Ohlapna koža: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Ohlapna koža (sin.: dermatohalaza, generalizirana elastoliza) je heterogena skupina generaliziranih bolezni vezivnega tkiva s skupnimi kliničnimi in histološkimi spremembami na koži. Ločimo dedne in pridobljene oblike. Med dednimi lezijami ločimo avtosomno dominantni in avtosomno recesivni tip. Opisan je spolno vezan tip bolezni, pri katerem so simptomi ohlapne kože kombinirani s hiperelastičnostjo. Avtosomno dominantni tip bolezni ima benigni potek, lezija vezivnega tkiva prizadene predvsem kožo, medtem ko je za recesivni tip značilna generalizirana lezija vezivnega tkiva.

Vzroki in patogeneza ohlapne kože niso dovolj raziskani. Nakazuje se možnost motene sinteze kolagena z znotri-celičnim kopičenjem prokolagena, zmanjšanje proizvodnje tropoplastina, povečanje aktivnosti elastaze z zmanjšanjem delovanja njenih inhibitorjev, pomanjkanje lizin oksidaze (v X-vezani obliki), zmanjšanje koncentracije bakra in vloga avtoimunskih reakcij. Pri razvoju pridobljene oblike bolezni so pomembni infekcijski procesi in imunske motnje.

Klinična slika kožnih lezij je enaka za vse vrste bolezni. Koža je mobilna, se zlahka raztegne, po prenehanju raztezanja se zelo počasi vrne v prvotni položaj, pod težo lastne mase visi navzdol, tvori gube in gubice, še posebej izrazite na obrazu v predelu vek (blefarohalaza), nazolabialni gubi, na vratu, prsih, trebuhu, hrbtu, zaradi česar so mladi bolniki videti prezgodaj postarani. Značilni so kljukast nos z razširjenimi nosnicami in dolgo zgornjo ustnico, povešena ušesa, nizek hripav glas, ki je posledica raztezanja glasilk.

V primeru avtosomno recesivnega dedovanja ločimo dve klinični obliki ohlapne kože. Za prvo je značilna generalizirana motnja strukture elastičnih vlaken, ki se kaže kot pljučni emfizem, s progresivno pljučno insuficienco, anomalijami v strukturi srčno-žilnega sistema s poškodbo elastične membrane arterijskih žil, vključno s pljučno arterijo in aorto, divertikuli v prebavilih in genitourinarnih organih. Takšne okvare so lahko vzrok smrti v zgodnji starosti. Druga oblika se kaže z razvojnimi napakami: pre- in postnatalno zaostankom v rasti, prirojeno dislokacijo kolka, različnimi kostnimi napakami in nezapiranjem sprednje fontanele.

Za X-vezano varianto ohlapne kože je značilna prisotnost koščenih izrastkov na obeh straneh foramen magnuma in divertikula mehurja. Bolniki imajo običajno kljukast nos in podolgovato zgornjo ustnico. Fibroblasti bolnikov in heterozigotnih nosilcev v kulturi vsebujejo veliko bakra, kar kaže na okvaro v njegovi presnovi in s tem povezano zmanjšanje aktivnosti lizin oksidaze.

Pamomorfologija ohlapne kože. Epidermis je rahlo spremenjen, včasih rahlo atrofičen. Kolagena vlakna zgornjega dela dermisa so zrahljana, v retikularni plasti je razvidna njihova naključna razporeditev. Količina elastičnih vlaken v celotnem dermisu je opazno zmanjšana, zlasti v njegovih zgornjih delih. Oksitalna vlakna so odsotna, elauninska vlakna so komaj opazna v subpapilarnem pleksusu. Elastična vlakna retikularne plasti dermisa so različne debeline, razdrobljena ali imajo zrnat videz z nejasnimi konturami, včasih v obliki prašnih granul, ki se nahajajo med snopi kolagenskih vlaken; v spodnjem delu dermisa so elastična vlakna tanka, dolga, valovita, okoli lojnic in lasnih mešičkov jih ni. Histokemični pregled je pokazal povečanje vsebnosti glikozaminoglikanov v osnovni snovi dermisa, kar je verjetno povezano s spremembami elastičnih vlaken. Podobna patologija elastičnih vlaken je bila ugotovljena v aortni steni, v pljučnem tkivu bolnikov s kardiorespiratornimi manifestacijami bolezni. Elektronska mikroskopija v papilarni plasti dermisa je razkrila le mikrofibrile, ki spominjajo na oksitalanska vlakna, elauninska vlakna so odsotna. V retikularni plasti najdemo kratka, nepravilno oblikovana ali sferična elastična vlakna, ki se nahajajo med rahlo spremenjenimi kolagenskimi vlakni. Njihova matrica je elektronsko prozorna, brez mikrofibril, ki so običajno vidne med amorfno matrico. Na mestih, kjer so mikrofibrile običajno vidne vzdolž oboda elastičnih vlaken, se razkrije granularno-fibrilarna snov. V bližini elastičnih vlaken se nahajajo ločeni snopi mikrofibril. Na teh mestih so SR Sayers in sod. (1980) našli elektronsko goste usedline amorfne snovi iste lokalizacije. V globljih delih dermisa so elastična vlakna manj spremenjena, čeprav so videti tanka in kratka, fibroblasti pa kažejo znake okrepljene beljakovinsko-sintetske funkcije.

Histogeneza ohlapne kože. Običajno mikrofibrile tvorijo mrežo, ki igra pomembno vlogo pri orientaciji molekul elastina (tako imenovana vektorska sinteza) v lateralnih in končnih stikih, kar zagotavlja normalno strukturo elastičnega vlakna in njegovo fiziološko uporabnost. Pri ohlapni koži je razmerje med dvema glavnima komponentama elastičnega vlakna - beljakovino elastin, ki sestavlja amorfno matrico vlakna, in mikrofibrilami porušeno. M. Ledoux-Corbusier (1983) meni, da pri avtosomno recesivni vrsti ohlapne kože ne pride do uničenja elastičnih vlaken, temveč do njihove nerazvitosti. Odsotnost elauninskih vlaken in majhna količina oksitalanskih vlaken kažeta na kršitev elastogeneze v njenih zgodnjih fazah. Elastogeneza je v papilarni plasti popolnoma odsotna, v retikularni plasti pa je blokirana. V zvezi s tem je izraz "elastoliza" neprimeren za uporabo in je pravilneje glavni proces obravnavati kot generalizirano motnjo elastogeneze. Nekateri avtorji poleg elastičnih ugotavljajo tudi spremembe kolagenih vlaken v obliki neenakomernosti njihovega premera in cepljenja, podobno kot pri sindromu Černogubov-Ehlers-Danlos. Očitno je to povezano s podobnostjo encimske regulacije posameznih stopenj biosinteze kolagena in elastičnih vlaken.

Pridobljena ali sekundarna elastoliza se za razliko od dednih vrst pri odraslih običajno pojavi kot posledica različnih vnetnih kožnih bolezni (postinflamatorna dermatohalaza): urtikarije, opeklin, kontaktnega dermatitisa, ekcema, lahko pa se pojavi tudi brez predhodnega vnetja.

Elastoliza je lahko tudi manifestacija Černogubov-Ehlers-Danlosovega sindroma z avtosomno recesivnim dedovanjem, elastičnega psevdoksantoma, avtosomno dominantne amiloidoze. Domneva se, da razvoj pridobljene elastolize temelji na dedni predispoziciji, predhodne kožne bolezni pa so le dejavnik, ki jo je treba rešiti.

Za razliko od dednih oblik so poleg običajnih manifestacij mlahavosti kože na koži pogosto vidne tudi preostale manifestacije dermatoze, proti kateri se je razvila. Hkrati niso redke lezije notranjih organov - pljuč, srca, prebavil, podobne tistim, opisanim pri avtosomno recesivni vrsti mlahavosti kože, zaradi česar je zgornja delitev te bolezni na dedne in pridobljene oblike zelo pogojna in zahteva razvoj dodatnih meril.

Patomorfologija ohlapne kože. Histološka slika pridobljene elastolize lahko poleg naštetih sprememb vključuje tudi vnetno reakcijo, ki kaže na spremembe, ki predhodijo razvoju ohlapne kože. V dermisu so včasih opazni limfohistiocitni infiltrati, velikanske celice tujkov, primesi eozinofilnih granulocitov, eozinofilna spongioza, kalcijeve usedline. H. Nanko in sodelavci (1979) menijo, da se kožne spremembe pri pridobljeni elastolizi pojavljajo kot avtoimunska reakcija, kar potrjuje opis več primerov kombinacije pridobljene elastolize z avtoimunskimi boleznimi - multiplim mielomom, sistemskim eritematoznim lupusom in kožno amiloidozo. Elektronsko-mikroskopski pregled kože pri pridobljeni elastolizi je poleg normalnih razkril tudi spremenjena elastična vlakna. So razdrobljena, obdana z majhnimi kratkimi filamenti, ostanki elastičnih vlaken pa so vidni v obliki elektronsko gostega amorfnega materiala. Tako pri pridobljeni obliki opazimo uničenje normalno oblikovanih elastičnih vlaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]