Frostbite

Ozebline so poškodbe tkiva, ki jih povzroči lokalna izpostavljenost mrazu, kar vodi do dolgotrajnega znižanja temperature, poškodb anatomskih struktur in celo do nekroze organov.

Koda MKB-10

• X31 Izpostavljenost pretirano nizkim naravnim temperaturam.
• T33.0-9 Površinska ozeblina.
• T34.0-9 Ozeblina z nekrozo tkiva.
• T35.0-7 Ozeblina, ki zajema več delov telesa, in neopredeljena ozeblina.

Simptomi ozeblin

Pri razvoju patoloških sprememb na prizadetih območjih ima vodilno vlogo arterijski spazem. Pri kratkotrajni izpostavljenosti mrazu reagirajo le površinske žile, pride do ozeblin 1. in 2. stopnje. Pri daljšem in intenzivnejšem ohlajanju pride do dolgotrajnega spazma vseh arterijskih žil, kar povzroči odmiranje mehkih tkiv in kosti.

Med ozeblinami ločimo dve obdobji: latentno (predreaktivno) in reaktivno, pred in po ogrevanju bolnika. V prvem obdobju je ozeblina bleda, hladna na dotik in neobčutljiva. Bolnik se pritožuje nad občutkom otrplosti, "okorelosti" in "hladnih stopal". Redkeje so zaskrbljujoče bolečine v stopalih in mečnih mišicah. V majhnem številu opazovanj ozeblin ne spremljajo nobeni občutki. V predreaktivnem obdobju diagnoza ni težka, vendar je nemogoče določiti globino in obseg poškodbe tkiva.

V reaktivnem obdobju po ogrevanju ozebline je glavna pritožba bolnikov bolečina. Pojavi se takoj po ogrevanju bolnika, je precej intenzivna in značilna za vse žrtve. Bolniki občutijo pekoč občutek, vročino, "otrdelost" na ozeblinah. Edem in sprememba barve kože iz bele v cianotično kažeta na konec "latentnega obdobja".

V 95 % primerov ozebline prizadenejo okončine, najpogosteje spodnje; lezija je omejena na prste in se ne razteza čez gleženjske ali zapestne sklepe. Takšna lokalizacija je posledica slabše prekrvavitve perifernih delov okončin v primerjavi z drugimi deli telesa; ti so bolj dovzetni za učinke mraza in v njih se hitreje razvijejo hemodinamske motnje. Poleg tega so roke in noge manj zaščitene pred učinki mraza. Ozebline na drugih mestih (ušesa, nos, lica) opazimo veliko manj pogosto. V veliki večini primerov se ozebline pojavijo pri izpostavljenosti zmrzali pri temperaturi zraka -10 °C in manj. Vendar pa so pri visoki vlažnosti zraka in močnem vetru ozebline možne že pri višjih temperaturah, ki se približujejo 0 °C. Ljudje v nezavestnem stanju (s hudo alkoholno zastrupitvijo, hudo travmo, epileptičnim napadom) so pogosteje dovzetni za ozebline. V takih primerih se običajno pojavi ozeblina četrte stopnje.

Atipične oblike ozeblin

V nasprotju z opisano "klasično" obliko ozeblin obstaja več različic, za katere je značilen edinstven klinični potek in ki se pojavljajo v pogojih, ki se razlikujejo od opisanih - mrzlica in "jarkovsko stopalo".

Omrzline so patološko stanje kože, ki se razvije kot posledica dolgotrajne izpostavljenosti nizkim temperaturam in visoki vlažnosti, za katerega so značilni otekanje, cianoza, bolečina ob pritisku in srbenje. Veljajo za kronične ozebline prve stopnje; odprava ponavljajočega se hlajenja pomaga odpraviti ozebline. Omrzline se pogosto pojavljajo v obliki dermatitisa ali dermatoz. Pri ljudeh, ki so zaradi narave svojega dela nenehno izpostavljeni mrazu z visoko vlažnostjo (ribiči, mornarji, lesni traparji), veljajo ozebline za poklicno bolezen.

Ozebline stopal so ozebline stopal zaradi dolgotrajnega zmernega ohlajanja; pojavijo se pri temperaturi zraka okoli 0 °C in visoki vlažnosti, predvsem v vojaških razmerah. Gre za obliko lokalne poškodbe zaradi mraza, ki je bila prvič opisana med prvo svetovno vojno v primeru množičnih lezij stopal vojakov, ki so bili dlje časa v jarkih, napolnjenih z vodo. Za bolezen so značilne motnje taktilne, temperaturne in bolečinske občutljivosti, pojav bolečine in občutek "lesenosti" stopal. Razvije se edem, koža dobi bled odtenek s hiperemičnimi področji, hladna na dotik; nato se oblikujejo mehurji s hemoragično vsebino. Končni rezultat je nekroza stopal z razvojem vlažne gangrene. Pri dvostranskih lezijah je značilen izjemno hud potek bolezni z visoko vročino in hudo zastrupitvijo.

Posebna oblika poškodbe zaradi mraza je "potopitveno stopalo" ("potopljeni ud"). Ta patologija se razvije, ko so udi dalj časa v hladni vodi, in se pojavlja skoraj izključno pri mornarjih ali pilotih v stiski na morju s temperaturo vode od 0 do +10 °C. Hkrati sta prizadeti dve, trije in včasih štirje udi, ozebline pa nastanejo 2-3-krat hitreje kot na kopnem.

»Visoka višinska noga« se pojavi pri pilotih pri letenju na velikih nadmorskih višinah pri izjemno nizkih temperaturah zraka (od -40 do -55 °C) in visokih hitrostih, v pogojih nizke vsebnosti kisika.

Včasih se kontaktne ozebline razvijejo zaradi stika golih rok s kovinskimi predmeti, ohlajenimi na -40 °C. Te ozebline so običajno površinske in omejene površine.

Zapleti, ki nastanejo zaradi ozeblin, se delijo na lokalne in splošne. Najpogostejši lokalni zapleti so limfangitis, limfadenitis, tromboflebitis, erizipel, flegmon, absces, artritis in osteomielitis. Kasneje se razvijejo nevritis, endarteritis, trofični ulkusi, brazgotinske deformacije in kontrakture ter vztrajno povečana občutljivost na mraz. Splošni zapleti v zgodnjih fazah vključujejo zastrupitev, pljučnico, sepso in odpoved več organov; kasneje pa miokardio-, nefro- in encefalopatijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikacija

Ozebline se glede na globino poškodbe tkiva razvrščajo v 4 stopnje:

• Ozebline I. Po ogrevanju je koža ozebline modrikasta, pogosto z vijoličnim odtenkom, možna je rahla oteklina in marmoriranje barve. Ozebline prve stopnje minejo po 5-7 dneh konzervativnega zdravljenja, oteklina popolnoma izgine, koža pa dobi normalno barvo. Srbenje, cianoza in povečana občutljivost na mraz ostanejo kratek čas.
• Ozeblina II. Spremlja jo nekroza zgornje cone papilarno-epitelijske plasti, nastanek mehurjev, napolnjenih s prozorno serozno tekočino (včasih nekaj dni po segrevanju). Dno mehurja je papilarna plast kože, ki jo predstavlja površina rožnate ali bledo rdeče barve, občutljiva na mehansko draženje. Pri tej stopnji zarodna plast kože ni poškodovana, zato se v kratkem času (8-14 dni) pod vplivom konzervativnega zdravljenja opazi popolna epitelizacija ranskih površin. Preostale manifestacije so podobne tistim pri stopnji I.
• Ozebline III. Koža prizadetega območja je smrtno bleda ali modrikasto-vijolična! Edem tkiva je izrazit. Mehurji so napolnjeni s hemoragično tekočino; po odprtju in odstranitvi povrhnjice je izpostavljena neaktivna površina papilarne plasti kože, neobčutljiva na mehansko draženje (na primer vbod igle ali dotik žogice z alkoholom). Nekroza se razširi na celotno debelino kože. Samostojna epitelizacija takšnih ran je nemogoča zaradi odmrtja vseh epitelijskih elementov kože. Celjenje je možno z razvojem granulacije in brazgotinjenja. Izgubljeni nohti pogosto zrastejo deformirani. Obsežne rane zahtevajo plastično zapiranje z avtodermalnimi presadki.
• Ozeblina IV. Pojavi se pri najdaljši izpostavljenosti hladnemu dejavniku in dolgotrajnem obdobju hipotermije tkiva, ki ga spremlja nekroza vseh tkiv, vključno s kostmi. Suha gangrena prstov na rokah ali nogah in vlažna gangrena proksimalno nameščenih predelov se razvijeta 8–10 dni po poškodbi. Razmejitvena črta se pojavi do konca 2. – začetka 3. tedna. Proces spontane zavrnitve nekrotičnih tkiv traja več mesecev.

Pri ozeblinah III-IV stopnje ločimo štiri cone patoloških sprememb (v smeri od periferije do središča):

• popolna nekroza;
• nepopravljive degenerativne spremembe (kjer se lahko pozneje pojavijo trofične razjede in ulcerativne brazgotine);
• reverzibilni degenerativni procesi;
• naraščajoči patološki procesi.
• V zadnjih dveh conah je možen razvoj trajnih žilnih in nevrotrofičnih motenj.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kako se prepozna ozeblina?

Žrtev kaže na dolgotrajno bivanje v pogojih nizke temperature zraka. Diferencialna diagnoza ozeblin se izvaja z gangreno prstov pri diabetični angiopatiji ali obliterirajočem endarteritisu.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Potreben je posvet z žilnim kirurgom in terapevtom.

Primer formulacije diagnoze

Ozebline obeh stopal, III-IV stopnja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje ozeblin

Glavni cilj zdravljenja je ogrevanje in obnovitev normalnega pretoka krvi v prizadetih delih telesa.

Indikacije za hospitalizacijo

Ozebline III-IV stopnje katerega koli območja in lokacije; razširjene površinske ozebline.

Prva pomoč pri ozeblinah

Da bi preprečili nadaljnje ohlajanje in povrnili temperaturo na prizadetih delih telesa, je treba poškodovanca odpeljati v topel prostor, preobleči v suha oblačila in obutev. Splošni ukrepi vključujejo dajanje poškodovancu vročega čaja, kave, hrane, 50-100 ml vodke. V primeru ozeblin ušes, lic, nosu lahko ozebline preprosto drgnete s čisto roko ali mehko krpo, dokler koža ne postane rožnata.

Izključiti je treba prezgodnje segrevanje od zunaj, ko je žrtev že v zaprtih prostorih: toplota naj bi zaradi krvnega obtoka prihajala "od znotraj". Tako se meja segrevanja tkiva postopoma premakne na obrobje, kjer se prekrvavitev obnovi prej kot presnova, kar ščiti tkiva pred ishemijo. Da bi dosegli ta učinek, se na prizadeto območje čim hitreje namesti toplotni ali toplotnoizolacijski povoj. Izmenično se nanese 5-6 plasti gaze in vate (vata, volna, penasta guma, sintetična podloga) z dvema ali tremi plastmi kompresijskega papirja (polietilen, kovinska folija), položenih med njimi. Debelina takega povoja je 5-6 cm. Pred namestitvijo povoja se na ozeblinah ne izvajajo nobene manipulacije. Povoji se na prizadetem območju pustijo vsaj 6-12 ur, dokler se občutljivost ne povrne.

Po hospitalizaciji žrtve se sprejmejo ukrepi za postopno segrevanje tkiv "od znotraj navzven". To se doseže z infuzijskim sistemskim in regionalnim zdravljenjem, katerega namen je odpraviti žilni krč, obnoviti mikrocirkulacijo in preprečiti nastanek trombov v žilah majhnega in velikega premera.

Uporaba UV-sevanja, UHF-terapije, infrardečega obsevanja in preprosto toplega zraka iz ventilatorja v prvi fazi procesa rane pri ozeblinah III-IV stopnje pomaga pretvoriti mokro nekrozo v suho nekrozo.

[ 10 ]

Zdravljenje z zdravili

Za izboljšanje krvnega obtoka v prizadetih okončinah se v prvem tednu po poškodbi 2-krat na dan intravensko dajejo naslednja zdravila: raztopine dekstrana (reopoliglucina) 400 ml, 10% glukoze - 400 ml, prokaina (novokaina) 0,25% - 100 ml, vitamina B: 5% - 2 ml, 1% nikotinske kisline - 2 ml, 5% askorbinske kisline - 4 ml, drotaverina (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverina 2% - 4 ml; natrijev heparin (heparin) 10.000 enot, pentoksifilin (trental) 5 ml ali dipiridamol (kurantil) 0,5% - 2 ml, hidrokortizon 100 mg. Infuzije se izvajajo s hitrostjo 20-25 kapljic na minuto. Zdravljenje je treba nadaljevati, tudi če se temperatura in trofizem tkiv ne normalizirata v 2-3 dneh. V tem primeru je potrebno zmanjšati območje nekroze tkiva.

Zelo pomembno je vnašanje zdravil neposredno v regionalni krvni obtok ozebline. To dosežemo s punkcijo ustrezne glavne arterije (radialne, ulnerne, brahialne, femoralne). Običajno se dajejo naslednja zdravila: raztopine prokaina (novokain) 0,5 % - 8,0; nikotinske kisline 1 % - 2,0; natrijevega heparina (heparin) 10 tisoč enot; askorbinske kisline 5 % - 5,0; aminofilina (eufilina) 2,4 % - 5,0; pentoksifilina (trentala) 5,0 [ali dipiridamola (kurantila) 0,5 % - 2,0]. Prvi dan se infuzije izvajajo 2-3 krat, v naslednjih 2-3 dneh - 1-2 krat. Trajanje vazoaktivne infuzijske terapije je vsaj 7 dni.

Novokainski perirenalni, vagosimpatični, perinevralni prevodni in enostavni bloki, izvedeni v predreaktivnem ali zgodnjem reaktivnem obdobju, spodbujajo analgezijo, vazodilatacijo in zmanjšanje intersticijskega edema, s čimer ustvarjajo ugodne pogoje za normalizacijo temperature v prizadetih tkivih.

Bolniki, sprejeti v bolnišnico v poznem reaktivnem obdobju z jasno izraženimi znaki nepopravljive poškodbe tkiva, morajo biti podvrženi celotnemu obsegu zgoraj opisanih terapevtskih in preventivnih ukrepov, da se čim bolj omeji stopnja in obseg poškodbe tkiva.

Kirurško zdravljenje ozeblin

Indikacije

Globoka ozeblina III-IV stopnje.

Kirurške metode zdravljenja

Lokalno zdravljenje ozeblin se izvaja v skladu s splošnimi kirurškimi pravili za zdravljenje gnojnih ran. Upoštevati je treba globino lezije in fazo procesa rane.

V primeru ozeblin prve stopnje po čiščenju ran nanesite gazne obloge z vodotopnimi antibakterijskimi kremami [kloramfenikol/dioksometiltetrahidropirimidin (levomekol), dioksometiltetrahidropirimidin/sulfodimetoksin/trimekoin/kloramfenikol (levosin), benzildimetil-miristoilaminopropilamonij (miramistinovo mazilo), mafenid], kloramfenikol (sintomicin) itd. Popolna epitelizacija se pojavi v kratkem času (7–10 dni) brez kakršnih koli kozmetičnih ali funkcionalnih napak.

V primeru ozeblin III-IV stopnje konzervativno zdravljenje omogoča pripravo prizadetih območij na operacijo. Narava uporabljenih zdravil je odvisna od faze procesa rane. V prvi fazi (akutno vnetje, obilen izcedek, zavračanje odmrlega tkiva) se uporabljajo antiseptične raztopine, hipertonične raztopine natrijevega klorida, antibakterijska mazila na vodotopni osnovi, pa tudi zdravila z nekrolitičnim učinkom [tripsin, himotripsin, terilitin, prosubtilin (profezim) itd.]. Obloge se izvajajo dnevno, na prizadete okončine se namestijo Belerjeve opornice.

V drugi fazi celjenja ran (po umiritvi vnetja, zmanjšanju otekline in količine izcedka iz rane ter zavrnitvi neaktivnega tkiva) se obloge menjajo manj pogosto (vsake 2-3 dni) z mazili na osnovi maščob [z nitrofuralom (furacilinovo mazilo 0,2 %)].

V tretji fazi (epitelizacija in brazgotinjenje) je priporočljivo uporabljati biogene stimulanse rastlinskega (sok kalanhoje in aloe vere) in živalskega izvora (15% propolisovo mazilo). Za isti namen se uporabljajo mazila z dioksometil-tetrahidropirimidinom (metiluracilom) 10%, aktoveginom 20% itd.

Sodobne taktike kirurškega zdravljenja globokih ozeblin si prizadevajo za čim hitrejšo odstranitev neživega tkiva, preprečevanje razvoja hudih zapletov in maksimalno ohranitev volumna živega tkiva.

Kot pri zdravljenju globokih opeklin se uporabljajo nekrotomija, nekrektomija, amputacija in kožni presadki brez dermatomov.

Možni pooperativni zapleti

Gnojenje pooperativnih ran, taljenje kožnih presadkov, gnojenje darovalskih ran.

Kakšna je prognoza za ozebline?

Površinska ozeblina ima ugodno prognozo, bolniki se vrnejo na delo. Globoka ozeblina s poškodbo velikih segmentov okončin vodi v trajno invalidnost.