Operacije na maternici

Razlikujemo radikalne in konzervativno-plastične (z ohranitvijo menstrualne in morebiti generativne funkcije) operacije. Med radikalne operacije spadata supravaginalna amputacija maternice z ali brez priveski in ekstirpacija maternice z ali brez priveski.

Konzervativne operacije vključujejo odstranitev subseroznega miomatoznega vozla na pedikulu, enukleacijo intersticijskih ali subseroznih vozlov, odstranitev razvijajočega se submukoznega miomatoznega vozla skozi nožnico, ekscizijo fundusa maternice (defundacija) in visoko amputacijo maternice.

Indikacije: miom maternice, adenomioza, maligni tumorji maternice in materničnega vratu, maligni tumorji jajčnikov, razvojne anomalije.

Indikacije za kirurško zdravljenje materničnih fibroidov: velika velikost tumorja (nad 13 tednov nosečnosti), zlasti v postmenopavzalnem obdobju; hitra rast tumorja (nad 5 tednov v 1 letu); sum na malignost; maternični fibroidi, submukozni fibroidi, subserozni bezgavka na dolgem peclju, krvavitve iz maternice, kot sta meno- in metroragija s posthemoragično anemijo, sindrom bolečine, disfunkcija sosednjih organov, torzija peclja fibroidnega bezgavke, nekroza ali ruptura kapsule bezgavke, neplodnost ali habitualni splavi, ki jih povzroča prisotnost materničnih fibroidov. Indikacije za razvojne anomalije: vsaka razvojna anomalija maternice, ki povzroča kršitev menstrualne in generativne funkcije.

Indikacije za adenomiozo: adenomioza I-II stopnje brez učinka kompleksne terapije; adenomioza III stopnje; kontraindikacije za hormonsko zdravljenje; ponovitev adenomioze, kombinirana lezija maternice (endometrioza in miom), endometrioza dodatnega roga maternice.

Tehnika odstranitve subseroznega miomatoznega bezgavke (myomectomia conservativa per abdomino): sprednja trebušna stena se odpre s spodnjim srednjim ali suprapubičnim rezom. Maternica se izvleče v kirurško rano. Rez se naredi na dnu tumorja tako, da njegova linija poteka 1,5 cm višje in ima krožno smer. Bezgavka se prime s kroglastimi kleščami, dvigne in izolira skupaj s kapsulo s topo disekcijo. Nato se na raztegnjena mišična vlakna maternice namestijo spone in brezgavka se dokončno odstrani. Izvede se hemostaza, saj se žile, ki hranijo tumor, nahajajo na dnu pedikla. Zapiranje rane se izvede hkrati s peritonizacijo zaradi serozne ovojnice, izolirane od baze med prvim rezom.

Tehnika odstranitve submukoznega vozla skozi nožnico (myomectomia conservatia transvaginalis): operacija se izvede, ko se vozel rodi pri mladih ženskah ob prisotnosti tankega dolgega stebla vozla in odsotnosti miomatoznih vozlov na drugih lokacijah.

Sprednja ustnica materničnega vratu se fiksira s kroglastimi kleščami. Velikost vozla, dolžina in širina pedikla se ocenijo z digitalnim pregledom. Vozlišče se prime s kroglastimi ali dvokrakimi kleščami in se z njim izvajajo rotacijski gibi v eno smer, hkrati pa se nežno potegne navzdol. Po odstranitvi vozla se opravi instrumentalni pregled maternične votline, da se izključi poškodba stene, prisotnost drugih vozlov in za diagnostično kiretažo. Obvezen pogoj za izvedbo te operacije je razpoložljivost pripravljene operacijske sobe.

Tehnika enukleacije intersticijskega bezgavke (konzervativna miomektomija na trebuhu - enucleatio): laparotomija se izvede s spodnjo srednjo linijo ali po Pfannenstielu. Maternico izvlečemo v rano, jo skrbno pregledamo in palpiramo, da se razjasni lokalizacija, število in velikost bezgavk. Nad tumorjem, na mestu največjega izbočenja maternične stene, se naredi majhen rez skozi peritoneum, maternično mišico in tumorsko kapsulo. Rezi v predelu fundusa in kotov jajcevodov morajo biti narejeni prečno v telesu maternice - poševno od spodaj navzgor, v predelu spodnjega segmenta - prečno, torej ob upoštevanju arhitektonike materničnih žil, povezanih s potekom mišičnih in živčnih vlaken. Del bezgavke, izpostavljen iz tkiva, se prime s kroglastimi kleščami in tumor enukleira na topi in ostri način s škarjami, pri čemer se bezgavka potegne in vrti z ene strani na drugo. Po enukleaciji bezgavke se izvede skrbna hemostaza. Rana se zašije z ločenimi mišično-mišičnimi vozli, v primeru globoke rane - v dveh vrstah, tako da ni mrtvih prostorov, ki prispevajo k nastanku hematomov in slabemu celjenju. Nato se nanese serozno-mišični neprekinjeni katgutni šiv.

Defundacija in visoka amputacija maternice (defundatio et amputatio uteri alta): po odstranitvi maternice v rano se začne ločevanje priveskov od nje, pri čemer se na ascendentne veje materničnih žil nad nivojem predvidene ekscizije najprej namestijo sponke. Žile se presečejo in podvežejo. Sponke se namestijo na maternične konce jajcevodov in lastne vezi jajčnikov. Priveski se odrežejo od maternice, njihovi štrcelji pa se podvežejo s katgutom. Defundacija se izvede z izrezovanjem majhnega klina z vrhom proti maternični votlini nad štrcelji ascendentnih vej materničnih žil. V primeru visoke amputacije maternice se klin izreže iz spodnjega segmenta ali nad njim iz telesa maternice. Robove razpok primemo s kroglastimi kleščami, sluznico odprte maternične votline namažemo s 5% jodno tinkturo. Robove zarez štrcelja se zašije z ločenimi katgutovimi šivi. Štrnji priveska so fiksirani na vogalih reza. Peritonizacija se doseže skozi peritoneum vezikuterinske gube ali z zankami okroglih vezi.

Supravaginalna amputacija maternice (odstranitev telesa maternice na ravni notranjega ustja, amputatio uteri supravaginal).

Tehnika supravaginalne amputacije maternice brez priveskov (sine adnexix): trebušna votlina se odpre z rezom po spodnji srednji črti ali suprapubično. Po vnosu maternice v rano in razmejitvi trebušnih organov se pregleda maternica in priveski. Maternico vnesemo v rano tako, da jo primemo za dno z Musotovimi kleščami. Okrogle vezi se presečejo po namestitvi sponk, ki se umaknejo 2-3 cm od maternice, in protispon v višini maternice. Lastna vez jajčnika in jajcevoda se potegne na stran, na katera se podobno namestijo sponke. Med sponami se presečejo zgornje tvorbe. Enako se stori na drugi strani. Med štrceljčki okroglih vezi se prečno secira vezikuterinska guba, nato pa se njen peritoneum z ostrim ali topim rezom loči od maternice. Guba se spusti proti materničnemu vratu pod nivo notranjega ustja.

Plice se vpnejo na ravni notranjega ustja z uporabo sponk, pravokotnih na maternično rebro, se presečejo in ligirajo s katgutom, pri čemer se zajame tkivo materničnega vratu (žilni snop je tako rekoč vezan na maternično rebro). Telo maternice se odreže v obliki stožca, kar omogoča dobro ujemanje robov preostalega štrcelja materničnega vratu. Lumen cervikalnega kanala se namaže z jodom. Na štrcelj se nanesejo ločeni katgutni šivi, ki povezujejo sprednji in zadnji del materničnega vratu. Peritonizacija se izvede s peritoneumom širokega ligamenta vezikuterinske gube, ki zajame zadnjo površino materničnega vratu, peritoneum jajcevoda in lastno vez jajčnika ter okroglo vez z neprekinjenim katgutnim šivom. V tem primeru se odseki peritoneuma, ki se nahajajo distalno od štrcelj okrogle vezi, jajcevoda in lastne vezi jajčnika, povežejo s pol-torbico, nato se povežejo zadnja in sprednja plast široke vezi, vezikuterinska guba peritoneuma pa se zašije z zadnjo plastjo peritoneuma supravaginalnega dela materničnega vratu. Peritonizacija se izvede podobno na drugi strani.

Tehnika supravaginalne amputacije maternice z okončinami (cum adnexix): za odstranitev okončin se na infundibulopelvični ligament namestijo sponke, za kar je treba cev dvigniti s pinceto in se zaščititi pred morebitnim zajetjem sečevoda.

Sponke se namestijo bližje okončinam. Ligament se prekriža med sponami in podveže s katgutom. Nadaljnji potek operacije je enak.

Ekstirpacija maternice (odstranitev telesa in materničnega vratu maternice, extirpatio uteri).

Tehnika histerektomije brez prilog (sine adnexix): prve faze (odstranitev maternice, vpenjanje, disekcija in ligacija okroglih vezi, jajcevodov, lastnih vezi jajčnikov) se izvedejo kot pri supravaginalni amputaciji maternice. Nato se po prečkanju vezikuterinske gube sečni mehur loči do višine sprednjega vaginalnega forniksa, predvsem s topim postopkom. Maternica se dvigne spredaj in peritoneum secira vzdolž zadnje površine materničnega vratu nad mestom pritrditve uterosakralnih vezi. Peritonej se topo odlepi nazaj do roba vaginalnega dela materničnega vratu. Nato se na uterosakralne vezi na obeh straneh namestijo spone, slednje pa se prekrižajo in ligirajo s katgutom. Za ligacijo materničnih arterij se peritoneum potegne navzdol vzdolž reber maternice do višine vaginalnega forniksa. Na višini notranjega ustja se na deblo maternične arterije namesti spona, pod njo pa kontraspona. Žile se med seboj presekajo. Distalni deli žilnega snopa s sosednjim tkivom se premaknejo navzdol in lateralno ter se ligirajo s katgutom. Spodnji deli maternice se osvobodijo okoliškega tkiva tako, da se odlepijo v sponkah onkraj materničnega vratu. Nato se sprednji forniks prime s sponko, dvigne in odpre s škarjami. V rez se vstavi gaza, navlažena z alkoholom, in se potegne v nožnico. Skozi nastalo odprtino, vzporedno z rezom, se na vaginalne fornikse namestijo Kocherjeve sponke, nakar se maternica pod vizualnim nadzorom odreže od vaginalnih forniksov nad sponkami. Nožnica se po odstranitvi sponk zapre s prekinjenimi katgutnimi šivi. Peritonizacija se izvede z neprekinjenim katgutnim šivom sprednje in zadnje plasti peritoneuma. Škrnji priveskov se na obeh straneh zaprejo s torbico.

Po šivanju sprednje trebušne stene se iz nožnice odstrani gazni trak, nožnica pa se obdela z alkoholom.

Tehnika ekstirpacije maternice z dodatki (cum adnexix): za odstranitev dodatkov je potrebno na infundibularni medenični ligament na eni ali obeh straneh namestiti spone.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]