Elastični psevdooksantom: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Pseudoksantom elastikum (sinonim: Gronblad-Strandbergov sindrom, Tourainov sistematizirani elastorheksis) je relativno redka sistemska bolezen vezivnega tkiva s pretežno okvaro kože, oči in srčno-žilnega sistema. Genetsko je bolezen heterogena in vključuje dominantne in recesivne oblike. Obstoj pridobljenega psevdoksantoma elastikuma je treba dokazati.

[ 1 ]

Patogeneza

Spremembe se odkrijejo predvsem v srednjih in spodnjih delih dermisa, kjer so elastična vlakna neenakomerno razporejena, odebeljena, razdrobljena v obliki grudic, kep, svojevrstno zvitih snopov ali zrnatih struktur. Pri barvanju s hematoksilinom in eozinom so mesta kopičenja elastičnih vlaken videti kot bazofilne mase z nejasnimi konturami. Kossa metoda v njih razkrije kalcijeve soli. V bližini spremenjenih elastičnih vlaken najdemo kopičenja šibko bazofilne snovi, obarvane s koloidnim železom ali alcianskim modrim. Kolagena vlakna so razporejena naključno, določeno je veliko število argirofilnih vlaken. Najdemo velikanske celice tujkov. A. Vogel in sod. (1985) menijo, da je na podlagi histološkega pregleda mogoče ločiti dominantno obliko te bolezni od recesivne. Za recesivno obliko je značilna prisotnost temno rdečega elastina pri barvanju z metilenskim modrim in parafuksinom. V bližini takih območij se osnovna snov obarva difuzno modro, število celičnih elementov je povečano. V vseh primerih se odkrije kalcij. Za dominantni tip ni značilno odlaganje kalcijevih soli, elastična vlakna tvorijo anastomozirno mrežo, ločeno z gostimi snopi kolagenih vlaken. Elastična vlakna so neenakomerno odebeljena, le ponekod so stanjšana ali pa se pojavljajo kot granule. G. E. Pierard (1984) pa ni opazil razlik v morfološki sliki med dominantno in recesivno obliko te bolezni. Pri elektronsko-mikroskopskem pregledu struktura vezivnega tkiva papilarnega in zgornjega dela retikularnih plasti dermisa običajno ni poškodovana. Spremembe zadevajo predvsem srednji in spodnji del retikularne plasti. Elastična vlakna vsebujejo kalcijeve soli v obliki majhnih elektronsko gostih skupkov različnih velikosti in oblik ali tankih, igličastih kristalov. Opisani so tudi granularni skupki, obdani z elektronsko gostim obročem kristalnih struktur. Dejstvo, da so takšne usedline kalcijeve soli, potrjuje vrstična elektronska mikroskopija z uporabo rentgenskega mikroanalizatorja. Kalcijeve soli so prisotne tudi v okoliških makrofagih, kar kaže na razvoj reakcije na tujek. Poleg tega so opazne distrofične spremembe v amorfnem delu elastičnih vlaken v obliki čiščenja in raztapljanja matriksa, včasih pa tudi prisotnost vakuol različnih velikosti z množičnim odlaganjem kalcijevih soli. Ugotovljene so bile tudi podobne spremembe kot v elastičnih vlaknih senilne kože. Opažene so bile tudi spremembe v kolagenih vlaknih. Opaženo je zmanjšanje njihovega števila, večina vlaken je nespremenjenih, nekatera so odebeljena (do 700 nm), razdeljena na manjša, zvita, vendar z ohranjeno periodičnostjo prečne progastosti. Sočasno poškodbo elastičnih in kolagenih vlaken je mogoče pojasniti z udeležbo nekaterih pogostih encimov v njihovi biosintezi,isto mikrookolje, v katerem potekajo zunajcelične faze njihove biosinteze.

V bližini kolagenskih in elastičnih vlaken najdemo rahle ali kompaktne mase zrnate in nitaste snovi, v katerih so včasih vidne elektronsko goste akumulacije kalcijevih soli in mikrofibril debeline 4-10 nm. Najdemo aktivirane fibroblaste; v bližini kalcificiranih elastičnih vlaken so v stanju uničenja. Pri recesivni obliki so distrofične spremembe in kalcifikacija bolj izrazite kot pri dominantni obliki. V slednjem primeru opazimo razvejanje in anastomoziranje med njimi brez znakov kalcifikacije. Kolagena vlakna so različnih premerov, vendar so tanjša kot pri recesivni obliki.

Spremembe v strukturi elastičnih in kolagenskih vlaken opazimo ne le v koži bolnikov, temveč tudi v sluznicah ustne votline in želodčnih arterij, kar kaže na sistemsko naravo poškodbe vlaknatega vezivnega tkiva pri tej bolezni. V majhnih žilah odkrijemo distrofične spremembe, povečanje števila citoplazemskih izrastkov, izrazito vakuolizacijo citoplazme endoteliocitov in rupture bazalne membrane. V notranji elastični membrani so usedline kalcijevih soli, spremembe elastičnih vlaken pa so podobne tistim v koži. Takšne spremembe vodijo do motenj krvnega obtoka, nastanka anevrizem in krvavitev.

V histogenezi psevdoksantoma elastikuma nekateri avtorji pripisujejo vodilno vlogo usedlinam kalcijevih soli v elastičnih vlaknih, verjetno zaradi kopičenja polianionov, ki povzročajo kalcifikacijo. Drugi menijo, da kalcifikacijo povzroča kopičenje glikozaminoglikanov v lezijah. Spet tretji pripisujejo pomen ne toliko kalcifikaciji, temveč strukturnim anomalijam kolagena in elastičnih vlaken, povezanim z okvaro v njihovi sintezi. Domneva se, da nezmožnost elastina za tvorbo zamreženj ali kršitev procesa oksidativne deaminacije, ki poteka zunajcelično, vodi do kršitve elastogeneze. Hkrati lahko proteaze, ki jih v velikih količinah izločajo fibroblasti, odstranijo odseke s hidrofobnimi aminokislinami iz molekul elastina in uničijo zamreženjje. Histološko je mogoče zaznati transepidermalno izločanje spremenjenih elastičnih vlaken, kar po mnenju W. K. Jacyka in W. Lechinerja (1980) razlikuje pridobljeno obliko od dedne. Možno je, da se pri različnih oblikah psevdoksantoma elastikuma strukturne motnje razvijajo na različne načine. Končni rezultat obeh procesov je enak.

Klinična slika kožnih lezij pri pridobljenem psevdoksantomu elastikumu je podobna dedni. Ločimo periumbilikalno obliko, ki se pojavlja pri ženskah, v patogenezi katere pomembno vlogo igra znatno raztezanje kože trebuha kot posledica ponavljajočih se nosečnosti ali anasarke.

Poudariti je treba, da se pri vseh oblikah bolezni izpuščaj lokalizira na mestih, ki so najbolj dovzetna za raztezanje. Pri pridobljeni obliki se simptomi poškodb žil, oči ali prebavnega trakta običajno ne pojavijo. Opisan je pojav pridobljenega elastičnega psevdoksantoma pri bolniku s kronično ledvično odpovedjo med hemodializo, ko se zaradi motene presnove kalcija in fosforja lahko ustvarijo pogoji za kalcifikacijo elastičnih vlaken.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi elastičnega psevdooksantoma

Klinično se kaže kot ploščate, rumenkaste, združene papule velikosti 1-3 mm, ki se pogosto nahajajo vzdolž kožnih linij na stranskih površinah vratu, zatilju, v pazduhah in dimljah, na trebuhu, v poplitealni votlini, na komolcih. Površina papul je gladka, koža na območjih izpuščaja je mlahava, pogosto tvori gube, zaradi česar jo je neločljivo razlikovati od mlahavega kože. Prizadete so lahko sluznice. Spremembe na očeh so sestavljene iz počasi napredujočih distrofičnih sprememb na fundusu, ki so posledica razhajanja in rupture bazalne plošče (Bruchova elastična membrana), lokalizirane med žilno membrano in mrežnico. To vodi do nastanka tako imenovanih angioidnih prog. Med pregledom fundusa se odkrijejo kot nazobčane črte ali proge s pigmentacijo. Angioidne proge niso specifične za psevdoksantom elastikum, najdemo jih tudi pri sindromu Černogubov-Eders-Danlos, Pagetovi bolezni, Marfanovem sindromu in srpastocelični anemiji. Lahko so edini znak elastičnega psevdoksantoma dolga leta. Angioidne proge so pogosto kombinirane s krvavitvami pod mrežnico in žilnico, pa tudi z odstopom mrežnice. Pri 50 % bolnikov opazimo pikčaste spremembe, ki vodijo do znatnega zmanjšanja vida. Za kardiovaskularne lezije so značilne hipertenzija in koronarna insuficienca, zgodnja ateroskleroza in nagnjenost k krvavitvam. V isti družini imajo lahko sorojenci mono-, di- in trisimptomske oblike bolezni. Resnost kožnih in očesnih simptomov se zelo razlikuje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje elastičnega psevdooksantoma

Trenutno ni učinkovitega specifičnega zdravljenja za psevdoksantom elastikum. V prvi fazi oftalmološke lezije je predpisano opazovanje, priporočljivo je izogibanje najmanjšim poškodbam oči in nošenje zaščitnih očal med delom in športom. Zdravljenje druge stopnje predstavlja znatne težave. Obstajajo študije o uporabi laserske koagulacije angioidnih prog, ki se nagibajo k makularni coni. Intravitrealne injekcije monoklonskih protiteles, ki blokirajo angiogenezo (na primer bevacizumab), so obetavne za zdravljenje angioidnih prog mrežnice. Vendar pa zanesljivih podatkov o učinkovitosti te metode zdravljenja ni bilo. V tretji fazi je zdravljenje neučinkovito. Cilj terapije je preprečiti zaplete.