Plazmocitom

Bolezen, kot je plazmocitom, je zelo zanimiva na področju imunoloških raziskav, saj jo zaznamuje proizvodnja ogromnega števila imunoglobulinov s homogeno strukturo.

Plazmacitom se nanaša na maligne tumorje, sestavljene iz plazemskih celic, ki rastejo v mehkih tkivih ali znotraj aksialnega skeleta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

V zadnjih letih je ta bolezen postala veliko pogostejša. Poleg tega je incidenca plazmocitoma večja pri moških. Bolezen se običajno diagnosticira pri bolnikih, starejših od 25 let, vendar je najvišja incidenca v starosti 55–60 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki plazmocitomi

Zdravniki še vedno niso povsem razumeli, kaj povzroča mutacijo B-limfocitov v celice mieloma.

[ 11 ]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja za to bolezen so bili opredeljeni:

1. Starejši in moški srednjih let – plazmocitom se začne razvijati, ko se količina moškega hormona testosterona v telesu zmanjša.
2. Ljudje, mlajši od 40 let, predstavljajo le 1 % bolnikov s to boleznijo, zato lahko trdimo, da bolezen najpogosteje prizadene ljudi po 50. letu starosti.
3. Dednost – približno 15 % bolnikov s plazmocitomom je odraščalo v družinah, kjer so imeli sorodniki primere mutacij B-limfocitov.
4. Ljudje s prekomerno telesno težo – debelost povzroča zmanjšanje presnove, kar lahko privede do razvoja te bolezni.
5. Izpostavljenost radioaktivnim snovem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Plazmocitoma se lahko pojavi v katerem koli delu telesa. Solitarni plazmocitom kosti nastane iz plazemskih celic, ki se nahajajo v kostnem mozgu, medtem ko ekstramedularni plazmocitom naj bi nastal iz plazemskih celic, ki se nahajajo na sluznicah. Obe različici bolezni sta različni skupini neoplazem glede na lokacijo, napredovanje tumorja in celokupno preživetje. Nekateri avtorji menijo, da je solitarni plazmocitom kosti limfom marginalnih celic z obsežno plazmocitno diferenciacijo.

Citogenetske študije razkrivajo ponavljajoče se izgube na kromosomu 13, kromosomskem kraku 1p in kromosomskem kraku 14Q, pa tudi na regijah v kromosomskih krakih 19p, 9q in 1Q. Interlevkin 6 (IL-6) ostaja glavni dejavnik tveganja za napredovanje plazemskoceličnih bolezni.

Nekateri hematologi menijo, da je solitarni plazmocitom kosti vmesna stopnja v razvoju od monoklonske gamopatije neznane etiologije do multiplega mieloma.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi plazmocitomi

Pri plazmocitomu ali mielomu najbolj trpijo ledvice, sklepi in imunski sistem bolnika. Glavni simptomi so odvisni od stadija bolezni. Omeniti velja, da v 10 % primerov bolnik ne opazi nobenih nenavadnih simptomov, saj celice ne proizvajajo paraproteina.

Pri majhnem številu malignih celic se plazmocitom nikakor ne manifestira. Ko pa je dosežena kritična raven teh celic, pride do sinteze paraproteinov z razvojem naslednjih kliničnih simptomov:

1. Bolečine v sklepih – v kosteh se pojavijo boleči občutki.
2. Kite bolijo – v njih se odlagajo patološke beljakovine, ki motijo osnovne funkcije organov in dražijo njihove receptorje.
3. Bolečina v predelu srca
4. Pogosti zlomi kosti.
5. Zmanjšana imunost - obrambne sposobnosti telesa so potlačene, ker kostni mozeg proizvaja premalo levkocitov.
6. Velika količina kalcija iz uničenega kostnega tkiva vstopi v kri.
7. Okvarjeno delovanje ledvic.
8. Anemija.
9. DIC sindrom z razvojem hipokoagulacije.

Obrazci

Mednarodna delovna skupina za mielom opredeljuje tri različne skupine bolezni: solitarni plazmocitom kosti (SPB), ekstraosalni ali ekstramedularni plazmocitom (EP) in multifokalna oblika multiplega mieloma, ki je bodisi primarna bodisi recidivna.

Zaradi poenostavitve lahko solitarne plazmocitome razdelimo v dve skupini, odvisno od lokacije:

• Plazmacitom skeletnega sistema.
• Ekstramedularni plazmocitom.

Najpogostejši med njimi je solitarni plazmocitom kosti. Predstavlja približno 3–5 % vseh malignih tumorjev, ki jih povzročajo plazemske celice. Pojavlja se kot litične lezije znotraj aksialnega skeleta. Ekstramedularni plazmocitomi se najpogosteje nahajajo v zgornjih dihalih (85 %), vendar se lahko lokalizirajo v katerem koli mehkem tkivu. Paraproteinemijo opazimo v približno polovici primerov.

Solitarni plazmocitom

Solitarni plazmocitom je tumor, ki ga sestavljajo plazemske celice. Ta bolezen kosti je lokalna, kar je njena glavna razlika od multiplega plazmocitoma. Pri nekaterih bolnikih se sprva razvije solitarni mielom, ki se nato lahko preoblikuje v multipli.

Pri solitarnem plazmocitomu je kost prizadeta na enem področju. Med laboratorijskimi preiskavami se bolniku diagnosticira ledvična disfunkcija in hiperkalciemija.

V nekaterih primerih bolezen napreduje popolnoma neopaženo, tudi brez sprememb glavnih kliničnih kazalnikov. V tem primeru je prognoza za bolnika ugodnejša kot pri multipli mielomi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ekstramedularni plazmocitom

Ekstramedularni plazmocitom je resna bolezen, pri kateri se plazemske celice preoblikujejo v maligne tumorje s hitrim širjenjem po telesu. Praviloma se tak tumor razvije v kosteh, čeprav se v nekaterih primerih lahko lokalizira tudi v drugih tkivih telesa. Če tumor prizadene samo plazemske celice, se diagnosticira izoliran plazmocitom. V primeru številnih plazmocitomov lahko govorimo o multipli mielomski bolezni.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spinalni plazmocitom

Za spinalni plazmocitom so značilni naslednji simptomi:

1. Huda bolečina v hrbtenici. Bolečina se lahko postopoma stopnjuje, sočasno z rastjo tumorja. V nekaterih primerih je bolečina lokalizirana na enem mestu, v drugih pa se širi v roke ali noge. Takšna bolečina ne izgine po jemanju analgetikov brez recepta.
2. Pacientova občutljivost kože nog ali rok se spremeni. Pogosto se pojavi popolna otrplost, mravljinčenje, hiper- ali hipestezija, zvišanje telesne temperature, vročina ali, nasprotno, občutek mraza.
3. Bolnik se težko premika. Spremeni se hoja in pojavijo se lahko težave s hojo.
4. Težave pri uriniranju in praznjenju črevesja.
5. Anemija, pogosta utrujenost, šibkost po vsem telesu.

Plazmacitom kosti

Ko pri bolnikih s kostnim plazmocitomom dozorijo B-limfociti, pod vplivom določenih dejavnikov pride do okvare – namesto plazemskih celic nastane mielomska celica. Ta ima maligne lastnosti. Mutirana celica se začne klonirati, kar poveča število mielomskih celic. Ko se te celice začnejo kopičiti, se razvije kostni plazmocitom.

Celica mieloma nastane v kostnem mozgu in iz njega začne rasti. V kostnem tkivu se aktivno deli. Takoj ko te celice vstopijo v kostno tkivo, začnejo aktivirati osteoklaste, ki ga uničijo in ustvarijo praznine v kosteh.

Bolezen napreduje počasi. V nekaterih primerih lahko od mutacije B-limfocitov do diagnoze traja do dvajset let.

Pljučni plazmocitom

Plazmacitom pljuč je relativno redka bolezen. Najpogosteje prizadene moške, stare od 50 do 70 let. Običajno v velikih bronhih rastejo atipične plazemske celice. Ob diagnozi so vidni jasno definirani, zaobljeni, sivkasto rumeni, homogeni vozlički.

Pri pljučnem plazmocitomu kostni mozeg ni prizadet. Metastaze se širijo hematogeno. Včasih so v proces vključene tudi sosednje bezgavke. Najpogosteje je bolezen asimptomatska, v redkih primerih pa so možni naslednji znaki:

1. Pogost kašelj z izločanjem sputuma.
2. Boleče občutke v predelu prsnega koša.
3. Zvišanje telesne temperature na subfebrilne vrednosti.

Krvne preiskave ne kažejo nobenih sprememb. Zdravljenje vključuje operacijo za odstranitev patoloških žarišč.

Diagnostika plazmocitomi

Diagnoza plazmocitoma se izvaja z naslednjimi metodami:

1. Zbere se anamneza - specialist pacienta vpraša o naravi bolečine, kdaj se je pojavila, katere druge simptome lahko prepozna.
2. Zdravnik pregleda bolnika - na tej stopnji je mogoče prepoznati glavne znake plazmocitoma (pulz se pospeši, koža je bleda, na mišicah in kosteh so prisotni številni hematomi, tumorska tesnila).
3. Izvedba splošne krvne preiskave - v primeru mielomske bolezni bodo kazalniki naslednji:

• ESR – ne manj kot 60 mm na uro.
• Zmanjšano število eritrocitov, retikulocitov, levkocitov, trombocitov, monocitov in nevtrofilcev v krvnem serumu.
• Znižana raven hemoglobina (manj kot 100 g/l).
• Lahko se zazna nekaj plazemskih celic.

4. Izvedba biokemičnega krvnega testa - v primeru plazmocitoma bodo odkriti naslednji znaki:

• Povečane ravni skupnih beljakovin (hiperproteinemija).
• Znižan albumin (hipoalbuminemija).
• Povečana sečna kislina.
• Zvišane ravni kalcija v krvi (hiperkalciemija).
• Povišan kreatinin in sečnina.

5. Izvedba mielograma - postopek preučuje strukturo celic, ki so v kostnem mozgu. S posebnim instrumentom se v prsnici naredi punkcija, iz katere se odvzame majhna količina kostnega mozga. V primeru mieloma bodo kazalniki naslednji:

• Visoko število plazemskih celic.
• V celicah so našli veliko količino citoplazme.
• Normalna hematopoeza je zavirana.
• Obstajajo nezrele atipične celice.

6. Laboratorijski označevalci plazmocitoma - kri iz vene se odvzame zgodaj zjutraj. Včasih se lahko uporabi urin. V primeru plazmocitoma bodo v krvi prisotni paraproteini.
7. Izvedba splošne analize urina – določanje fizikalnih in kemijskih lastnosti bolnikovega urina.
8. Izvajanje rentgenskega pregleda kosti – s pomočjo te metode je mogoče odkriti mesta njihove poškodbe in postaviti končno diagnozo.
9. Izvajanje spiralne računalniške tomografije - posname se cela vrsta rentgenskih slik, s katerimi je mogoče videti: kje točno so kosti ali hrbtenica uničene in kje je prišlo do deformacije, v katerih mehkih tkivih so prisotni tumorji.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnostična merila za solitarni plazmocitom kosti

Merila za opredelitev solitarnega plazmocitoma kosti se razlikujejo. Nekateri hematologi vključujejo bolnike z več kot eno lezijo in povišanimi ravnmi mielomskih beljakovin ter izključujejo bolnike, pri katerih je bolezen napredovala 2 leti ali imajo po radioterapiji nenormalne beljakovine. Na podlagi slikanja z magnetno resonanco (MRI), pretočne citometrije in verižne reakcije s polimerazo (PCR) se trenutno uporabljajo naslednja diagnostična merila:

• Uničenje kostnega tkiva na enem mestu pod vplivom klonov plazemskih celic.
• Infiltracija kostnega mozga s plazemskimi celicami ne presega 5 % celotnega števila jedrnih celic.
• Odsotnost osteolitičnih lezij kosti ali drugih tkiv.
• Brez anemije, hiperkalciemije ali okvare ledvic.
• Nizke koncentracije monoklonskih beljakovin v serumu ali urinu

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostična merila za ekstramedularni plazmocitom

• Detekcija monoklonskih plazemskih celic z biopsijo tkiva.
• Infiltracija kostnega mozga s plazemskimi celicami ne presega 5 % celotnega števila jedrnih celic.
• Odsotnost osteolitičnih lezij kosti ali drugih tkiv.
• Ni hiperkalciemije ali odpovedi ledvic.
• Nizka koncentracija proteina M v serumu, če je prisotna.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferencialna diagnoza

Skeletne oblike bolezni pogosto napredujejo v multipli mielom v 2–4 letih. Zaradi celičnih podobnosti je treba plazmocitome razlikovati od multiplega mieloma. Za SPB in ekstramedularne plazmocitome je značilna prisotnost le ene lokacije lezije (bodisi kosti bodisi mehko tkivo), normalna struktura kostnega mozga (<5 % plazemskih celic) in odsotnost ali nizka raven paraproteinov.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Zdravljenje plazmocitomi

Plazmacitom ali mielom se zdravi z več metodami:

1. Operacija presaditve matičnih celic ali kostnega mozga.
2. Izvajanje kemoterapije.
3. Izvajanje radioterapije.
4. Operacija za odstranitev poškodovane kosti.

Kemoterapija se uporablja za multiple plazmocitome. Praviloma se zdravljenje izvaja samo z enim zdravilom (monokemoterapija). V nekaterih primerih pa je morda potreben kompleks več zdravil.

Kemoterapija je dokaj učinkovita metoda zdravljenja multiplega mieloma. 40 % bolnikov doseže popolno remisijo, 50 % pa delno remisijo. Žal se pri mnogih bolnikih bolezen sčasoma ponovi.

Za odpravo glavnih simptomov plazmocitoma so predpisana različna zdravila proti bolečinam, pa tudi postopki:

1. Magnetoturbotron – zdravljenje se izvaja z nizkofrekvenčnim magnetnim poljem.
2. Elektrospanec – zdravljenje se izvaja z nizkofrekvenčnimi pulzirajočimi tokovi.

Pri mielomu je treba zdraviti tudi sočasne bolezni: odpoved ledvic in motnje presnove kalcija.

Zdravljenje solitarnega plazmocitoma kosti

Večina onkologov uporablja približno 40 Gy za lezije hrbtenice in 45 Gy za druge lezije kosti. Za lezije, večje od 5 cm, je treba upoštevati 50 Gy.

Kot je navedeno v študiji Liebrossa in sodelavcev, ni povezave med odmerkom sevanja in izginotjem monoklonskega proteina.

Kirurški poseg je kontraindiciran, če ni strukturne nestabilnosti ali nevroloških primanjkljajev. Kemoterapija se lahko šteje za prednostno zdravljenje za bolnike, ki se ne odzivajo na radioterapijo.

Zdravljenje ekstramedularnega plazmocitoma

Zdravljenje ekstramedularnega plazmocitoma temelji na radiosenzitivnosti tumorja.

Kombinirana terapija (kirurški poseg in radioterapija) je sprejeta metoda zdravljenja, odvisno od resektabilnosti lezije. Kombinirana terapija lahko zagotovi najboljše rezultate.

Optimalni odmerek sevanja za lokalne lezije je 40–50 Gy (odvisno od velikosti tumorja) in se daje v 4–6 tednih.

Zaradi visoke stopnje poškodb bezgavk je treba tudi ta območja vključiti v polje sevanja.

Kemoterapijo lahko upoštevamo pri bolnikih z neodzivno boleznijo ali ponavljajočim se plazmocitomom.

Napoved

Popolno okrevanje po plazmocitomu je skoraj nemogoče. Le pri izoliranih tumorjih in pravočasnem zdravljenju lahko govorimo o popolnem okrevanju. Uporabljajo se naslednje metode: odstranitev poškodovane kosti; presaditev kostnega tkiva; presaditev matičnih celic.

Če bolnik upošteva določene pogoje, lahko pride do precej dolge remisije:

1. Pri mielomu niso diagnosticirali hudih sočasnih bolezni.
2. Bolnik kaže visoko občutljivost na citostatike.
3. Med zdravljenjem niso opazili resnih stranskih učinkov.

Z ustreznim zdravljenjem s kemoterapijo in steroidi lahko remisija traja od dve do štiri leta. V redkih primerih lahko bolniki živijo deset let po diagnozi in zdravljenju.

V povprečju 90 % bolnikov s kemoterapijo preživi več kot dve leti. Če se zdravljenje ne izvaja, pričakovana življenjska doba ne bo presegla dveh let.

[ 40 ]