Odstranitev prsi: glavne vrste operacij in njihove posledice

V mnogih primerih je mastektomija neizogibna faza zdravljenja raka na tej lokaciji in včasih edini možen način, da se znebimo onkološkega problema ali podaljšamo življenje. Čeprav je rak nepredvidljiv in tudi takšna operacija žal ne zagotavlja zaustavitve patološkega procesa...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za odstranitev mlečnih žlez

Indikacije za odstranitev mlečne žleze, ki so sprejete v klinični mamologiji, so povezane predvsem z malignimi novotvorbami. Večina zdravnikov vztraja pri mastektomiji, če:

• ženska ima tumorje v več kot enem kvadrantu dojke;
• na prizadeti dojki je bila že opravljena radioterapija;
• tumor ima premer več kot 5 cm in se po neoadjuvantni kemoterapiji ni zmanjšal;
• Biopsija je pokazala, da začetna segmentna resekcija tumorja ni odstranila vsega rakavega tkiva;
• bolnik ima bolezni vezivnega tkiva, kot sta sistemski lupus ali skleroderma, ki povzročajo zelo hude stranske učinke radioterapije;
• tumor spremlja vnetje;
• Ženska je noseča, vendar radioterapija ni mogoča zaradi tveganja za poškodbe ploda.

Ta metoda je prepoznana kot glavni način za preprečevanje ponovitve raka dojke, zlasti kadar je odkrita mutacija gena BRCA. Hkrati vodilni svetovni strokovnjaki na področju mamologije ugotavljajo, da popolna odstranitev dojke, ki jo je prizadel rak, zmanjša tveganje za ponovitev tumorja v isti dojki, vendar ne izključuje možnosti pojava raka v drugi dojki.

Priprava na odstranitev dojk

Operacija je predpisana, ko je pacientki postavljena diagnoza, torej je bila opravljena mamografija in biopsija tumorskega tkiva. Zato je priprava na mastektomijo omejena na splošni krvni test, ponavljajoče se rentgensko slikanje prsnega koša in dojk ter elektrokardiogram (EKG).

Pri napotitvi ženske na operacijo se mora zdravnik prepričati, da pacientka nekaj dni pred načrtovano operacijo (ali še bolje, nekaj tednov pred njo) ni jemala nobenih zdravil za redčenje krvi (aspirin, varfarin, fenilin itd.). Kirurga in anesteziologa je treba obvestiti tudi o pacientkini uporabi kakršnih koli zeliščnih pripravkov ali zeliščnih poparkov. Tako lahko kopriva, vodni poper, rman in listi ginka bilobe povečajo tveganje za krvavitev in se zato ne smejo uporabljati vsaj dva tedna pred vsakim kirurškim posegom.

Za preprečevanje vnetja se lahko da odmerek antibiotikov. Bolnik naj preneha jesti 8–10 ur pred operacijo.

Operacija odstranitve dojk

Takšen kirurški poseg, kot je odstranitev mlečnih žlez pri ženskah, ima različne modifikacije, ki so namenjene reševanju specifičnih problemov ob upoštevanju diagnoze posameznega pacienta, klinične slike in stadija ugotovljene bolezni, stopnje poškodbe same žleze ter vključenosti okoliških tkiv in regionalnih bezgavk v patološki proces.

Odstranitev raka dojke, zlasti velikih tumorjev v poznejših fazah bolezni ali kadar tumorji zasedajo znatno površino znotraj kontur dojke, se lahko izvede s preprosto ali popolno mastektomijo. To pomeni, da kirurg odstrani vse tkivo dojke in elipso kože (vključno s kožo bradavice), vendar ne odstrani mišičnega tkiva pod dojko. Pri tej vrsti operacije se vedno opravi biopsija najbližje (kontrolne ali sentinelne) bezgavke. Pooperativna brazgotina je običajno prečna.

Uporablja se pristop k odstranitvi dojk, ki varuje kožo (subkutana mastektomija), pri katerem se odstranijo tumor, vse tkivo dojke, bradavica in areola, vendar se ohrani skoraj 90 % kože dojke, rez in s tem tudi brazgotine so manjši. Če pa je dojka velika, se rez naredi navzdol in takrat bodo brazgotine po odstranitvi dojke večje.

Resekcija žleze se izvaja tudi z ohranitvijo bradavice in areole, vendar je to mogoče le, če se tumor nahaja na znatni razdalji od območja bradavice. V tem primeru se naredi rez na zunanji strani dojke ali vzdolž roba areole in se skozi njega odstrani vse tkivo. V sodobnih klinikah ta metoda vključuje bodisi sočasno rekonstrukcijo žleze bodisi namestitev posebnega tkivnega ekspanderja namesto njenih odstranjenih struktur za kasnejšo rekonstrukcijo dojke.

Pri radikalni resekciji razširjenega malignega tumorja je treba odstraniti ne le vse strukturne dele žleze, temveč tudi spodaj ležeče prsne mišice, tkivo iz pazduh, aksilarne bezgavke in pogosto globlja tkiva. Če se mlečna žleza odstrani skupaj z notranjo mlečno bezgavko, se izvede razširjena radikalna mastektomija.

Vse te operacije imajo jasno metodologijo in specialisti vedo, kaj je na kocki, ko je treba izvesti mastektomijo po Halstedu, Pateyju ali Maddenu.

Ko se v predelu pazduhe oblikuje anomalija, kot je pomožna mlečna žleza, se pomožna mlečna žleza odstrani. Običajno v strukturi dodatnega organa prevladujeta žlezno in maščobno tkivo; izrežejo se, mišično tkivo se zašije in na vrh se namesti šiv, ki se po približno enem tednu odstrani. Če je pomožna žleza velika, se maščoba lahko odstrani z izčrpavanjem.

Treba je opozoriti, da so stroški mastektomije odvisni od stadija bolezni, velikosti in lokacije tumorja ter seveda od statusa zdravstvene ustanove in cen uporabljenih farmakoloških sredstev.

Odstranitev obeh dojk

Zgornje kirurške metode se uporabljajo tudi za odstranitev dveh mlečnih žlez, dvojno ali bilateralno mastektomijo. Potrebo po takšni operaciji lahko povzroči prisotnost tumorja v eni dojki in ženski strah pred tveganjem za razvoj raka v drugi, kontralateralni dojki. Najpogosteje takšni strahovi preganjajo ženske, ki imajo družinsko anamnezo ginekoloških onkopatologij.

Kot se morda spomnite, se tema Angeline Jolie in odstranitve mlečnih žlez obravnava že dolgo časa, saj je bila kontralateralna mastektomija, ki jo je igralka izvedla leta 2013, preventivna, torej je preprečila razvoj raka dojke. Poleg tega, da sta njena mati in babica (Marcheline in Lois Bertrand) umrli zaradi raka jajčnikov in dojke, so rezultati genetske analize za BRCA potrdili visoko (do 87 %) tveganje za razvoj malignih novotvorb v igralkinih prsih. Kot je bilo poročano, se je po resekciji obeh dojk verjetnost za razvoj raka pri Jolie zmanjšala na 5 %.

Tudi pri popolni dvojni mastektomiji ni mogoče odstraniti vsega tkiva dojk, ki bi lahko v prihodnosti ogrozilo razvoj raka, navaja Nacionalni inštitut za raka. Poleg tega kirurg med tem postopkom ne more odstraniti tkiva iz prsne stene ali supraklavikularnega področja, vendar so lahko prisotne celice strome dojk.

Sektorska odstranitev mlečne žleze

Sektorska odstranitev mlečne žleze (segmentna resekcija ali lumpektomija) je kirurška metoda, ki ohranja žlezo in je manj invazivna, pri kateri se odstrani sam tumor in del okoliških normalnih tkiv (brez atipičnih celic). V tem primeru se lahko regionalne aksilarne bezgavke odstranijo z ločenim rezom. Ta tehnika se uporablja za raka v stadiju I-II, po operaciji pa je treba izvesti 5-6 tednov radioterapije.

Z resekcijo je mogoče iz mlečne žleze odstraniti žarišče kronične gnojne mastopatije, pa tudi veliko hormonsko odvisno benigno cistično ali vlaknato tvorbo. Vendar pa je obvezna resekcija le filoidnih fibroadenomov katere koli velikosti, ki ogrožajo malignost, in pomembnih fibrocističnih neoplazij, nagnjenih k degeneraciji. Čeprav se fibroza tkiva dojke ponovno pojavi v skoraj 15 primerih od 100.

V drugih primerih se izvede enukleacija (ekscizija) ali laserska terapija, odstranitev ciste dojke pa se lahko izvede brez ekscizije: s sklerozacijo njene votline z aspiracijo.

Odstranitev moških prsi

V primeru onkoloških bolezni mlečnih žlez se pri moških mlečne žleze odstranijo. Ne glede na starost se mastektomija šteje za medicinsko nujno, kadar obstaja strah, da je povečanje prsi pri moškem lahko karcinom mlečne žleze. Seveda se končna odločitev o potrebi po kirurškem posegu sprejme šele po celovitem pregledu – z mamografijo in biopsijo.

Patološko povečano žlezno tkivo se odstrani tudi v primerih ginekomastije pri moških, starejših od 18 let, kadar je hormonska terapija s testosteronom neučinkovita.

V adolescenci - na ozadju hormonskega neravnovesja v puberteti se mastektomija ne izvaja, saj se ta patologija sčasoma lahko spontano umiri. Poleg tega lahko mastektomija pred zaključkom pubertete povzroči ponovitev ginekomastije.

V primerih elementarne debelosti pri odraslih moških, ki se pogosto kaže s prekomernim odlaganjem maščobnega tkiva v mlečnih žlezah, se lahko uporabi liposukcija.

[ 6 ]

Posledice odstranitve dojk

Naravna posledica je bolečina po odstranitvi dojke, ki jo lajšamo z jemanjem protibolečinskih zdravil (predvsem nesteroidnih protivnetnih zdravil). Za to operacijo je značilno tudi sproščanje in kopičenje znatnih količin serozne tekočine v ranski votlini in pod kožo. Za njeno odstranitev je obvezna drenaža rane vsaj sedem dni. Poleg tega se okoli prsnega koša namesti dokaj tesen elastični povoj, ki ga je treba nositi vsaj mesec dni.

Strokovnjaki ugotavljajo naslednje glavne zaplete po odstranitvi dojk:

• pooperativne krvavitve in hematomi;
• temperatura, povezana z gnojenjem pooperativne rane ali nekrozo slabo prekrvavljenih tkiv na mestu reza;
• poškodba kože prsnega koša z beta-hemolitičnim streptokokom, ki povzroča erizipele;
• zaradi brazgotinjenja rezanih tkiv nastanejo brazgotine, ta postopek pogosto povzroča nelagodje in je lahko boleč;
• razvoj dolgotrajnejšega nevropatskega bolečinskega sindroma, ki se kaže kot zbadajoča bolečina, otrplost in mravljinčenje v prsni steni, pazduhi ali roki;
• depresivno razpoloženje, občutek manjvrednosti.

Skoraj vedno se po mesecu ali mesecu in pol pojavi motnja naravnega odtoka intersticijske tekočine in razvije se limfostaza. Ta motnja je še posebej izrazita zaradi prenehanja normalnega limfnega pretoka med odstranitvijo aksilarnih bezgavk. Limfostaza povzroči, da se na strani odstranjenega organa ne pojavi le otekanje roke, temveč tudi odrevenelost kože na notranji površini roke. Opažen je tudi sindrom zamrznjene rame - kratkotrajna ali daljša omejitev obsega gibanja roke v ramenskem sklepu. Ta sindrom se lahko pojavi v nekaj mesecih po operaciji, njegov vzrok pa je v poškodbi živčnih končičev, ki se nahajajo na območju kirurškega posega.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Okrevanje po odstranitvi dojke

Po operaciji lahko vstanete in hodite 1,5 dni, vendar ni priporočljivo siliti k obnovi motorične aktivnosti: to mora biti postopno, saj se šivi odstranijo približno 1-2 tedna po operaciji.

Večina pacientk si po odstranitvi dojk opomore v 4–6 tednih, lahko pa traja tudi dlje (to je v veliki meri odvisno od zahtevnosti operacije in vašega splošnega zdravstvenega stanja).

Seznam stvari, ki so prepovedane po mastektomiji, vključuje prepovedi glede:

• tuširanje (in kopanje) pred odstranitvijo šivov;
• telesna aktivnost, dvigovanje težkih bremen in živahni gibi;
• izpostavljenost toploti in UV-sevanju;
• kakršne koli injekcije v roko na strani odstranjene dojke;
• plavanje v ribnikih in bazenih (vsaj dva meseca);
• spolni stiki (v 1-1,5 mesecih).

V povezavi z limfostazo mamologi kirurgi svojim pacientkam po odstranitvi dojk dajejo naslednja priporočila:

• vzdržujte osebno higieno in si umijte roke;
• izogibajte se poškodbam rok, ki poškodujejo celovitost kože, in v primeru že najmanjše praske uporabite antiseptike;
• ne spite na strani, na kateri je bila žleza operirana;
• nosite poseben elastični povoj (ki zagotavlja mehko stiskanje za izboljšanje limfnega pretoka in zmanjšanje otekline);
• Redno izvajajte masažo: v obliki naraščajočih gibov roke v smeri od prstov do ramenskega sklepa.

Po odstranitvi šivov je potrebno namensko razvijati roko. Gimnastika je sestavljena iz naslednjih vaj:

• v stoječem ali sedečem položaju dvignite ravne roke na stranice in navzgor;
• v istem položaju položite roko za glavo (sprva si lahko pomagate z drugo roko);
• v stoječem položaju pokrčite roke v komolcih pred prsmi in dvignite komolce čim višje v stranice;
• v stoječem ali sedečem položaju položite roke za hrbet.

Prehrana naj bo dovolj kalorična, vendar lahka, torej se odsvetuje uživanje mastne in začinjene hrane, pa tudi sladkarij. Koristno je jesti pogosteje, vendar v manjših porcijah, prehrana naj vključuje običajne izdelke (žita, meso, ribe, mlečne izdelke, zelenjavo in sadje). Živalske maščobe je treba nadomestiti z rastlinskimi, vnos soli in sladkorja pa zmanjšati.

Zdravljenje po mastektomiji

Onkološki bolniki se po odstranitvi mlečne žleze zdravijo z adjuvantno terapijo. V kateri koli fazi raka po popolni ali delni odstranitvi mlečne žleze se za uničenje preostalih atipičnih celic in preprečevanje ponovitve bolezni predpiše kemoterapija (s ciklofosfamidom, fluorouracilom, mafosfamidom, doksorubicinom, Xelodo itd.) in kura radioterapije.

Če je tumor hormonsko odvisen tumor, se uporabljajo hormonska zdravila. Tableta antiestrogenega zdravila Tamoxifen (druga trgovska imena: Zitazonium, Nolvadex, Tamoplex, Cytofen, Zemid itd.) se jemlje 1-2 krat na dan, 20-40 mg.

Toremifen (Fareston) se predpisuje ženskam po menopavzi; standardni dnevni odmerek je 60 mg, vendar ga lahko zdravnik poveča 4-krat (do 240 mg).

Zdravilo Letrozol (Femara, Letrosan) prav tako zavira sintezo estrogena v telesu; predpisuje se le bolnicam, starim do 12 let, enkrat na dan, ena tableta (2,5 mg). Tablete Anastrozol (sinonimi - Arimidex, Anastera, Selana, Egistrazol, Mammozol itd.) se ne predpisujejo ženskam v predmenopavzi; zdravilo je treba jemati 1 mg enkrat na dan.

Protitumorski učinek zdravil za ciljno terapijo se doseže z natančnim ciljanjem molekul rakavih celic, ki zagotavljajo razvoj tumorja. Tako so zdravila te skupine sposobna stabilizirati patološki proces in preprečiti ponovitev bolezni. Ciljno usmerjena zdravila Bevacizumab (Avastin), Trastuzumab (Herceptin) se uporabljajo intravensko enkrat na dva ali tri tedne; Lapatinib (Tyverb) v tabletah (peroralno 1000-1250 mg na dan).

Življenje po odstranitvi dojke

Glavna stvar, ki si jo je treba zapomniti, je, da se življenje po odstranitvi dojk nadaljuje, čeprav je za vse ženske, ki so prestale takšno operacijo, to že nekoliko drugačno življenje...

Prvič, ženska po mastektomiji prejme invalidnost. Natančneje: v skladu z "Navodili za določitev skupin invalidnosti", ki jih je odobrilo Ministrstvo za zdravje Ukrajine (št. 561 z dne 5. septembra 2011), je enostranska mastektomija, ki jo je ženska utrpela zaradi maligne neoplazme, nesporna podlaga za določitev III. skupine invalidnosti - doživljenjsko (tj. brez potrebe po občasnem ponovnem pregledu).

Drugič, gre za rekonstrukcijo izgubljene žleze (plastična operacija) ali ustvarjanje videza njene prisotnosti. Druga možnost je seveda veliko cenejša in je lahko začasna.

Izberete ali naročite lahko blazinice za prsi, pa tudi snemljive proteze – tekstilne ali silikonske.

Danes tako imenovane eksoproteze za ženske, ki so izgubile prsi, proizvajajo številna podjetja v široki paleti: to so tkaninske proteze za prvič in silikonske za trajno uporabo, v različnih velikostih in modifikacijah.

Na voljo je tudi velika izbira ortopedskega spodnjega perila, saj boste za pritrditev prsne proteze potrebovali modrček. To so precej elegantni in hkrati funkcionalni ter udobni modrčki z "žepki", v katere se vstavi proteza, in širokimi naramnicami. Prodajajo se tudi posebne kopalke.

Plastični kirurgi sami trdijo, da je plastična operacija po mastektomiji zapleten in precej drag poseg. To je lahko plastična operacija za vstavitev silikonskega vsadka ali mamoplastika z uporabo tkiv, odvzetih iz drugih delov telesa (koža, podkožno tkivo, mišice). V vsakem primeru pa ženska dobi mlečno žlezo, ki je zelo podobna naravnemu organu, kar seveda pozitivno vpliva na splošno čustveno in psihološko stanje pacientk, ki so bile podvržene mastektomiji.