Patogeneza intersticijskega nefritisa

Raznolikost etioloških dejavnikov povzroči, da je patogeneza tubulointerstijskega nefritisa dvoumna.

Razvoj postinfekcijskega tubulointerstitvenega nefritisa je povezan z učinki toksinov mikroorganizmov in njihovih antigenov na endotelij kapilarnega interstitiuma in bazalne membrane tubul. To vodi v neposredno poškodbo celic, povečano kapilarno prepustnost, vključitev nespecifičnih vnetnih faktorjev. Poleg neposrednih toksičnih učinkov se pojavi imunološko posredovana poškodba endotelija in tubulov.

Kemikalije, soli težkih kovin, zdravila, ledvice lahko tudi neposredno škodljivo vplivajo na tubularni epitel. Vendar pa je glavni pomen za razvoj in vzdrževanje vnetja, zlasti z zdravilnim tubulointerstitvenim nefritisom, razvoj imunskih reakcij, pri katerih zdravila igrajo vlogo alergenov ali haptensov.

Ko primarni in sekundarni dizmetabolicheskih nefropatije, predvsem v presnovi purinov in dosti kristale oksalno kislino se akumulira v celicah tubul in intersticiju, pred poškodbami zaradi neposredne mehanskim delovanjem soli, aktivaciji in fagocitozo makrofagov in nevtrofilcev sproščanje vnetnih mediatorjev. Pri nadaljnjem razvoju mobilnega preobčutljivost na antigene čopičem meja epitela tubulih in intersticiju, kot tudi antigene glomerulne bazalne membrane.

Razvoj tubulointersticijski nefritis pri dizembriogeneza ledvic tkiva, povezano z nezrelostjo in oslabljeno cevasto strukturo, hemodinamičnih motenj, oslabljenih specifičnostnih mogoče strukturni proteini tubulov celic in bazalne membrane na eni strani, ter delnih imunske motnje, na drugi strani.

Izraženo v krvi in limfe motnje, razvijanje akutni (šok kolaps, DIC et al.) In kronično (z različnimi nepravilnosti) urodinamiko motenj bodo spodbujali hipoksične distrofija in atrofija tubulov in vaskularne endotelijske celice, aktivacija makrofagov in fibroblasti, ki vodi do razvoja avtoimunskih procesov.

Tako je pri vseh raznovrstnih vzrokih za tubulointerstilni nefritis vpletenost imunskih mehanizmov, obtočnih motenj in membranopatoloških procesov nedvomno v njegovi patogenezi.

Pri razvoju imunskih reakcij s tubulointerstilijskim nefritisom je mogoče razlikovati štiri mehanizme:

1. Citotoksični mehanizem. Poškodbe bazalne membrane tubulih zaradi različnih dejavnikov (infekcij, toksinov in drugih kemičnih spojin.) Vodi do sproščanja avtoantigenov, penetracije krvi z nadaljnjo pripravo avtoprotiteles (avtoimunski mehanizem). Nadalje je mogoče z različnimi drogami, toksini in druge kemične spojine delujejo kot haptenov in je pritrjen na bazalne membrane tubulov ga nove antigenske lastnosti, ki povzročajo nastajanje in odlaganje protiteles (imunološko posredovana citotoksičnost). Poleg tega je možna nastanek protiteles proti križnim antigenom mikroorganizmov in bazalne membrane tubul. Pridobljene protitelesa (IgG) linearno položene vzdolž bazalne membrane tubulih in interstitium je povzročila aktiviranje komplementnega sistema in poškodb celic, z razvojem celične infiltracije in intersticijski edemi.
2. Imunokompleksni mehanizem. Tvorba imunskih kompleksov se lahko pojavi v obtočnem sloju in in situ. V tem primeru cirkulacijski imunski kompleksi pogosto vsebujejo ekstrarenalne antigene (na primer, mikrobne) in imunski kompleksi in situ pogosto nastanejo s cevnimi antigeni. Skladno s tem se odlaganje imunskih kompleksov lahko pojavi ne samo vzdolž bazalne membrane tubule, ampak tudi perivaskularno in v interstitiumu. Odlaganje imunskih kompleksov bo vodilo k aktiviranju sistema komplementa, uničenju celic tubulov in vaskularnega endotelja, limfohistiocitne infiltracije, sprememb bazalne membrane tubulov in razvoja fibroze.
3. Reaginov mehanizem. Razvoj vnetja v tem mehanizmu je posledica povečane proizvodnje IgE zaradi atopije. V tem primeru ledvica deluje kot "udarni organ". Praviloma s tem mehanizmom obstajajo še druge manifestacije atopije (izpuščaj, eozinofilija). Infiltracija interstitium se razvija predvsem zaradi eozinofilov.
4. Mehanski mehanizem. Ta mehanizem temelji na kopičenju bazena T-limfocitnih morilcev, občutljivih na antigene, infiltracije interstitiuma in razvoja preobčutljive reakcije preobčutljivosti. Pogosto se odkrije kršitev razmerja T-helper / T-suppressor.

Snovi, ki povzročajo razvoj alergijskega tubulointerstitvenega nefritisa (IgE)

Semisintetični penicilini Sulfonamidi Rifampicin Diuretiki (zlasti tiazidi, furosemid) Alopurinol

Azatioprin Antipirin Antikonvulzivi (zlasti fenitonin) Zlato Fenilbutazon

Imunski vnetje povzroči povečano vaskularno permeabilnost, krvni zastoj, intersticijska razvoja edema kar bo vodilo do stiskanja ledvičnih cevkah in krvnih žilah. Rezultat je povečana vnutrikanaltsevoy pritisk, ki ga hemodinamičnih motenj poslabšala. Ko hemodinamične motnje izražene nižjo hitrost glomerulne filtracije, povečan serumski kreatinin in sečnino v krvi. Kompresijska tubuli in hemodinamični nestabilnost bi povzročila epitelija distrofije motnje tubulov funkcijami predvsem za zmanjšanje resorpcijo vode iz razvoja poliurija in gipostenurii, in nadaljnjo - za elektrolitske motnje, tubularna acidoza, itd hudo ishemijo lahko razvije papilarni nekrozo s. Velika hematurija.

Morfološko, pri akutnih tubulointersticijski simptomov nefritis so najizrazitejše eksudativne vnetja: intersticijski edem, fokusno ali razpršeno lymphohistiocytic, plazmotsitarnaya ali eozinofilni infiltracijo. Celični infiltrat, ki je na začetku nameščen perivaskularen, prodre v interkanalni prostor in uniči nefrocite. Poleg znakov nekroze distrofija cevkami: epitelijskega sploščitve do popolne atrofije, odebelitev bazalne membrane je včasih turboventilacijski, nezveznosti bazalne membrane. Glomeruli v akutnem tubulointerstitujskem nefritisu so praviloma neokrnjeni.

Pri kronični tubulointersticijski nefritis v morfološko sliko v ospredju znakov proliferacijo vezivnega tkiva v ozadju cevastega atrofija z razvojem peritubulne fibroza in zadebelitev kleti membrane tubul, perivaskularni sklerozo sklerozo v ledvičnih papil, hyalinization glomerulov. Celični infiltrat zastopa predvsem aktiviranih limfocitov in makrofagov.

Dinamika morfoloških sprememb pri intersticijskem nefritisu

Dnevi bolezni	Morfološke spremembe
1. Dan	Edema interstitiuma, celičnih infiltratov s plazemskimi celicami in eozinofili, ki fagocitirajo imunske komplekse, ki vsebujejo IgE
2. Dan	Okoli tubule v kortikalni coni se infiltrira z velikimi mononuklearnimi celicami in odkrijejo zozinofili. Epitelijske celice tubulov vsebujejo veliko vakuolov
5. Dan	Povečan edem in širjenje infiltratov v interstitiumu. Pomembne distrofične spremembe v tubulih, zlasti v distalnih
10. Dan	Največje morfološke spremembe se odkrijejo do 10. Dne. Celični infiltrira v velikih količinah ne samo v interstitiumu, ampak tudi v kortikalni snovi. V glomerulih - levkocitih. Cevke so povečane, z vključki beljakovin in kristali oksalata. Bazalna membrana z mehkimi obrisi, poškodovana
11-120 dni	Povratni razvoj morfoloških sprememb

Pregled Imunofluorescenca razkriva na bazalne membrane tubulih ravnega (protiteles) ali granulah (immunocomplex) nahajališča imunoglobulina (IgG, IgE, pri akutnem tubulointersticijski nefritis - IgM) in C3 komponente komplementa.

Pojavi nestabilnosti celičnih membran in aktiviranje procesov cytomembranes peroksidacijo lipidov, izraženo v različni meri z tubulointersticijski nefritis vsako genezo. Vendar pa imajo največji pomen pri tubulointerstilijskem nefritisu, ki se je razvil kot posledica metabolnih motenj. V večini primerov je primarna cevasta epitelijska membrana nestabilnost je eden od razlogov kristaluriji. Zaradi genske predispozicije ali toksične in hipoksija kršene peroksidacije lipidov s proizvodnjo prostih radikalov, toksičnih kisikovih vrst, kar povzroča kopičenje strupenih sekundarnih produktov lipidne peroksidacije, kot malondialdehida. Hkrati aktivacija peroksidacijo lipidov tubulointersticijski nefritis označena zmanjšanje aktivnosti encimov antioksidativnih obrambnih sistemov, vključno superoksid dismutaze, katerega aktivnost se lahko zmanjša štirikrat. Aktivno za radikalske reakcije na celične membrane pri pogojih zmanjšanja antioksidativne obrambe pripelje na cevaste membranopatii, uničevanje celic, sekundarno kristaluriji.

Posebno pozornost je vključitev tubulointerstičnega tkiva v patološki proces v drugih nefropatijah, predvsem tubulo-intersticijska komponenta (TEC) z glomerulonefritisom. Študija mnogih avtorjev kaže, da je napoved glomerulonefritisa (funkcionalnih motenj ledvic, odpornosti na patogenetsko terapijo) bolj odvisna od fibroze interstitiuma kot od resnosti morfoloških sprememb glomerul.

Med mehanizmi vključitve tubulointerstitvenega aparata v patološki proces pri primarnem glomerulonefritisu se štejejo: krvavitve oskrbe s tubulami in stromom; migracije vnetnih celic, sprejem vnetnih posrednikov. Poškodba tubularnega epitelija je lahko posledica imunološkega procesa. Tubulointerstilna komponenta je možna za vse morfološke vrste glomerulonefritisa. Z lokalizacijo in razširjenostjo lahko razlikujemo tri vrste teh sprememb: spremembe cevnega epitelija (tubularna distrofija), ki se pojavijo pri vseh bolnikih; sprememba tubularnega epitelija v kombinaciji z žariščnimi spremembami interstitium; spremembe tubularnega epitelija v kombinaciji z difuznimi spremembami v stromi. Vmesne spremembe se ne pojavijo brez spremembe cevne naprave. Zgoraj navedene spremembe predstavljajo dve vrsti:

1. celična infiltracija z edemom strome;
2. celična infiltracija s sklerozo.

Najpogosteje se vnetna infiltracija in multipla skleroza združita. Tako je značilnost tubulointerstilnih sprememb pri razvoju različnih morfoloških oblik glomerulonefritisa predstavljena s tubularno distrofijo; žariščne in razpršene spremembe tubulointerstitije.

V prvih fazah razvoja tubulointersticijski nefritis v različnih vrstah glomerulonefritis, te spremembe niso posebej opredeljene, vendar z večjo resnost tubulointersticijski škode glomerulopatija rastejo. Tubulointersticijski nefritis kot spremembe razpršenih najbolj izrazita pri bolnikih s glomerulonefritis, mesangioproliferative glomerulonefritis (MzPGN) mezangiokapilarne glomerulonefritis (UH), fokalna segmentna glomeruloskleroze (FSGS) in Fibroplastic izvedba glomerulonefritis.

Pri glomerulonefritisu s tubulointerstilijskim nefritisom so odkrili selektivne motnje tubularnih funkcij ali kombinirano zmanjšanje cevnih funkcij in glomerularno filtracijo. Ker se tubulointerstilni nefritis širi, se funkcija osmotske koncentracije zmanjša, encimi in izločanje z urinom fibronektina se povečata.

Sklerozo ledvičnega tkiva se določi z akumulacijo fibronektina, kolagena tipa 1 in tipa 3 v interstitiumu ledvice. Skupaj s tkivom ni izključeno sodelovanje plazemskega fibronektina pri skleroziranju ledvičnega tkiva. Poleg tega mesangialne celice glomerul proizvajajo intersticijski kolagen tretjega tipa s progresivnimi oblikami glomerulonefritisa. Pri zdravih ledvicah se kolagen tip 1 in tip 3 najdeta samo v interstitiumu, medtem ko pri nekaterih bolnikih z MZPGN in MCGN s TESom zaznavamo tudi v mesangiju. Difuzno usedanje intersticijskega kolagena tipa 1 in tipa 3 v intersticijskem prostoru okrog glomerulusa, glomerulne kapsule in mezangija vodi v napredovanje skleroze.

V veliki večini bolnikov število supresorsko-citotoksičnih limfocitov (CD8 +) presega število pomožnih induktorjev (CD4 +). Razvoj TEC v primerih GN se v glavnem določi s celičnim imunskim odzivom, kar potrjuje prisotnost T-limfocitov v interstitiumu ledvice.

Torej, TEC različnih stopenj intenzivnosti spremljajo vse morfološke vrste glomerulonefritisa in pomembno vplivajo na prognozo glomerulonefritisa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]