Ortostatska (posturalna) hipotenzija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Ortostatična (posturalna) hipotenzija je močan padec krvnega tlaka (običajno več kot 20/10 mm Hg), ko pacient naredi navpičen položaj. Za nekaj sekund ali dlje lahko pride do omedlevice, izgube zavesti in zmedenosti, omotice in motenj vida. Pri nekaterih bolnikih se odkrije serijske sinkopalne razmere. Fizično vadbo ali obilno prehranjevanje lahko povzroči take razmere. Večina drugih manifestacij je povezana z osnovnim vzrokom. Orthostatična hipotenzija je manifestacija nenormalne regulacije krvnega tlaka, ki jo povzročajo različni vzroki in ne edina bolezen.

Ortostatična hipotenzija se pojavi pri 20% starejših. Pogosteje je lahko prisoten pri ljudeh s sočasnimi boleznimi, predvsem hipertenzijo, in pri bolnikih, ki že dolgo ležijo v postelji. Veliko padcev se pojavijo zaradi neprepoznane ortostatske hipotenzije. Pojav hipotenzije se poslabša takoj po jedi in stimuliranju vagalnega živca (na primer po uriniranju, defekaciji).

Sindrom posturalne ortostatske tahikardije (spot), ali tako imenovana spontana položajna tahikardija, ali kronična ali idiopatska ortostatske reakcija, je sindrom, označena nagnjenost k ortostatske reakcije v mladosti. Ambulation spremljajo tahikardija in raznih drugih simptomov (kot so utrujenost, vrtoglavica, nezmožnostjo telesne aktivnosti, zmedenost), se krvni tlak zniža na zelo majhne vrednosti ali ne spremeni. Vzrok za sindrom ni znan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vzroki ortostatske hipotenzije

Mehanizmi za vzdrževanje homeostaze se ne morejo spopadati z obnavljanjem krvnega tlaka v primeru aferentne, centralne ali flečne vezne motnje avtonomnih refleksov. To se lahko pojavi pri uporabi določenih zdravil v primeru, da se zmanjša miokardialna kontrakcijska ali žilna odpornost s hipovolemijo in dishormonalnimi stanji.

Najpogostejši vzrok pri starejših je kombinacija zmanjšanja občutljivosti baroreceptorjev in arterijske labilnosti. Zmanjšana občutljivost baroreceptorjev povzroči zmanjšanje resnosti reakcij iz srca pri uporabi navpičnega položaja. Paradoksalno pa je lahko arterijska hipertenzija eden od vzrokov za zmanjšanje občutljivosti baroreceptorjev, ki povečuje težnjo k ortostatični hipotenziji. Tudi hipotenzija se pojavi po jedi. Lahko ga povzroči sinteza velikih količin insulina z uporabo živil, ki vsebujejo ogljikove hidrate, ter iztok krvi v prebavila. Ta bolezen še poslabša z vnosom alkohola.

Vzroki ortostatske hipotenzije 

Nevrološki (vključno z avtonomno disfunkcijo)
 

Centralno	Multifokalna sistemska atrofija (prej Shi-Dregerjev sindrom). Parkinsonova bolezen. Strokes (različni)
Hrbtenjača	Dorsalna artikulacija. Prečni mielitis. Tumorji
Periferna	Amiloidoza. Diabetična, alkoholna ali živčna nevropatija. Družinska avtonomna disfunkcija (Riley-Daiov sindrom). Guillain-Barreov sindrom. Paraneoplastični sindromi. Huda avtonomna odpoved (prej imenovana idiopatična ortostatska hipotenzija). Kirurška simpatektomija

Kardiološki

Gipovolemija	Nadledvična insuficienca. Deguidracija. Izguba krvi
Kršitev vazomotorjevega tona	Podaljšano prekomerno delo. Gykopoalliaemia
Oslabitev srčnega utripa	Aortna stenoza. Konstrukcijski perikarditis. Srčno popuščanje. IM. Tahi in bradiaritmije
Drugo	Hiperaldosteronizem *. Periferna venska insuficienca. Feohromocitom *

Zdravila

Vasodilatatorji	Zaviralci kalcijevih kanalov. Nitrati
Vpliv na simpatično regulacijo	A-blokatorji (prazosin). Antihipertenzivi (klonidin, metildopa, rezerpin, včasih P-blokatorji). Antipsihotični (večinoma fenotiazini). Zaviralci monoaminooksidaze (iMAO). Triciklični ali tetraciklični antidepresivi
Drugo	Alkohol. Barbituratı. Levodopa (pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo je redka). Loop diuretiki (npr. Furosemid). Quinidin. Vincristin (zaradi nevrotoksičnosti)

* Lahko povzroči arterijsko hipotenzijo v vodoravnem položaju. Simptomi so bolj izraziti na začetku zdravljenja.

[8], [9], [10], [11]

Patofiziologija ortostatske hipotenzije

Običajno gravitacijski stres zaradi hitrega dviga vodi v gibanje določene količine krvi (0,5-1 L) v žile spodnjih okončin in prsnega koša. Naknadno prehodno zmanjšanje venskega vračanja zmanjša srčni izhod in posledično krvni tlak. Prve manifestacije so lahko znaki zmanjšane dobave krvi v možganih. Hkrati pa ne vedno zmanjšanje krvnega tlaka vodi do hipoperfuzije možganov.

Baroreceptorji arka aorte in karotidne cone reagirajo na arterijsko hipotenzijo z aktiviranjem vegetativnih refleksov, katerih cilj je obnovitev arterijskega tlaka. Simpatični živčni sistem poveča srčni utrip in miokardno kontraktilnost. Potem se zviša ton akumulacijskih ven. Hkrati pa zaviranje parasimpatetskih reakcij povzroči povečanje srčnega utripa. Če bolnik še stati pride aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron in izločanja antidiuretičnega hormona (ADH), kar ima za posledico zamudo postane natrija in vode, povečuje volumen krvi.

Diagnoza ortostatske hipotenzije

Ortostatična hipotenzija se diagnosticira, če se izmerjeni krvni tlak zmanjša in pojav kliničnih znakov arterijske hipotenzije pri naraščanju in izginotju teh simptomov ob uporabi vodoravnega položaja. Treba je opredeliti razloge.

Anamneza

Pacient zaslišali identificirati znane povzročilce (npr zdravila, dolgotrajno ležanje v postelji, izguba tekočine) in simptomi avtonomnega popuščanja [kot spreminja pogled kot midriaza in motnje namestitve, urinske inkontinence, slabost, manjše odpornosti toplote (prekomerno potenje) , impotenca]. Tudi omeniti druge nevrološke simptome, motnje srca in ožilja, bolezni duševnih funkcij.

Ciljni inšpekcijski pregled. Merjenje krvnega tlaka in srčnega utripa se opravi po 5 minutah po tem, ko bolnik potegne v vodoravno lego, pa tudi v 1. In 3. Minuti po vstajanju. Če bolnik ne more stati, ga pregledamo v sedečem položaju. Hipotenzija brez kompenzacijskega povečanja srčne frekvence (<10 ppm) označuje kršitve refleksov, izrazito povečanje (> 100 ppm) - približno hipovolemijo ali če se pojavijo simptomi brez hipotenzijo, promptno. Druge ugotovitve so lahko znaki okvarjenih funkcij živčnega sistema, vključno s parkinsonizmom.

Dodatne raziskovalne metode. Rutinske študije v tem primeru vključujejo EKG, določanje koncentracije glukoze in elektrolitsko sestavo krvne plazme. Hkrati te in druge študije ponavadi niso dovolj informativne v primerjavi s specifičnimi kliničnimi simptomi.

Potrebno je pojasniti stanje avtonomnega živčnega sistema. S svojim normalnim delovanjem opazimo povečanje srčnega utripa med navdihom. Za pojasnitev stanja se srčna aktivnost pri bolniku spremlja med počasno in globoko dihanje (približno 5 minut - inhalacija, 7 sekund - izhajanje) za 1 minuto. Največji interval RR med izdihom je običajno 1,15 krat daljši od minimalnega intervala med navdihom. Skrajšanje intervala označuje vegetativno motnjo. Podobne razlike v trajanju morajo biti prisotne pri primerjavi časa počitka in 10-15 sekundne uspešnosti preskušanja Valsalva. Bolniki z nenormalnim intervalne RR ali druge znake avtonomno disfunkcijo, ki potrebuje za nadaljnje preiskave za izključitev sladkorne bolezni, Parkinsonove bolezni, po možnosti multiple skleroze in huda okvara avtonomnega živčnega sistema. Slednji lahko zahtevajo študijo o količini noradrenalina ali vazopresina v krvni plazmi pri bolnikih v horizontalni in navpični legi.

Preskus z nagnjeno površino (nagnjena miza) je manj spremenljiv kot merjenje krvnega tlaka v navpičnem in vodoravnem položaju in omogoča izključitev učinka na vensko povratno krčenje mišic nog. Pacient je lahko v navpični legi do 30-45 minut, med katerim se izvaja merjenje krvnega tlaka. Preizkus se lahko izvede, če obstaja sum motnosti avtonomne regulacije. Za izključitev etiologije zdravil je treba zmanjšati količino ali splošno uporabo zdravil, ki lahko povzročijo ortostatsko hipotenzijo.

[12], [13], [14], [15], [16]

Preprečevanje in zdravljenje ortostatske hipotenzije

Bolniki, ki se morajo spoštovati s podaljšanim počitkom v postelji, morajo dnevno sedeti v postelji in po možnosti opravljati telesne vaje. Bolniki se morajo počasi dvigniti, od sedenja ali na njihovi strani, prejemati potrebno količino tekočine, omejiti ali celo prenehati uporabljati alkohol in izvajati fizične vaje, kadar koli je to mogoče. Redne fizične vaje srednje intenzitete povzročijo povečanje perifernega vaskularnega tona in zmanjšajo odlaganje krvi. Starejši bolniki se morajo izogibati dolgotrajnemu stanju. Spanje z zvišano glavo lahko zmanjša simptome zaradi večje zadržanosti natrija in zmanjšanja nokturije.

Arterijsko hipotenzijo po obrokih je mogoče pogosto preprečiti z zmanjšanjem celotnega vnosa hrane in njegove ogljikove hidrate, kar zmanjša vnos alkohola in izogibanje strmemu porastu po jedi.

Tesno visoko prevleko nog z elastičnim povojem lahko poveča vensko vrnitev, srčni izhod in BP po vzponu. V hudih primerih se lahko napihljiva obleka, podobna antiterorističnim oblekam pilotov, uporabi za ustvarjanje potrebnega stiskanja nog in trebuha, še posebej, če je izrazito odporna na zdravljenje.

Povečanje vsebnosti natrija, ki vodi k povečanju količine krožeče krvi, lahko pomaga zmanjšati simptome. V odsotnosti srčnega popuščanja in arterijske hipertenzije se vsebnost natrijevih ionov lahko poveča s 5 na 10 g s preprosto povečanjem njegove porabe s hrano (več zasičenosti z živili ali tabletami natrijevega klorida). To imenovanje poveča tveganje za nastanek srčnega popuščanja, zlasti pri starejših bolnikih in bolnikih z okvarjenim delovanjem srca; pojav edema, ki ga povzroča ta metoda brez razvoja srčnega popuščanja, se ne šteje kot kontraindikacija za nadaljevanje zdravljenja.

Fludrokortizon, mineralokortikoidov, povzroča zadrževanje natrija, povečanjem vsebnosti v plazmi in pogosto zmanjša pojav hipotenzije, deluje samo v primeru zadostnega vnosa natrija. Odmerek je 0,1 mg na noč, tedensko naraste na 1 mg ali pred pojavom perifernih edemov. Ta zdravilo lahko tudi izboljša periferni vazokonstriktorski učinek simpatične stimulacije. Lahko pride do arterijske hipertenzije v položaju, ki je nagnjen k srčnemu popuščanju, hipokalemiji. Morda boste morali vzeti kalij.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kot indometacinom v odmerku 25-50 mg / dan, lahko zavirajo-prostaglandinov inducirane vazodilatacijo, kar povečuje periferno vaskularno odpornost. Ne smemo pozabiti, da lahko nesteroidna protivnetna zdravila povzročijo poškodbe prebavil in povzročijo vazopresorne reakcije (obstajajo poročila o enakovrednosti uživanja indometacina in simpatikomimetikov).

Propranolol in drugi b-adrenoblockeri lahko povečajo pozitivne učinke natrijeve in mineralokortikoidne terapije. Blokada s 6-adrenoreceptorji propranolola povzroči nenadzorovano a-adrenergično vazokonstrikcijo, ki pri nekaterih bolnikih preprečuje ortostatsko vazodilatacijo.