stanje, pogostost poslabšanj kroničnega tonzilitisa, stopnja poslabšanja, prisotnost ali odsotnost lokalnih in splošnih zapletov, invalidnost, povezana z boleznijo grla itd.

Podatki faringoskopije: objektivni znaki kroničnega tonzilitisa, ki kažejo na prisotnost izrazitih organskih sprememb v palatinskih tonzilah, pa tudi podatki pregleda drugih ORL organov in regionalnih bezgavk.

Podatki pregleda notranjih organov (kardiovaskularni sistem, krvni sistem, sečila, revmatoidni faktorji itd., ki lahko kažejo na prisotnost metatoizilarnih zapletov). Za predoperativno pripravo je treba opraviti obvezne laboratorijske preiskave, da se izključijo specifične nalezljive bolezni, kontraindikacije s strani sistema strjevanja krvi itd.

Kontraindikacije za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) so razdeljene na absolutne in relativne.

Absolutne kontraindikacije vključujejo bolezni, ki negativno vplivajo na sistem strjevanja krvi in stanje žilne stene (hemofilija, levkemija, agranulocitoza, perniciozna anemija, skorbut, Oslerjeva bolezen). Tonzilektomija (odstranitev tonzil) je kontraindicirana pri razširjeni aterosklerozi, hudi arterijski hipertenziji, hiperazotemiji, akutni odpovedi jeter, dekompenziranih stanjih srčno-žilnega sistema, akutni kardiopulmonalni odpovedi, pa tudi pri nedavnih primerih sifilisa in tuberkuloze v aktivni fazi. Tonzilektomija (odstranitev tonzil) je kontraindicirana tudi v primerih hudih motenj endokrinih funkcij (hipertiroidizem, timično-limfatični status, insuficienca insularnega sistema trebušne slinavke in funkcij nadledvične skorje). Kontraindikacije za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) so akutne otroške okužbe, gripa, okužba z adenovirusi, herpesne bolezni, revmatoidna stanja v akutni fazi.

Relativne kontraindikacije vključujejo stanja bolnika, ki trenutno preprečujejo kakršen koli načrtovan kirurški poseg (vključno s tonzilektomijo (odstranitvijo tonzil)), medtem ko se tonzilektomija (odstranitev tonzil) lahko odloži za obdobje, potrebno za odpravo tega stanja s pomočjo ustreznega terapevtskega zdravljenja. To velja predvsem za stanja po akutnih nalezljivih boleznih, ki zahtevajo vsaj 1-1,1/2 meseca za popolno rehabilitacijo bolnika. Ta stanja vključujejo zmanjšano delovanje sistema strjevanja krvi, banalno (alimentarno) anemijo, menstruacijo, nosečnost v prvih in zadnjih 3 mesecih, nekatere organske bolezni živčnega sistema (vendar s soglasjem nevrologa), psihastenična stanja in nekatere duševne bolezni (s soglasjem psihoterapevta in psihiatra). Pri tonzilogeni sepsi se lahko tonzilektomija (odstranitev tonzil) izvede na ozadju masivne antibiotične terapije in drugih metod zdravljenja sepse. V primeru poslabšanja kroničnega tonzilitisa (remitentna angina) je tonzilektomija (odstranitev tonzil) možna le 10-14 dni po izginotju akutnih simptomov bolezni.

Relativna kontraindikacija za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) je paratonzilarni absces v fazi infiltracije, vendar se je v zadnjih letih razširila operacija absces-tonzilektomija, ki preprečuje možnost nepredvidljivih zapletov pri nastanku metatonzilarnega abscesa (flegmon žrela, vratu, mediastinitis, sepsa itd.). Takšno operacijo je mogoče izvesti v "toplem" obdobju z nastalim abscesom ali v "toplem" odloženem obdobju 3-7 dni po odprtju abscesa. Tonzilektomija (odstranitev tonzil), izvedena sočasno z odprtjem abscesa ali 2. dan po tem, ne predstavlja težav niti za kirurga niti za pacienta. Anestezija je enako učinkovita kot pri običajni načrtovani tonzilektomiji (odstranitvi tonzil), tonzila na strani abscesa se zlahka enukleira, z minimalno ali brez krvavitve. Telesna temperatura se zniža do 2. ali 3. dne. Po takšni operaciji ni treba širiti robov reza pri odpiranju abscesa, celjenje niš poteka v istem časovnem okviru kot pri tonzilektomiji (odstranitvi tonzil), izvedeni v "hladnem" obdobju. Abscesna tonzilektomija je obvezna v primerih, ko se po širokem odprtju abscesne votline splošno stanje bolnika v naslednjih 24 urah ne izboljša, telesna temperatura ostane visoka in izločanje gnoja iz abscesne votline se ne ustavi. Pri takšni klinični sliki obstaja možnost širjenja gnojnega procesa izven peritonzilarnega prostora, kar narekuje nujno odstranitev primarnega vira okužbe in morebitno odprtje perifaringealnega prostora za njegovo drenažo, če je potrebno.

Relativne kontraindikacije za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) so žilne peritonzilarne anomalije, ki se kažejo v ustrezni arterijski pulzaciji tonzile in v predelu zadnjega palatinskega loka. V tem primeru lahko tonzilektomijo (odstranitev tonzil) opravi izkušen kirurg, pri čemer upošteva poznavanje lokalizacije velike pulzirajoče žile in način njenega varovanja med ločitvijo palatinskih tonzil. V vseh primerih takšne operacije je treba biti pripravljen na nujno ligacijo zunanje karotidne arterije, v primeru nujnih indikacij za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) in prisotnosti ogromne nenormalne žile v neposredni bližini palatinskih tonzil pa je možno na zunanjo karotidno arterijo namestiti začasno ligaturo. Relativne kontraindikacije za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) vključujejo subatrofične in atrofične procese v zgornjih dihalnih poteh. V nekaterih primerih je vzrok kronični tonzilitis, takrat preidejo iz kategorije kontraindikacij v kategorijo indikacij. Vendar pa tonzilektomija v primerih atrofičnih stanj sluznice zgornjih dihal pogosto poslabša ta stanja, zato mora biti odločitev o tonzilektomiji (odstranitvi tonzil) uravnotežena, alternativna in dogovorjena s pacientom. Pri določanju indikacij in kontraindikacij za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) je zelo pomemben strokovni vidik, in sicer možnost izvedbe te operacije brez poškodb vokalne funkcije pevcev, umetnikov govorjene besede, učiteljev itd. Hkrati je kakršna koli prognoza glede glasu praktično nemogoča, z redkimi izjemami. Pri obravnavi vprašanja tonzilektomije (odstranitve tonzil) pri ljudeh z vokalnimi poklici je treba upoštevati več vidikov: obveznost kirurškega posega in tri možnosti za njegov izid - izboljšanje vokalne funkcije, njeno ohranitev brez sprememb in njeno poslabšanje. V vseh primerih je treba odločitev sprejeti skupaj s foniatrom, pri čemer se pacient popolnoma zaveda možnih izidov tega kirurškega posega. Glede na vidik obligativnosti je treba najprej oceniti stopnjo patološkega stanja palatinskih tonzil, pogostost poslabšanj, njihov vpliv na glasovno funkcijo, prisotnost pomembnih metatonzilarnih zapletov, ki negativno vplivajo na bolnikovo poklicno dejavnost, in napredek v smeri popolne ukinitve slednje. Ob neugodni kombinaciji teh dejavnikov obstajajo očitne neposredne indikacije za tonzilektomijo (odstranitev tonzil), ki v večini primerov optimizira bolnikovo glasovno funkcijo z nekaj spremembami v tembru njegovega glasu za določeno obdobje. Vendar pa mora kirurški poseg na palatinskih tonzilah pri takih bolnikih izvajati s posebno previdnostjo zelo izkušen kirurg.Pri določanju indikacij za tonzilektomijo (odstranitev tonzil) pri pevcih in specialistih govorjenega žanra je treba upoštevati njihove individualne psihoemocionalne značilnosti, saj so mnogi umetniki zelo previdni že ob najmanjših spremembah v svojem glasu in imajo povečano občutljivost na različne zunanje dejavnike, ki negativno vplivajo na delovanje njihovega vokalnega aparata. Takšni posamezniki so nagnjeni ne le k organskim motnjam glasu, temveč, kot se najpogosteje zgodi, tudi k določenim psihastenijam, ki povzročajo funkcionalne motnje glasu. Med tonzilektomijo (odstranitvijo tonzil) je treba pri takih bolnikih posebno pozornost nameniti palatinskim lokom, mehkemu nebu in mišicam zadnje stranske stene žrela. Posebno pozornost je treba nameniti ločitvi tonzile od zadnjega palatinskega loka, v katerem se nahajajo vlakna mišice, ki dviguje žrelo. Ta vlakna so v tesnem stiku s psevdokapsulo palatinskih tonzil in se pogosto skupaj z njo izločijo. Zato je pri ločevanju palatinskih tonzil na tem področju potrebno priti v neposreden stik z njegovo kapsulo, pri čemer se deluje pod vizualnim nadzorom v suhem polju.

Ločitev zadnjega loka od tonzilne kapsule se izvede relativno enostavno, začenši od zgornjega pola do spodnje tretjine tonzile, pod katero so brazgotinske tvorbe, ki pokrivajo mišična vlakna, ki sodelujejo pri motorični funkciji žrela. Ekstrakapsularno odstranitev na tej ravni tonzile vedno spremlja poškodba omenjenih mišičnih vlaken, zato izkušeni kirurgi pri operaciji pevca zavestno ohranijo spodnji pol tonzile, s čimer dosežejo dva cilja: ohranitev žrelnih mišic, ki so tako potrebne za ohranjanje individualnega tona glasu, in ohranitev dela limfadenoidnega parenhima, ki je potreben za izvajanje njegovih zaščitnih in trofičnih funkcij. Pri tako operiranih bolnikih se pooperativna subatrofija sluznice žrela in grla pojavlja bistveno manj pogosto, klinični potek kroničnega tonzilitisa pa se zmanjša na minimum ali pa ta bolezen popolnoma izgine.

Odstranitev palatinskih tonzil ni priporočljiva za otroke, mlajše od 3-4 let. V nekaterih primerih masivne prirojene hipertrofije tonzil, ki povzroča mehanske težave, izražene v motenem dihanju, požiranju in fonaciji, je možna tonzilotomija z ohranitvijo dela parenhima palatinskih tonzil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]