Pljučna krvavitev

Sindrom difuzne alveolarne krvavitve je vztrajna ali ponavljajoča se pljučna krvavitev.

V zadnjih desetletjih je bilo opisanih približno sto različnih nozoloških oblik, zapletenih s pljučno krvavitvijo (PH). Vendar pa se takšne krvavitve najpogosteje diagnosticirajo pri pljučni tuberkulozi (40–66 %), gnojnih pljučnih boleznih (30–33 %) in pljučnem raku (10–15 %). Včasih razvoj pljučne krvavitve spremljajo tudi druge, redkejše sistemske bolezni. Pred pojavom antibakterijskih zdravil je bila stopnja umrljivosti zaradi pljučne krvavitve 2 %, trenutno pa znaša 10–15 %. Menijo, da pri izgubi več kot 600 ml krvi v kratkem času (manj kot štiri ure) pride do smrti bolnikov v 70 % primerov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča pljučno krvavitev?

Izolirani imunski pljučni kapilaritis je mikrovaskularni vaskulitis, omejen na pljučne žile; njegova edina manifestacija je alveolarna pljučna krvavitev, ki se pojavlja pri ljudeh, starih od 18 do 35 let.

Idiopatska pljučna hemosideroza je sindrom difuzne alveolarne krvavitve, pri katerem ni mogoče ugotoviti osnovne bolezni. Pljučna krvavitev se pojavlja predvsem pri otrocih, mlajših od 10 let, in naj bi bila posledica okvare alveolarno-kapilarnega endotelija, verjetno zaradi avtoimunske poškodbe.

Nekatere od teh bolezni lahko povzročijo tudi glomerulonefritis, v tem primeru pa naj bi imel bolnik pljučno-ledvični sindrom.

Glavni viri pljučne krvavitve

• Rasmussenova anevrizma (anevrizma pljučne arterije, ki poteka skozi tuberkulozno votlino).
• Krčne žile, ki prehajajo skozi vlaknato, peribronhialno in intraalveolarno cirotično tkivo.
• Veje pljučne arterije.
• Bronhialne arterije.
• Anastomoze med pljučno arterijo in bronhialnimi arterijami.
• Tankostenski žilni pleksusi (kot hemangiomi), ki nastanejo na območjih kroničnega vnetja in pnevmoskleroze.
• Vnetje ali kalcifikacija bronhopulmonalnih bezgavk, njihova prisotnost povzroči nastanek nekroze žilne stene.
• Diapedetične pljučne krvavitve, ki se razvijejo zaradi oslabljene prepustnosti kapilar kot posledica vnetja žilne stene ali izpostavljenosti toksinom.

Trenutno je nemogoče jasno opredeliti vir pljučne krvavitve. Glavni vir takšne krvavitve so bronhialne arterije, ki so del sistemskega krvnega obtoka (po različnih publikacijah). Po mnenju nekaterih strokovnjakov pljučne krvavitve najpogosteje izvirajo iz sistema pljučnih arterij (majhen krvni obtok). Obstaja tudi kompromisno stališče: glavni vir pljučne krvavitve pri akutnih procesih je pljučna arterija, pri kroničnih pa bronhialna arterija. Osnova nesoglasij so podatki o pogostem pojavljanju pljučne krvavitve iz anastomoz med bronhialnimi in pljučnimi žilami.

Študije so pokazale, da je 90 % smrtnih primerov pljučne krvavitve povezanih s pljučno hipertenzijo. Na ozadju hipertenzije pride do rupture sklerotičnih in anevrizmalno spremenjenih žil, kar v nekaterih primerih vodi do obilne krvavitve in posledične smrti. Leta 1939 je v ZDA Auerbach, ki je preučeval Rasmussenovo anevrizmo, dokazal, da do nastanka tromba na območju okvare žile in posledične prekinitve krvavitve pride, če je trombus sposoben prenesti pritisk krvnega tlaka.

Večina strokovnjakov problem pljučne krvavitve povezuje s koagulopatnim faktorjem. Vendar pa so študije, izvedene v 20. stoletju (od dvajsetih let 20. stoletja), pokazale, da lahko pri bolnikih s pljučno tuberkulozo z LC odkrijemo hipokoagulacijo, hiperkoagulacijo in normokoagulacijo. Podobni podatki so bili pridobljeni pri preučevanju gnojnih pljučnih bolezni. Kemoterapija proti tuberkulozi pogosto vpliva na koagulacijski sistem. Tako dolgotrajna uporaba ftivazida povzroča hipokoagulacijo, streptomicin pa hiperkoagulacijo. Interkoagulacija vodi do povečane fibrinolitične aktivnosti, zmanjšane aktivnosti faktorja, ki stabilizira fibrin, in hitrega raztapljanja fibrinskih strdkov. Mnogi avtorji menijo, da je to dejstvo glavni vzrok za pljučno krvavitev.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi pljučne krvavitve

Simptomi in znaki blagega sindroma difuzne alveolarne pljučne krvavitve vključujejo dispnejo, kašelj in vročino; vendar se pri mnogih bolnikih razvije akutna respiratorna odpoved. Hemoptiza je pogosta, vendar je lahko odsotna pri do tretjini bolnikov. Otroci z idiopatsko pljučno hemosiderozo imajo lahko hude razvojne zamude. Fizični pregled ne razkrije specifičnih simptomov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapleti

Asfiksija je najnevarnejši zaplet pljučne krvavitve. Včasih se odkrije atelektaza. Zaradi pljučne krvavitve osnovni proces napreduje, kar opazimo tako pri tuberkulozi kot pri gnojnih pljučnih boleznih.

Pljučnica, tradicionalno imenovana hemoaspiracijska pljučnica, je tipičen in pogost zaplet pljučne krvavitve. MKB-10 vsebuje dva različna pojma: pljučnica (nalezljiva pljučna bolezen) in pnevmonitis (stanje, ki ga povzroča hemoaspiracija). Hemaspiracijska pljučnica pomeni pnevmonitis, ki nastane kot posledica aspiracije krvi, zapleten zaradi dodatka infekcijske flore. Klinično in radiološko se takšna pljučnica ugotovi 2. do 5. dan po hemoaspiraciji. Lokalizacija lezije na strani vira krvavitve in pod njim (Sternbergov znak, 1914) se radiološko določi kot bronholobularna ali s prisotnostjo majhnih bronholobularnih žarišč. Podatki statistične literature o razširjenosti hemoaspiracijske pljučnice so izjemno protislovni. Po podatkih Mestne klinične bolnišnice št. 7 v Moskvi je bolezen registrirana pri 9 % bolnikov s potrjeno hemoaspiracijo. Na oddelku za intenzivno nego, kjer se zdravijo bolniki z zmerno in veliko (obilno) krvavitvijo, je ta oblika pljučnice diagnosticirana v 44,9 % primerov, v 23 % primerov pa je patološki proces značilen po dvostranski lokalizaciji.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klasifikacija

Po ICD-10 sta jasno ločeni dve stanji: hemoptiza (proge ali primesi krvi v sputumu) in pljučna krvavitev. V zadnjem času je bilo objavljenih približno 20 klasifikacij pljučne krvavitve. Po klasifikaciji V. I. Stručkova obstajajo tri stopnje izgube krvi. Pri izgubi krvi I. stopnje bolnik izgubi manj kot 300 ml na dan, pri II. stopnji do 700 ml, pri III. stopnji pa več kot 700 ml. Klasifikacija Yu. V. Rzhavskova upošteva izgubo krvi, ki se pojavi v eni uri. Pri izgubi krvi I. stopnje količina iztečene krvi ne presega 20 ml, pri II. stopnji do 50 ml, pri III. stopnji do 200 ml ali več. Najenostavnejša in najpogostejša klasifikacija vključuje manjše (izguba krvi - do 100 ml), zmerne (izguba krvi - do 500 ml) in velike ali obilne (izguba krvi - 500 ml ali več) pljučne krvavitve. V angleško govoreči literaturi lahko najdete koncept masivne pljučne krvavitve. Masivna je opredeljena kot uhajanje 600 ml ali več krvi v 24 urah.

Glavna pomanjkljivost (ali bolje rečeno napaka) vseh klasifikacij, ki temeljijo na zunanjem izločanju krvi, je neupoštevanje volumna krvi, ki ostane v spodnjih delih pljuč, in volumna krvi, ki vstopi v kontralateralna pljuča.

Gastrointestinalna krvavitev je stanje, ki pogosto prikrije pljučno krvavitev. Včasih bolnik kri pogoltne in ne izkašlja. Pri približno 19 % bolnikov se pljučna krvavitev v življenju ne odkrije, prisotnost krvi v prebavilih pa je zabeležena pri 74 % bolnikov. Krvavitve iz nosu se pogosto zamenjajo za pljučno krvavitev, zlasti kadar se kri izkašljuje in ne izteka. V posameznih primerih se pljučna krvavitev zmotno diagnosticira kot AS, na primer z zatrtim refleksom kašlja in krvjo, ki teče v spodnje dele pljuč. Prisotnost tumorja korena jezika in grla prav tako vodi do razvoja krvavitev, ki se pogosto zamenjajo za pljučno krvavitev.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnoza pljučne krvavitve

Pri diagnozi pljučne krvavitve sta rentgensko slikanje in CT zelo pomembna. Vendar pa je najbolj informativna diagnostična metoda bronhoskopija, ki omogoča določitev ne le strani krvavitve, temveč tudi njenega vira.

Diagnozo pogosto postavimo na podlagi odkritja razširjenih bilateralnih alveolarnih infiltratov na rentgenskem slikanju prsnega koša. Za izključitev glomerulonefritisa in pljučno-ledvičnega sindroma je indicirana analiza urina. Druge preiskave vključujejo krvno sliko in številotrombocitov, koagulacijske študije in serološke teste ( antinuklearna protitelesa, protitelesa proti dvojnoverižni DNA, protitelesa proti glomerularni bazalni membrani [protitelesa proti CBM], protitelesa proti citoplazemskim nevtrofilcem [ANCA], antifosfolipidna protitelesa) za ugotavljanje osnovne bolezni; titri ANCA so lahko povišani v nekaterih primerih izoliranega imunskega pljučnega kapilaritisa. Diagnoza idiopatske pljučne hemosideroze vključuje prisotnost anemije zaradi pomanjkanja železa in makrofagov, nasičenih s hemosiderinom, v bronhoalveolarni lavaži ali biopsiji pljuč, če ni znakov mikrovaskularnega vaskulitisa (pljučnega kapilaritisa) ali drugih bolezni.

Druge študije so odvisne od klinične situacije. Za dokumentiranje pljučne funkcije se lahko opravijo testi pljučne funkcije; povečana difuzijska kapaciteta ogljikovega monoksida zaradi povečanega privzema intraalveolarnega hemoglobina je povezana s pljučno krvavitvijo. Za izključitev mitralne stenoze je lahko indicirana ehokardiografija. Bronhoalveolarna lavaža običajno da tekočino, ki ostane hemoragična tudi po več zaporednih lavažah. Biopsija pljuč je pogosto potrebna, če osnovni vzrok ostane nejasen.

Sindrom difuzne alveolarne krvavitve je neodvisen diagnostični sindrom, saj zahteva diferencialno diagnozo in določeno zaporedje preiskav ter zdravljenja. Pljučno krvavitev je treba razlikovati od stanj, kot so: avtoimunske bolezni, vključno s sistemskim vaskulitisom in Goodpasturejevim sindromom; antifosfolipidni sindrom; pljučne okužbe; izpostavljenost strupenim snovem; reakcije na zdravila; presaditev kostnega mozga in drugih organov; srčne napake, kot je mitralna stenoza; motnje strjevanja krvi, ki jih povzročajo bolezni ali antikoagulantna zdravila; izoliran imunski pljučni kapilaritis in idiopatska pljučna hemosideroza.

[ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje pljučne krvavitve

Pljučno krvavitev je treba zdraviti, ko je vzrok odpravljen. Glukokortikoidi in morebiti ciklofosfamid se uporabljajo pri zdravljenju vaskulitisa, bolezni vezivnega tkiva in Goodpasturejevega sindroma. Glukokortikoidi se uporabljajo tudi pri zdravljenju idiopatske pljučne hemosideroze; v primerih odpornosti se dodajo imunosupresivi.

Poleg medikamentozne (konzervativne) terapije obstajajo tudi polradikalne (bronhološke in endovaskularne) in kirurške metode zdravljenja pljučnih krvavitev. Treba je opozoriti, da med operacijami v trenutku največje intenzivnosti krvavitve bolniki pogosto umrejo, pojavijo pa se tudi različni zapleti hemoaspiracije. Takšni podatki so bili pridobljeni v skoraj vseh državah sveta. Smrtnost je odvisna predvsem od intenzivnosti pljučne krvavitve in znaša 20 % v Franciji in 15–80 % v Rusiji. Verjetnost razvoja zapletov hemoaspiracije pogosto presega 50 %. Po nekaterih podatkih se pooperativna aspiracijska pljučnica po odloženih operacijah razvije pri 4 % bolnikov, po nujnih kirurških posegih pa pri 42 % bolnikov.

Pri zdravljenju pljučne krvavitve je treba upoštevati nekaj temeljnih točk. Pljučna krvavitev se praviloma razvija v daljšem časovnem obdobju (od nekaj ur do enega dne). Hemoragični šok pri pljučni krvavitvi se redko diagnosticira. Krvavitev se bodisi ustavi bodisi bolniki umrejo zaradi zadušitve. Izvajanje nujne obsežne ITT ni priporočljivo, saj pogosto prispeva k intenziviranju ali ponovitvi pljučne krvavitve.

Večina strokovnjakov meni, da je uporaba hemostatikov glavna metoda farmakoterapije. Poleg tega se ta zdravila uporabljajo brez upoštevanja mehanizma njihovega delovanja, stanja koagulacijskega sistema in patogeneze krvavitve. Trenutno se predpisujejo kalcijevi pripravki, vikasol, askorbinska kislina in askorutin, ki nimajo resnega hemostatičnega učinka pri pljučni krvavitvi. Poleg tega so opisani primeri povečane krvavitve pri uporabi kalcijevega klorida zaradi njegovega vpliva na hemodinamiko. Običajno se predpisuje etamsilat, ki poveča količino mukopolisaharidov z visoko molekulsko maso v kapilarnih stenah, popravi plazemske faktorje, raven fibrinolize in aktivnost fibrinaze ter poveča intenzivnost trombocitnega aparata.

Standardna hemostatska terapija vključuje zaviralce proteolize in fibrinolize (aminokaproinsko kislino, gordoks, kontrikal in nekatere druge), ki spodbujajo nastanek gostega fibrinskega strdka. Lahko trdimo, da ima uporaba hemostatikov kot glavne metode farmakoterapije koristen učinek predvsem pri diapedetičnih krvavitvah. V primeru uničenja žilne stene se zaviralci proteolize in fibrinolize štejejo le za pomožna zdravila. Osnova za zaustavitev pljučnih krvavitev je farmakološki učinek zdravil na tlak v krvavečih žilah. Njegovo zmanjšanje vodi do fiksacije tromba na območju okvare.

Od šestdesetih let prejšnjega stoletja so v prakso farmakološkega zaustavljanja pljučne krvavitve uvedli ganglijske blokatorje (predvsem pentamin in benzoheksonij). Povzročajo sistemsko hipotenzijo v pljučnem in sistemskem krvnem obtoku, kar pomaga ustaviti pljučno krvavitev. Metoda uporabe ganglijskih blokatorjev je precej preprosta, kar lahko prikažemo na primeru pentamina. Zdravilo se daje subkutano ali intravensko po 0,5-1,0 ml 2-3-krat na dan, dokler se sistolični krvni tlak ne zniža (na 80-90 mm Hg). Nato se uporabijo ganglijski blokatorji, ki se jemljejo peroralno (3-6-krat na dan). Učinkovitost metode je 66-88 %. Kontraindikacije za uporabo ganglijskih blokatorjev vključujejo začetno nizek krvni tlak, hudo ledvično in jetrno insuficienco, tromboflebitis in poškodbe osrednjega živčevja. Trenutno ta skupina zdravil ni izgubila svojega pomena, vendar se pogosteje uporabljajo za zaustavitev krvavitve kot za zdravljenje.

Nitrati imajo močan vpliv na hemodinamiko. Študije so pokazale, da jemanje visokih farmakopejskih odmerkov nitratov zmanjša pljučno hipertenzijo. Ta zdravila se dajejo intravensko (injekcionirane oblike zdravil) ali sublingvalno. Vendar pa uporaba standardnega odmerka (10 mg) izosorbid dinitrata sublingvalno ne povzroči opaznega učinka. Krvavitev se ustavi le pri 23 % bolnikov. Pri predpisovanju največjih enkratnih odmerkov (20 mg 4-6-krat na dan) izosorbid dinitrata se pljučna krvavitev ustavi pri 88 % bolnikov. Nitrati se pogosto uporabljajo v kombinaciji z ganglijskimi blokatorji.

Če stabilne hipotenzije, povzročene z zdravili, ni mogoče doseči z monoterapijo z nitro zdravili, se ta kombinirajo z zaviralci kalcija, ki upočasnjujejo srčni ritem (verapamil, diltiazem), ki se uporabljajo v terapevtskih odmerkih. Antagonisti kalcija in nitrati sodijo med periferne vazodilatatorje. V najhujših primerih se poleg nitratov in antagonistov kalcija predpišejo tudi zaviralci ACE.

Kombinirana uporaba dveh ali treh skupin zdravil omogoča zaustavitev krvavitve pri 94 % bolnikov. Hkrati vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka pri 80–90 mm Hg več dni ne vodi do resnih zapletov. Opažena je ustrezna dnevna diureza in nespremenjene ravni kreatinina in sečnine. Vpliv na hemodinamiko pri pljučni krvavitvi vodi do odlaganja krvi v trebušni votlini in povečane krvavitve v prebavilih, zato se pri zdravljenju krvavitev v prebavilih izvajajo drugi postopki. Zdravljenje brez zdravil.

Metode zdravljenja pljučne krvavitve, kot so puščanje krvi, nalaganje žvečilnih žvečil na okončine in uporaba atropina za odlaganje krvi v trebušni votlini, imajo danes predvsem zgodovinski pomen.

Trahealna intubacija za pljučno krvavitev

Obstaja razširjeno mnenje, opisano v resnih priročnikih, vendar ne podprto s statističnimi podatki, da je treba v primeru obsežne krvavitve zdravljenje začeti z intubacijo sapnika, nato pa zaporedno vstaviti endotrahealno cev v desni in levi bronhus, da se lokalizira krvaveča stran, in izvesti ločeno intubacijo z dvojno lumensko cevjo. Avtor meni, da je ta metoda napačna in celo zlobna. Poleg tega ni bilo mogoče najti dokumentiranih primerov reševanja bolnika s pomočjo ločene intubacije. Takšnega pristopa ni mogoče priporočiti; obravnavati ga je treba izključno kot metodo "obupa".

V razvitih državah velja embolizacija bronhialnih arterij za eno glavnih metod zdravljenja obsežnih pljučnih krvavitev. Če embolizacija ni mogoča ali je njen učinek nezadosten, se kljub visoki stopnji umrljivosti in visokemu tveganju za zaplete izvede nujna operacija. V nekaterih primerih se embolizacija bronhialnih arterij ne izvede zaradi nizke pričakovane učinkovitosti. Kot je pokazala ena francoska študija, je 38 od 45 bolnikov umrlo zaradi rupture Rasmussenove anevrizme. Obstajata dva primera uspešne uporabe transkatetrske okluzije vej pljučne arterije. V naši državi so te metode nedostopne veliki večini bolnikov s pljučno tuberkulozo in pljučno krvavitvijo zaradi nezadostne tehnične opremljenosti zdravstvenih ustanov.

Kakšna je prognoza za pljučno krvavitev?

Sindrom ponavljajoče se difuzne alveolarne pljučne krvavitve povzroči pljučno hemosiderozo in fibrozo, ki se razvijeta, ko se feritin kopiči v alveolah in ima toksične učinke. KOPB se pojavi pri nekaterih bolnikih s sindromi ponavljajoče se alveolarne krvavitve zaradi mikroskopskega poliarteritisa.

[ 29 ], [ 30 ]