Kirurško zdravljenje raka na mehurju

Kirurško zdravljenje raka mehurja (Ta, Tl, CIS)

Transuretralna resekcija mehurja

Temeljit pregled mehurja z uporabo optike z različnimi koti (vedno 30°, 70°, redko 120°) omogoča ne le identifikacijo vseh tumorjev (vključno s področji, sumljivimi na CIS), temveč tudi določitev kirurškega načrta.

Transuretralna resekcija mehurja se izvaja z uporabo 30° optike pod neprekinjenim izpiranjem, kar preprečuje prepolnitev mehurja. To lahko povzroči stanjšanje stene mehurja in tveganje za perforacijo. Transuretralna resekcija mehurja pod video nadzorom omogoča povečavo (in izboljšanje) slike, omogoča drugim, da opazujejo operacijo za namene usposabljanja, in omogoča dokumentiranje celotne operacije. Najprej se endovezikalni del tumorja odstrani v ločenih odsekih, nato pa se njegova baza resecira do vidnega mišičnega tkiva. Material se pošlje na morfološki pregled v ločenih posodah. Prosto plavajoče, visoko diferencirane tumorje je pogosto in po možnosti mogoče odstraniti (postrgati) mehansko z zanko brez uporabe električne energije, kar odpravlja tveganje za perforacijo. Nizko diferencirane tumorje trdne strukture, kot tudi bazo katerega koli tumorja, je treba odstraniti elektrokirurško s poznejšo hemostazo. Fulguracija zmanjšuje možnost kasnejšega morfološkega pregleda kirurškega vzorca.

Po končani resekciji se izvede dodaten rez z zanko ali "hladna" biopsija s kleščami tumorske baze za morfološko določitev invazije tumorja v mišično plast (preparat se pošlje na morfološki pregled posebej). Končna ocena kakovosti hemostaze se izvede v pogojih minimalnega irigiranja ali ob njegovem prenehanju.

Tradicionalno se je transuretralna resekcija mehurja izvajala s sterilno vodo kot irigantom, saj imajo fiziološke raztopine električno prevodnost, kar vodi do disperzije električne energije iz monopolarne zanke resektoskopa. V zadnjih desetletjih se pogosteje uporablja raztopina glicerola, ki je dražja, vendar ima prednost pred vodo. Trenutno so bili razviti in se vse pogosteje uporabljajo resektoskopi z bipolarno elektroresekcijo. Slednji omogočajo izvedbo operacije z 0,9% raztopino natrijevega klorida in zmanjšujejo tveganje za refleksno draženje n. obturatorius, kar lahko povzroči ostro krčenje adduktorne mišice stegna z možno perforacijo mehurja. Ta precej hud zaplet je mogoče preprečiti s splošno anestezijo z uvedbo mišičnih relaksantov ali lokalno injekcijo 20-30 ml lidokaina v obturatorno jamo, kar ni vedno zanesljivo.

Odstranitev tumorja v divertikulumu mehurja

V tem primeru je potrebna previdnost. Divertikul je sluznični izrastek (brez spodaj ležeče mišične plasti), zato resekcija skoraj neizogibno vodi v perforacijo mehurja. Vendar pa je pri visoko diferenciranih tumorjih možna resekcija in koagulacija tumorske baze. V primeru perforacije dolgotrajna transuretralna drenaža mehurja (5 dni) zagotavlja celjenje. Pri slabo diferenciranih divertikulumskih tumorjih je indicirana resekcija mehurja ali radikalna cistektomija. Tumorji, ki se nahajajo na sprednji steni ali fundusu mehurja, so lahko težko dostopni. Minimalno polnjenje mehurja in suprapubični pritisk olajšata odstranitev takšnih tumorjev. Zelo redko, zlasti pri izjemno debelih bolnikih, je TUR mehurja mogoča le z začasno uretrostomijo.

Odstranitev tumorjev v ustju ureterja

TUR mehurja zahteva posebno previdnost v primeru tumorjev, ki se nahajajo v ustju ureterja. Da bi preprečili obstrukcijo zgornjih sečil zaradi brazgotinskega zoženja ustja ureterja, je treba uporabiti le rezalni način; po potrebi je možna resekcija samega ustja. V takih primerih je zaželena začasna drenaža ledvice s katetrom ali stentom ali zagotavljanje obilne diureze v naslednjih 24 urah. Za natančno določitev stadija bolezni je treba tumor odstraniti skupaj z mišično plastjo za morfološko oceno stopnje invazije. V nasprotnem primeru je potrebna ponovna TUR mehurja. Za zgodnje pooperativno obdobje so značilne minimalne krvavitve in iritativni simptomi. Resni zapleti (znatna hematurija, klinična manifestacija perforacije mehurja) se pojavijo v manj kot 5 % primerov, čeprav se perforacija pri večini bolnikov odkrije med cistografijo. V večini primerov pride do ekstraperitonealne perforacije mehurja, možna pa je tudi intraabdominalna perforacija pri tumorjih, ki se nahajajo na dnu mehurja. V primeru ekstraperitonealne perforacije je transuretralna drenaža mehurja dovolj dolga (do 5 dni). V primeru intraabdominalne perforacije je pogosto potrebna odprta operacija. Skrbna pozornost do tehničnih podrobnosti operacije (preprečevanje preraztegovanja mehurja, preprečevanje refleksnega draženja obturatornega živca) lahko znatno zmanjša tveganje za perforacijo mehurja.

Ponovna transuretralna resekcija

Včasih je potrebna ponovna transuretralna resekcija mehurja zaradi nezmožnosti popolne odstranitve tumorja med prvo operacijo (znatna velikost tumorja, anatomska nedostopnost, tveganje za perforacijo, prisilna prekinitev operacije zaradi intraoperativnih zapletov itd.). Pogosteje pa so drugi razlogi (nizko diferencirani tumorji T1, pomanjkanje mišičnega tkiva v vzorcu) indikacije za ponovno transuretralno resekcijo mehurja. Med ponovljeno transuretralno resekcijo mehurja, ki se izvede v 6 tednih po prvi operaciji, se preostali tumor na območju posega odkrije v 40 % primerov.

Če v kirurškem vzorcu ni mišičnega tkiva, se slabo diferenciran tumor stadija T1 pri večini bolnikov po ponovnem posegu razvrsti kot stadij T2. Ponavljajoča se transuretralna resekcija mehurja spremeni taktiko zdravljenja pri tretjini bolnikov. Danes je splošno sprejeto, da bolniki z boleznijo stadija T1 in slabo diferenciranim tumorjem stadija Ia potrebujejo ponovljeno TUR.

Zdravljenje raka mehurja (stadiji T2, T3, T4)

Radikalna cistektomija

Indikacije za radikalno cistektomijo:

• rak mehurja stadij T2-T4a, N0-Nx. M0;
• onkološki tumorji z visokim tveganjem (slabo diferenciran prehodni celični karcinom stadija T1, CIS, tumorji, odporni na adjuvantno imunoterapijo);
• histološke vrste tumorjev s prehodnimi celicami, ki so neobčutljive na kemoterapijo in radioterapijo.

Reševalna cistektomija je indicirana, kadar nekirurško zdravljenje (kemoterapija, radioterapija) ali resekcija mehurja nista uspešna.

Predoperativna kemoterapija ali radioterapija nista indicirani za radikalno cistektomijo.

Kontraindikacije za radikalno cistektomijo

Sem spadajo resne sočasne bolezni in nesprejemljivo visoko kirurško tveganje za bolnika.

Tehnika radikalne cistektomije vključuje odstranitev sečnega mehurja z okoliškim maščobnim tkivom in sosednjimi organi (prostata in semenski mehurčki pri moških ter maternica z okončinami pri ženskah). Sečevoda se odrežejo v jukstavezikalnem prerezu in v primeru CIS se opravi njihov ekspresni morfološki pregled. Če se tumor nahaja v predelu vratu mehurja pri ženskah ali raste v prostatični del sečnice pri moških, je indicirana utetrektomija (sočasno ali kot druga faza). Pri nekaterih moških je mogoče ohraniti potenco z ohranitvijo paraprostatičnih nevrovaskularnih snopov (podobno kot pri tehniki RPE).

Pelvična limfadenektomija je obvezna komponenta radikalne cistektomije. Prizadete bezgavke med radikalno cistektomijo odkrijemo pri 10 % bolnikov s stadijem T1 in pri vsakem tretjem bolniku s stadijem T3-T4a. Disekcija bezgavk ima veliko prognostično vrednost, omogoča določitev potrebe po adjuvantni sistemski kemoterapiji in pri nekaterih bolnikih z minimalno prizadetostjo bezgavk izboljša rezultate operacije.

Kljub jasni težnji po širjenju meja limfadenektomije z območja notranjih, zunanjih, skupnih iliakalnih žil, predsakralne regije in do bifurkacije aorte trenutno velja za standard odstranitev bezgavk iz območja obturatorne jame.

Ekspresna biopsija sumljivih bezgavk omogoča intraoperativno določitev načrta za odvajanje urina (če se odkrijejo metastaze, se lahko izbere enostavnejši in varnejši tip).

Pooperativni zapleti in umrljivost po radikalni cistektomiji so se v zadnjih 2-3 desetletjih znatno zmanjšali, vendar še vedno znašajo približno 30 % oziroma 3,7 %. Pozni zapleti so običajno povezani s supravezikalno preusmeritvijo urina. Tveganje za impotenco je veliko in je odvisno od starosti bolnikov in kirurške tehnike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravezikalna preusmeritev urina in zamenjava mehurja

Zaradi intenzivnega razvoja problema preusmerjanja urina po cistektomiji je bilo v klinično prakso uvedenih veliko število različnih operacij.

Skupine operacij za supravezikalno preusmeritev urina in zamenjavo mehurja.

• "Mokra" kutaneostomija (ureterostomija črevesnih kanalov).
• "Suhe" retencijske (kontinentalne) kutaneostomije z ustvarjanjem nizkotlačnih rezervoarjev urina iz različnih delov črevesja
  (želodec, jejunum, debelo črevo).
• Preusmeritev urina v črevesje (rektalni mehur, ureterosigmoidostomija, sigmoidorektalni rezervoar Mainz-Pouch P).
• Zamenjava sečnega mehurja (substitucija) z nizkotlačnim rezervoarjem, ustvarjenim iz različnih delov črevesja (ileum, ascendentno debelo črevo, sigmoidno debelo črevo) in anastomoziranim z membranskim delom sečnice.

Ureterokutaneostomija, ki se je izvajala do sedaj, je prisilna operacija (potreba za zmanjšanje tveganja). Klasična ureterosigmoidostomija se trenutno praktično ne uporablja zaradi visoke pogostosti okužb sečil in tveganja za razvoj adenokarcinoma na območju ureterno-črevesnega stika.

V zadnjih dveh desetletjih so operacije za oblikovanje nizkotlačnih črevesnih rezervoarjev za seča postale zelo priljubljene. Načelo ustvarjanja nizkotlačnih rezervoarjev temelji na antimezenterični disekciji črevesja s poznejšim oblikovanjem sferičnega rezervoarja. Odsotnost izotonične kontrakcije črevesja zagotavlja nizek tlak v rezervoarju, sferična oblika pa njegovo veliko kapaciteto. Anastomozo ureterjev z rezervoarjem lahko izvedemo z antirefluksnimi tehnikami ali brez njih. Zadrževanje urina (kontinenca) nastane zaradi submukozne lege eferentnega segmenta črevesja, ki je izpeljan na kožo (Mitrofanov princip), njegove invaginacije ali uporabe naravne zaklopke (Bauhinov ventil). Pacient samostojno izvaja periodično kateterizacijo rezervoarja.

Čeprav večina metod preusmeritve urina zagotavlja dobro kakovost življenja, je v zadnjih letih postala nadomeščanje mehurja vse bolj priljubljeno.

Radikalna cistektomija z preusmeritvijo urina je kompleksen postopek, zato je treba operacijo izvajati le v specializiranih centrih, ki redno izvajajo tovrstne operacije. Končna odločitev o radikalni cistektomiji in izbiri metode preusmeritve se sprejme le na podlagi bolnikove informirane privolitve.

Nadaljnje zdravljenje raka mehurja

Priporočila za spremljanje bolnikov s površinskimi tumorji mehurja po njihovi odstranitvi (TUR mehurja) so odvisna od stadija in stopnje diferenciacije tumorja ter drugih dejavnikov tveganja.

Površinski rak mehurja (Ta, Tl, CIS)

Za nadaljnji pregled bolnikov s površinskimi tumorji mehurja se lahko opravijo cistoskopija, ultrazvok, intravenska urografija in večkratne biopsije sluznice mehurja. Cistoskopija je "standard" za spremljanje bolnikov po TUR mehurja in se opravi pri vseh bolnikih po 3 mesecih.

Pri visoko diferenciranih tumorjih v stadiju Ta (približno 50 % vseh bolnikov) je treba cistoskopijo opraviti po 3 in 9 mesecih ter nato letno 5 let. Morfološke značilnosti teh tumorjev v primeru ponovitve ostanejo pri 95 % bolnikov enake.

Bolniki z visokim tveganjem (15 % vseh bolnikov) potrebujejo cistoskopijo vsake 3 mesece 2 leti, nato vsake 4 mesece tretje leto po operaciji in nato vsakih šest mesecev 5 let. Poleg tega je indicirana letna intravenska urografija (5 let).

Pri bolnikih s povprečno stopnjo onkološkega tveganja so taktike cistoskopskega opazovanja vmesne narave in so odvisne od prej omenjenih prognostičnih znakov.

Če standardno zdravljenje raka mehurja ni uspešno (ponovitev, napredovanje), se izbere nova taktika. Če površinski tumor napreduje z invazijo v mišično plast stene mehurja, je indicirana radikalna cistektomija. Standardno zdravljenje raka mehurja je treba šteti za neučinkovito pri napredovanju bolezni (primarni tumor Ta - relaps T1), pojavu slabo diferenciranih celic ali razvoju CIS. Če se relaps (tudi v isti fazi bolezni) razvije zgodaj po TUR (po 3-6 mesecih), je treba tudi zdravljenje raka mehurja šteti za neučinkovito. Pri nekaterih bolnikih lahko sprememba imunoterapije na kemoterapijo privede do remisije, vendar je v primeru slabo diferenciranih tumorjev radikalna cistektomija bolj zaželena zaradi visokega tveganja za invazijo tumorja v mišično plast z razvojem metastaz. Tudi pri "ugodnih" tumorjih ponavljajoča se TUR z intravezikalno kemo- ali imunoterapijo povzroči zmanjšanje kapacitete mehurja, znatne motnje v uriniranju, zaradi česar je radikalna cistektomija bolj zaželena.

Ponavljajoči se tumorji se najpogosteje odkrijejo v prvih dveh letih opazovanja. Z vsakim ponovitvijo bolezni se pogostost cistoskopskega opazovanja znova začne. Možnost ponovitve ostaja po 10–12 letih, bolniki z ponovitvami bolezni v prvih 4 letih pa morajo biti pod cistoskopskim nadzorom vse življenje ali pa se jim izvede cistektomija.

V primeru enega samega, visoko diferenciranega tumorja v stadiju Ta in brez ponovitve se lahko opazovanje prekine po 5 letih. V drugih primerih je potrebno 10 let, pri bolnikih z visokim onkološkim tveganjem pa doživljenjsko.

Ultrazvok ne more nadomestiti cistoskopije. Citologija urina je pri visoko diferenciranih tumorjih malo uporabna, vendar velja za dragoceno opazovalno metodo pri slabo diferenciranih tumorjih (zlasti CIS).

Ponavljajoče se biopsije sluznice mehurja so indicirane le v primeru vidnih nepravilnosti ali pozitivnih citoloških rezultatov pri bolnikih s CIS.

Invazivni rak mehurja (stadiji T2, T3, T4)

Bolnike po radikalni cistektomiji in radioterapiji je treba spremljati za čim prejšnje odkrivanje napredovanja bolezni (lokalni recidiv, metastaze). Po potrebi se jim predpišejo dodatni terapevtski ukrepi (rešilna cistektomija, če je radioterapija neučinkovita, uretrektomija ali nefroreterektomija pri onkoloških lezijah sečnice ali ureterja, sistemska kemoterapija).

Nič manj pomembnega ni spremljanje morebitnih stranskih učinkov in zapletov supravezikalne preusmeritve urina in njihovo pravočasno odpravljanje.

Po radikalni cistektomiji se prvi kontrolni pregled opravi 3 mesece po operaciji. Vključuje fizični pregled, določitev ravni kreatinina v serumu in kislinsko-baznega ravnovesja, analizo urina, ultrazvok ledvic, jeter in retroperitoneuma. Rentgensko slikanje prsnega koša. Takšen kontrolni pregled je treba opraviti vsake 4 mesece. V prisotnosti metastaz v bezgavkah (pN+) sta dodatno potrebna CT medenice in scintigrafija kosti. Bolniki s CIS potrebujejo tudi redne preglede zgornjih sečil. Če sečnica med cistektomijo ni bila odstranjena, je treba opraviti tudi uretroskopijo in citološki pregled izpiral sečnice.

Po radioterapiji raka mehurja so poleg zgoraj navedenih študij indicirani tudi CT medeničnih organov, cistoskopija in citološki pregled urina, saj največja nevarnost leži v lokalnem napredovanju bolezni.

Prognoza za raka mehurja

Petletno preživetje bolnikov je odvisno od stadija bolezni in znaša 75 % v stadiju pT1, 63 % v stadiju pT2, 31 % v stadiju pT3 in 24 % v stadiju pT4. Drugi dejavnik, ki določa rezultate zdravljenja raka mehurja, je prisotnost metastaz v bezgavkah.

Radioterapija za invazivne tumorje mehurja (stadiji T2, T3, T4)

Petletna stopnja preživetja pri raku mehurja v stadijih T2 in T3 je 18–41 %. Lokalni recidivi se razvijejo pri 33–68 % bolnikov. Uspeh pri zdravljenju raka mehurja je mogoč le s tesnim sodelovanjem zdravnikov različnih specialnosti (urolog, radioterapevt, kemoterapevt, morfolog), skrbno spremljanje pa je potrebno za pravočasno »rešilno« cistektomijo v odsotnosti učinka radioterapije.