Ogljikohidratne distrofije: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Ogljikove distrofije so lahko parenhimske in mezenhimske. Ogljikove hidrate, ki jih najdemo v celicah in tkivih, identificiramo z uporabo histokemičnih raziskovalnih metod. Delimo jih na polisaharide in glukoproteine.

Mukopolisaharidi so lahko nevtralni, tesno vezani na beljakovine (hitin) in kisli (glikozaminoglikani), med katere spadajo hialuronska kislina, hondroitin, žveplova kislina in heparin. Glukoprotid se od mukopolisaharidov razlikuje po tem, da vsebnost heksozamina v njih ne presega 4 %. Sem spadata mucin in mukoidi. Mucin se nahaja v sluzi, ki jo proizvajajo sluznice, mukoidi pa so del številnih tkiv (srčne zaklopke, arterijske stene, koža, hrustanec). Polisaharide v tkivih zaznamo s PAS reakcijo, pri kateri se na mestih lokalizacije polisaharidov pojavi škrlatna barva. Za identifikacijo glikogena kontrolne rezine obdelamo z diastazo ali amilazo, nakar rdeča barva, povezana s prisotnostjo glikogena, izgine. Glikozaminoglikane in glukoproteine v tkivih določimo z barvanjem s toluidinsko modro barvo kot rdečkasto-lila obarvanost na območjih, kjer se nahajajo glikozaminoglikani.

Ogljikohidratna distrofija, ki jo povzroča motnja presnove glikogena, se v koži opazi pri dedni ogljikohidratni distrofiji - glikogenozah, pri motnji presnove glukoproteinov pa se kaže kot sluzna distrofija.

Sluzna distrofija - ogljikohidratna distrofija, ki jo povzroča motnja presnove glukoproteinov v celicah, vodi do kopičenja mucinov in mukoidov v njih. V tem primeru se ne poveča le nastajanje sluzi, temveč se spremenijo tudi fizikalno-kemijske lastnosti sluzi. Številne celice odmrejo in se luščijo, kar vodi v nastanek cist. Primera te vrste distrofije v koži sta lahko folikularna mucinoza in sluzna mezenhimska distrofija kože.

Sluzna distrofija se lahko razvije tako v epidermisu kot v dermisu. Dermalni mucin običajno tvori glavno snov vezivnega tkiva dermisa in je sestavljen iz glikozaminoglikanov, zlasti hialuronske kisline. Ta vrsta mucina je PAS-negativna, obarva se z alcianskim modrim pri pH od 2,5 do 0,4 metakromatsko, hialuronidazno labilna. Epitelni mucin, imenovan sialomucin, vsebuje nevtralne mukopolisaharide, pogosto glikozaminoglikane. Najdemo ga v granulah temnih celic ekrinih žlez, ki izločajo mukoide, nekoliko v granulah apokrinih žlez, v celicah cist ustne sluznice, v tumorskih celicah pri Pagetovi bolezni s perianalno lokalizacijo lezij in adenokarcinomom prebavil. Epitelni mucin je PAS-pozitiven, odporen na hialuronidazo in diastazo, lahko se obarva z alcian modrim pri pH od 2,5 do 0,4, daje šibko metakromazijo toluidin modrega.

Kožna mucinoza je mezenhimska ogljikohidratna distrofija, za katero je značilno sproščanje kromotropnih snovi (glikozaminoglikanov) iz beljakovinskih vezi in njihovo kopičenje v medcelični snovi. V tem primeru kolagena vlakna vezivnega tkiva nadomesti sluzasta masa (mucinoza), njene celice pa se razvejajo in dobijo zvezdasto obliko.

Kožna mucinoza je lahko lokalizirana ali difuzna, pogosto povezana z disfunkcijo ščitnice (hipo- in hipertiroidizem), čeprav lahko te spremembe opazimo tudi pri normalnem delovanju ščitnice. V tem primeru se v tkivih nahaja mucin, ki je s hematoksilinom in eozinom obarvan modrikasto, pri barvanju s toluidinskim modrim in krezil vijoličnim pa ima izrazite metakromatske lastnosti. Na splošnem modrem ozadju je mucin videti rdečkasto vijoličen. Mucikarmin ga obarva rdeče.

Pri hipotiroidizmu, katerega vzrok je primarna atrofija in vnetne spremembe v ščitnici, je koža bleda, suha, voskasta. Ob tem se razvije generaliziran ali tuberozni miksedem kože. Pri generalizirani obliki se razvije neprekinjen edem kože, najpogosteje na obrazu, vratu, rokah, golenih in stopalih. Koža je rahlo gibljiva, slabo se nabira v gube, lasje so pusta in krhka, obrvi so lahko odsotne, krhke pa postanejo tudi noge.

Pri gomoljastem miksedemu so kožne lezije, čeprav razširjene, manj difuzne in se pojavljajo kot nodularne kompakcije, omejena žarišča, ki spominjajo na plake s šagrensko površino, kar je posledica tesne razporeditve elementov. Splošni simptomi hipotiroidizma so manj izraziti kot pri difuznem miksedemu.

Patomorfologija. Epidermis je večinoma nespremenjen, z izjemo kože komolcev in kolenskih sklepov, kjer je mogoče opaziti akantozo. Dermis je znatno odebeljen, z otekanjem kolagenskih vlaken in njihovim širjenjem z modrikastimi masami mucina, ki se nahajajo v obliki nežne mrežice predvsem okoli žil in v vezivnotkivnih kapsulah lasnih mešičkov. Vsebnost glikozaminoglikanov se v primerjavi z normo poveča za 6-16-krat. Elektronska mikroskopija razkriva spremembe fibroblastičnih elementov, v katerih se nahajajo kolagenska vlakna.

Pri hipertiroidizmu oziroma tirotoksikozi se poleg značilne triade – golše, tahikardije, eksoftalmusa – opazi tudi miastenija, povezana s kopičenjem glikozaminoglikanov v mišični stromi, včasih pa tudi osteoartropatija s subperiostalnim osificirajočim periostitisom distalnih koncev falang, ki so videti kot bobnaste palčke. Na koži obraza in trupa se lahko pojavijo eritem, dermografski izpuščaji z urtikarijsko reakcijo. Pogosto se pojavljajo hiperhidroza, hiperpigmentacija, trofične motnje (izpadanje las, distrofija nohtov). Pogosto se pojavljajo tudi bolezni lojnic. Opazimo lahko tipičen pretibialni miksedem, ki ga klinično zaznamuje razvoj ploščatih blazinastih tesnil različnih velikosti, barve normalne kože ali rumenkasto sive barve z izrazitim vzorcem lasnih mešičkov. Včasih se lahko pri dolgem poteku razvije elefantijaza. Pri razvoju te oblike mucinoze imajo poleg disfunkcije ščitnice verjetno vlogo tudi drugi dejavniki, zlasti diencefalične motnje, hipersekrecija tirotropina in avtoimunske reakcije.

Patomorfologija. Masivna hiperkeratoza z glajenjem epidermalnih izrastkov. V dermisu - velika kopičenja mucina, zlasti v srednjih delih, zaradi česar se odebelji, kolagena vlakna so zrahljana. Število fibroblastov se poveča, nekateri se preoblikujejo v sluzne celice zvezdastih obrisov, obdane z muninom. GW Korting (1967) je te celice imenoval mukoblasti. V njih elektronska mikroskopija razkrije veliko število organelov. Poleg teh celic najdemo tudi veliko število tkivnih bazofilov. Kapilare zgornje tretjine dermisa so razširjene, njihove stene so odebeljene, ponekod so majhni limfocitni infiltrati.

Kožno mucinozo lahko opazimo tudi pri normalnem delovanju ščitnice. Pojavijo se naslednje oblike: Arndt-Gottron skleromiksedem, lihen miksedem (papularni miksedem), Buschkejeva skleredemija odraslih, folikularna mucinoza in retikularni eritematozni mucinozni sindrom (REM sindrom).

Miksedemski lišaj (papularni miksedem) se kaže z izpuščajem majhnih sijočih polkrožnih vozličkov, gosto razporejenih predvsem na koži trupa, obraza in zgornjih okončin. Pri Arndt-Gottron skleromiksedemu je izpuščaj podoben, vendar je izrazitejša nagnjenost k združevanju z nastankom obsežnih žarišč, pogosto močno edematoznih, zlasti na obrazu in rokah. Na območju velikih sklepov se tvorijo tesnila z nastankom hrapavih kožnih gub, na obrazu pa se lahko pojavijo nodularnost in difuzna infiltracija. Pri dolgotrajnem poteku bolezni so zaradi kožne skleroze moteni izrazi obraza, gibi zgornjih okončin pa so oteženi. Obstaja stališče, da je Arndt-Gottron skleromiksedem različica miksedemskega lišaja.

Patomorfologija. Pri miksedematoznem lišaju se v koži, zlasti v zgornjih delih dermisa, nahajajo velika mucinska polja, ki so pri barvanju s hematoksilinom in eozinom videti kot bazofilne mase. Kolagena vlakna so na teh območjih zrahljana, stanjšana, bledo obarvana, celični elementi so redki, prevladujejo zvezdaste celice. Psilo je razširjeno, njihove stene so edematozne, ne vsebujejo mucina, včasih je okoli njih lahko majhno število limfocitov in fibroblastov.

Pri Arndt-Gottron skleromiksedemu je prisotna difuzna odebelitev dermisa brez intenzivne proliferacije fibroblastov. Mucin se običajno zazna v njegovi zgornji tretjini. Elektronska mikroskopija je pokazala povečanje števila elementov vezivnega tkiva in tkivnih bazofilov. Prisoten je tesen stik številnih celic s kolagenskimi fibrili. L. Johnson in sodelavci (1973) so identificirali dve vrsti fibroblastov: podolgovate in zvezdaste. Prvi sintetizirajo glikozaminoglikane, drugi pa kolagenska vlakna.

Skleredem odraslih Buschke spada v skupino bolezni vezivnega tkiva nejasne geneze. Mnogi kažejo na razvoj skleredema po akutnih nalezljivih boleznih, zlasti tistih, ki jih povzroča streptokok. Včasih je skleredem kombiniran s sladkorno boleznijo, še posebej odporno na zdravljenje, in ga lahko opazimo pri otrocih. Kaže se kot otekanje vratu in obraza, ki se simetrično širi navzdol do ramen, trupa in rok. Roke in spodnji del telesa običajno niso prizadeti. V večini primerov bolezen v nekaj mesecih izzveni, pri nekaterih bolnikih pa proces traja dolgotrajen, večleten potek; v redkih primerih so možne sistemske spremembe srčne mišice in drugih organov.

Patomorfologija. Dermis je 3-krat debelejši od normalne. Edem se opazi po celotni debelini, zlasti v globokih predelih, zaradi česar se kolageni snopi razcepijo, elastična vlakna pa se fragmentirajo. Edem je lahko tako močan, da povzroči nastanek razpok različnih velikosti (fenestracija). Končni deli znojnic so lokalizirani v spodnjih ali srednjih predelih dermisa in ne na meji s podkožnim tkivom, kot je normalno. Podkožno tkivo je včasih pomešano z gostim vezivnim tkivom. Na nekaterih predelih dermisa se odkrije povečano število fibroblastov, med katerimi je veliko tkivnih bazofilov. V zgodnjih fazah bolezni histokemične reakcije pogosto razkrijejo hialuronsko kislino med snopi kolagenskih vlaken, zlasti na predelih fenestracije, kar lahko zaznamo z barvanjem s koloidnim železom, toluidinskim modrim ali alcianskim modrim. V primerih dolgotrajne bolezni hialuronske kisline v kolagenskih snopih morda ne zaznamo. Okoli žil se nahajajo fokalni infiltrati. Elektronska mikroskopija razkrije povečanje števila celic vezivnega tkiva z velikim številom organelov, pa tudi povečanje glavne snovi dermisa, zlasti v bližini elastičnih vlaken. Kolagena vlakna ponekod tvorijo goste snope ali so zrahljana, kar spominja na zgodnje faze skleroderme. Bolezen se razlikuje od skleroderme, pri kateri so kolagena vlakna v podkožnem tkivu običajno homogenizirana in hialinizirana, šibko obarvana z eozinom po Massonovi metodi. Pri Buschkejevem skleredemu odraslih so kolageni snopi brez posebnih sprememb in so kot običajno obarvani s hematoksilinom in eozinom. V nekaterih primerih je zelo težko potegniti mejo med tema dvema boleznima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]