Operacija raka mehurja

Operativno zdravljenje raka na mehurju (Ta, Tl, CIS)

Transuretraalna resekcija mehurja

Temeljni pregled mehurja z uporabo optike z različnimi koti (vedno 30 °, 70 °, redko 120 °) omogoča ne le odkrivanje vseh tumorjev (vključno s kraji, za katere se sumi, da so CIS), temveč tudi za določitev načrta operacije.

Transurethralna resekcija sečnega mehurja se izvaja z uporabo optike 30 ° v pogojih stalnega namakanja, kar preprečuje njegovo prelivanje. To lahko povzroči redčenje sten in nevarnost perforacije. Tranzitralna resekcija mehurja v pogojih video nadzora omogoča povečanje (in izboljšanje) slike, omogoča opazovanje delovanja drugih z namenom usposabljanja in vam omogoča dokumentiranje celotne operacije. Prvič, endovezični del tumorja odstranimo z ločenimi odseki, nato pa njeno bazo resektiramo na vidno mišično tkivo. Material se pošlje v morfološko študijo v ločenih posodah. Freilno flotiranje zelo diferenciranih tumorjev je pogosto možno in prednostno odstranjeno (strgano) z zanko mehanično brez uporabe električne energije, kar odpravlja tveganje perforacije. Nizko diferencirane tumorje trdne strukture, kot tudi osnove katerega koli tumorja, je treba elektrokirurško odstraniti z nadaljnjo hemostazo. Fulguracija poslabša možnost nadaljnje morfološke študije kirurškega preparata.

Po zaključku resekcije se za morfološko določitev invazije tumorja v mišično plast opravi dodatna zanka ali "mrzla" biopsija z bazo tumorja (zdravilo se posebej omenja na morfološki študiji). Končna ocena kakovosti hemostaze se izvaja v pogojih minimalnega namakanja ali po prenehanju.

Tradicionalno transuretralno resekcijo mehurja smo izvedli z uporabo izpiranje, kot sterilno vodo, raztopine soli, saj imajo električno prevodnost, ki vodi k disperziji električne energije od unipolarne resektoskop zanke. V zadnjih desetletjih pogosteje uporabljajo raztopino glicerola, ki je dražja, vendar ima prednost pred vodo. Resektoskopi z bipolarno elektrodesekcijo so zdaj razviti in se vedno bolj uporabljajo. Slednji omogočajo izvedbo operacije z uporabo 0,9% raztopine natrijevega klorida in zmanjšajo tveganje za refleksno draženje. Obturatorius. Kar lahko privede do strmega krčenja adductorske mišice stegna z morebitno perforacijo mehurja. Preprečite to precejšnjo zapletenost morda s splošno anestezijo z uvedbo mišičnih relaksantov ali z lokalno injekcijo v okluzalno foso 20-30 ml lidokaina, ki ni vedno zanesljiva.

Odstranitev tumorja v divertikuli mehurja

V tem primeru morate biti previdni. Diverticulum štrlenje sluznice (brez osnovne mišične plasti), zato resekcija skoraj neizogibno vodi v perforacijo mehurja. Kljub temu z zelo diferenciranimi tumorji je mogoče opraviti resekcijo in koagulacijo tumorske baze. V primeru perforacije podaljšana transurethralna drenaža mehurja (5 dni) zagotavlja zdravljenje. Pri majhnih tumorjih divertikuluma je indicirano resekcija mehurja ali radikalna cistektomija. Tumorjem na sprednji steni ali na spodnjem delu mehurja je težko dostopati. Minimalno polnjenje mehurja in suprapubični tlak olajšata odstranitev takih tumorjev. Zelo redko, zlasti pri prekomerno debelih bolnikih, je TUR mehurja mogoč le prek začasne ureteroze, ki se začasno uporablja.

Odstranjevanje tumorjev v sečnici

Posebna previdnost zahteva TUR mehurja za tumorje, ki se nahajajo v ustih vrtincev. Da bi preprečili zastrupitev zgornjih sečil zaradi cikatricnega zoženja uretralnih ust, je treba uporabiti samo rezalni režim, po potrebi je možna resekcija ust. V takih primerih je priporočljivo začasno odcediti ledvice z katetrom ali stentom ali zagotoviti obilno diurezo v naslednjih 24 urah. Za natančno postavitev bolezni je treba tumor odstraniti z mišično plastjo za morfološko oceno stopnje invazije. V nasprotnem primeru je potreben ponovljen TUR mehurja. Minimalne krvavitve in dražilni simptomi so značilni za zgodnje pooperativno obdobje. Resni zapleti (pomembna hematurija, klinična manifestacija perforacije mehurja) se pojavijo v manj kot 5% primerov, čeprav pri cistografski perforaciji odkrivamo pri večini bolnikov. V večini primerov pride do izločanja izločanja iz mehurja, vendar je možna intraperitonealna perforacija pri tumorjih, ki se nahajajo na dnu mehurja. Z ekstraperitonealno perforacijo zadošča dolga (do 5 dni) transurethralna drenaža mehurja. Pri perforaciji znotraj trebušne votline je pogosto potrebno odpiranje. Skrbno pozornost do tehničnih podrobnosti operacije (preprečevanje prevelike rasti mehurja, preprečevanje refleksnega draženja živca) lahko znatno zmanjša tveganje perforacije mehurja.

Ponavljajoča se transuretalna resekcija

Včasih je ponovno transuretralno resekcijo mehurja potrebna zaradi nezmožnosti popolne odstranitve tumorja na prvi operaciji (velikosti tumorja, anatomska nedostopnosti, nevarnost perforacije, prisilno prenehanje posledica intraoperativnih zapletov, itd). Ampak pogosteje je indikacija ponavljajoče se transektralne resekcije mehurja tudi drugi vzroki (nizko stopnja tumorjev T1, pomanjkanje mišičnega tkiva v zdravilu). Pri ponavljajoči se transurethralni resekciji sečnega mehurja, ki se izvaja 6 tednov po prvi operaciji, se preostali tumor v intervencijski coni razkrije v 40% primerov.

V odsotnosti mišičnega tkiva v kirurškem pripravku je tumor nizkega razreda T1 po ponavljajočem posegu pri večini bolnikov razvrščen kot stopnja T2. Ponavljajoča transuretralna resekcija sečnega mehurja spremeni taktiko zdravljenja pri tretjini bolnikov. Zdaj je splošno sprejeto, da bolniki s stadijem T1 bolezni in z nizko stopnjo tumorja Ia potrebujejo drugi TUR.

Zdravljenje raka sečnega mehurja (stadij T2, T3, T4)

Radikalna cistektomija

Indikacije za radikalno cistektomijo:

• rak mehurja v stopnji T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumorji z visokim tveganjem za nastanek raka (nizki stopnji prehodnih celic raka na stopnji T1, CIS, odporni na tumorsko adjuvanso imunoterapijo);
• neprehodne celične histološke vrste tumorja, ki so neobčutljivi na kemično in radioterapijo.

"Saving" cystectomy je indiciran za neuspešno neoperativno zdravljenje (kemoterapija, radioterapija) ali neuspešna resekcija mehurja.

V radikalni cistektomiji predoperativna kemoterapija ali radioterapija ni indicirana.

Kontraindikacije za radikalno cistektomijo

Ti vključujejo resno komorbidnost in nesprejemljivo visoko operativno tveganje za bolnika.

Tehnika radikalne cistektomije vključuje odstranitev mehurja iz okoliškega maščobnega tkiva in sosednjih organov (prostate in semenski vezikli pri moških in maternica z dodatki pri ženskah). Ureterji so izločeni na oddelku juxtavezic in v okviru CIS opravljajo svoje morfološke hitre preglede. Ko se tumor nahaja v predelu vratu mehurja pri ženskah ali v sečnem odseku sečnice, se pokaže, da moški opravljajo dissektomijo (hkrati ali v drugi fazi). Del moških lahko ohranja moč z ohranjanjem paraprostatičnih nevromuskularnih snopov (podobno tehniki RP).

Pelvic limfadenektomija je obvezen del radikalne cistektomije. Pojavljene bezgavke v radikalni cistektomiji kažejo na 10% bolnikov stopnjo T1 in pri vsakem tretjem bolniku na stopnji T3-T4a. Lymphadenectomy ima veliko prognostično vrednost, omogoča določanje potrebe po adjuvantni sistemski kemoterapiji in pri nekaterih bolnikih z minimalno lezijo bezgavka izboljša rezultate operacije.

Čeprav je jasno težnja razširiti na notranje meje Lymphadenectomy območja, zunanje skupne iliakalnih žil in predkrestovoy območja na aortne bifurkacije, trenutno velja standard odstranitev bezgavk na zaporno fossa regiji.

Ekspresna biopsija sumljivih limfnih vozlov omogoča intraoperativno določanje načrta izločanja urina (pri odkrivanju metastaz je mogoče izbrati enostavnejši in varnejši tip).

Postoperativni zapleti in smrtnost pri radikalni cistektomiji v zadnjih 2-3 desetletjih so se znatno zmanjšali, vendar kljub temu predstavljajo približno 30 oziroma 3,7%. Pozni zapleti so ponavadi povezani z prekomerno tubusno urinarno preusmeritvijo. Tveganje impotence je veliko in je odvisno od starosti pacientov in tehnike operacije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzirno uriniranje in zamenjava (zamenjava) mehurja

Kot posledica intenzivnega razvoja problema zlorabe urinske po cistektomija v klinični praksi smo izvedli veliko število različnih operacij.

Skupine operacij urinske inkontinence in nadomestitve (zamenjava) mehurja.

• "Mokra" kutanostomija (ureterostomija črevesnih kanalov).
• "Suho" zadrževanje (kontinent) kutanostomija z ustvarjanjem nizkotlačnih urinskih rezervoarjev iz različnih delov črevesja.
  (želodec, jejunum, debelo črevo).
• Odstranitev urina v črevesje (rektalni mehur, ureterosigmostomija, sigmorektalni rezervoar Mainz-Pouch P).
• Mehurja nadomeščanje (substitucija) rezervoar nizek tlak, ustvarjen s raznovrstnih črevesa (ileuma in dvigajoča se debelo črevo. Sigmoidne debelega črevesa) in anastomoznruemogo z membranska oddelek sečnice.

Ureterokutanozostomija, ki je bila doslej izvedena, je prisilno delovanje (potreba po zmanjšanju tveganja). Klasična ureterosigmostomiyu trenutno ni praktično uporabljena zaradi visoke frekvence urinarne okužbe in tveganja adenokarcinoma na področju anastomoze ureterja.

V zadnjih dveh desetletjih so postale zelo priljubljene operacije za nastanek nizkotlačnih črevesnih urinskih rezervoarjev. Načelo ustvarjanja nizkotlačnih rezervoarjev temelji na protismerni disekciji črevesja, temu pa sledi tvorba sferičnega rezervoarja. Odsotnost izotoničnega krčenja črevesja zagotavlja nizek tlak v rezervoarju, sferična oblika pa zagotavlja visoko zmogljivost. Uravnoteženje ureterjev z rezervoarjem se lahko opravi z ali brez protirefluksne tehnike. Kontinenca (continence) nastane zaradi Submukozno lokacija efferent črevesja segmenta na izhod na kožo (načelo Mitrofanova), njegovo uporabo naravnega ali Invaginacija ventila (bauginievoy flap). Periodično kateterizacijo rezervoarja opravi bolnik samostojno.

Kljub dejstvu, da večina metod izločanja urina zagotavlja dobro kakovost življenja, se v zadnjih letih vedno več uporablja pri zamenjavi (substituciji) mehurja.

Radikalna cistektomija z urinarnim preusmerjanjem je kompleksna intervencija, zato je treba operacijo izvajati le v specializiranih centrih, kjer se takšne operacije izvajajo redno. Končna odločitev o radikalni cistektomiji in izbiri metode izpeljevanja se izvede le na podlagi informiranega soglasja bolnika.

Nadaljnje upravljanje raka na mehurju

Priporočila za spremljanje bolnikov s površinskimi tumorji mehurja po njihovi odstranitvi (TUR mehurja) so odvisne od stopnje in stopnje diferenciacije tumorja, pa tudi drugih dejavnikov tveganja.

Površinski rak mehurja (Ta, Tl, CIS)

Za kontrolni pregled bolnikov s površinskimi tumorji sečnega mehurja je mogoče opraviti cistoskopijo in ultrazvočno preiskavo. Intravenska urografija in več biopsij sluznice mehurja. Cistoskopija je "standard" spremljanja bolnikov po TUR mehurja, po treh mesecih pa ga izvajajo vsi bolniki.

Pri zelo diferenciranih tumorjih na stopnji Ta (približno 50% vseh bolnikov) je treba opraviti cistoskopijo 3 in 9 mesecev, nato pa letno 5 let. Morfološke značilnosti teh tumorjev v primeru ponovitve ostanejo enake pri 95% bolnikov.

Bolniki z visokim tveganjem (15% vseh bolnikov) potrebujejo cistoskopijo vsake 3 mesece v 2 letih, nato vsake 4 mesece v tretjem letu po operaciji in nato vsakih šest mesecev 5 let. Poleg tega je prikazana letna intravenska urografija (5 let).

Pri bolnikih s povprečno stopnjo tveganja za raka je taktika cistoskopije vmesna narava in je odvisna od predhodno opisanih prognostic.

Če standardno zdravljenje raka mehurja ne uspe (ponovitev, napredovanje), se izbere nova taktika. Če površinski tumor napreduje z invazijo v mišično plast stene mehurja, se pokaže radikalna cistektomija. Standardno zdravljenje raka mehurja je treba obravnavati kot neučinkovito pri napredovanju bolezni (primarni tumor Ta - relaps T1). Pojav nizkokakovostnih celic ali razvoj CIS. Če se recidiva (tudi v isti fazi bolezni) razvije v zgodnjem obdobju po TUR (po 3-6 mesecih), je treba obravnavati tudi neučinkovito zdravljenje raka na mehurju. Pri nekaterih bolnikih na imunoterapijo kemoterapija sprememb lahko privede do remisije Vendar slabo diferencirane tumorje ostanek cistektomija Prednostno zaradi velike nevarnosti vdora tumorja v mišično plast z razvojem metastaz. Tudi ko Tur "ugodne" tumorjev ponovi z intravezikalno kemoterapije ali imunoterapije privede do zmanjšanja zmogljivosti mehurja, uriniranje močno moten, zaradi česar izvajanja bolj priljubljeno radikalna cistektomija.

Ponavljajoči se tumorji najpogosteje odkrivajo v prvih dveh letih nadaljnjega spremljanja. Pri vsakem ponovnem pojavu bolezni se število pogostosti cistoskopskega opazovanja začne od začetka. Možnost ponovnega pojava še traja tudi po 10-12 letih, bolniki z relapsom bolezni pa v prvih štirih letih morajo biti pod cistoskopskim nadzorom v celotnem življenju ali opravljati cistektomijo.

Z enim zelo diferenciranim tumorjem na stopnji Ta in brez ponovitve se opazovanje lahko ustavi po 5 letih. V drugih primerih je potrebno 10 let in za bolnike z visokim tveganjem za raka - v življenju.

Ultrasonografija ne more nadomestiti cistoskopije. Citološki pregled urina je za zelo diferencirane tumorje slabo informiran, vendar se šteje za dragoceno opazovalno metodo za tumorje z nizko stopnjo (zlasti CIS).

Ponavljajoče se biopsije sluznice mehurja so indicirane samo pri primerih motenj vida ali pozitivnih rezultatov citološkega pregleda pri bolnikih s CIS.

Invazivni rak mehurja (stadij T2, T3, T4)

Bolnike po radikalni cistektomiji in radioterapiji je treba upoštevati pri najkrajšem možnem odkritju napredovanja bolezni (lokalni relaps, metastaz). Če je potrebno, se izvede dodatne terapevtske ukrepe ( "varčevanja" neučinkovitost cistektomija radioterapijo uretrektomiya ali nephroureterectomy v raka lezij sečnice ali sečevod. Sistemska kemoterapija).

Enako pomembno je opazovanje možnih neželenih učinkov in zapletov tuberkuloze urina ter njihovo pravočasno izločanje.

Po radikalni cistektomiji se prva kontrolna študija opravi 3 mesece po operaciji. Vključuje fizični pregled, določanje serumskega nivoja kreatinina in oceno kislinsko-baznih ravnovesij, analizo urina, ultrazvočno preiskavo ledvic, jetra in retroperitonealni prostor. Rentgensko slikanje v prsih. Tak pregled se opravi vsake 4 mesece. V prisotnosti metastaz v bezgavkah (pN +) je poleg tega potrebno opravljati CT medeničnih organov in kostni scintigrafijo. Bolniki s CIS potrebujejo dodatno redno pregledovanje zgornjih sečil. Če cistektomija ni odstranila sečnice, je treba opraviti tudi urtoskopijo in citološko preiskavo izplavanja iz sečnice.

Po radioterapiji za rak mehurja, skupaj z zgornjimi študijami, so bili prikazani tudi CT skeniranje, cistoskopija in citološka preiskava urina, saj je največja nevarnost lokalno napredovanje bolezni.

Prognoza raka na mehurju

Petletna stopnja preživetja bolnikov je odvisna od stopnje bolezni in je 75% za fazo pT1, 63% za pT2, 31% za pT3 in 24% za pT4. Drugi dejavnik, ki določa rezultate zdravljenja raka mehurja, prisotnost metastaz v bezgavkah.

Sevanje terapije invazivnih neoplazem na mehurju (faze T2, T3, T4)

Petletna stopnja preživetja raka mehurja v stopnjah T2 in T3 je 18-41%. Lokalni relaps se razvije pri 33-68% bolnikov. Doseganje uspeha pri zdravljenju raka na mehurju je mogoča le s tesnim sodelovanjem zdravnikov različnih specialitet (urologu, sevanja onkologa, himioterapevt, morfologija), in skrbno spremljanje je nujno za pravočasno "reševanje" cistektomija v odsotnosti učinka terapije sevanja.