Gematuria

Hematurija - prisotnost krvi v urinu. Razlikujte makro in mikro hematurijo.

V urinu zdravega človeka ni več kot 1-2 eritrocitov v vidnem polju ali 10 ⁴ -10 ⁵ teh celic v deležu urina, zbranega v 12 urah, prisotnost 3-5 ali več eritrocitov v vidnem polju pa se imenuje hematurija.

[1], [2], [3], [4], [5],

Vzroki zdravstvenega varstva

Običajno se hematurija pojavlja zelo redko. Relativno benigno stanje, ki ga spremlja mikrohematurija, velja za bolezen tanke bazalne membrane glomerulov. Praviloma je pri takšnih bolnikih mogoče odkriti primere te bolezni pri sorodnikih; mikrohematurija je izolirana in ledvična odpoved se ne razvije.

Po dolgem sprehodu se pojavi mikrohematurija, na primer tekači na dolge razdalje ali vojaki na dolgih pohodih. Rdeče krvne celice praviloma izginejo po prenehanju telesne dejavnosti. Mehanizem razvoja mikrohematurija marširanja ni bil ugotovljen. Rezultati dolgotrajnega, prospektivnega opazovanja ljudi s pohodni mikrohematurijo kažejo, da njegova prisotnost ne poveča verjetnosti razvoja kronične progresivne bolezni ledvic.

Bruto hematurija pri zdravih ljudeh nikoli ne najdemo. Praviloma prisotnost grobe hematurije kaže na resnost poškodbe ledvičnega tkiva in / ali urinarnega trakta.

Ne-ledvična hematurija je najpogosteje posledica kršenja integritete sluznice urinarnega trakta zaradi vnetne, neoplastične lezije in poškodb, ki jih pogosto spremljajo ulceracije. Eden od najpogostejših vzrokov za ne-ledvično hematurijo je tvorba kamna ali prehod kamna skozi uretre, sečni mehur in sečnico. Krvavitev iz sluznice urinarnega trakta je lahko posledica prevelikega odmerka antikoagulantov.

Ledvična hematurija je povezana z destruktivnimi procesi v tkivu ledvic, oslabljenim venskim iztokom in nekrotizirajočim vaskulitisom. Glomerularna hematurija temelji, praviloma, na imunski vnetni poškodbi glomerularne bazalne membrane (BMC) ali njenih prirojenih anomalij. Poleg tega opazimo ledvično hematurijo s toksičnimi in vnetnimi lezijami tubulointersticija in tubulov ter s povečano ledvično intravaskularno koagulacijo (sindrom razširjene intravaskularne koagulacije (DIC), antifosfolipidni sindrom).

[6], [7], [8]

Vzroki ne-ledvične hematurije

Razlog	Vir hematurije
Kamni	Uretersni mehur
Tumorji	Sečnina Adenokarcinom prostate Benigna hiperplazija prostate
Infekcijske in parazitske invazije	Akutni cistitis, prostatitis, uretritis, ki ga povzročajo bakterije ali  Chlamydia trachomatis  Tuberkuloza, shistosomijaza sečil
Zdravila	Ciklofosfamid (hemoragični cistitis) Natrijev heparin Varfarin
Poškodbe	Stranski del urinarnega trakta Kontuzija sečil Neprekinjeno hojo / tek

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vzroki glomerularne hematurije

Skupina

Primeri bolezni

Primarne lezije ledvičnih glomerulov Sekundarne lezije (s sistemskimi boleznimi) Dednik / družina

IgA-nefropatija Akutni postinfekcijski glomerulonefritis Mezangiokapilarni glomerulonefritis Hitri progresivni glomerulonefritis Fibrilarni glomerulonefritis Nefropatija z minimalnimi spremembami Fokalno-segmentna glomeruloskleroza Purpura Shönleina-Genova Sistemski eritematozni lupus Goodpasture sindrom Sistemski vaskulitis (zlasti povezan z ANCA) Subakutni infektivni endokarditis Bistvena in z HCV povezana mešana krioglobulinemija Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) Hemolitični uremični sindrom Alportov sindrom Bolezni tankih membran ledvičnih glomerulov ("benigna" družinska hematurija) Fabryjeva bolezen Dedna onihoartroza

[16], [17], [18], [19], [20]

Vzroki za plitko hematurijo

Skupina	Primeri bolezni
Tumorji	Karcinom ledvičnih celic
	Wilmsov tumor (nebroblastom)
	Multipli mielom
	Angiomiolipom (tuberkularna skleroza)
Vaskularno	Infarkt ledvic
	Tromboza ledvičnih ven
	Arteriovenske malformacije
	Maligna arterijska hipertenzija
Metabolično	Hiperkalciurija
	Giperoxalluria
	Gipeuricosuria
	Cistinuria
Nekroza ledvičnih papil	Jemanje analgetikov
	Ledvična tuberkuloza
	Obstruktivna uropatija
	Anemija srpastih celic
	Zloraba alkohola
Zdravila	Akutni zdravilni tubulo-intersticijski nefritis
Hidronefroza	Vsako poreklo
Cistična bolezen ledvic	Autosomno prevladujoča policistična bolezen ledvic
	Medularna cistična bolezen / družinska juvenilna nefronoftioza
	Medularna gobasta ledvica
Trauma	Kontuzija ali zdrobitev ledvic
	Dolg sprehod / tek

V vseh variantah hematurije je treba iskati njegove vzroke. Pri bolnikih z že diagnosticiranimi kroničnimi boleznimi ledvic in / ali sečil, hematurija, zlasti bruto hematurija, vedno kaže na povečano aktivnost ali poslabšanje bolezni.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Patogenetski dejavniki hematurije

Nenaden pojav nenavadnega krvnega madeža urina, včasih med popolnim zdravjem, brez kakršnihkoli drugih bolečih manifestacij, vsekakor prestraši pacienta, zaradi česar mora poiskati nujno pomoč. Vendar pa ni vedno vizualno intenzivna obarvanost urina s krvjo kaže na veliko krvavitev. Arterijska krvavitev iz ledvic in urinarnega trakta brez predhodne poškodbe ali operacije je izjema. Večina krvavitev, ki kažejo na hematurijo, so ponavadi venske. Najpogosteje izvirajo iz nožnega pleksusa, ki obkroža loke peclja ledvic ali krčne submukozne vene sistema čašice-medenice, ureterjev, mehurja ali sečnice.

Intenzivna krvavitev se kaže v prisotnosti krvnih strdkov v urinu, v posebej hudih primerih pa je njihova tvorba v očeh bolnika in zdravnika takoj po uriniranju znak velike krvavitve, ki ogroža življenje bolnika. Pri hematuriji zaradi urološke bolezni obstaja proteinurija, ki je praviloma lažnega značaja in je povezana predvsem s prisotnostjo hemoglobina v urinu in plazemskimi beljakovinami. Stopnja lažne proteinurije 0,015 g in več v primerjavi z bruto hematurijo označuje hudo, smrtno nevarno krvavitev in zahteva nujne diagnostične in terapevtske ukrepe.

V primerih množičnih krvavitev iz ledvic in zgornjih sečil v travmi in novotvorb ter otekanja mehurja in prostate, se mehur lahko preliva z urinom z veliko količino krvi in strdki, ki zamahnejo vratu mehurja in notranji odprtini sečnice, ter elemente mišične stene. Pretirano raztegnjeno, kar onemogoča zmanjšanje detruzorja in odpiranje vratu Zaradi tamponade mehurja obstaja akutna retencija urina. Takšni bolniki potrebujejo nujne urološke posege.

[28], [29], [30], [31], [32]

Simptomi zdravstvenega varstva

Hematurija, skupaj z edemi in hudo arterijsko hipertenzijo, velja za bistveno komponento akutno-nefritnega sindroma. Značilen je za akutni glomerulonefritis, vključno s post-streptokoknim, ali kaže na povečanje aktivnosti kroničnega glomerulonefritisa. Za sindrom akutnega nefritisa je bolj značilna bruto hematurija.

Sindrom akutnega nefritisa pri akutnem glomerulonefritisu se včasih kombinira z znaki akutne odpovedi ledvic - povečanjem koncentracije serumskega kreatinina in oligo- ali anurija. Hipervolemija povzroča resnost arterijske hipertenzije. Dilatacija pretežno levo srčnih regij z znaki stagnacije v pljučnem obtoku se pogosto hitro razvija. Sindrom akutnega nefritisa pri akutnem glomerulonefritisu je v večini primerov popolnoma reverzibilen, imunosupresivna terapija praviloma ni potrebna.

Znatno povečanje izločanja beljakovin z urinom ni značilno za akutni post-streptokokni glomerulonefritis in kaže na poslabšanje kroničnega glomerulonefritisa. Izginotje bruto hematurije pri bolnikih s kroničnim glomerulonefritom kaže na doseganje remisije, čeprav lahko mikrohematurija traja zelo dolgo. Prisotnost hematurije pri kroničnem glomerulonefritu vedno kaže na aktivnost poškodbe ledvic.

Hematurija je opažena pri različnih variantah kroničnega glomerulonefritisa (IgA-nefropatija), tudi v okviru sistemskih bolezni (Schönlein-Genoch purpura). Kombinacija hematurija z gluhozo in anamneza ledvične bolezni kaže na Alportov sindrom (dedni nefrit z gluhostjo).

Pogostost hematurija pri različnih variantah kroničnega glomeruloneitisa pri odraslih in otrocih ni enaka. Pri 15-20% otrok, ki trpijo za nefropatijo z minimalnimi spremembami, opazimo mikrohematurijo; nefrotski sindrom v njih je praviloma občutljiv na zdravljenje s kortikosteroidi. Pri odraslih bolnikih z nefropatijo z minimalnimi spremembami se mikrohematurija pojavlja veliko manj pogosto.

Mikrohematurija je značilen znak tubulointersticijske nefropatije, vključno z izmenljivo naravo (hiperkalciurija, hiperurikozurija). Ta lastnost lahko obstaja že dolgo časa v izolaciji ali pa se kombinira z zmernim zmanjšanjem relativne gostote urina.

Hematurija in hitro naraščajoča ledvična odpoved, ki ju spremljata krvava driska, sta značilna za hemolitično-uremični sindrom. Poleg tega se pri teh bolnikih pojavijo hemolitična anemija in klinični znaki hipohidratacije.

Hematurijo povzročajo tudi okužbe sečil in nefrolitijaza. Pri starejših bolnikih z izolirano mikrohematurijo, zlasti v kombinaciji s povišano telesno temperaturo ali subfebrilnim stanjem, je treba izključiti tumorje sečil, vključno z rakom ledvic.

Asimptomatska popolna hematurija z intenzivnim obarvanjem urina, ki jo spremlja sproščanje strdkov, je zelo resen simptom tumorjev ledvic in mehurja. Pogosto je hematurija dolgo odsotna ali pa je prekinjena. To ne bi smelo pomiriti zdravnika ali bolnika. Potrebno je opraviti celo vrsto posebnih študij, ki potrjujejo ali izključujejo bolezni, ki so povzročile hematurijo. Če rezultati ultrazvoka in drugih objektivnih metod ne zagotovijo informacij o vzroku hematurije, je treba opraviti cistoskopski pregled na višini hematurije, da se ugotovi vir krvavitve. Poleg pregleda votline mehurja morate ugotoviti tudi naravo in barvo urina, ki se izloči iz ust obeh ureterjev. Ta preprosta tehnika vam bo omogočila, da ugotovite ne samo stopnjo hematurija, temveč tudi njen enotni ali dvostranski izvor.

Analizirati je treba različne klinične simptome. Kombinacija več znakov, čas njihovega nastanka omogoča zdravniku z veliko verjetnostjo, da predpostavi možno etiologijo hematurije. Opredelitev lokalne diagnoze prispeva k analizi soodvisnosti pojavljanja bolečine in hematurije. Pri urolitiaziji pred bolečino vedno sledi slednja, intenzivnost krvavitve pa je najpogosteje nizka. Ob istem času, z intenzivno hematurijo s strdki, ki jih povzroča destruktivni proces, se po njej bolečina pojavi zaradi kršitve iztoka urina s krvnim strdkom. Boleče pogosto uriniranje s sočasno hematurijo kaže na patološki proces (otekanje, kamen, vnetje) v mehurju.

Pri kamnih v mehurju se hematurija po intenzivni hoji, tresenju v prometu in ob pogostem uriniranju spremlja. Pogosto se bolečina izžareva v glavo penisa.

Hematurija je zelo pomemben simptom uroloških bolezni. Vsak bolnik, ki ima vsaj enkrat hematurijo (če ni povezan z akutnim cistitisom), mora nujno opraviti urološki pregled.

Pri asimptomatski hematuriji, če ni absolutnega zaupanja v lokalizacijo patološkega procesa, je priporočljivo opraviti cistoskopijo. Ne smemo pozabiti, da lahko napačna taktika zdravnika pri hematuriji povzroči pozno diagnozo tumorskega procesa.

Diagnostika zdravstvenega varstva

Bruto hematurijo v sveže izoliranem urinu določimo vizualno. Istočasno se barva urina giblje od "mesne" do škrlatne, ki jo bolniki včasih opisujejo kot "češnjevo barvo", "svežo kri". Bruto hematurija v vseh primerih, ki jo spremlja mikrohematuria.

Mikrohematurija (eritrociturija) se določi z mikroskopskim pregledom sedimenta urina. Med zunanjim pregledom krvi v urinu morda manjka. Zelo pomembno je stanje celične stene eritrocitov, na primer njihove izlužene oblike so pogostejše pri glomerulonefritisu. Bolj kot so distalni vir hematurija v urinarnem traktu, manjše so morfološke spremembe eritrocitov. Prisotnost krvi v urinu je resen znak različnih bolezni urogenitalnega sistema (na primer, tumorski proces v ledvicah, zgornjih sečilih, mehurju, sečnici).

Pri tumorjih zgornjih in spodnjih sečil je lahko hematurija edini simptom bolezni ali kombinacija z drugimi znaki.

Vir hematurije lahko pogosto ugotovimo pri ocenjevanju anamnestičnih podatkov in makroskopskega pregleda urina. Njen pregled se izvaja z uporabo dvuhstakannoy vzorcev. Bolniku se ponudi uriniranje v dve posodi, ne da bi prekinili tok urina, tako da se približno ena tretjina celotnega volumna sprosti v prvo in preostale dve tretjini v drugo.

Če se krv najde le v prvem delu, potem govorimo o začetni (začetni) obliki hematurije. Praviloma se opazi, ko je patološki proces lokaliziran v sečnici (neoplazme, hemangiome in vnetne bolezni sečnice). Začetno hematurijo je treba ločiti od sečnice. V tem primeru se iz sečnice nehote sprosti kri zunaj uriniranja. Najpogosteje se pri poškodbah sečnice pojavijo sečnice.

Pri nekaterih boleznih (na primer pri akutnem cistitisu, posteriornem uretritisu, adenomu in raku prostate, tumorju mehurja v vratu) se po koncu uriniranja sprosti kri (pogosto v obliki kapljic). V teh primerih govorijo o terminalni (končni) hematuriji. Enotna vsebnost krvi v vseh delih urina - popolna hematurija. Opazimo jo pri boleznih ledvičnega parenhima, zgornjih sečil (čašica, medenica, sečevod) in spodnjega urinarnega trakta (mehurja). Včasih se popolna hematurija pojavi zaradi travmatizacije velikega števila venskih pleksusov v območju povečane prostate (npr. Pri adenomu).

Totalna hematurija je lahko različne intenzitete: od barve mesa do barve brusničnega soka in zrele češnje. Totalna hematurija je najpogostejši, prognostično pomemben simptom, glavni in ne vedno prvi znak tako resnih bolezni, kot so tumorji ledvičnega parenhima, medenice, sečevoda, mehurja. Poleg tega se trenutno hematurija z navedenimi nozološkimi oblikami šteje za pozni klinični znak, ki kaže na neugodno prognozo. Poleg tega je popolna hematurija lahko simptom drugih destruktivnih procesov: ledvična tuberkuloza, papilarna nekroza, razjede mehurja, urolitiaza, akutni cistitis. Upoštevati je treba, da je pri številnih bolnikih popolna hematurija lahko znak hematurne oblike glomerulonefritisa, visceralne oblike adenomioze (endometrioza), številnih parazitskih bolezni mehurja (schistosomiasis, bilharciasis). Intenzivnost celotne hematurije je mogoče oceniti glede na prisotnost strdkov v izbranem delu urina. Lahko kažejo na arrozijo več ali manj velikih žil zaradi destruktivnega procesa v ledvicah in sečilih.

Vir krvavitve lahko ocenjujemo tudi po obliki strdkov. Dolžina strdkov v obliki črvov nastane, če je vir krvavitve lokaliziran v ledvicah in / ali zgornjih sečilih. Po sečevodu nastanejo krvni strdki v obliki deževnikov ali pijavk. Toda v mehurju se lahko tvori tudi strdek, hkrati pa ima brezobličen videz. Takšni strdki so opisani kot "koščki narvanske jeter." Tako lahko brezoblični strdki nastanejo zaradi krvavitve iz zgornjih sečil in mehurja. Poudariti je treba, da mora zdravnik med zbiranjem anamneze pojasniti ne samo naravo in možen vir hematurije, ampak tudi obliko dodeljenih strdkov.

Strdki v obliki filmov, ki so jih opisali bolniki, fragmenti debeline iz papirja, so fibrinski filmi, ki jih vpijejo z eritrociti. Prav tako je treba opozoriti, da se črvi v obliki črvov ne najdejo le, če je vir hematurije nad notranjim sečilnikom sečnice. V primeru neintenzivne sečnice (zlasti pri zunanji kompresiji sečnice za hemostazo) lahko pred sproščanjem mehurja sproži spiralo v obliki črva.

Pri makroskopski hematuriji je treba upoštevati njeno vrsto (začetno, končno ali skupno), intenzivnost, prisotnost in obliko strdkov.

[33], [34], [35], [36],

Pregled in fizični pregled

Povezanost hematurija s kroničnim glomerulonefritisom potrjujejo arterijska hipertenzija, edemi. Prisotnost kožnega izpuščaja (predvsem purpure), artritisa kaže na poškodbo ledvic v okviru sistemskih bolezni.

Pri tumorski leziji opazimo cenovno ugodno palpacijo in povečano ledvico.

[37], [38], [39], [40], [41]

Laboratorijska diagnoza hematurije

Posebne teste odlikujejo hematurija, hemoglobinurija in mioglobinurija. Najpogosteje uporabljen vzorec je amonijev sulfat: 5 ml urina se doda 2,8 g amonijevega sulfata. Hemoglobin se obori in po filtraciji ali centrifugiranju se usede na filter; Mioglobin se ohranja v raztopljeni obliki, urin pa ostane obarvan.

Kot presejalni test se uporabijo testni trakovi, ki zaznavajo aktivnost hemoglobin peroksidaze: rdeče krvne celice se hemolizirajo na indikatorskem papirju, hemoglobin, ki povzroča oksidacijo organskega peroksida, nanesenega na testni trak, spremeni barvo. Če je v urinu velika količina peroksidov ali velika bakteriurija, je možna lažno pozitivna reakcija.

Prisotnost hematurije je treba potrditi z mikroskopijo sedimenta v urinu.

Odkrivanje nespremenjenih in modificiranih rdečih krvnih celic v urinu. Nespremenjene rdeče krvne celice so okrogle celice rumeno-oranžne barve brez jedra. Modificirani eritrociti imajo obliko enojnih ali dvojno vezanih teles (senc eritrocitov), običajno skoraj brezbarvnih, ali diskov z nazobčanimi robovi.

Odkrivanje akantocitov v urinu - eritrociti z neravno površino, ki spominja na javorjev list - velja za enega od zanesljivih znakov glomerularne hematurije.

Kvantitativne metode se uporabljajo tudi za določanje mikrohematurija. Ena izmed najpogosteje uporabljenih metod je Nechiporenko, ki temelji na štetju krvnih celic (eritrocitov, levkocitov, valjev) v 1 ml urina; v normalnih vrednostih vsebnost eritrocitov v 1 ml urina ne presega 2000.

Laboratorijska diagnoza omogoča potrditev pretežno ledvičnega izvora hematurije.

Laboratorijske raziskovalne metode, ki se uporabljajo pri diferencialni diagnozi hematurija

Analiza urina	Biokemični krvni test	Imunološki krvni test
Proteinurija Cilindri Leukociturija Bakteriurija Kristali (urati, oksalati)	Gypercreatininemia Gyperkaliemia Hiperkalcemija Gyperuricemia Povečana aktivnost alkalne fosfataze	Gypsomplemented timijan Povečan IgA Krioglobulini Antinuklearna protitelesa ANCA Protitelesa na glomerularno osnovno membrano Protitelesa proti kardiolipinu Označevalci okužb s HBV, HCV

[42], [43]

Instrumentalna diagnoza hematurije

Diagnostika  hematurija uporablja instrumentalno, vključno z vizualizacijo raziskovalnih metod:

• ultrazvočni pregled trebuha in ledvic;
• ultrazvok mehurja in prostate;
• računalniška tomografija trebušne votline in majhne medenice;
• MRT;
• izločilna urografija;
• cistoskopijo.

Kombinacija hematurija s pomembno proteinurijo in / ali progresivno okvaro delovanja ledvic se šteje kot indikacija za biopsijo ledvic.

Ledvična hematurija je razdeljena na glomerularno in ne-glomerularno. Za razlikovanje med temi različicami uporabljamo fazno kontrastno mikroskopijo.

Z mikrohematurijo svetlobna mikroskopija sedimenta urina omogoča odkrivanje tako svežih kot izluženih rdečih krvnih celic, ki so posredni znak manjših krvavitev iz ledvic in zgornjih sečil. Metoda fazno-kontrastne mikroskopije, predlagana v kliniki za terapijo in poklicne bolezni Moskovske medicinske akademije poimenovana po M.A. I.M. Sechenov.

Funkcionalni test vadbe s kombinacijo mikrohematurija in proteinurije pomaga tudi pri diagnostičnem iskanju. Povečanje količine beljakovin in nespremenjenih eritrocitov v ozadju fizičnega napora je bolj značilno za urološke vzroke mikrohematurija (majhen kamenček, »fornična« krvavitev). Povečanje količine beljakovin z močnim povečanjem števila spremenjenih eritrocitov je posredni znak oslabljenega odtoka venske krvi iz ledvic, medtem ko je za nefrološke bolnike bolj značilno močno povečanje proteinurije z rahlim povečanjem titra oblikovanih elementov v sedimentu.

Podroben pregled vzrokov za hematurijo je posledica diagnostičnih in taktičnih napak, ki jih lahko opazimo v ambulantni in klinični praksi nefrologa. Najbolj tragične so situacije, povezane s pozno diagnozo onkoloških bolezni - tumorji ledvičnega parenhima, čašice-medenice in sečevoda, mehurja itd. Posebno pomembna je racionalna diagnostična in zdravilna taktika za nenadne popolne neboleče bruto hematurijo. Treba ga je obravnavati kot nujno, kar zahteva nujne diagnostične in terapevtske ukrepe, ki jih mora opraviti urolog.

Ob prisotnosti kliničnih podatkov za akutni vnetni proces (akutni cistitis pri ženskah, akutni uretritis in prostatitis pri moških) je vzrok hematurije mogoče razumeti že na podlagi kliničnih podatkov. V drugih primerih je potreben nujni postopek za izvedbo 2-steklenega testa, ki bo pomagal potrditi prisotnost bruto hematurije v času pregleda, približno (z očesom), za oceno njegove intenzivnosti, prisotnosti in oblike krvnih strdkov. Strdki v obliki črvov kažejo na krvavitev iz ledvic in zgornjih sečil; brezobličen, najverjetneje nastal v mehurju. Vizualna ocena prejetih 2 odmerkov urina omogoča razjasnitev narave hematurije (začetne, celotne ali terminalne). Kasnejša laboratorijska študija v nujnih primerih bo omogočila razlikovanje hematurija od hemoglobinurije in približno ocenila intenzivnost krvavitve iz ravni lažne beljakovine in števila oblikovanih elementov. Napredna bruto hematurija zahteva urgentno sečnino in uretrografijo, druge vrste pa zahtevajo ultrazvok in uretrokistoskopijo, da se pojasni vir krvavitve. V sečnini lahko pride do prizadete sečnice in mehurja, ustja desnega ali levega sečevoda ali obeh sečnikov.

Dvostransko izločanje urina, obarvano s krvjo, je bolj značilno za motnje sistema strjevanja krvi in razpršene vnetne bolezni ledvic. Urološke bolezni, praviloma manifestirajo enostransko krvavitev. Da bi zanesljivo ugotovili vir krvavitve, je treba identificirati dosledno ponavljajočo se ritmično pretakanje urinskih delov, ki so izrazito obarvani s krvjo iz ustrezne sečnice ali imajo značilen vizualni vzorec patološkega procesa na sluznici mehurja (tumor, vnetje, ulkus, kamenček, krčne žile itd.). Poudariti je treba, da je za večjo zanesljivost in preprečevanje subjektivnosti pri vrednotenju cistoskopske slike v tako nujni študiji potrebno vključiti vsaj dva zdravnika, z ustreznimi tehničnimi sredstvi pa je zaželeno opraviti video snemanje.

Sodobne raziskovalne priložnosti (če je potrebno v ozadju medicinske poliuree) z uporabo ne le trebušnih, temveč tudi rektalnih in vaginalnih senzorjev omogočajo, da je ultrazvočni pregled še posebej pokazan, potreben in informativen, pa tudi patološki proces v ledvicah in mehurju ali ne sme biti vzrok za zavrnitev nujne cistoskopske preiskave za akutno skupno bruto hematurijo, ker bolnik morda ne trpi dve ali več bolezni. Tako je v tumorju ledvic možen tumor na mehurju, pri hiperplaziji prostate pa se lahko poleg tumorja mehurja pojavijo tudi patološki procesi v ledvicah in zgornjih sečilih.

Pojavi se nenadoma, hematurija je lahko kratkotrajna in se ustavi sama. Odsotnost kakršnih koli opaznih kliničnih manifestacij (bolečina, dizurija) lahko pomiri pacienta in zdravnika, jih prepričata, da ni potrebe po podrobnem pregledu. Naslednja epizoda hematurije, pojav drugih simptomov bolezni, ki napreduje, lahko pomeni pozno diagnozo; v tem primeru je napoved veliko slabša.

Taktika poglobljenega pregleda za pojasnitev vzroka hematurije je odvisna od celovite ocene kliničnih simptomov, podatkov fizikalnih, laboratorijskih, ultrazvočnih, endoskopskih in drugih študij. Načela takšne raziskave bi morala biti izbira optimalnih metod za pridobitev maksimalnih informacij, ki so potrebne za vzpostavitev pravilne diagnoze in določitev racionalne terapije, preprečevanje neupravičenega zdravljenja zaradi neustrezne ali napačne diagnostike ter uporaba celotnega potrebnega arzenala diagnostičnih orodij, zlasti za odkrivanje ali izključevanje kirurških bolezni.

Diferencialna diagnoza ledvične hematurije s fazno kontrastno mikroskopijo

Gematuria	Rezultati mikroskopije
Glomerular	Več kot 80% eritrocitov se močno razlikuje po velikosti in obliki (dysmorphism), njihove membrane so delno lomljene, njihove konture pa neenakomerne.
Non-glomerular	Več kot 80% rdečih krvnih celic enake oblike in velikosti (izomorfizem) se je malo spremenilo
Mešano	Ni očitne prevlade dismorfnih ali izomorfnih eritrocitov

[44], [45], [46], [47], [48]

Diferencialna diagnoza

Pred uporabo posebnih instrumentalnih metod raziskovanja je priporočljivo opraviti test s tremi skodelicami. Pri krvavitvah iz mehurja se ureter in ledvična medenica pogosto oblikujejo v krvne strdke.

Razlaga preskusa s tremi posnetki

Vrsta hematurije	Spremembe v analizi urina	Razlogi
Začetna hematurija Terminalna hematurija Totalna hematurija	Krv v prvem delu Krv v tretjem delu Krv v vseh delih	Vnetje, razjede, travme, otekanje začetnega dela sečnice Vnetje, otekanje prostate, mehur materničnega vratu Poškodbe mehurja (hemoragični cistitis), ureterji, ledvična medenica, ledvični parenhim

Diferencialna diagnoza hematurija zasleduje cilj - vzpostavitev njegovega ledvičnega ali ne-ledvičnega izvora. Potrebna je tudi razlika med glomerularno in ne-glomerularno hematurijo.

Analiza poteka bolezni in pritožb vam omogoča, da nastavite trajanje hematurija, paroksizmalno ali njegovo trajno naravo. Poleg tega se hematurija včasih kombinira z različnimi bolečinskimi sindromi (npr. Bolečine v spodnjem delu hrbta, bolečine v trebuhu) in motnjami urina (polakurija, poliurija). Pri anketiranju je treba paziti na zdravila, povezavo hematurija s telesno aktivnostjo, splošno nagnjenost k krvavitvam, prisotnost bolezni ledvic v družinski anamnezi. Kombinacija hematurija z disurijo kaže na njen ekstrarenalni izvor.

Upoštevati je treba splošne dejavnike, zlasti spol in starost. Hematurija, ki se je prvič pojavila pri starejših, je pogosto brez glomerularnega izvora; treba je izključiti bolezni sečil (mehurja, prostate), vključno s tumorji in rakom ledvic. Poleg tega je sedaj treba izključiti ledvično tuberkulozo. Če rezultati večine razpoložljivih raziskovalnih metod pri bolniku s trajno (6-12 mesecev) hematurijo niso zelo informativni, je treba razpravljati o ledvični biopsiji.

Od hematurije je treba razlikovati hemoglobinurijo, v kateri so v urinu prisotne proste rdeče krvne celice, vendar prosti hemoglobin in fragmenti njegovih molekul, pa tudi sečnica - izločanje krvi iz zunanje odprtine sečnice izven uriniranja. Ne smemo pozabiti, da lahko barva podobna krvi, urina pridobiti v ozadju porabe nekaterih živil (pesa), kot tudi ob drog (madder izvleček). Uporaba fenolftaleina (čistila) v alkalnem urinu lahko povzroči njeno rožnato in celo barvo. Zato se hematurija kot simptom, ki je značilen za krvavitev iz ledvic in urinarnega trakta, kaže samo z odkrivanjem rdečih krvnih celic v sedimentu urina z mikroskopijo.

Zmešanost krvi se lahko pojavi v urinu, ko jo zaužijejo ženske spolne organe, iz prepučne vrečke - pri moških in tudi namerno (artefaktna hematurija).

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Napoved

Vztrajna hematurija v kombinaciji s “veliko” proteinurijo in hudo arterijsko hipertenzijo je znak za neugodno ledvično prognozo.

[55], [56], [57], [58]