Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je značilna po delno reverzibilni obstrukciji dihalnih poti, ki jo povzroča nenormalen vnetni odziv na izpostavljenost toksinom, pogosto cigaretnemu dimu.

Pomanjkanje alfa-antitripsina in različna poklicna onesnaževala so manj pogosti vzroki za to patologijo pri nekadilcih. Simptomi se razvijajo z leti – produktiven kašelj in dispneja; oslabljeno dihanje in piskanje sta pogosta znaka. Hude primere lahko zapletejo izguba teže, pnevmotoraks, odpoved desnega prekata in odpoved dihanja. Diagnoza temelji na anamnezi, fizičnem pregledu, rentgenskem slikanju prsnega koša in testih pljučne funkcije. Zdravljenje poteka z bronhodilatatorji in glukokortikoidi; po potrebi se uporablja kisikova terapija. Približno 50 % bolnikov umre v 10 letih po diagnozi.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) vključuje kronični obstruktivni bronhitis in emfizem. Mnogi bolniki imajo znake in simptome obeh bolezni.

Kronični obstruktivni bronhitis je kronični bronhitis z obstrukcijo zračnih poti. Kronični bronhitis (imenovan tudi sindrom kronično povečanega izločanja sputuma) je opredeljen kot produktivni kašelj, ki traja vsaj 3 mesece v dveh zaporednih letih. Kronični bronhitis postane kronični obstruktivni bronhitis, če se razvijejo spirometrični dokazi o obstrukciji zračnih poti. Kronični astmatični bronhitis je podobno, prekrivajoče se stanje, za katero so značilni kronični produktivni kašelj, piskanje in delno reverzibilna obstrukcija zračnih poti pri kadilcih z anamnezo astme. V nekaterih primerih je težko ločiti kronični obstruktivni bronhitis od astmatičnega bronhitisa.

Emfizem je uničenje pljučnega parenhima, ki povzroči izgubo elastičnosti in uničenje alveolarnih sept ter radialno raztezanje dihalnih poti, kar poveča tveganje za kolaps dihalnih poti. Hiperinflacija pljuč, ki omejuje pretok zraka, ovira prehod zraka. Zračni prostori se povečajo in se sčasoma lahko razvijejo v bule.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija KOPB

Leta 2000 je v Združenih državah Amerike imelo KOPB približno 24 milijonov ljudi, od katerih je bila diagnosticirana le 10 milijonov. Istega leta je bila KOPB četrti najpogostejši vzrok smrti (119.054 primerov v primerjavi z 52.193 leta 1980). Med letoma 1980 in 2000 se je število smrti zaradi KOPB povečalo za 64 % (s 40,7 na 66,9 na 100.000 prebivalcev).

Stopnje prevalence, incidence in umrljivosti se s starostjo povečujejo. Prevalence je višja pri moških, vendar so splošne stopnje umrljivosti podobne pri moških in ženskah. Stopnje umrljivosti in incidenca so na splošno višje med belci, delavci v modrem ovratniku in ljudmi z nižjo stopnjo izobrazbe; to je verjetno posledica višje stopnje kajenja v teh populacijah. Družinski primeri KOPB niso povezani s pomanjkanjem alfa-antitripsina (zaviralec alfa-antiproteaze).

Pojavnost KOPB se po vsem svetu povečuje zaradi povečanega kajenja v neindustrializiranih državah, zmanjšane umrljivosti zaradi nalezljivih bolezni in široke uporabe biomase. KOPB je leta 2000 po vsem svetu povzročila približno 2,74 milijona smrti in naj bi do leta 2020 postala ena od petih najpogostejših bolezni na svetu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kaj povzroča KOPB?

Kajenje cigaret je glavni dejavnik tveganja v večini držav, čeprav le približno 15 % kadilcev razvije klinično očitno KOPB; anamneza 40 ali več let kajenja (v škatli) je še posebej napovedna. Dim od kurjenja biogoriv za domačo kuhinjo je pomemben etiološki dejavnik v nerazvitih državah. Kadilci z obstoječo reaktivnostjo dihalnih poti (opredeljeno kot povečana občutljivost na vdihani metaholin klorid), tudi brez klinične astme, imajo večje tveganje za razvoj KOPB kot posamezniki brez nje. Nizka telesna teža, otroške bolezni dihal, pasivno kajenje, onesnaženost zraka in poklicna onesnaževala (npr. mineralni ali bombažni prah) ali kemikalije (npr. kadmij) prispevajo k tveganju za KOPB, vendar so v primerjavi s kajenjem cigaret manj pomembne.

Tudi genetski dejavniki igrajo svojo vlogo. Najbolje raziskana genetska motnja, pomanjkanje alfa-antitripsina, je dokazan vzrok emfizema pri nekadilcih in vpliva na dovzetnost za bolezen pri kadilcih. Polimorfizmi v genih za mikrosomsko epoksid hidrolazo, protein, ki veže vitamin D, IL-1p in antagonist receptorja IL-1 so povezani s hitrim zmanjšanjem forsiranega izdihanega volumna v 1 s (FEV1) pri izbranih populacijah.

Pri genetsko dovzetnih posameznikih inhalacijska izpostavljenost povzroči vnetni odziv v dihalnih poteh in alveolah, kar vodi v razvoj bolezni. Domneva se, da proces poteka s povečano aktivnostjo proteaz in zmanjšano aktivnostjo antiproteaz. Pri normalnem obnavljanju tkiv pljučne proteaze – nevtrofilna elastaza, tkivne metaloproteinaze in katepsini – uničujejo elastin in vezivno tkivo. Njihovo aktivnost uravnotežijo antiproteaze – alfa-antitripsin, zaviralec respiratorne epitelijske sekretorne levkoproteinaze, elafin in tkivni zaviralec matričnih metaloproteinaz. Pri bolnikih s KOPB aktivirani nevtrofilci in druge vnetne celice med vnetjem izločajo proteaze; aktivnost proteaz presega aktivnost antiproteaz, kar povzroči uničenje tkiva in povečano izločanje sluzi. Aktivacija nevtrofilcev in makrofagov povzroči tudi kopičenje prostih radikalov, superoksidnih anionov in vodikovega peroksida, ki zavirajo antiproteaze in povzročajo bronhospazem, edem sluznice in povečano izločanje sluzi. Tako kot pri okužbi imajo tudi pri patogenezi vlogo oksidativna poškodba, ki jo povzročajo nevtrofilci, sproščanje profibrotičnih nevropeptidov (npr. bombesina) in zmanjšana proizvodnja rastnega faktorja žilnega endotelija.

Bakterije, zlasti Haemophilus influenzae, kolonizirajo običajno sterilne spodnje dihalne poti pri približno 30 % bolnikov z aktivno KOPB. Pri hujše bolnih bolnikih (npr. po predhodnih hospitalizacijah) je pogosto izolirana Pseudomonas aeruginosa. Nekateri strokovnjaki menijo, da kajenje in obstrukcija dihalnih poti povzročita zmanjšano izločanje sluzi v spodnjih dihalnih poteh, kar povečuje nagnjenost k okužbi. Ponavljajoče se okužbe povzročijo poslabšan vnetni odziv in pospešijo napredovanje bolezni. Vendar ni jasno, ali dolgotrajna uporaba antibiotikov upočasni napredovanje KOPB pri dovzetnih kadilcih.

Kardinalna patofiziološka značilnost KOPB je omejitev pretoka zraka, ki jo povzroča emfizem in/ali obstrukcija dihalnih poti zaradi povečanega izločanja sluzi, zastajanja sputuma in/ali bronhospazma. Povečan upor dihalnih poti poveča dihalno delo, prav tako pa tudi hiperinflacija pljuč. Povečano dihalno delo lahko povzroči alveolarno hipoventilacijo s hipoksijo in hiperkapnijo, čeprav hipoksijo povzroča tudi neusklajenost med ventilacijo in perfuzijo (V/Q). Nekateri bolniki z napredovalo boleznijo razvijejo kronično hipoksemijo in hiperkapnijo. Kronična hipoksemija poveča tonus pljučnih žil, kar, če je difuzno, povzroči pljučno hipertenzijo in pljučno srce. Uporaba O2 v tem primeru lahko pri nekaterih bolnikih poslabša hiperkapnijo z zmanjšanjem hipoksičnega ventilacijskega odziva, kar vodi v alveolarno hipoventilacijo.

Histološke spremembe vključujejo peribronhiolarne vnetne infiltrate, hipertrofijo bronhialnih gladkih mišic in kompromis zračnega prostora zaradi izgube alveolarnih struktur in uničenja septuma. Povečani alveolarni prostori se včasih združijo v bulo, ki je opredeljena kot zračni prostor s premerom večjim od 1 cm. Bula je lahko popolnoma prazna ali pa vključuje območja pljučnega tkiva, ki jih prečkajo na območjih napredovalega emfizema; bule včasih zasedajo celoten hemitoraks.

Simptomi KOPB

Razvoj in napredovanje KOPB traja leta. Produktivni kašelj je običajno prvi znak pri bolnikih v 40. in 50. letih, ki so več kot 20 let kadili več kot 20 cigaret na dan. Dispneja, ki je progresivna, vztrajna, ekspiratorna ali se poslabša med okužbami dihal, se sčasoma pojavi, ko so bolniki starejši od 50 let. Simptomi KOPB običajno hitro napredujejo pri bolnikih, ki še naprej kadijo in so v življenju bolj izpostavljeni tobaku. Glavobol zjutraj, ki kaže na nočno hiperkapnijo ali hipoksemijo, se razvije v poznejših fazah bolezni.

Za KOPB so značilna periodična akutna poslabšanja, za katera je značilno slabšanje simptomov. Specifičnega vzroka za katero koli poslabšanje je skoraj vedno nemogoče ugotoviti, vendar se poslabšanja pogosto pripisujejo virusnim akutnim okužbam z virusom ARI ali akutnemu bakterijskemu bronhitisu. Z napredovanjem KOPB poslabšanja postanejo pogostejša (povprečno tri epizode na leto). Bolniki, ki so že imeli poslabšanje, imajo verjetno ponavljajoče se epizode poslabšanj.

Simptomi KOPB vključujejo piskanje, povečano zračnost pljuč, ki se kaže v oslabitvi srčnih in dihalnih zvokov ter povečanju anteroposteriornega premera prsnega koša (sodčast prsni koš). Bolniki z zgodnjim emfizemom zaradi negibnosti izgubijo težo in občutijo mišično oslabelost, hipoksijo, sproščanje sistemskih vnetnih mediatorjev, kot je faktor tumorske nekroze (TNF)-a, in povečano presnovo. Simptomi napredovale bolezni vključujejo uvlečeno dihanje z ustnicami, prizadetost pomožnih mišic s paradoksalno retrakcijo spodnjih medrebrnih prostorov (Hooverjev znak) in cianozo. Simptomi pljučnega srca vključujejo napihnjenost vratnih ven, razcep drugega srčnega tona z izraženo pljučno komponento, trikuspidalni šum in periferni edem. Vzdih desnega prekata je pri KOPB redek zaradi hiperventiliranih pljuč.

Spontani pnevmotoraks se pogosto pojavi tudi kot posledica rupture bule in nanj sumimo pri vsakem bolniku s KOPB, pri katerem se pljučno stanje hitro poslabša.

Sistemske bolezni, ki imajo lahko komponento emfizema in/ali obstrukcije zračnih poti, ki posnema prisotnost KOPB, vključujejo okužbo z virusom HIV, sarkoidozo, Sjögrenov sindrom, obliteracijski bronhiolitis, limfangioleiomiomatozo in eozinofilni granulom.

Diagnoza KOPB

Diagnozo nakazujejo anamneza, fizični pregled in slikovni izvidi, potrdijo pa jo testi pljučne funkcije. Diferencialna diagnoza vključuje astmo, srčno popuščanje in bronhiektazije. KOPB in astmo včasih zlahka zamenjamo. Astmo od KOPB ločimo po anamnezi in reverzibilnosti obstrukcije dihalnih poti na testih pljučne funkcije.

[ 13 ], [ 14 ]

Testi pljučne funkcije

Bolniki, pri katerih obstaja sum na KOPB, morajo opraviti preiskavo pljučne funkcije, da se potrdi obstrukcija zračnih poti ter količinsko opredeli njena resnost in reverzibilnost. Preiskava pljučne funkcije je potrebna tudi za diagnosticiranje nadaljnjega napredovanja bolezni in spremljanje odziva na zdravljenje. Glavni diagnostični testi so FEV1, ki je volumen zraka, izdihanega z največjo silo v prvi sekundi po polnem vdihu; forsirana vitalna kapaciteta (FVC), ki je skupni volumen zraka, izdihanega z največjo silo; in zanka volumna in pretoka, ki je sočasno spirometrično beleženje pretoka zraka in volumna med forsiranim maksimalnim izdihom in vdihom.

Znižanje FEV1, FVC in razmerja FEV1/FVC kaže na obstrukcijo dihalnih poti. Zanka pretoka in volumna kaže padec v ekspiratornem segmentu. FEV1 se pri kadilcih zmanjša za do 60 ml/leto, v primerjavi z bolj postopnim upadanjem za 25–30 ml/leto pri nekadilcih, ki se začne pri približno 30. letu starosti. Pri kadilcih srednjih let, ki že imajo nizek FEV1, upad napreduje hitreje. Ko FEV1 pade pod približno 1 l, bolniki postanejo dispnečni med vadbo; ko FEV1 pade pod približno 0,8 l, so bolniki ogroženi zaradi hipoksemije, hiperkapnije in pljučnega srca. FEV1 in FVC se enostavno merita s spirometri v ambulanti in kažeta na resnost bolezni, ker sta v korelaciji s simptomi in umrljivostjo. Normalne ravni se razlikujejo glede na starost, spol in višino bolnika.

Dodatni testi pljučne funkcije so potrebni le v določenih okoliščinah, kot je operacija zmanjšanja volumna pljuč. Drugi testi, ki jih je mogoče raziskati, lahko vključujejo povečano skupno pljučno kapaciteto, funkcionalno preostalo kapaciteto in preostali volumen, kar lahko pomaga razlikovati KOPB od restriktivnih pljučnih bolezni, pri katerih so ti parametri zmanjšani; vitalna kapaciteta je zmanjšana; in difuzijska kapaciteta ogljikovega monoksida v enem vdihu (DBC) je zmanjšana. Zmanjšan DBC ni specifičen in se zmanjša pri drugih motnjah, ki poškodujejo pljučno žilje, kot je intersticijska pljučna bolezen, vendar lahko pomaga razlikovati KOPB od astme, pri kateri je DBC normalen ali povečan.

Slikovne tehnike za KOPB

Rentgensko slikanje prsnega koša je značilno, vendar ni diagnostično. Spremembe, ki so skladne z emfizemom, vključujejo hiperinflacijo pljuč, ki se kaže s sploščenostjo diafragme, ozko srčno senco, hitro hilarno vazokonstrikcijo (v anteroposteriorni projekciji) in povečanjem retrosternalnega zračnega prostora. Sploščenost diafragme zaradi hiperinflacije povzroči, da se kot med prsnico in sprednjo diafragmo poveča na več kot 90° na lateralnem rentgenskem posnetku v primerjavi z normalnimi 45°. Radiolucentne bule s premerom več kot 1 cm, obdane z arkadnimi difuznimi motnostmi, kažejo na fokalno hude spremembe. Prevladujoče emfizematozne spremembe na pljučnih bazah kažejo na pomanjkanje alfa1-antitripsina. Pljuča so lahko videti normalna ali hiperlucentna zaradi izgube parenhima. Rentgensko slikanje prsnega koša pri bolnikih s kroničnim obstruktivnim bronhitisom je lahko normalno ali kaže dvostransko bazilarno ojačanje bronhovaskularne komponente.

Povečan hilar je skladen s povečanjem centralnih pljučnih arterij, ki ga opazimo pri pljučni hipertenziji. Dilatacijo desnega prekata, ki jo opazimo pri pljučnem srcu, lahko prikrije povečana vsebnost zraka v pljučih ali pa se v primerjavi s prejšnjimi rentgenskimi slikami prsnega koša pokaže kot retrosternalna razširitev srčne sence ali razširitev transverzalne srčne sence.

Podatki CT lahko pomagajo razjasniti spremembe, vidne na rentgenskem slikanju prsnega koša, ki sumijo na osnovne ali zapletajoče bolezni, kot so pljučnica, pnevmokonioza ali pljučni rak. CT pomaga oceniti obseg in porazdelitev emfizema z vizualno oceno ali analizo porazdelitve pljučne gostote. Ti parametri so lahko koristni pri pripravi na operacijo zmanjšanja volumna pljuč.

Dodatne študije za KOPB

Pri bolnikih, mlajših od 50 let, s simptomatsko KOPB in pri nekadilcih katere koli starosti s KOPB je treba izmeriti raven alfa-antitripsina, da se odkrije pomanjkanje alfa-antitripsina. Drugi dejavniki, ki podpirajo pomanjkanje antitripsina, vključujejo družinsko anamnezo zgodnje KOPB ali zgodnje otroške bolezni jeter, porazdelitev emfizema v spodnjih režnjih in KOPB, povezano z ANCA-pozitivnim vaskulitisom. Nizke ravni alfa-antitripsina je treba potrditi fenotipsko.

EKG se pogosto opravi za izključitev srčnih vzrokov dispneje, ki običajno razkrije difuzno nizko napetost kompleksa QRS z navpično srčno osjo, ki jo povzroča povečana zračnost pljuč in povečana amplituda valov ali odstopanje valovnega vektorja v desno, ki ga povzroča dilatacija desnega atrija pri bolnikih s hudim emfizemom. Dokazi o hipertrofiji desnega prekata, odstopanje osi v desno > 110 brez bloka desne vejice. Multifokalna atrijska tahikardija, aritmija, ki lahko spremlja KOPB, se kaže kot tahiaritmija s polimorfnimi valovi P in spremenljivimi intervali PR.

Ehokardiografija je včasih uporabna za oceno delovanja desnega prekata in pljučne hipertenzije, čeprav je pri bolnikih s KOPB tehnično zahtevna. Preiskava se najpogosteje naroči, kadar obstaja sum na sočasno bolezen levega prekata ali srčnih zaklopk.

Popolna krvna slika ima pri diagnosticiranju KOPB majhno diagnostično vrednost, lahko pa razkrije eritrocitemijo (Hct > 48 %), kar odraža kronično hipoksemijo.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnoza poslabšanj KOPB

Bolnikom s poslabšanji, povezanimi s povečanim dihalnim naporom, letargijo in nizko nasičenostjo z O2 na oksimetriji, je treba izmeriti pline v arterijski krvi, da se količinsko opredeli hipoksemija in hiperkapnija. Hiperkapnija lahko obstaja sočasno s hipoksemijo. Pri teh bolnikih hipoksemija pogosto zagotavlja večji ventilacijski pogon kot hiperkapnija (kar je normalno), terapija s kisikom pa lahko poslabša hiperkapnijo z zmanjšanjem hipoksičnega ventilacijskega odziva in povečanjem hipoventilacije.

Vrednosti parcialnega tlaka arterijskega kisika (PaO2) manjše od 50 mmHg ali parcialnega tlaka arterijskega ogljikovega dioksida (Pa-CO2) več kot 50 mmHg v pogojih respiratorne acidemije opredeljujejo akutno respiratorno odpoved. Vendar pa nekateri bolniki s kronično KOPB živijo s takimi vrednostmi dlje časa.

Rentgensko slikanje prsnega koša se pogosto naroči za izključitev pljučnice ali pnevmotoraksa. Redko je lahko infiltrat pri bolniku, ki kronično prejema sistemske glukokortikoide, posledica pljučnice, ki jo povzroča Aspergillus.

Rumen ali zelen sputum je zanesljiv pokazatelj prisotnosti nevtrofilcev v sputumu, kar kaže na bakterijsko kolonizacijo ali okužbo. Barvanje po Gramu običajno razkrije nevtrofilce in mešanico organizmov, pogosto grampozitivne diplokoke (Streptococcus pneumoniae) in/ali gramnegativne paličice (H. influenzae). Druga orofaringealna flora, kot je Moraxella (Branhamella) catarrhalis, občasno povzroča poslabšanja. Pri hospitaliziranih bolnikih lahko barvanje po Gramu in kultura razkrijeta odporne gramnegativne organizme (npr. Pseudomonas) ali redko grampozitivno stafilokokno okužbo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zdravljenje KOPB

Zdravljenje kronične stabilne KOPB je namenjeno preprečevanju poslabšanj in ohranjanju dolgoročno normalne pljučne funkcije in stanja z zdravili in kisikovo terapijo, opustitvijo kajenja, vadbo, izboljšano prehrano in pljučno rehabilitacijo. Kirurško zdravljenje KOPB je indicirano pri izbranih bolnikih. Obvladovanje KOPB vključuje zdravljenje tako kronične stabilne bolezni kot poslabšanj.

Zdravljenje KOPB z zdravili

Bronhodilatatorji so glavno sredstvo za nadzor KOPB; zdravila vključujejo inhalacijske beta-agoniste in antiholinergike. Vsak bolnik s simptomatsko KOPB mora uporabljati zdravila iz enega ali obeh razredov, ki so enako učinkovita. Za začetno zdravljenje je izbira med kratkodelujočimi beta-agonisti, dolgodelujočimi beta-agonisti, antiholinergiki (ki imajo večjo bronhodilatacijo) ali kombinacijo beta-agonistov in antiholinergikov pogosto odvisna od stroškov, bolnikovih preferenc in simptomov. Zdaj obstajajo dokazi, da redna uporaba bronhodilatatorjev upočasni upad pljučne funkcije, zdravila pa hitro zmanjšajo simptome ter izboljšajo delovanje in zmogljivost pljuč.

Pri zdravljenju kronične stabilne bolezni je uporaba inhalatorjev z odmerjenim odmerkom ali inhalatorjev za suhi prašek boljša od domače terapije z nebulatorjem; domači nebulatorji se zaradi nepopolnega čiščenja in sušenja hitro kontaminirajo. Bolnike je treba naučiti, naj čim bolj izdihnejo, počasi vdihnejo aerosol, da dosežejo celotno pljučno kapaciteto, in pred izdihom zadržijo dih 3–4 sekunde. Distančniki zagotavljajo optimalno porazdelitev zdravila v distalne dihalne poti, tako da je usklajevanje aktivacije inhalatorja z vdihom manj pomembno. Nekateri distančniki bolniku ne omogočajo vdiha, če vdihne prehitro.

Beta-agonisti sproščajo gladke mišice bronhijev in povečajo čiščenje ciliarnega epitelija. Salbutamol aerosol, 2 vpiha (100 mcg/odmerek), vdihanega iz inhalatorja z odmernim odmerkom 4- do 6-krat na dan, je običajno zdravilo izbire zaradi nizke cene; redna uporaba ne ponuja nobene prednosti pred uporabo po potrebi in ima več neželenih učinkov. Dolgodelujoči beta-agonisti so prednostnejši za bolnike z nočnimi simptomi ali za tiste, ki jim pogosta uporaba inhalatorja ni primerna; lahko se uporabi salmeterol v prahu, 1 vpih (50 mcg) dvakrat na dan, ali formoterol v prahu (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg ali Aerolizer 12 mcg) dvakrat na dan ali formoterol MDI 12 mcg dvakrat na dan. Praškaste oblike so lahko učinkovitejše za bolnike, ki imajo težave s koordinacijo pri uporabi inhalatorja z odmernim odmerkom. Bolnike je treba opozoriti na razliko med kratkodelujočimi in dolgodelujočimi pripravki, ker dolgodelujoči pripravki, ki se uporabljajo po potrebi ali več kot dvakrat na dan, povečajo tveganje za razvoj srčnih aritmij. Neželeni učinki so pogosti pri vseh beta-agonistih in vključujejo tremor, nemir, tahikardijo in blago hipokaliemijo.

Antiholinergiki sproščajo gladke mišice bronhijev s kompetitivno inhibicijo muskarinskih receptorjev. Ipratropijev bromid se pogosto uporablja zaradi nizkih stroškov in dostopnosti; daje se v 2–4 vpihih vsake 4–6 ur. Ipratropijev bromid ima počasnejši začetek delovanja (v 30 minutah; največji učinek je dosežen v 1–2 urah), zato se beta-agonist pogosto daje skupaj z njim v kombiniranem inhalatorju ali ločeno kot bistveno reševalno zdravilo. Tiotropij, dolgodelujoči kvaternarni antiholinergik, je selektiven za M1 in M2 receptorje in ima zato lahko prednost pred ipratropijevim bromidom, ker lahko blokada receptorjev M (kot pri ipratropijevem bromidu) omeji bronhodilatacijo. Odmerek je 18 mcg enkrat na dan. Tiotropij ni na voljo v vseh državah. Učinkovitost tiotropija pri KOPB je bila dokazana v obsežnih študijah kot zdravilo, ki zanesljivo upočasni upad FEV1 pri bolnikih z zmerno KOPB, pa tudi pri bolnikih, ki še naprej kadijo in so prenehali kaditi, ter pri ljudeh, starejših od 50 let. Pri bolnikih s KOPB, ne glede na resnost bolezni, dolgotrajna uporaba tiotropija izboljša kakovost življenja, zmanjša pogostost poslabšanj in pogostost hospitalizacij pri bolnikih s KOPB ter zmanjša tveganje za umrljivost pri KOPB. Neželeni učinki vseh antiholinergičnih zdravil vključujejo razširjene zenice, zamegljen vid in kserostomijo.

Inhalacijski glukokortikoidi zavirajo vnetje dihalnih poti, obrnejo znižano regulacijo beta-receptorjev in zavirajo nastajanje citokinov in levkotrienov. Ne spremenijo vzorca upadanja pljučne funkcije pri bolnikih s KOPB, ki še naprej kadijo, vendar pri nekaterih bolnikih izboljšajo kratkoročno pljučno funkcijo, okrepijo učinek bronhodilatatorjev in lahko zmanjšajo pojavnost poslabšanj KOPB. Odmerjanje je odvisno od zdravila; npr. flutikazon 500–1000 mcg na dan in beklometazon 400–2000 mcg na dan. Dolgoročna tveganja dolgotrajne uporabe inhalacijskih glukokortikoidov (flutikazon + salmeterol) so v randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanjih pokazala povečano pojavnost pljučnice pri bolnikih s KOPB v nasprotju z dolgotrajnim zdravljenjem KOPB z budezonidom + formoterolom, ki ne poveča tveganja za pljučnico.

Razlike v razvoju pljučnice kot zapleta pri bolnikih s KOPB, ki dolgotrajno prejemajo inhalacijske glukokortikoide v fiksnih kombinacijah odmerkov, so posledica različnih farmakokinetičnih lastnosti glukokortikoidov, kar lahko vodi do različnih kliničnih učinkov. Budezonid se na primer iz dihalnih poti izloči hitreje kot flutikazon. Te razlike v očistku so lahko večje pri posameznikih s pomembno obstrukcijo, kar vodi do povečanega kopičenja delcev zdravila v osrednjih dihalih in zmanjšane absorpcije v perifernih tkivih. Tako se budezonid lahko odstrani iz pljuč, preden to povzroči znatno zmanjšanje lokalne imunosti in proliferacijo bakterij, kar je prednost, saj so bakterije pri 30–50 % bolnikov z zmerno do hudo KOPB stalno prisotne v dihalih. Možni zapleti steroidne terapije vključujejo nastanek katarakte in osteoporozo. Bolniki, ki ta zdravila uporabljajo dolgotrajno, morajo imeti redno oftalmološko spremljanje in kostno denzitometrijo ter morajo jemati dodaten kalcij, vitamin D in bisfosfonate.

Kombinacije dolgodelujočega beta-agonista (npr. salmeterola) in inhalacijskega glukokortikoida (npr. flutikazona) so pri zdravljenju kronične stabilne bolezni učinkovitejše od posameznega zdravila.

Peroralni ali sistemski glukokortikoidi se lahko uporabljajo za zdravljenje kronične stabilne KOPB, vendar so verjetno učinkoviti le pri 10–20 % bolnikov, dolgoročna tveganja pa lahko odtehtajo koristi. Formalnih primerjav med peroralnimi in inhalacijskimi glukokortikoidi še niso opravili. Začetni odmerki peroralnih zdravil morajo biti 30 mg prednizolona enkrat na dan, odziv pa je treba spremljati s spirometrijo. Če se FEV1 izboljša za več kot 20 %, je treba odmerek zmanjšati za 5 mg prednizolona na teden do najnižjega odmerka, ki ohranja izboljšanje. Če se med zmanjševanjem odmerka pojavi poslabšanje, so lahko koristni inhalacijski glukokortikoidi, vendar bo vrnitev na višji odmerek verjetno zagotovila hitrejše odpravljanje simptomov in okrevanje FEV1. Nasprotno pa je treba, če je povečanje FEV1 manjše od 20 %, odmerek glukokortikoidov hitro zmanjšati in ga ukiniti. Izmenično odmerjanje je lahko možnost, če zmanjša število neželenih učinkov, hkrati pa zagotavlja dnevni učinek samega zdravila.

Teofilin ima manjšo vlogo pri zdravljenju kronične stabilne KOPB in poslabšanj KOPB, zdaj ko so na voljo varnejša in učinkovitejša zdravila. Teofilin zmanjšuje krče gladkih mišic, povečuje čiščenje ciliarnega epitelija, izboljšuje delovanje desnega prekata ter zmanjšuje pljučni žilni upor in krvni tlak. Njegov način delovanja ni dobro razumljen, vendar se verjetno razlikuje od vloge beta-agonistov in antiholinergikov. Njegova vloga pri izboljšanju delovanja diafragme in zmanjševanju dispneje med vadbo je kontroverzna. Nizki odmerki teofilina (300–400 mg na dan) imajo protivnetne lastnosti in lahko okrepijo učinke inhalacijskih glukokortikoidov.

Teofilin se lahko uporablja pri bolnikih, ki se ne odzivajo ustrezno na inhalatorje in če se pri zdravilu opazi simptomatska učinkovitost. Serumskih koncentracij zdravila ni treba spremljati, dokler se bolnik odziva, nima simptomov toksičnosti ali je z njim mogoče stopiti v stik; peroralne formulacije teofilina s počasnim sproščanjem, ki zahtevajo manj pogosto odmerjanje, povečajo komplianco. Toksičnost je pogosta in vključuje nespečnost in prebavne motnje, tudi pri nizkih koncentracijah v krvi. Resnejši neželeni učinki, kot so supraventrikularne in ventrikularne aritmije ter epileptični napadi, se običajno pojavijo pri koncentracijah v krvi, večjih od 20 mg/l. Presnovo teofilina v jetrih znatno spremenijo genetski dejavniki, starost, kajenje cigaret, disfunkcija jeter in sočasna uporaba majhnih količin zdravil, kot so makrolidni in fluorokinolonski antibiotiki ter nesedativni antagonisti H2 receptorjev.

Protivnetni učinki antagonistov fosfodiesteraze-4 (roflumipast) in antioksidantov (N-acetilcistein) pri zdravljenju KOPB se preučujejo.

Kisikova terapija za KOPB

Dolgotrajna kisikova terapija podaljša preživetje bolnikov s KOPB, pri katerih je PaO2 konstantno nižji od 55 mmHg. Neprekinjena 24-urna kisikova terapija je učinkovitejša od 12-urne nočne kisikove terapije. Kisikova terapija normalizira hematokrit, nekoliko izboljša nevrološki in psihološki status, očitno zaradi izboljšanega spanca, ter zmanjša okvaro pljučne hemodinamike. Kisikova terapija pri mnogih bolnikih izboljša tudi toleranco za telesno vadbo.

Študije spanja je treba opraviti pri bolnikih z napredovalo KOPB, ki ne izpolnjujejo meril za dolgotrajno zdravljenje s kisikom, vendar njihov klinični pregled kaže na pljučno hipertenzijo ob odsotnosti dnevne hipoksemije. Nočna terapija s kisikom se lahko upošteva, če študije spanja pokažejo epizodne desaturacije < 88 %. To zdravljenje preprečuje napredovanje pljučne hipertenzije, vendar njegov vpliv na preživetje ni znan.

Bolnikom, ki okrevajo po akutni bolezni dihal in izpolnjujejo zgornja merila, je treba dati O2 in jim po 30 dneh ponovno preveriti vrednosti zraka v prostoru.

O2 se daje preko nosnega katetra s pretokom, ki zadostuje za doseganje PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90 %), običajno 3 l/min v mirovanju. O2 se dovaja iz električnih koncentratorjev kisika, sistemov s tekočim O2 ali jeklenk s stisnjenim plinom. Koncentratorji, ki omejujejo mobilnost, vendar so najcenejši, so prednostni za bolnike, ki večino časa preživijo doma. Takšni bolniki imajo lahko majhne rezervoarje O2 za rezervo v primeru pomanjkanja elektrike ali za prenosno uporabo.

Tekoči sistemi so bolj primerni za bolnike, ki veliko časa preživijo stran od doma. Prenosne jeklenke s tekočim O2 so lažje za prenašanje in imajo večjo prostornino kot prenosne jeklenke s stisnjenim plinom. Velike jeklenke s stisnjenim zrakom so najdražji način zagotavljanja kisikove terapije, zato jih je treba uporabljati le, če drugi viri niso na voljo. Vse bolnike je treba opozoriti na nevarnosti kajenja med uporabo O2.

Različne naprave omogočajo pacientu varčevanje s kisikom, na primer z uporabo rezervoarskega sistema ali z dovajanjem O2 samo med vdihom. Te naprave nadzorujejo hipoksemijo prav tako učinkovito kot sistemi za neprekinjeno dovajanje.

Nekateri bolniki med potovanjem z letalom potrebujejo dodaten kisik zaradi nizkega tlaka v kabini komercialnih letal. Bolniki z evkapnično KOPB in PaO2 na morski gladini, večjim od 68 mmHg, imajo med letom povprečni PaO2, večji od 50 mmHg, in ne potrebujejo dodatnega kisika. Vsi bolniki s KOPB s hiperkapnijo, pomembno anemijo (Hct < 30) ali osnovno srčno ali cerebrovaskularno boleznijo morajo med dolgimi leti uporabljati dodaten kisik in o tem obvestiti letalsko družbo ob rezervaciji. Bolnikom ni dovoljeno nositi ali uporabljati lastnega kisika. Letalske družbe zagotavljajo kisik prek lastnega sistema in večina zahteva vsaj 24-urno predhodno obvestilo, zdravniško potrditev potrebe in odvajanje kisika pred letom. Bolniki morajo imeti pri sebi lastne nosne kanile, ker nekatere letalske družbe zagotavljajo samo maske. Zagotovitev opreme v namembnem mestu, če je potrebna, je treba poskrbeti vnaprej, da lahko dobavitelj pričaka potnika na letališču.

Opustitev kajenja

Opustitev kajenja je izjemno težka in izjemno pomembna; upočasni, vendar ne ustavi napredovanja vnetja dihalnih poti. Najboljše rezultate dosežemo z uporabo kombinacije metod za opustitev kajenja: določitev datuma opustitve, metode spreminjanja vedenja, skupinske seje, nadomestno nikotinsko zdravljenje (žvečilni gumi, transdermalni terapevtski sistem, inhalator, pastile ali nosni sprej), bupropion in zdravniška podpora. Stopnja opustitve je približno 30 % na leto, tudi z najučinkovitejšo metodo, kombinacijo bupropiona in nadomestnega nikotinskega zdravljenja.

Terapija s cepivom

Vsi bolniki s KOPB se morajo letno cepiti proti gripi. Cepivo proti gripi lahko zmanjša resnost in umrljivost pri bolnikih s KOPB za 30–80 %. Če bolnika ni mogoče cepiti ali če prevladujoči sev gripe ni vključen v cepivo za to leto, je med izbruhi gripe primerno profilaktično zdravljenje s profilakso izbruhov gripe (amantadin, rimantadin, oseltamivir ali zanamivir). Pnevmokokno polisaharidno cepivo ima minimalne neželene učinke. Cepljenje s polivalentnim pnevmokoknim cepivom je treba dati vsem bolnikom s KOPB, starim 65 let in več, ter bolnikom s KOPB z FEV1 < 40 % predvidenega.

Telesna dejavnost

Kondicijo skeletnih mišic, ki se je poslabšala zaradi neaktivnosti ali dolgotrajne hospitalizacije zaradi odpovedi dihanja, je mogoče izboljšati s postopoma določenim programom vadbe. Specifični trening dihalnih mišic je manj uporaben kot splošni aerobni trening. Tipičen program vadbe se začne s počasno, neobremenjeno hojo na tekalni stezi ali kolesarjenjem na kolesarskem ergometru nekaj minut. Trajanje in intenzivnost vadbe se postopoma povečujeta v 4 do 6 tednih, dokler bolnik ne more telovaditi 20 do 30 minut neprekinjeno z nadzorovano dispnejo. Bolniki z zelo hudo KOPB lahko običajno dosežejo 30-minutni sprehod s hitrostjo 1 do 2 milji na uro. Vajo je treba izvajati 3- do 4-krat na teden, da se ohrani kondicija. Spremlja se nasičenost z O2 in po potrebi se daje dodatni O2. Trening vzdržljivosti zgornjih okončin je koristen pri vsakodnevnih opravilih, kot so kopanje, oblačenje in čiščenje. Bolnike s KOPB je treba naučiti varčnih načinov opravljanja vsakodnevnih opravil in razporeditve njihovih dejavnosti. Pogovoriti se je treba tudi o spolnih težavah in jim svetovati o varčnih načinih spolnih odnosov.

Prehrana

Bolniki s KOPB imajo povečano tveganje za izgubo teže in zmanjšan prehranski status zaradi 15–25 % povečane porabe energije pri dihanju, večjega postprandialnega metabolizma in proizvodnje toplote (tj. termičnega učinka prehrane), verjetno zato, ker napihnjen želodec preprečuje spust že sploščene diafragme in povečuje dihalno delo, večje porabe energije med vsakodnevnimi aktivnostmi, neusklajenosti med vnosom energije in potrebami po energiji ter katabolnih učinkov vnetnih citokinov, kot je TNF-α. Splošna mišična moč in učinkovitost O2 sta oslabljeni. Bolniki s slabšim prehranskim stanjem imajo slabšo prognozo, zato je preudarno priporočiti uravnoteženo prehrano z zadostnimi kalorijami v kombinaciji z vadbo, da preprečijo ali odpravijo izgubo mišic in podhranjenost. Vendar se je treba izogibati prekomernemu pridobivanju telesne teže, debeli bolniki pa si morajo prizadevati za bolj normalen indeks telesne mase. Študije, ki preučujejo prispevek prehrane k rehabilitaciji bolnikov, niso pokazale izboljšanja pljučne funkcije ali zmogljivosti vadbe. Vloga anaboličnih steroidov (npr. megestrol acetata, oksandrolona), terapije z rastnim hormonom in antagonistov TNF pri popravljanju prehranskega stanja ter izboljšanju funkcionalnega stanja in prognoze pri KOPB ni bila ustrezno raziskana.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pljučna rehabilitacija za KOPB

Programi pljučne rehabilitacije so dodatek k zdravljenju z zdravili za izboljšanje telesne funkcije; številne bolnišnice in zdravstvene ustanove ponujajo formalne multidisciplinarne rehabilitacijske programe. Pljučna rehabilitacija vključuje vadbo, izobraževanje in spreminjanje vedenja. Zdravljenje mora biti individualizirano; bolnike in družine se izobražuje o KOPB in zdravljenju, bolnika pa se spodbuja, da prevzame največjo odgovornost za svoje zdravje. Dobro integriran rehabilitacijski program pomaga bolnikom s hudo KOPB, da se prilagodijo fiziološkim omejitvam, in jim daje realistične predstave o možnostih za izboljšanje njihovega stanja.

Učinkovitost rehabilitacije se kaže v večji neodvisnosti ter izboljšanju kakovosti življenja in tolerance vadbe. Majhne izboljšave so opazne pri povečani moči spodnjih okončin, vzdržljivosti in maksimalni porabi O2. Vendar pa pljučna rehabilitacija običajno ne izboljša delovanja pljuč ali podaljša življenja. Za dosego pozitivnega učinka bolniki s hudo boleznijo potrebujejo vsaj tri mesece rehabilitacije, po kateri naj nadaljujejo z vzdrževalnimi programi.

Za bolnike, ki po akutni odpovedi dihanja ostanejo na mehanski ventilaciji, so na voljo specializirani programi. Nekatere bolnike je mogoče popolnoma odstaviti od mehanske ventilacije, druge pa lahko odklopite le en dan. Če so doma ustrezni pogoji in če so družinski člani dobro usposobljeni, je odpust iz bolnišnice na mehansko ventilacijo mogoč.

Kirurško zdravljenje KOPB

Kirurški pristopi k zdravljenju hude KOPB vključujejo zmanjšanje volumna pljuč in presaditev.

Zmanjšanje volumna pljuč z resekcijo funkcionalno neaktivnih emfizemskih področij izboljša toleranco na vadbo in dvoletno umrljivost pri bolnikih s hudim emfizemom, pretežno v zgornjih pljučih, ki imajo po pljučni rehabilitaciji sprva nizko toleranco na vadbo.

Drugi bolniki lahko po operaciji občutijo olajšanje simptomov in izboljšano delovanje, vendar je umrljivost nespremenjena ali slabša kot pri medicinski terapiji. Dolgoročni izid ni znan. Izboljšanje je manj pogosto kot pri presaditvi pljuč. Domneva se, da je izboljšanje posledica povečane pljučne funkcije ter izboljšane diafragmalne funkcije in razmerja V/P. Kirurška umrljivost je približno 5 %. Najboljši kandidati za zmanjšanje pljučnega volumna so bolniki z FEV1 20–40 % predvidene vrednosti, MAP večjim od 20 % predvidene vrednosti, znatno zmanjšano toleranco za vadbo, heterogeno pljučno boleznijo na CT s pretežno prizadetostjo zgornjega režnja, PaCO2 manj kot 50 mmHg in odsotnostjo hude pljučne arterijske hipertenzije in koronarne arterijske bolezni.

Redko se zgodi, da imajo bolniki tako velike bule, da stiskajo delujoča pljuča. Pri teh bolnikih lahko koristi kirurška resekcija bul, kar povzroči odpravo simptomov in izboljšanje pljučne funkcije. Na splošno je resekcija najučinkovitejša pri bulah, ki zavzemajo več kot tretjino hemitoraksa in imajo FEV1 približno polovico predvidenega normalnega volumna. Izboljšanje pljučne funkcije je odvisno od količine normalnega ali minimalno nenormalnega pljučnega tkiva, ki ga stiska resecirana bula. Serijske rentgenske slike prsnega koša in CT so najbolj uporabne študije za ugotavljanje, ali je bolnikovo funkcionalno stanje posledica stiskanja živih pljuč z bulo ali generaliziranega emfizema. Izrazito zmanjšan RR0 (< 40 % predvidenega) kaže na razširjen emfizem in nakazuje skromnejši odziv na kirurško resekcijo.

Od leta 1989 je presaditev enega pljuča v veliki meri nadomestila presaditev dveh pljuč pri bolnikih s KOPB. Kandidati za presaditev so bolniki, mlajši od 60 let, z FEV1 ≤ 25 % predvidenega ali s hudo pljučno arterijsko hipertenzijo. Cilj presaditve pljuč je izboljšati kakovost življenja, saj se pričakovana življenjska doba le redko podaljša. Petletno preživetje po presaditvi pri emfizemu je 45–60 %. Bolniki potrebujejo vseživljenjsko imunosupresijo, kar prinaša tveganje za oportunistične okužbe.

Zdravljenje akutnega poslabšanja KOPB

Takojšnji cilj je zagotoviti ustrezno oksigenacijo, upočasniti napredovanje obstrukcije dihalnih poti in zdraviti osnovni vzrok poslabšanja.

Vzrok je običajno neznan, čeprav so nekatera akutna poslabšanja posledica bakterijskih ali virusnih okužb. Dejavniki, ki prispevajo k poslabšanjem, vključujejo kajenje, vdihavanje dražečih onesnaževal in visoke ravni onesnaženosti zraka. Zmerna poslabšanja je pogosto mogoče zdraviti ambulantno, če to dopuščajo domače razmere. Starejši, slabotni bolniki in tisti s pridruženimi zdravstvenimi težavami, anamnezo respiratorne odpovedi ali akutnimi spremembami parametrov plinov v arterijski krvi so sprejeti v bolnišnico na opazovanje in zdravljenje. Bolnike s smrtno nevarnimi poslabšanji z neodzivno hipoksemijo, akutno respiratorno acidozo, novimi aritmijami ali poslabšanjem dihalne funkcije kljub bolnišničnemu zdravljenju, pa tudi bolnike, ki za zdravljenje potrebujejo sedacijo, je treba sprejeti na oddelek za intenzivno nego s stalnim spremljanjem dihanja.

Kisik

Večina bolnikov potrebuje dodaten O2, tudi če ga ne potrebujejo kronično. Dajanje O2 lahko poslabša hiperkapnijo z zmanjšanjem hipoksičnega respiratornega odziva. PaO2 v sobnem zraku je treba ponovno preveriti po 30 dneh, da se oceni bolnikova potreba po dodatnem O2.

Podpora dihanju

Neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom [npr. tlačna podpora ali dvonivojska ventilacija s pozitivnim tlakom v dihalnih poteh prek obrazne maske] je alternativa popolni mehanski ventilaciji. Neinvazivna ventilacija verjetno zmanjša potrebo po intubaciji, skrajša čas bivanja v bolnišnici in zmanjša umrljivost pri bolnikih s hudimi poslabšanji (opredeljenimi kot pH < 7,30 pri hemodinamsko stabilnih bolnikih brez neposrednega zastoja dihanja). Zdi se, da neinvazivna ventilacija nima nobenega učinka pri bolnikih z manj hudimi poslabšanji. Vendar pa jo lahko pri tej skupini bolnikov upoštevamo, če se plini v arterijski krvi poslabšajo kljub začetnemu zdravljenju z zdravili ali če je bolnik potencialni kandidat za popolno mehansko ventilacijo, vendar ne potrebuje intubacije za oskrbo dihalnih poti ali sedacije za zdravljenje. Če se stanje bolnika med neinvazivno ventilacijo poslabša, je treba razmisliti o invazivni mehanski ventilaciji.

Poslabšanje krvnih plinov in duševnega stanja ter progresivna utrujenost dihalnih mišic so indikacije za endotrahealno intubacijo in mehansko ventilacijo. Možnosti ventilacije, strategije zdravljenja in zapleti so obravnavani v poglavju 65, stran 544. Dejavniki tveganja za odvisnost od ventilatorja vključujejo FEV1 < 0,5 l, stabilne krvne pline (PaO2 < 50 mmHg in/ali PaCO2 > 60 mmHg), znatno omejitev telesne zmogljivosti in slabo prehransko stanje. Zato je treba razpravljati o bolnikovih željah glede intubacije in mehanske ventilacije in jih dokumentirati.

Če bolnik potrebuje dolgotrajno intubacijo (npr. več kot 2 tedna), je indicirana traheostomija za zagotavljanje udobja, komunikacije in prehrane. Z dobrim multidisciplinarnim programom okrevanja, ki vključuje prehransko in psihološko podporo, je mogoče veliko bolnikov, ki potrebujejo dolgotrajno mehansko ventilacijo, uspešno odvaditi od aparata in se vrniti na prejšnjo raven delovanja.

Zdravljenje KOPB z zdravili

Sočasno s kisikovo terapijo je treba dajati beta-agoniste, antiholinergike in/ali kortikosteroide (ne glede na način dajanja kisika), da se zmanjša obstrukcija dihalnih poti.

Beta-agonisti so glavna opora zdravljenja poslabšanj. Najpogosteje uporabljen je salbutamol 2,5 mg prek nebulatorja ali 2–4 vdihi (100 mcg/vdih) prek odmernega inhalatorja vsake 2–6 ur. Vdihavanje prek odmernega inhalatorja povzroči hitro bronhodilatacijo; ni dokazov, da so nebulatorji učinkovitejši od odmernih inhalatorjev.

Ipratropijev bromid, najpogosteje uporabljeno antiholinergično sredstvo, se je izkazal za učinkovitega pri akutnih poslabšanjih KOPB; dajati ga je treba sočasno ali izmenično z beta-agonisti prek odmernega inhalatorja. Odmerek je 0,25–0,5 mg prek nebulatorja ali 2–4 vdihi (21 mcg/vdih) prek odmernega inhalatorja vsake 4–6 ur. Ipratropijev bromid običajno zagotavlja bronhodilatatorne učinke, podobne učinkom beta-agonistov. Terapevtska vrednost tiotropija, antiholinergičnega sredstva s podaljšanim sproščanjem, ni bila ugotovljena.

Glukokortikoide je treba začeti uporabljati takoj pri vseh, tudi zmernih, poslabšanjih. Izbira vključuje prednizolon 60 mg enkrat na dan peroralno, z zmanjševanjem odmerka v 7–14 dneh, in metil prednizolon 60 mg enkrat na dan intravensko, z zmanjševanjem odmerka v 7–14 dneh. Ta zdravila so po akutnih učinkih enakovredna. Od inhalacijskih glukokortikoidov, ki se uporabljajo pri zdravljenju poslabšanj KOPB, se kot terapija z nebulatorjem priporoča budezonidna suspenzija v odmerku 2 mg 2–3-krat na dan v kombinaciji z raztopinami kratkodelujočih, po možnosti kombiniranih bronhodilatatorjev.

Metilksantini, ki so nekoč veljali za glavno zdravilo za poslabšanja KOPB, se ne uporabljajo več. Njihova toksičnost odtehta njihovo učinkovitost.

Pri poslabšanjih pri bolnikih z gnojnim izpljunkom se priporočajo antibiotiki. Nekateri zdravniki empirično predpišejo antibiotike, kadar se spremeni barva izpljunka ali se na rentgenski sliki prsnega koša pojavijo nespecifične spremembe. Pred predpisovanjem zdravljenja ni potreben bakteriološki in bakterioskopski pregled, razen če obstaja sum na nenavaden ali odporen mikroorganizem. Antibakterijsko zdravljenje nezapletenega poslabšanja KOPB pri posameznikih, mlajših od 65 let, z FEV1 > 50 % predvidene vrednosti, vključuje amoksicilin 500–100 mg 3-krat na dan ali makrolide druge generacije (azitromicin 500 mg 3 dni ali klaritromicin 500 mg dvakrat na dan), cefalosporini druge ali tretje generacije (cefuroksim aksetil 500 mg dvakrat na dan, cefiksim 400 mg enkrat na dan), ki se dajejo 7–14 dni, so učinkovita in poceni zdravila prve izbire. Izbiro zdravila je treba narekovati glede na lokalni vzorec občutljivosti bakterij in bolnikovo zdravstveno anamnezo. V večini primerov je treba zdravljenje začeti s peroralnimi zdravili. Antibakterijsko zdravljenje zapletenega poslabšanja KOPB z dejavniki tveganja z FEV1 35–50 % predvidene vrednosti vključuje amoksicilin-kalijev klavulanat 625 mg 3-krat na dan ali 1000 mg 2-krat na dan; fluorokinolone (levofloksacin 500 mg enkrat na dan, moksifloksacin 400 mg enkrat na dan ali gatifloksacin 320 mg enkrat na dan). Ta zdravila se dajejo peroralno ali po potrebi po načelu "stopenjske terapije" prvih 3-5 dni parenteralno (amoksicilin-klavulanat 1200 mg 3-krat na dan ali fluorokinoloni (levofloksacin 500 mg enkrat na dan, moksifloksacin 400 mg enkrat na dan). Ta zdravila so učinkovita proti sevom H. influene in M. catarrhalis, ki proizvajajo beta-laktamaze, vendar pri večini bolnikov niso bila boljša od zdravil prve izbire. Bolnike je treba naučiti prepoznati znake poslabšanja s spremembo sputuma iz normalnega v gnojnega in začeti 10-14-dnevni cikel antibiotične terapije. Dolgotrajna antibiotična profilaksa je priporočljiva le pri bolnikih s strukturnimi spremembami v pljučih, kot so bronhiektazije ali okužena bula.

Če obstaja sum na Pseudomonas spp. in/ali druge Enterobactereaceas spp., parenteralni ciprofloksacin 400 mg 2-3-krat na dan, nato peroralno 750 mg 2-krat na dan ali parenteralni levofloksacin 750 mg 1-krat na dan, nato peroralno 750 mg na dan, ceftazidim 2,0 g 2-3-krat na dan.

Prognoza KOPB

Resnost obstrukcije zračnih poti napoveduje preživetje pri bolnikih s KOPB. Umrljivost pri bolnikih z FEV1 ≥ 50 % naj bi bila nekoliko višja kot v splošni populaciji. Petletno preživetje je približno 40–60 % za FEV1 0,75–1,25 l; približno 30–40 % za FEV1 ≤ 0,75 l. Srčne bolezni, nizka telesna teža, tahikardija v mirovanju, hiperkapnija in hipoksemija zmanjšujejo preživetje, medtem ko je pomemben odziv na bronhodilatatorje povezan z izboljšanim preživetjem. Dejavniki tveganja za smrt pri bolnikih z akutnimi poslabšanji, ki zahtevajo hospitalizacijo, vključujejo visoko starost, visoke vrednosti PaCO2 in kronično uporabo peroralnih glukokortikoidov.

Umrljivost pri KOPB pri bolnikih, ki so prenehali kaditi, je pogosto posledica sočasnih bolezni in ne napredovanja osnovne bolezni. Smrt običajno povzročijo akutna respiratorna odpoved, pljučnica, pljučni rak, srčno popuščanje ali pljučna embolija.