Hematurija

Hematurija je prisotnost krvi v urinu. Ločimo med makro- in mikrohematurijo.

V urinu zdrave osebe v vidnem polju ni več kot 1-2 eritrocitov oziroma 10⁴ ^-10⁶ teh celic v delu urina ^, zbranega v 12 urah. Prisotnost 3-5 ali več eritrocitov v vidnem polju se imenuje hematurija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki hematurija

Običajno se hematurija opazi izjemno redko. Relativno benigno stanje, ki ga spremlja mikrohematurija, velja za bolezen tankih bazalnih membran glomerulov. Praviloma lahko pri takih bolnikih odkrijemo primere te bolezni pri sorodnikih; mikrohematurija je izolirana in ledvična odpoved se ne razvije.

Mikrohematurija se pojavi po dolgotrajni hoji ali teku, na primer pri tekačih na dolge proge ali vojakih na dolgih pohodih. Običajno rdeče krvničke izginejo po prenehanju vadbe. Mehanizem, s katerim se razvije maršna mikrohematurija, ni bil ugotovljen. Dolgoročno prospektivno opazovanje ljudi z maršno mikrohematurijo kaže, da njena prisotnost ne poveča verjetnosti za razvoj kronične progresivne ledvične bolezni.

Makrohematurija se pri zdravih ljudeh nikoli ne odkrije. Praviloma prisotnost makrohematurije kaže na resnost poškodbe ledvičnega tkiva in/ali sečil.

Ne-ledvična hematurija je najpogosteje posledica motene integritete sluznice sečil zaradi vnetja, poškodbe tumorja in poškodb, pogosto pa jo spremlja razjeda. Eden najpogostejših vzrokov za ne-ledvično hematurijo je nastanek kamnov ali prehod kamna skozi sečevod, mehur in sečnico. Krvavitev iz sluznice sečil lahko povzroči prevelik odmerek antikoagulantov.

Renalna hematurija je povezana z destruktivnimi procesi v ledvičnem tkivu, motenim venskim odtokom in nekrotizirajočim vaskulitisom. Glomerularno hematurijo običajno povzroči imunsko-vnetna poškodba glomerularne bazalne membrane (GBM) ali njene prirojene anomalije. Poleg tega se ledvična hematurija opazi pri toksičnih in vnetnih lezijah tubulointersticija in tubulov, pa tudi pri povečani ledvični intravaskularni koagulaciji [diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC), antifosfolipidni sindrom].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki za neledvično hematurijo

Vzrok	Vir hematurije
Kamni	Sečevod Sečni mehur
Tumorji	Sečila Adenokarcinom prostate Benigna hiperplazija prostate
Okužbe in parazitske infestacije	Akutni cistitis, prostatitis, uretritis, ki ga povzročajo bakterije ali Chlamydia trachomatis; tuberkuloza, shistosomiaza sečil.
Zdravila	Ciklofosfamid (hemoragični cistitis) Natrijev heparin Varfarin
Poškodbe	Tujek v sečilih, kontuzije sečil, dolga hoja/tek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vzroki za glomerularno hematurijo

Skupina

Primeri bolezni

Primarne lezije ledvičnih glomerulov Sekundarne lezije (pri sistemskih boleznih) Dedno/družinsko

IgA nefropatija Akutni postinfekcijski glomerulonefritis Mezangiokapilarni glomerulonefritis Hitro napredujoči glomerulonefritis Fibrilarni glomerulonefritis Nefropatija minimalnih sprememb Fokalna segmentna glomeruloskleroza Henoch-Schönleinova purpura Sistemski eritematozni lupus Goodpasturejev sindrom Sistemski vaskulitis (zlasti povezan z ANCA) Subakutni infekcijski endokarditis Esencialna in z HCV povezana mešana krioglobulinemija Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) Hemolitično-uremični sindrom Alportov sindrom Bolezen tanke bazalne membrane glomerulov (benigna familiarna hematurija) Fabryjeva bolezen Dedna onihoartroza

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vzroki za neglomerularno hematurijo

Skupina	Primeri bolezni
Tumorji	Karcinom ledvičnih celic
	Wilmsov tumor (nefroblastom)
	Multipli mielom
	Angiomiolipom (tuberozna skleroza)
Žilni	Ledvični infarkt
	Tromboza ledvične vene
	Arteriovenske malformacije
	Maligna hipertenzija
Presnovni	Hiperkalciurija
	Hiperoksalurija
	Hiperurikurija
	Cistinurija
Ledvična papilarna nekroza	Jemanje analgetikov
	Tuberkuloza ledvic
	Obstruktivna uropatija
	Srpastocelična anemija
	Zloraba alkohola
Zdravila	Akutni tubulointersticijski nefritis, povzročen z zdravili
Hidronefroza	Poljubno poreklo
Cistična bolezen ledvic	Avtosomno dominantna policistična bolezen ledvic
	Medularna cistična bolezen/familiarna juvenilna nefronoftiza
	Medularna gobasta ledvica
Poškodba	Kontuzija ali zdrobljenost ledvice
	Dolg sprehod/tek

Pri vseh različicah hematurije je treba iskati njen vzrok. Pri bolnikih z že diagnosticirano kronično boleznijo ledvic in/ali sečil hematurija, zlasti makrohematurija, vedno kaže na povečanje aktivnosti ali poslabšanje bolezni.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Patogenetski dejavniki hematurije

Nenaden pojav nenavadne, krvave barve urina, včasih sredi popolnega zdravja, brez kakršnih koli drugih bolečih manifestacij, zagotovo prestraši bolnika in ga spodbudi k iskanju nujne medicinske pomoči. Vendar pa vizualno intenzivna krvava obarvanost urina ne kaže vedno na obsežno krvavitev. Izjema je arterijska krvavitev iz ledvic in sečil brez predhodne travme ali operacije. Večina krvavitev, ki se kažejo s hematurijo, je običajno venskih. Najpogosteje izvirajo iz fornikalnih pletežev, ki obdajajo oboke ledvičnih čašic, ali krčnih submukoznih ven čašično-medenične sistema, sečevodov, mehurja ali sečnice.

Intenzivno krvavitev kaže prisotnost strdkov v urinu, obarvanem s krvjo; v posebej hudih primerih je njihov nastanek pred pacientom in zdravnikom takoj po uriniranju znak obsežne krvavitve, ki ogroža pacientovo življenje. Pri hematuriji, ki jo povzroča urološka bolezen, se pojavi proteinurija, ki je praviloma lažna in je povezana predvsem s prisotnostjo hemoglobina v urinu, pa tudi beljakovin v krvni plazmi. Raven lažne proteinurije 0,015 g ali več na ozadju makrohematurije označuje hudo, življenjsko nevarno krvavitev in zahteva nujne diagnostične in terapevtske ukrepe.

V primerih obsežne krvavitve iz ledvic in zgornjih sečil zaradi travm in novotvorb, pa tudi v primeru tumorjev mehurja in prostate, se lahko mehur prepolni z urinom z veliko primesjo krvi in strdkov, ki blokirajo predel vratu mehurja in notranjo odprtino sečnice, mišični elementi stene pa so preobremenjeni preko meje, zaradi česar je krčenje detruzorja in odprtje vratu nemogoče. Zaradi tamponade mehurja pride do akutne retencije urina. Takšni bolniki potrebujejo nujno urološko intervencijo.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Simptomi hematurija

Hematurija, skupaj z edemi in hudo arterijsko hipertenzijo, velja za obvezno sestavino akutnega nefritičnega sindroma. Značilna je za akutni glomerulonefritis, vključno s poststreptokoknim, ali kaže na povečano aktivnost kroničnega glomerulonefritisa. Makrohematurija je bolj značilna za akutni nefritični sindrom.

Akutni nefritični sindrom pri akutnem glomerulonefritisu je včasih kombiniran z znaki akutne ledvične odpovedi - povečanjem koncentracije kreatinina v serumu in oligo- ali anurijo. Hipervolemija določa resnost arterijske hipertenzije. Pogosto se hitro razvije dilatacija levega srca z znaki zastoja v pljučnem krvnem obtoku. Akutni nefritični sindrom pri akutnem glomerulonefritisu je v večini primerov popolnoma reverzibilen, imunosupresivno zdravljenje običajno ni potrebno.

Znatno povečanje izločanja beljakovin v urinu ni značilno za akutni poststreptokokni glomerulonefritis in kaže na poslabšanje kroničnega glomerulonefritisa. Izginotje makrohematurije pri bolnikih s kroničnim glomerulonefritisom kaže na dosego remisije, čeprav lahko mikrohematurija traja zelo dolgo. Prisotnost hematurije pri kroničnem glomerulonefritisu vedno kaže na aktivnost ledvične okvare.

Hematurija se pojavlja pri različnih oblikah kroničnega glomerulonefritisa (IgA nefropatija), tudi v kontekstu sistemskih bolezni (Schönlein-Henochova purpura). Kombinacija hematurije z gluhostjo in anamnezo bolezni ledvic kaže na Alportov sindrom (dedni nefritis z gluhostjo).

Pogostost hematurije pri različnih vrstah kroničnega glomerulonevritisa pri odraslih in otrocih ni enaka. Mikrohematurija se pojavi pri 15–20 % otrok z nefropatijo minimalnih sprememb; njihov nefrotski sindrom je običajno občutljiv na zdravljenje s kortikosteroidi. Mikrohematurija se pojavlja veliko manj pogosto pri odraslih bolnikih z nefropatijo minimalnih sprememb.

Mikrohematurija je značilen znak tubulointersticijske nefropatije, vključno z metabolno nefropatijo (hiperkalciurija, hiperurikozurija). Ta znak lahko obstaja dolgo časa samostojno ali pa je kombiniran z zmernim zmanjšanjem relativne gostote urina.

Hematurija in hitro naraščajoča ledvična odpoved, ki ju spremlja krvava driska, sta značilni za hemolitično-uremični sindrom. Poleg tega imajo ti bolniki hemolitično anemijo in klinične znake hipohidracije.

Okužbe sečil in nefrolitiaza so prav tako vzroki za hematurijo. Pri starejših bolnikih z izolirano mikrohematurijo, zlasti v kombinaciji z vročino ali subfebrilnim stanjem, je treba izključiti tumorje sečil, vključno z rakom ledvic.

Asimptomatska totalna hematurija z intenzivno obarvanim urinom, ki jo spremlja sproščanje strdkov, je zelo resen simptom novotvorb ledvic in mehurja. Pogosto je hematurija dolgo časa odsotna ali pa se pojavlja občasno. To ne bi smelo pomiriti ne zdravnika ne pacienta. Za potrditev ali izključitev bolezni, ki so povzročile hematurijo, je treba izvesti celoten nabor posebnih študij. Če rezultati ultrazvoka in drugih objektivnih metod ne dajo informacij o vzroku hematurije, je za ugotavljanje vira krvavitve potrebno opraviti cistoskopski pregled na vrhuncu hematurije. Poleg pregleda mehurja je treba določiti tudi naravo in barvo urina, ki se sprošča iz ust obeh ureterjev. Ta preprosta tehnika vam bo omogočila, da ugotovite ne le stopnjo hematurije, temveč tudi njen enostranski ali dvostranski izvor.

Analizirati je treba različne klinične simptome. Kombinacija več znakov in čas njihovega pojava zdravniku omogočajo, da z veliko verjetnostjo sklepa o možni etiologiji hematurije. Analiza soodvisnosti pojava bolečine in hematurije pomaga pri določanju lokalne diagnoze. Pri urolitiazi bolečina vedno predhodi slednji, intenzivnost krvavitve pa je najpogosteje majhna. Hkrati se pri intenzivni hematuriji s strdki, ki jo povzroča destruktivni proces, bolečina pojavi po njej zaradi motenega odtoka urina zaradi nastalega krvnega strdka. Boleče pogosto uriniranje s sočasno hematurijo kaže na patološki proces (tumor, kamen, vnetje) v mehurju.

V primeru kamnov v mehurju se hematurija pojavi po intenzivni hoji, neravni vožnji v prometu in jo spremlja pogosto uriniranje. Pogosto bolečina seva v glavico penisa.

Hematurija je zelo pomemben simptom uroloških bolezni. Vsak bolnik, ki je vsaj enkrat imel hematurijo (če ni povezana z akutnim cistitisom), potrebuje nujni urološki pregled.

V primeru asimptomatske hematurije, če ni absolutne gotovosti o lokalizaciji patološkega procesa, je priporočljivo izvesti cistoskopijo. Ne smemo pozabiti, da lahko napačna taktika zdravnika v primeru hematurije povzroči zapoznelo diagnozo tumorskega procesa.

Diagnostika hematurija

Makrohematurija v sveže izločenem urinu se določi vizualno. Barva urina se giblje od "mesnih pomij" do škrlatne, bolniki jo včasih opisujejo kot "češnjevo barvo", "svežo kri". Makrohematurijo v vseh primerih spremlja mikrohematurija.

Mikrohematurija (eritrociturija) se določi z mikroskopskim pregledom urinske usedline. Pri zunanjem pregledu krvi v urinu morda ni. Stanje celične stene rdečih krvničk je zelo pomembno, na primer njihove izlužene oblike pogosteje najdemo pri glomerulonefritisu. Bolj ko se vir hematurije nahaja v sečilih, manj morfoloških sprememb doživijo rdeče krvničke urinske usedline. Prisotnost krvi v urinu je resen znak različnih bolezni sečil, spolovil (na primer tumorskega procesa v ledvicah, zgornjih sečilih, mehurju, sečnici).

Pri novotvorbah zgornjih in spodnjih sečil je lahko hematurija edini simptom bolezni ali pa se kombinira z drugimi znaki.

Vir hematurije je pogosto mogoče ugotoviti z oceno anamnestičnih podatkov in makroskopskim pregledom urina. Pregled se izvede z uporabo testa z dvema kozarcema. Pacienta prosimo, naj urinira v dve posodi, ne da bi pri tem prekinil curek urina, tako da se približno tretjina celotnega volumna sprosti v prvo, preostali dve tretjini pa v drugo.

Če se kri odkrije le v prvem delu, govorimo o začetni (začetni) obliki hematurije. Praviloma se pojavi, ko je patološki proces lokaliziran v sečnici (neoplazme, hemangiomi in vnetne bolezni sečnice). Začetno hematurijo je treba razlikovati od uretroragije. V tem primeru se kri iz sečnice sprošča nehote, zunaj dejanja uriniranja. Najpogosteje se uretroragija pojavi pri poškodbah sečnice.

Pri nekaterih boleznih (na primer akutni cistitis, posteriorni uretritis, adenom in rak prostate, tumor mehurja, ki se nahaja v materničnem vratu) se na koncu uriniranja izloča kri (pogosto v kapljicah). V teh primerih govorimo o terminalni (končni) hematuriji. Enakomerna vsebnost krvi v vseh delih urina je totalna hematurija. Opažamo jo pri boleznih ledvičnega parenhima, zgornjih sečil (čašice, medenica, sečevod) in spodnjih sečil (mehur). Včasih se totalna hematurija pojavi kot posledica travme velikega števila venskih pletežev na območju povečane prostate (na primer pri adenomu).

Totalna hematurija je lahko različne intenzivnosti: od barve "mesnih pomij" do barve brusničnega soka in zrelih češenj. Totalna hematurija je najpogostejši, prognostično pomemben simptom, glavni in ne vedno prvi znak resnih bolezni, kot so tumorji ledvičnega parenhima, medenice, sečevoda in mehurja. Poleg tega se trenutno hematurija v navedenih nozoloških oblikah šteje za pozen klinični znak, ki kaže na neugodno prognozo. Poleg tega je lahko totalna hematurija simptom drugih destruktivnih procesov: ledvične tuberkuloze, papilarne nekroze, razjede mehurja, urolitiaze, akutnega cistitisa. Upoštevati je treba, da je pri nekaterih bolnikih totalna hematurija lahko znak hematurične oblike glomerulonefritisa, visceralne oblike adenomioze (endometrioza) in številnih parazitskih bolezni sečnega mehurja (shistosomiaza, bilharziaza). Intenzivnost totalne hematurije lahko ocenimo po prisotnosti strdkov v izločenem delu urina. Lahko kažejo na erozijo bolj ali manj velikih žil kot posledico destruktivnega procesa v ledvicah in sečilih.

Vir krvavitve lahko presodimo tudi po obliki strdkov. Dolgi, črvasti strdki nastanejo, če je vir krvavitve lokaliziran v ledvicah in/ali zgornjih sečilih. Po sečevodu se kri strdi in dobi obliko deževnikov ali pijavk. Strdek pa se lahko tvori tudi v mehurju, v tem primeru pa dobi brezobličen videz. Takšni strdki so opisani kot "kosi raztrganih jeter". Tako lahko brezoblični strdki nastanejo kot posledica krvavitve iz zgornjih sečil in mehurja. Poudariti je treba, da mora zdravnik pri zbiranju anamneze pojasniti ne le naravo in morebitni vir hematurije, temveč tudi obliko sproščenih strdkov.

Strdki, ki jih bolniki opisujejo v obliki filmov, fragmentov, debelih kot list papirja, so fibrinski filmi, prepojeni z eritrociti. Prav tako je treba opozoriti, da se črvisti strdki odkrijejo ne le v primerih, ko se vir hematurije nahaja nad notranjim sfinktrom sečnice. V primerih neintenzivne uretroragije (zlasti pri zunanjem stiskanju sečnice za namen hemostaze) lahko praznjenju mehurja predhodi sproščanje črvistega strdka.

Tako je treba v primeru makroskopske hematurije upoštevati njeno vrsto (začetno, terminalno ali popolno), intenzivnost, prisotnost in obliko strdkov.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Povezavo med hematurijo in kroničnim glomerulonefritisom potrjujejo arterijska hipertenzija in edemi. Prisotnost kožnega izpuščaja (predvsem purpure) in artritisa kaže na okvaro ledvic kot del sistemskih bolezni.

V primerih tumorske poškodbe opazimo povečano in otipljivo ledvico.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Laboratorijska diagnostika hematurije

Hematurija, hemoglobinurija in mioglobinurija se ločijo s specifičnimi testi. Najpogosteje uporabljen test je test z amonijevim sulfatom: 2,8 g amonijevega sulfata se doda 5 ml urina. Hemoglobin se po filtraciji ali centrifugiranju obori in usede na filtru; mioglobin ostane raztopljen in urin ostane obarvan.

Za presejanje se uporabljajo testni lističi, ki zaznavajo peroksidazno aktivnost hemoglobina: eritrociti se hemolizirajo na indikatorskem papirju, hemoglobin pa zaradi oksidacije organskega peroksida, nanesenega na testni listič, spremeni svojo barvo. Če je v urinu velika količina peroksidov ali obsežna bakteriurija, je možna lažno pozitivna reakcija.

Prisotnost hematurije je treba potrditi z mikroskopijo urinskega sedimenta.

V urinu najdemo nespremenjene in spremenjene eritrocite. Nespremenjeni eritrociti so okrogle, anuklearne celice rumeno-oranžne barve. Spremenjeni eritrociti imajo videz teles z eno ali dvema konturama (sence eritrocitov), pogosto praktično brezbarvnih, ali diskov z neenakomernimi robovi.

Odkrivanje akantocitov v urinu - rdečih krvnih celic z neravno površino, ki spominja na javorjev list - velja za enega zanesljivih znakov glomerularne hematurije.

Za določanje mikrohematurije se uporabljajo tudi kvantitativne metode. Ena najpogosteje uporabljenih je Nechiporenkova metoda, ki temelji na štetju števila oblikovanih elementov (eritrocitov, levkocitov, valjev) v 1 ml urina; običajno vsebnost eritrocitov v 1 ml urina ne presega 2000.

Laboratorijska diagnostika lahko potrdi pretežno ledvični izvor hematurije.

Laboratorijske raziskovalne metode, ki se uporabljajo pri diferencialni diagnozi hematurije

Splošna analiza urina	Biokemični krvni test	Imunološki krvni test
Proteinurija Cilindri Levkociturija Bakteriurija Kristali (urati, oksalati)	Hiperkreatininemija Hiperkaliemija Hiperkalcemija Hiperurikemija Povečana aktivnost alkalne fosfataze	Hipokomplementemija Zvišane ravni IgA Krioglobulini Antinuklearna protitelesa ANCA Protitelesa proti glomerularni bazalni membrani Protitelesa proti kardiolipinu Označevalci okužbe z virusom HBV in HCV

[ 42 ], [ 43 ]

Instrumentalna diagnostika hematurije

Diagnoza hematurije se izvaja z instrumentalnimi, vključno z vizualizacijo, raziskovalnimi metodami:

• ultrazvočni pregled trebušne votline in ledvic;
• ultrazvočni pregled mehurja in prostate;
• računalniška tomografija trebušne votline in medenice;
• MRI;
• izločevalna urografija;
• cistoskopija.

Kombinacija hematurije s pomembno proteinurijo in/ali progresivnim poslabšanjem delovanja ledvic velja za indikacijo za biopsijo ledvic.

Renalna hematurija se deli na glomerularno in neglomerularno. Za razlikovanje teh variant se uporablja faznokontrastna mikroskopija.

Pri mikrohematuriji svetlobna mikroskopija urinskega sedimenta omogoča odkrivanje tako svežih kot izluženih eritrocitov, ki so posreden znak manjših krvavitev iz ledvic in zgornjih sečil. Pri tem lahko pomaga metoda fazno-kontrastne mikroskopije, predlagana na kliniki za terapijo in poklicne bolezni Moskovske medicinske akademije I. M. Sečenova.

Funkcionalni test s telesno aktivnostjo v kombinaciji z mikrohematurijo in proteinurijo pomaga tudi pri diagnostičnem iskanju. Povečanje količine beljakovin in nespremenjenih eritrocitov v ozadju telesne aktivnosti je bolj značilno za urološke vzroke mikrohematurije (majhni kamni, "fornikalna" krvavitev). Povečanje količine beljakovin z močnim povečanjem števila spremenjenih eritrocitov je posreden znak motenega odtoka venske krvi iz ledvic, medtem ko je močno povečanje proteinurije z neznatnim povečanjem titra oblikovanih elementov v sedimentu bolj značilno za nefrološke bolnike.

Podrobna obravnava vzrokov hematurije je posledica diagnostičnih in taktičnih napak, ki jih lahko opazimo v ambulantni in klinični praksi nefrologa. Najbolj tragične situacije so tiste, povezane s pozno diagnozo onkoloških bolezni - tumorjev ledvičnega parenhima, ledvične medenice in sečevoda, mehurja itd. Racionalna diagnostična in terapevtska taktika je še posebej pomembna v primeru nenadne popolne neboleče makrohematurije. To je treba obravnavati kot nujno stanje, ki zahteva nujne diagnostične in terapevtske ukrepe, ki jih mora izvesti urolog.

Če obstajajo klinični dokazi o akutnem vnetnem procesu (akutni cistitis pri ženskah, akutni uretritis in prostatitis pri moških), je vzrok hematurije lahko jasen že na podlagi kliničnih podatkov. V drugih primerih je treba nujno opraviti test z dvema kozarcema, ki bo pomagal potrditi prisotnost makrohematurije ob pregledu, približno (na oko) oceniti njeno intenzivnost, prisotnost in obliko krvnih strdkov. Črvoviti strdki kažejo na krvavitev iz ledvic in zgornjih sečil; brezoblični najverjetneje nastanejo v mehurju. Vizualna ocena dobljenih dveh porcij urina vam omogoča, da razjasnite naravo hematurije (začetno, skupno ali terminalno). Nadaljnje nujne laboratorijske preiskave vam bodo omogočile razlikovanje hematurije od hemoglobinurije in približno oceno intenzivnosti krvavitve na podlagi ravni lažnih beljakovin in števila oblikovanih elementov. Začetna makrohematurija zahteva nujno uretroskopijo in uretrografijo, druge vrste pa zahtevajo ultrazvočni pregled in uretrocistoskopijo za razjasnitev vira krvavitve. Pri uretrocistoskopiji je lahko prizadeta sečnica in mehur, ustje desnega ali levega sečevoda ali obe ustji sečevoda.

Dvostransko izločanje urina, obarvanega s krvjo, je bolj značilno za motnje sistema strjevanja krvi in difuzne vnetne bolezni ledvic. Urološke bolezni se praviloma kažejo kot enostranska krvavitev. Za zanesljivo ugotovitev vira krvavitve je treba ugotoviti enakomerno ponavljajoč se ritmičen tok porcij urina, opazno obarvanih s krvjo iz ustrezne ureteralne odprtine, ali patološki proces na sluznici mehurja z značilno vizualno sliko (tumor, vnetje, razjeda, kamen, krčne žile itd.). Poudariti je treba, da morata za večjo zanesljivost in preprečevanje subjektivnosti pri ocenjevanju cistoskopske slike v takšni nujni študiji sodelovati vsaj dva zdravnika, če pa so na voljo ustrezna tehnična sredstva, je zaželeno izvesti video posnetek.

Sodobne raziskovalne zmogljivosti (če je potrebno na ozadju poliurije, povzročene z zdravili) z uporabo ne le abdominalnih, temveč tudi rektalnih in vaginalnih senzorjev naredijo ultrazvočni pregled še posebej indiciran, potreben in informativen, vendar patološki proces v ledvicah in mehurju, odkrit med takim pregledom, nikakor ne sme biti razlog za zavrnitev nujnega cistoskopskega pregleda v primeru akutne popolne makrohematurije, saj lahko bolnik trpi ne za eno, ampak za dvema ali več boleznimi. Tako je pri tumorju ledvic možen tumor mehurja, pri hiperplaziji prostate pa se lahko poleg tumorja mehurja pojavijo tudi patološki procesi v ledvicah in zgornjih sečilih itd.

Če se hematurija pojavi nenadoma, je lahko kratkotrajna in sama od sebe izgine. Odsotnost kakršnih koli opaznih kliničnih manifestacij (bolečina, disurija) lahko pomiri bolnika in zdravnika ter ju prepriča, da podroben pregled ni potreben. Naslednja epizoda hematurije, pojav drugih simptomov bolezni med njenim napredovanjem, lahko kaže na pozno diagnozo; v tem primeru je prognoza veliko slabša.

Taktika poglobljenega pregleda za razjasnitev vzroka hematurije je odvisna od celovite ocene kliničnih simptomov, fizikalnih, laboratorijskih, ultrazvočnih, endoskopskih in drugih podatkov pregleda. Načela takšnega pregleda bi morala biti izbira optimalnih metod za pridobitev največjega števila informacij, potrebnih za postavitev pravilne diagnoze in določitev racionalne terapije, preprečevanje neupravičenega zdravljenja v primeru nepopolne ali napačne diagnoze, pa tudi uporaba celotnega potrebnega arzenala diagnostičnih orodij, zlasti za odkrivanje ali izključitev kirurških bolezni.

Diferencialna diagnoza ledvične hematurije z uporabo faznokontrastne mikroskopije

Hematurija	Rezultati mikroskopije
Glomerularni	Več kot 80 % rdečih krvničk se močno razlikuje po velikosti in obliki (dismorfizem), njihove membrane so delno raztrgane, njihovi obrisi pa neenakomerni.
Neglomerularni	Več kot 80 % rdečih krvničk je enake oblike in velikosti (izomorfizem), le malo spremenjenih
Mešano	Odsotnost jasne prevlade dismorfnih ali izomorfnih eritrocitov

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diferencialna diagnoza

Pred uporabo posebnih instrumentalnih metod pregleda je priporočljivo opraviti test s tremi kozarci. Krvni strdki se pogosto tvorijo pri krvavitvi iz mehurja, ureterjev in ledvične medenice.

Interpretacija testa treh kozarcev

Vrsta hematurije	Spremembe v analizi urina	Razlogi
Začetna hematurija Terminalna hematurija Totalna hematurija	Kri v prvem delu Kri v tretjem delu Kri v vseh delih	Vnetje, razjeda, travma, tumor začetnega dela sečnice Vnetje, tumor prostate, cervikalnega dela mehurja Lezije mehurja (hemoragični cistitis), ureterjev, ledvične medenice, ledvičnega parenhima

Diferencialna diagnostika hematurije je namenjena ugotavljanju njenega ledvičnega ali neledvičnega izvora. Prav tako je treba razlikovati med glomerularno in neglomerularno hematurijo.

Analiza poteka bolezni in pritožb nam omogoča, da ugotovimo trajanje hematurije, njeno paroksizmalno ali konstantno naravo. Poleg tega se hematurija včasih kombinira z različnimi bolečinskimi sindromi (na primer bolečinami v spodnjem delu hrbta, trebuhu) in motnjami uriniranja (polakisurija, poliurija). Pri postavljanju vprašanj je treba biti pozoren na jemanje zdravil, povezavo hematurije s telesno aktivnostjo, splošno nagnjenost h krvavitvam in prisotnost bolezni ledvic v družinski anamnezi. Kombinacija hematurije z disurijo kaže na njen ekstrarenalni izvor.

Upoštevati je treba splošne dejavnike, zlasti spol in starost. Hematurija, ki se prvič pojavi pri starejših, je pogosteje neglomerularnega izvora; izključiti je treba bolezni sečil (mehur, prostata), vključno s tumorji, in raka ledvic. Poleg tega je treba v tem času izključiti tudi ledvično tuberkulozo. Če so rezultati večine razpoložljivih raziskovalnih metod pri bolniku s persistentno (6–12 mesecev) hematurijo nizko informativni, je treba razmisliti o biopsiji ledvic.

Hematurijo je treba razlikovati od hemoglobinurije, pri kateri urin ne vsebuje rdečih krvničk, temveč prosti hemoglobin in fragmente njegovih molekul, ter od uretroragije - sproščanja krvi iz zunanje odprtine sečnice zunaj uriniranja. Ne smemo pozabiti, da lahko urin dobi barvo, podobno krvi, zaradi uživanja določene hrane (pesa), pa tudi zaradi jemanja zdravil (izvleček brona). Uporaba fenolftaleina (purgena) z alkalno reakcijo urina lahko povzroči njegovo rožnato in celo škrlatno barvo. Zato je hematurija kot simptom, ki označuje krvavitev iz ledvic in sečil, indicirana le z odkrivanjem rdečih krvničk v usedlini urina z mikroskopijo.

Kri se lahko pojavi v urinu, ko vstopi iz ženskih spolnih organov, iz prepucialne vrečke pri moških ali ko je vnesena namerno (umetna hematurija).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Napoved

Vztrajna hematurija v kombinaciji z "veliko" proteinurijo in hudo arterijsko hipertenzijo je označevalec neugodne ledvične prognoze.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]