Adjuvantna kemična in imunoterapija raka na mehurju

Zdravljenje raka na mehurju (stadij Ta, T1, Cis)

Adjuvantna kemoterapija in imunoterapija

Kljub temu je dejstvo, da je povsem na TOUR običajno vam omogoča, da popolnoma odstraniti površinske mehurja tumorjev, ki pa so pogosto (v 30-80% primerov) ponovila, in pri nekaterih bolnikih bolezen napreduje.

Na podlagi rezultatov 24 randomiziranih raziskav, ki vključujejo 4863 bolnikov s površinskih tumorjev na mehurju, Evropska organizacija za raziskave in zdravljenje raka mehurja v letu 2007, je razvil metodologijo bodočega oceno tveganja za ponovitev in napredovanje tumorjev. Metoda temelji na 6-točkovnega sistema ocenjuje več dejavnikov tveganja: število tumorjev, največja velikost tumorja, stopnja ponovnega pojava zgodovini stadiju bolezni, prisotnost CIS, stopnja diferenciacije tumorja. Vsota teh rezultatov je odvisna od tveganja ponovitve ali napredovanja bolezni v%.

Sistem za izračun faktorjev tveganja za ponovitev in napredovanje površinskih tumorjev mehurja

Faktorsko tveganje	Ponovitev	Napredovanje
Število tumorjev
Edini	0	0
Od 2 do 7	3	3
28	B	3
Premer tumorja
<3 cm	0	0
23 centimetrov	3	3
Predhodno poročana ponovitev
Primarni relaps	0	0
Manj kot 1 relaps na leto	2	2
Več kot 1 relaps na leto	4	2
Faza bolezni
Ja	0	0
T1	1	4
CIS
Ne	0	0
Obstajajo	1	6
Stopnja diferenciacije
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Skupaj točk	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Skupine površinskih tumorjev sečnega mehurja v skladu z dejavniki tveganja

• Tumorji z majhnim tveganjem:
  • samski;
  • Ja
  • zelo diferencirana;
  • merjenje <3 cm.
• Tumorji z visokim tveganjem:
  • T1;
  • nizko diferencirana;
  • večkratni;
  • zelo ponavljajoče;
  • CIS.
• Tumori vmesnega tveganja:
  • Ta-T1;
  • srednja diferencirana;
  • večkratni;
  • merjenje> 3 cm.

Iz zgornjih podatkov postane jasno, da je potreba po adjuvantni kemoterapiji ali imunoterapiji po TUR mehurja pri skoraj vseh bolnikih s površinskim rakom.

Cilji in domnevni mehanizmi lokalne kemične in imunoterapije so preprečiti implantacijo rakavih celic v zgodnjem obdobju po TUR. Zmanjšanje možnosti ponovitve ali napredovanja bolezni in ablacije preostalega tumorskega tkiva z nepopolno odstranitvijo ("hemireksija").

Intravesična kemoterapija

Obstajata dve sheme intravezikalno kemoterapijo po TurbT na površini raka: samega vgradnjo v zgodnjem pooperativnem obdobju (v prvih 24 h) in večkratnih odmerkih adjuvantno kemoterapijo.

Enotna instilacija zgodaj po operaciji

Za intravesično kemoterapijo z enakim uspehom uporabljamo mitomicin, epirubicin in doksorubicin. Intravesično dajanje kemoterapevtskih zdravil se izvaja z uporabo uretralnega katetra. Preparat je razredčen v 30-50 ml raztopine 0,9% natrijevega klorida (ali destilirani vodi) in damo v mehur 1-2 uri tipične doze za mitomicin obsegajo 20-40 mg epirubicin. - 50-80 mg. Za doksorubicin 50 mg. Da bi preprečili redčenje zdravila z urinom, pacienti na dan vdihavanja močno omejujejo vnos tekočine. Kemoterapija za boljši stik s sluznico sečnega mehurja je priporočljivo, da se pogosto spreminjajo držo po uriniranju.

Pri uporabi mitomicin treba upoštevati možnost alergijske reakcije kože z rdečino dlani in spolovil (6% bolnikov), ki se zlahka preprečiti s skrbno ročno kavljem ali genitalij ter takoj po prvem uriniranju po instilacijo pripravka. Natezanje domačo in tudi sistemski zapleti običajno pride, ko ekstravazacijo zdravila, zato namestitev zgodaj (v 24 urah po TUR) kontraindicirano v primerih suma oseb zunaj ali intraperitonealno predrtja mehurja, ki se lahko običajno pojavi na agresivne TurbT.

Zaradi nevarnosti sistemskega (hematogenega) širjenja je lokalna kemična in imunoterapija kontraindicirana v makrohematurii. Ena namestitev kemoterapije zmanjša tveganje ponovitve za 40-50%, na podlagi katere se izvaja skoraj pri vseh bolnikih. Enkratna injekcija kemoterapevtskega sredstva pozneje zmanjša učinkovitost metode za faktor 2.

Zmanjšanje pogostnosti ponovitve se zgodi v 2 letih, kar je še posebej pomembno pri bolnikih z nizkim onkološkim tveganjem, za katera je postala ena sama naprava glavna metafilaksa. Vendar enojna namestitev nezadostna na sredini in zlasti z visokim tveganjem, in ti bolniki zaradi velike verjetnosti ponovitve in napredovanja bolezni, ki potrebuje dodatnega adjuvantne kemoterapije ali imunoterapije.

Adjuvantna večkratna injekcija kemikalije

Zdravljenje raka mehurja je sestavljeno iz večkratnega intravesičnega dajanja istih kemoterapevtskih zdravil. Hemoterapija je učinkovita pri zmanjševanju tveganja ponovitve. Vendar ni dovolj učinkovit za preprečevanje napredovanja tumorja. Podatki o optimalnem trajanju in pogostosti intravesične kemoterapije so protislovni. Po randomiziranem preskušanju

Evropska organizacija za raziskave in zdravljenje raka na mehurju, mesečni namestitev v 12 mesecih niso izboljšali rezultate zdravljenja v primerjavi s tisto, za 6 mesecev, pod pogojem, da je bila prva vgradnja izvede takoj po TUR V drugih randomiziranih študij. Stopnja ponovitve z letnim potek zdravljenja (19 obratov) je bila nižja v primerjavi s 3-mesečni tečaj (9 instilaciji) Hour epirubicinom.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesična imunoterapija

Pri bolnikih z površinskega raka sečnega mehurja z velikim tveganjem ponovitve in napredovanja najbolj učinkovita metoda metafilakso intravezikalno imunoterapije z BCG, uvedbo ki vodi do označenega imunskega odziva: v urinu in steno mehurja izrazimo citokine (interferon y, interlevkina-2, itd). . Stimulacija celične imunosti dejavnikov. To aktivira citotoksične mehanizme imunskega odziva, ki so podlaga za učinkovitost BCG pri preprečevanju ponovitve in napredovanja.

Cepivo BCG je sestavljeno iz oslabljenih mikobakterij. Razvil se je kot cepivo za tuberkulozo, vendar ima tudi antitumorsko aktivnost. BCG cepivo je liofiliziran prašek, ki je shranjen v zamrznjenem stanju. Proizvajajo ga različna podjetja, vendar vsi proizvajalci uporabljajo kulturo mikobakterij. Prejel na Inštitutu Pasteur v Franciji.

Cepivo BCG razredčimo v 50 ml 0,9-odstotne raztopine natrijevega klorida in takoj vbrizgamo v mehurček preko uretralnega katetra pod težo raztopine. Adjuvantna obravnava raka sečnega mehurja se začne 2-4 tedne po TUR mehurja (čas, potreben za ponovno epitelizacijo), da zmanjša tveganje za hematogeno širjenje živih bakterij. V primeru travmatične kateterizacije se postopek injiciranja preloži več dni. Po uvajanju 2 uri pacient ne sme urinirati, pogosto je potrebno spremeniti položaj telesa za popolno medsebojno delovanje zdravila z sluznico mehurja (obračanje z ene strani na drugo). Na dan vdihavanja prenehajte jemati tekočine in diuretike, da zmanjšate raztopino zdravila z urinom.

Bolnike je treba opozoriti na potrebo po umivanju WC-ja po uriniranju, čeprav je tveganje kontaminacije z gospodinjstvom hipotetično. Kljub prednostim BCG v primerjavi z adjuvantno kemoterapijo je splošno sprejeto, da se imunoterapija priporoča samo za bolnike z visokim onkološkim tveganjem. To je posledica verjetnosti razvoja različnih, vključno z resnimi zapleti (cistitis, zvišanje temperature, prostatitis, orhitis, hepatitis, sepsa in celo smrt). Zaradi razvoja zapletov je pogosto potrebno ustaviti adjuvantno terapijo. Zato je njegovo imenovanje za paciente z nizkim onkološkim tveganjem neupravičeno.

Glavne indikacije za cepivo BCG so:

• CIS;
• prisotnost preostalega tumorskega tkiva po TUR;
• metafilaktično ponovitev tumorja pri bolnikih z visokim onkološkim tveganjem.

Velik pomen je priložen uporabi cepiva BCG pri bolnikih z visokim tveganjem za napredovanje bolezni, saj se je izkazalo, da lahko le to zdravilo zmanjša tveganje ali preplavi napredovanje tumorja.

Absolutne kontraindikacije na terapijo z BCG:

• imunsko pomanjkljivost (na primer, v primerjavi z jemanjem citotoksičnih zdravil);
• takoj po TUR;
• makrohematuria (tveganje hematogene posplošitve okužbe, sepse in smrti);
• travmatična kateterizacija.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relativne kontraindikacije na terapijo s BCG:

• okužba sečil;
• bolezni jeter, razen možnosti uporabe izoniazida v primeru tuberkulozne sepse;
• tuberkuloze v anamnezi;
• hude komorbidnosti.

Klasična shema adjuvantne terapije BCG je empirično razvila Morales pred več kot 30 leti (tedenska namestitev 6 tednov). Vendar pa je bilo ugotovljeno, da 6-tedenski tečaj ni dovolj. Za to shemo obstaja več možnosti: od 10 namestitev za 18 tednov do 30 instalacij za 3 leta. Čeprav še ni bila razvita optimalna splošno sprejeta shema uporabe BCG, večina strokovnjakov se strinja, da je v svojem dobrem prenašanju trajanja zdravljenja je treba
Ne sme biti manj kot 1 leto (po prvi 6-tedenski tečaj ponoviti 3-tedensko tečajev na 3, 6 in 12 mesecev) .

Priporočila za intravesično kemoterapijo ali terapijo z BCG

• Če je tveganje ponovitve majhno ali srednja in obstaja zelo majhno tveganje za napredovanje, je treba izvesti eno samo namestitev zdravila.
• Pri nizkem ali povprečnem tveganju napredovanja, ne glede na tveganje ponovitve. Po enkratni injekciji kimno-zdravil je treba vzdrževati adjuvanso intravesično kemoterapijo (6-12 mesecev) ali imunoterapijo (BCG za 1 leto).
• Z visokim tveganjem napredovanja je indicirana intravesična imunoterapija (BCG vsaj 1 leto) ali takojšnja radikalna cistektomija.
• Pri izbiri določenega zdravljenja je treba oceniti morebitne zaplete.

Zdravljenje raka sečnega mehurja (stadij T2, T3, T4)

Zdravljenje raka na mehurju (stadij T2, T3, T4) - sistemska kemoterapija raka na mehurju.

Približno 15% bolnikov pri odkrivanju raka sečnega mehurja so bile ugotovljene tudi regionalnih ali oddaljenih metastaz in skoraj polovica pacientov metastaz pojavi po radikalni cistektomija ali obsevanjem. Brez dodatnega zdravljenja je stopnja preživetja takšnih bolnikov zanemarljiva.

Primarni sistemska kemoterapija zdravilo cisplatin kemoterapijo, vendar zdravljenja v monoterapiji rezultati so bistveno slabše od tistih v primerjavi s kombinirano uporabo metotreksata drog, in doksorubicin vinolastinom (MVAC). Vendar pa zdravljenje raka mehurja MVAC spremlja huda toksičnost (stopnja smrtnosti na ozadju zdravljenja je 3-4%).

V zadnjih letih je bilo predlagano uporabo novega kemoterapevtskega zdravila gemcitabin v kombinaciji s cisplatinom, kar je omogočilo doseganje podobnih rezultatov MVAC z znatno manjšo toksičnostjo.

Kombinacija kemoterapijo pri 40-70% bolnikov delno ali popolnoma učinkoviti ki služi kot podlaga za njegovo uporabo v kombinaciji z radioterapijo ali iistektomiey načinu neoadjuvantni ali adjuvantno terapijo.

Neoadyuvantiaya pokazale, da bolniki kombinacijska kemoterapija s stadijem T2-T4A na radikal cistektomija ali radioterapijo in je namenjen zdravljenju raka micrometastases čim mehur, zmanjšanje verjetnosti reiidivirovaniya. In pri nekaterih bolnikih za ohranitev mehurja. Bolniki lažje nosijo glavno obravnavo (cistektomija ali obsevanja), vendar randomizirane študije so pokazale svojo majhno učinkovitost ali pomanjkanje le-teh. Pri nekaterih bolnikih (tumor majhnosti. Odsotnost hidronefroz, papilarni struktura tumorja, možnost popolne odstranitve tumorja z vizualnim TUR) 40% adjuvantne kemoterapije v kombinaciji z obsevanjem pustimo, da se prepreči cistektomija, vendar pa je za tak priporočila so potrebni randomiziranih raziskav.

Adjuvantna sistemska kemoterapija

Njegove različne sheme (standardna MVAC režim, iste droge v visokih odmerkih, gemcitabin v kombinaciji s cisplatinom) so raziskali v randomizirani raziskavi Evropske organizacije za raziskave in zdravljenje raka na mehurju, ki nam ne dovoli, da se priporoči eno od njenih različic.

Shema MVAC z metastatsko lezijo je bila učinkovita le pri> 15-20% bolnikov (podaljšanje življenjske dobe le 13 mesecev). Rezultati so bili boljši pri bolnikih z metastazami v regionalnih bezgavkah v primerjavi z metastazami v oddaljenih organih. Ko je bila kombinacija MVAC neučinkovita, je bila ugotovljena visoka učinkovitost nadomestitve načina zdravljenja z gemcitabinom in paklitakselom. Kot primarna terapija so bili dobljeni dobri rezultati s kombinacijo cisplatinuma gemcitabina in paklitaksela.

Na koncu je treba opozoriti, da sistemska kemoterapija ni indicirana za invazivni rak mehurja brez prisotnosti metastaz. Optimalne indikacije za njegovo uporabo se lahko določijo šele po zaključku randomiziranih preskušanj.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],