Elastični pseudoksantom: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Elastični pseudoksantom (sin.: Grenblad-Strandberg sindrom, Tourainov sistematiziran elastoreksis) je relativno redka sistemska bolezen vezivnega tkiva s prevladujočo lezijo kože, oči in kardiovaskularnega sistema. Genetska bolezen je heterogena, vključuje dominantne in recesivne oblike. Obstoj pridobljene elastične pseudoksantomije zahteva dokaz.

[1]

Patogeneza

Spremembe so odkrite predvsem v srednjem in spodnjem delu dermisa, kjer so elastična vlakna neenakomerno porazdeljena, odebeljena, razdrobljena v obliki grudic, grudic, značilnih sukljivih žarkov ali zrnatih struktur. Pri barvanju s hematoksilinom in eozinom se kopičenje elastičnih vlaken pojavi kot bazofilne mase z mehkimi konturami. Po Kossovi metodi so v njih zaznane kalcijeve soli. V bližini spremenjenih elastičnih vlaken so skupek rahlo bazofilnih snovi, ki se obarvajo s koloidnim železom ali alcianonom. Kolagena vlakna so razvrščena naključno, določena je velika količina vlaken argifila. Obstajajo ogromne celice tujih teles. A. Vogel et al. (1985) verjamejo, da je na podlagi histološke preiskave mogoče razlikovati dominantno obliko te bolezni od recesivne. Za recesivno obliko je značilna prisotnost temno rdečega elastina, obarvana z metilen modro in para-fuxinom. V obodu teh površin je glavna snov obarvana difuzno modra, število celičnih elementov se poveča. V vseh primerih je zaznan kalcij. Prevladujoči tip ni označen z odlaganjem kalcijevih soli, elastična vlakna tvorijo anastomoidno mrežo, ločeno z gostimi svežnji kolagenskih vlaken. Elastična vlakna so neenakomerno odebeljena in le na nekaterih mestih se razredčijo ali razkrijejo v obliki zrnc. GE Pierard (1984) pa ni opazil razlik v morfološki sliki med dominantnimi in recesivnimi oblikami te bolezni. Pri elektronskem mikroskopskem pregledu strukture vezivnega tkiva papilarnega in zgornjega dela reticularne plasti dermisa praviloma ni prekinjena. Spremembe se nanašajo predvsem na srednji in spodnji del mrežnega sloja. Elastična vlakna vsebujejo kalcijeve soli v obliki majhnih elektronsko gostih grozdov različnih velikosti in oblik ali tanke, kot so igle, kristali. Opisani so tudi zrnati grozdi, obdani z elektronsko gostim obročem kristalnih struktur. Dejstvo, da so takšne usedline kalcijeve soli, je potrjeno z elektronsko mikroskopijo z uporabo rentgenskega mikroanalizatorja. Kalcijeve soli vsebujejo tudi makrofage, ki kažejo na nastanek tujih telesnih reakcij. Poleg tega so v elastičnih vlaknih opazne distrofične spremembe v amorfnem delu v obliki razsvetljenja in raztapljanja matrik, včasih prisotnosti vakuol različnih velikosti z množičnim odlaganjem kalcijevih soli. Podobne spremembe so bile ugotovljene tudi pri tistih v elastičnih vlaknih senilne kože. Opažene spremembe v kolagenskih vlaknih. Opažamo zmanjšanje njihovega števila, večina vlaken se ne spremeni, nekateri od njih so zgoščeni (do 700 nm), razdeljeni na manjše, zvite, vendar ob ohranitvi periodičnosti prečnega striženja. Hkratno poškodovanje elastičnih in kolagenskih vlaken je mogoče razložiti z udeležbo v njihovi biosintezi nekaterih skupnih encimov, istem mikrookrožju, v katerem se pojavijo zunajcelične stopnje njihove biosinteze.

V bližini kolagenskih in elastičnih vlaken najdemo krhke ali kompaktne mase zrnate in nitaste snovi, v katerih so včasih vidne elektronsko gosto kopičenje kalcijevih soli in mikrofibril debeline 4-10 nm. V bližini kalcificiranih elastičnih vlaken so aktivirani fibroblasti, ki so v stanju uničenja. V recesivni obliki so distrofične spremembe in kalcifikacija bolj izrazite kot v prevladujoči obliki. V slednjem primeru med njimi opazimo razvejanost in anastomozo brez znakov kalcifikacije. Kolagenska vlakna različnih premerov, vendar so tanjša kot z recesivno obliko.

Spremembe v strukturi elastičnih in kolagenskih vlaken opazimo ne samo v koži bolnikov, temveč tudi v sluznici ustne votline in v želodčnih arterijah, kar kaže na sistemsko naravo poškodbe vlaknastega vezivnega tkiva pri tej bolezni. V majhnih žilah se zaznajo distrofične spremembe, povečanje števila citoplazmatskih procesov, izrazita vakuolizacija citoplazme endoteliocitov in odmori v membranski membrani. V notranji elastični membrani so nanosi kalcijevih soli, spremembe v elastičnih vlaknih, podobne tistim v koži. Takšne spremembe vodijo do motenj cirkulacije, nastajanja anevrizm in krvavitev.

V histogenezi elastičnih psevdoksantomov nekateri avtorji prevzamejo vodilno vlogo pri odlaganju kalcijevih soli v elastičnih vlaknih, morda zaradi kopičenja polianionov, ki inducirajo kalcifikacijo. Drugi verjamejo, da kalcifikacija povzroča kopičenje glikozaminoglikanov v lezijah. Drugi pripisujejo velik pomen ne toliko kalcifikaciji, kot strukturnim anomalijam kolagena in elastičnih vlaken, ki so povezana s pomanjkljivostjo v njihovi sintezi. Predvideva se, da nezmožnost elastina do tvorbe navzkrižnih povezav ali prekinitev procesa oksidativne deaminacije, ki se pojavi ekstracelularno, vodi do kršitve elastogeneze. Hkrati lahko velike količine proteaz, ki jih izločajo fibroblasti, odstranijo območja s hidrofobnimi aminokislinami iz molekul elastina in uničijo navzkrižne vezi. Histološko lahko odkrijemo transepidermalno izločanje modificiranih elastičnih vlaken, ki po WK Jacyku in W. Lechinerju (1980) razlikujejo pridobljeno obliko od podedovanega. Možno je, da se z različnimi oblikami elastičnih pseudoksantomov strukturne motnje razvijejo na različne načine. Končni rezultat obeh procesov je enak.

Klinična slika kožnih lezij s pridobljeno elastično pseudoksantom je podobna dedni. Odlikuje se periumbilična oblika, ki se pojavi pri ženskah, katere patogeneza ima pomembno vlogo pri pomembnem raztezanju kože trebuha zaradi ponavljajočih se nosečnosti ali anasarke.

Poudariti je treba, da je pri vseh oblikah bolezni izpuščaj lokaliziran na mestih, ki so najbolj nagnjena k raztezanju. Pri pridobljeni obliki simptomov poškodbe krvnih žil, oči ali prebavnega trakta praviloma niso našli. Opisan je pojav pridobljene elastične pseudoksantomije pri bolniku s kronično odpovedjo ledvic med hemodializo, ko se zaradi kršitve presnove kalcija in fosforja lahko ustvarijo pogoji za kalcifikacijo elastičnih vlaken.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Simptomi elastična pseudoksantomija

Klinično se manifestira kot ravne, rumenkaste, združene papule velikosti 1-3 mm, ki se pogosto nahajajo vzdolž kožnih linij na stranskih površinah vratu, na zadnjem delu, v aksilarnih in dimeljskih predelih, na želodcu, v poplitealnih fosah, na komolcih. Površina papul je gladka, koža na mestih, kjer se nahaja izpuščaj, je rahla, pogosto oblikuje gube, zaradi česar se ne razlikuje od počasne kože. Lahko se prizadenejo sluznice. Spremembe oči so sestavljene iz počasi napredujočih distrofičnih sprememb v fundusu, ki so posledica divergence in rupture bazalne lamine (Bruchove elastične membrane), lokaliziranega med žilnico in mrežnico. To vodi do nastanka tako imenovanih angioidnih pasov. Zaznani so pri pregledu fundusa v obliki nazobčanih linij ali pigmentnih trakov. Angioidni trakovi niso specifični za elastične psevdoksantome, najdemo jih tudi v  Chernogubov-Eders-Danlosovega sindroma, Pagetove bolezni,  Marfanovega sindroma  in  srpastih celic, anemije srpastih celic. Lahko so edini znak elastične pseudoksantomije že več let. Angioidni trakovi se pogosto kombinirajo s krvavitvami pod mrežnico in žilnico, kot tudi z izločanjem mrežnice. Pri 50% bolnikov so opazili točkovne spremembe, ki povzročajo znatno zmanjšanje vida. Za poškodbe srčno-žilnega sistema so značilni hipertenzija in koronarna insuficienca, zgodnja ateroskleroza in nagnjenost k krvavitvam. V isti družini imajo lahko sorodniki mono-, di- in tri-simptomske oblike bolezni. Resnost kožnih in očesnih simptomov se zelo razlikuje.

[8], [9], [10]

Zdravljenje elastična pseudoksantomija

Za elastično pseudoksantomijo trenutno ni razvita učinkovita specifična obdelava. V fazi I oftalmološke lezije je predpisano opazovanje, zato je priporočljivo, da se med delom in športom ne poškoduje oči in nosijo zaščitna očala. Pomembne težave so zdravljenje II. Obstajajo dela o uporabi koagulacije angioidnih pasov, ki se nagibajo k makularnemu območju. Intravitrealne injekcije monoklonskih protiteles, ki blokirajo angiogenezo (na primer bevacizumab), so obetavne za zdravljenje angioidnih trakov mrežnice. Vendar pa zanesljivih podatkov o učinkovitosti te metode zdravljenja niso prejeli. V tretji fazi zdravljenja ni učinkovito. Cilj terapije je preprečiti zaplete.