Gastrointestinalna krvavitev

Gastrointestinalna krvavitev se lahko razvije na kateri koli ravni od ustne votline do anusa in je lahko očitna ali skrita. Obstaja veliko možnih vzrokov, ki delijo krvavitev iz krvavitve iz zgornjega (nad povezavo Threitz) in spodnjega gastrointestinalnega trakta.

[1], [2], [3], [4]

Kaj povzroča gastrointestinalne krvavitve?

Krvavitev iz kateregakoli vzroka, je večja verjetnost in potencialno nevarna pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo ali dednih motenj koagulacije, kot tudi pri bolnikih, ki so potencialno škodljive droge. Zdravila, ki lahko povzročijo gastrointestinalne krvavitve vključujejo antikoagulantov (heparin, varfarin), ki vplivajo na funkcijo trombocitov (npr. Aspirin, nekatera nesteroidna protivnetna zdravila, klopidogrel, selektivni inhibitorji serotoninske receptorje), in ki vpliva na zaščitno funkcijo sluznice (npr., nesteroidna protivnetna zdravila).

Pogosti vzroki za krvavitev v prebavilih

Zgornji GIT

• Razjeda dvanajstnika (20-30%)
• Erodi želodca ali dvanajstnika (20-30%)
• Varicne vene požiralnika (15-20%)
• Gastricni ulkus (10-20%)
• Mallory-Weissov sindrom (5-10%)
• Erozivni esophagitis (5-10%)
• Dijafragmatična kila
• Angiom (5-10%)
• Arteriovenske malformacije (<5%)

Spodaj GIT

• Analne razpoke
• Angioizplazija (vaskularna ekstazija)
• Kolitis: sevanje, ishemično
• Rak debelega črevesa
• Polipozo debelega črevesa
• Divertikularna bolezen (divertikuloza)
• Vnetna črevesna bolezen: ulcerativni proktitis / kolitis, Crohnova bolezen, infekcijski kolitis

Bolezni tankega črevesa (redko)

• Angiomi
• Arteriovenske malformacije
• Divertikul Mekkelya
• Tumorji

[5], [6], [7], [8]

Simptomi krvavitev v prebavilih

Simptomi krvavitev v prebavilih so odvisni od lokacije virusa in stopnje krvavitve.

Hematomeza bruhanje sveže krvi in kaže krvavitev iz zgornjega gastrointestinalnega trakta, običajno iz arterijskega vira ali krčnih žil. Bruhanje, kot je "kavelj", kaže na ustavljeno ali upočasnjeno krvavitev in je povezano s pretvorbo hemoglobina v hematin klorovodikove kisline z rjavo barvo pod vplivom klorovodikove kisline.

Krvavo blato predstavlja izbor "umazanega" kri iz rektuma in običajno kaže krvavitev iz spodnjega GI, lahko pa je posledica masovnimi krvavitvami krvi zgornjega gastrointestinalnega s hitrim tranzitom skozi črevo.

Melena je črna, stojna blato in vsekakor kaže na krvavitev iz zgornjega gastrointestinalnega trakta, vendar pa je vir krvavitve lahko tudi v tanki ali desni polovici debelega črevesa. Približno 100-200 ml krvi iz zgornjega gastrointestinalnega trakta povzroči meleno, ki lahko traja več dni po krvavitvi. Črni blato, ki ne vsebuje okultne krvi, je lahko posledica jemanja železnih ali bizmutskih pripravkov ali pa je mogoče črniti vsebino črevesja hrane in ga je treba razlikovati z meleno.

Kronična latentna krvavitev se lahko razvije v kateremkoli delu gastrointestinalnega trakta in se pokaže s kemično študijo blata.

Hude krvavitve se lahko pojavijo pri bolnikih s simptomi šoka (npr. Tahikardija, tahipneja, bledica, znojenje, oligurija, zmedenost). Bolniki s sočasno ishemično boleznijo srca se lahko zaradi hipoperfuzije razvijejo angina ali miokardni infarkt.

Bolniki z manj krvavitvami lahko doživljajo le zmerno tahikardijo (HR> 100). Ortostatične spremembe pulza (povečanje> 10 utripov na minuto) ali krvnega tlaka (zmanjšanje tlaka za 10 mm Hg) se pogosto razvijejo po akutni izgubi dveh enot krvi. Vendar kazalniki za merjenje ortostatske nepraktično pri bolnikih s hudo krvavitev (lahko povzroči omedlevico) in nezanesljivo kot metoda določanja intravaskularno volumen pri bolnikih z zmerno krvavitev, zlasti pri starejših bolnikih.

Bolniki s kronično krvavitvijo imajo lahko simptome in znake anemije (npr. Šibkost, blago utrujenost, bledica, bolečine v prsih, omotica). Gastrointestinalna krvavitev lahko pospeši razvoj hepatične encefalopatije ali hepatorenalnega sindroma (sekundarna ledvična odpoved pri odpovedi jeter).

Diagnoza krvavitev v prebavilih

Pred in med diagnozo je potrebna stabilizacija bolnikovega stanja z intravensko transfuzijo tekočin, krvi in druge terapije. Poleg anamneze in fizičnega pregleda je potreben laboratorijski in instrumentalni pregled.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Anamneza

Anamneza omogoča diagnosticiranje pri približno 50% bolnikov, vendar zahteva raziskavo. Bolečine v epigastrični regiji, ki se po zaužitju ali antacidih zmanjšajo, nakazujejo peptični ulkus. Vendar pa pri mnogih bolnikih z razjedami za krvavitev v anamnezi ni nobenega znaka sindroma bolečine. Izguba telesne mase in anoreksija kažejo GI trakt. Ciroza jeter ali kronični hepatitis v anamnezi je povezana s krčnimi venami požiralnika. Disfagija vključuje ezofagealni rak ali strikturo. Slabost in bruhanje pred začetkom krvavitve kažejo na Mallory-Weissov sindrom, čeprav približno 50% bolnikov s Mallory-Weissovim sindromom nima preteklosti o teh simptomih.

Zgodovina krvavitve (npr., Purpura, ekhimoza, hematurija) lahko kažejo na hemoragični diateza (npr., Hemofilija, odpoved jeter). Krvava driska, povišana telesna temperatura in bolečine v trebuhu kažejo vnetne bolezni črevesa (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen) ali infekcijski kolitis (npr., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Krvava blato kažejo na divertikulozo ali angiodisplazijo. Sveža kri samo na toaletnem papirju ali na površini dekoriranega blata kaže na notranji hemoroidi, medtem ko kri, pomešana z blatom, kaže na bolj proksimalni vir krvavitve.

Analiza podatkov o uporabi zdravil lahko ugotovi uporabo zdravil, ki prekinejo zaščitno pregrado in poškodujejo sluznico želodca (npr. Aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila, alkohol).

[16], [17]

Fizični pregled

Kriza v nosni votlini ali tekočina do žrela nakazuje vir, ki se nahaja v nazofarinksu. Vaskularne zvezde, hepatosplenomegalije ali ascite so povezane s kroničnimi boleznimi jeter, zato je vir lahko krčne žile požiralnika. Arteriovenske malformacije, zlasti sluznice, kažejo dedno hemoragično telangiektazijo (Rendu-Osler-Weberjev sindrom). Teleangiektazija nohtov in gastrointestinalne krvavitve lahko kaže na sistemsko sklerodermo ali mešano bolezen veznega tkiva.

Faktorski rektalni pregled je potreben za ocenjevanje barve blata, ki razkriva voluminozne formacije rektuma, razpoke in hemoroide. Študija blata za skrito kri opravi pregled. Skrita kri v blatu je prvi znak raka debelega črevesa ali polipoze, še posebej pri bolnikih, starejših od 45 let.

Raziskave

Bolniki s pozitivnim rezultatom analize za latentno kri v fecesu morajo opraviti splošni test krvi. Krvavitev študije zahtevajo tudi koagulacije (število trombocitov, protrombinski čas, aktiviranim parcialnim tromboplastinskim časom ) in testi delovanja jeter ( bilirubin, alkalne fosfataze, albumina, ACT, ALT ). Če obstajajo znaki nadaljevanja krvavitve, morate določiti krvno skupino, faktor Rh. Pri bolnikih s hudo krvavitvijo je treba hemoglobin in hematokrit določiti vsakih 6 ur. Poleg tega je treba opraviti potrebne diagnostične preiskave.

Nazogastrično intubacija, aspiracija in izpiranjem vsebine želodca treba opraviti pri vseh bolnikih z morebitno krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta (npr., Gematomezis, bruhanje "mlete kave", melena, masovnimi krvavitvami iz danke). Vdihu želodca krvi označuje aktivno krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta, vendar ni mogoče dobiti približno 10% bolnikov z krvavitev iz zgornjega GI krvnega aspiracijo z nazogastrično cevjo. Vsebina, kot je "kavarna", kaže na počasno ali ustavljeno krvavitev. Če indikacijo, da krvavitve in brez vsebnosti od žolča, je nazogastrično cevjo odstranimo; Sondo lahko pustite v želodcu, da bi spremljali stalno krvavitev ali ponovitev bolezni.

Ko krvavitev iz endoskopijo zgornjih prebavil je treba opraviti s pregledom požiralnika, želodca in dvanajstnika. Ker lahko endoskopija biti tako diagnostične in terapevtske, morajo raziskave je treba izvesti hitro s pomembno krvavitev, vendar se lahko odloži za 24 ur, če je krvavitev ustavila ali pa je zanemarljiv. Študije barij prebavil zgornjem nima diagnostične vrednosti v akutne krvavitve. Angiografijo je omejeno vrednost pri diagnozi krvavitev iz zgornjega dela prebavil (predvsem pri diagnosticiranju žolčnika in krvavitve z fistule), čeprav je to lahko v nekaterih primerih opravljati nekatere terapevtske manipulacije (npr., Embolizacija, vazokonstriktorji uprave).

Sigmoskopijo s prilagodljivim endoskopom in togim anosekom je mogoče izvesti za vse bolnike z akutnimi simptomi, ki kažejo hemoroidno krvavitev. Vsi drugi bolniki s krvavim blatom morajo opraviti kolonoskopijo, ki jo lahko opravite po navodilih po običajnem treningu, v odsotnosti stalnih krvavitev. Pri takih bolnikih pogosto omogoča hiter pripravek črevesja (5-10 L raztopine polietilenglikola skozi nazogastrično cevko ali ustno 3-4 ure). Če vir ne najdemo med kolonoskopijo, intenzivno krvavitev se nadaljuje (> 0,5-1 ml / min), lahko vir zaznamo z angiografijo. Nekateri angiologi najprej opravijo radionuklidni pregled za predhodno oceno vira, vendar učinkovitost tega pristopa ni dokazana.

Diagnozo latentno krvavitve lahko težavno, ker lahko pozitivna reakcija na okultna krvavitev posledica krvavitve iz katerega koli GI. Endoskopija je najbolj informativna metoda za prisotnost simptomov, ki določajo, da je treba za prednostno pregleda zgornje ali spodnje prebavil. Če ne morete opraviti kolonoskopijo pri diagnozi krvavitev iz spodnjega prebavnega trakta, se lahko uporablja barijev klistir z dvojnim kontrastom in sigmoidoscopy. Če so rezultati endoskopijo prebavil zgornjem in kolonoskopijo negativen, in v blatu zadržani okultno kri, je treba preučiti, prehod skozi tanko črevo, opravljajo endoskopijo tankega črevesa (enteroscopy), skeniranje radioizotopsko koloid ali "oznako" izotopov "tag" eritrocite uporabo tehnecijem in opravlja angiurafija.

Zdravljenje krvavitev v prebavilih

Hematomezo, krvavu blato ali meleno je treba obravnavati kot kritično stanje. Vsem bolnikom s hudimi krvavitvami iz gastrointestinalnega trakta je priporočljivo, da se posvetujejo z gastroenterologom in kirurgom in da bodo sprejeti v bolnišnico. Splošno zdravljenje je namenjeno ohranjanju prozornosti dihalnih poti in obnavljanju količine krožeče krvi. Hemostatska terapija in drugo zdravljenje krvavitev v prebavilih sta odvisna od vzroka krvavitve.

Dihalni trakt

Pomemben vzrok za zaplete in smrtnost pri bolnikih z aktivnim krvavenjem iz zgornjega gastrointestinalnega trakta je aspiracija krvi z nadaljnjimi respiratornimi motnjami. Za preprečevanje aspiracije pri bolnikih z okvarjeno gag refleks, matiran ali brez zavesti pokazala endotrahealni intubaciji, še posebej v primeru, da bodo morali opraviti endoskopijo ali uprizoritev sonde Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Intravenozne tekočine kaže, da vsi bolniki s hipovolemijo ali hemoragični šok: odrasli zlijemo solno raztopino intravensko od 500-1000 ml do največ 2 litra za dokončanje kompenzacijske znakov hipovolemijo (otroci 20 ml / kg ponovnega transfuzijo). Bolniki, ki potrebujejo dodatno intenzivno oskrbo, potrebujejo transfuzijo mase eritrocitov. Transfuzije se nadaljujejo, dokler se intravaskularni volumen ne obnovi, in če je potrebno, se izvede krvno nadomestno zdravljenje. Transfuzije je mogoče ustaviti v primeru stabilnega hematokrita (30) in če bolnik ne zahteva simptomatskega zdravljenja. Bolniki s kronično transfuzijo krvavitev krvi se običajno ne izvaja, če je hematokrit ni manjša od 21, ali če se pojavijo simptomi, kot so težko dihanje ali koronarne ishemije.

Potrebna je stalna kontrola števila trombocitov; potrebo po transfuziji trombocitov lahko pride s hudimi krvavitvami. Bolniki, ki jemljejo antiplateletna zdravila (npr. Klopidogrel, aspirin), imajo disfunkcijo trombocitov, kar pogosto vodi do povečane krvavitve. Trombocitov transfuzijo je prikazan v primeru resnega stalno krvavitev pri bolnikih, ki jemljejo takih drog, čeprav inaktivacijo preostalo drog v krvnem obtoku (zlasti klopidogrel) lahko transfuzijo trombocitov.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostaza

Gastrointestinalna krvavitev se spontano ustavi pri približno 80% bolnikov. Preostali bolniki zahtevajo določene vrste intervencij. Posebno zdravljenje krvavitev v prebavilih je odvisno od vira krvavitve. Zgodnji posegi za prenehanje krvavitev so usmerjeni v zmanjšanje smrtnosti, zlasti pri starejših bolnikih.

Nadaljnja krvavitev v ulkusu pepela ali ponovitev krvavitve je indikacija za endoskopsko koagulacijo (bipolarna elektrokoagulacija, injekcijska skleroterapija, diatermija ali laser). Tudi neuporabna plovila, ki so vizualizirana v kraterju razjede, so predmet zdravljenja. V primeru neučinkovitosti endoskopske hemostaze je kirurška intervencija usmerjena v šivanje vir krvavitve. V takšnih situacijah nekateri kirurgi opravljajo operacije, katerih cilj je zmanjšati kislost.

Aktivna krvavitev iz krčnih žil zahteva endoskopski šiv, injekcijsko skleroterapijo ali transureularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje (TIPS).

V hudo, stalno krvavitev iz spodnjega prebavil, krvavitve iz diverticula ali angiomas lahko uporabljajo kolonoskopijo elektrokavterizacijo, koagulacijo z diatermijsko ali obkalyvanie raztopino epinefrina. Polipe je mogoče odstraniti z zanko ali cauterizacijo. Če so te metode neučinkovite ali nedosegljive, je lahko angiografija z embolizacijo ali dajanjem vazopresina učinkovita. Vendar pa glede na dejstvo, da je kolateralni krvni tok v črevesju omejen, imajo angiografske metode znatno tveganje za razvoj ishemije črevesja ali infarkta. Uporaba vazopresina je učinkovita v približno 80% primerov, vendar se pri 50% bolnikov ponovi krvavitev. Poleg tega obstaja tveganje hipertenzije in koronarne ishemije. Kirurški posegi se lahko uporabijo pri bolnikih s krvavitvami v teku (potrebujejo transfuzijo več kot 4 odmerke krvi / 24 ur), vendar je zelo pomembna lokalizacija vir krvavitve. Selektivna hemikolektomija (brez predhodne identifikacije vir krvavitve) povzroči veliko večje tveganje smrtnosti od ciljne segmentne resekcije. Zato morajo biti študije čim hitreje, da se je mogoče izogniti obsežnim kirurškim posegom.

Akutna ali kronična gastrointestinalna krvavitev z notranjimi hemoroidi v večini primerov preneha spontano. Bolniki z nestabilno krvavitvijo potrebujejo anoskopijo z ligacijo vozlov z lateksnimi obroči, injekcijsko terapijo, koagulacijo ali hemorrhoidektomijo.