Porfirija

Obstoj snovi porfirina in motnja njegove presnove sta bila odkrita pred več kot 100 leti. H. Guntcr (1901) je bolezni, ki se pojavljajo z motnjo presnove porfirina, poimenoval "hemoporfirija", J. Waldenstrom (1937) pa izraz "porfirija".

Porfirini (grško porphyreis - temno rdeči) so organske spojine, ki spadajo v skupino tetrapirolov. V človeškem telesu se temni del hemoglobina sintetizira iz porfirinov, v rastlinah pa iz klorofilov. Hemoglobin v telesu sestavljata beljakovina globin in beljakovinski prost hem. V čisti obliki so porfirini rdeči kristali. Ta barva je odvisna od dvojne vezi v pirolnem obroču in metilne skupine. V telesu porfirini opravljajo funkcije biološke oksidacije, transporta kisika in druge pomembne funkcije. Eksogeni porfirini vstopijo v telo skupaj z mesom in rastlinskimi proizvodi, se absorbirajo skozi kri, prodrejo v jetra in se spremenijo v koproporfirine. Glavni del koproporfirinov se izloči v črevesje z žolčem, preostanek pa v kri in se izloči skozi ledvice z urinom.

Endogeni prosti porfirini nastanejo kot posledica razgradnje hema in mioglobinov. Vsi porfirini nastanejo zaradi kemične spremembe etilporfirina v telesu. Porfirin IX, ki je eden glavnih porfirinov v telesu, se veže z železom in tvori hem. V kostnem mozgu se na dan sintetizira 250–300 mg porfirina, ki se uporablja pri sintezi hema. Največja količina prostih porfirinov (50 mg) prodre v eritrocite. V patološkem stanju se količina porfirinov v eritrocitih poveča za 10–15-krat. Zaradi motenega funkcionalnega stanja jeter se zmanjša pretvorba porfirina v žolčno kislino in njena nevtralizacija. To vodi do povečanja vsebnosti porfirinov. Zaradi uničenja hemoglobina v črevesju lahko nastanejo tudi porfirini. Vendar pa se pod vplivom bakterij porfirin pretvori v deuterporfirine IX (III) in lizoporfirin IX (III). Vse spojine s porfirinskim obročem absorbirajo žarke z valovno dolžino 400 nm. Vsi porfirini fluorescirajo in oddajajo rdeče žarke.

Pod vplivom sončne insolacije lahko eritrociti doživijo hemolizo in nastanejo porfirini. Ta proces se pojavi s povečanjem vsebnosti histamina, zaradi česar se poveča občutljivost telesa na sončno svetlobo. Zaradi sposobnosti porfirinov, da povzročijo krč krvnih žil, se pri tej bolezni pojavijo bolečine v trebuhu, zaprtje in oligurija.

V simptomatskem kompleksu rahitisa, hipokaliemije, hipotenzije in depresivnih stanj opazimo zmanjšanje vsebnosti porfirinov.

Glede na to, kje se porfirini sintetizirajo, ločimo eritropoetsko in jetrno obliko porfirije. Prirojena Guntherjeva porfirija, eritropoetska protoporfirija in eritropoetska koproporfirija sestavljajo skupino eritropoetskih porfirij. Skupina jetrnih porfirij vključuje akutno spreminjajočo se ali piroloporfirijo (manifestne, latentne oblike); pestro ali protokoprofirijo (pojavlja se z izpuščajem na koži, kožne, latentne oblike - brez izpuščajev), pozno kožno porfirijo (urokaporfirija) in dedne koproporfirije.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za porfirijo

Etiliran bencin, svinec, zastrupitev s solmi težkih kovin, alkoholizem, dolgotrajna uporaba estrogena, barbiturata, griseofulvina, hude oblike hepatitisa itd. igrajo pomembno vlogo pri etiologiji in patogenezi pozne kožne porfirije.

Kot rezultat študij so pri bolnikih s porfirijo ugotovili povišane ravni železa v krvnem serumu in jetrnem parenhimu, Kupfferjevo celično siderozo in različno stopnjo poškodb jeter.

Dokazano je, da je napredovanje lipidne peroksidacije vpleteno v patogenezo bolezni. Pod vplivom ultravijoličnih žarkov se proces lipidne peroksidacije intenzivira. Posledično pride do zaviranja aktivnosti singletnega in tripletnega kisika, superoksid dismutaze, katalaze, peroksidaze, glutation reduktaze, zmanjšanja vsebnosti alfa-tokoferola in sulfhidrilnih skupin. Zaradi intenziviranja procesa lipidne peroksidacije se poveča količina malonskega dialdehida in železovih ionov, ki se nahajajo v membranah. Posledično se linidi uničijo. V membrani eritrocitov se pri bolnikih s pozno kožno porfirijo zmanjša vsebnost frakcije lahko oksidiranih fosfolipidov in poveča vsebnost težko oksidiranih fosfolipidov. Za zmanjšanje vsebnosti povečane količine lizofosfatidilholina sodelujejo transmutazne in fosfolipazne reakcije. Potek teh reakcij v telesu potrjuje povečanje vsebnosti fosfolipaz A in C. Posledično se spremeni oblika celične membrane, včasih pa se celica uniči, pride do izločanja hidrolaznih encimov in razvoja patološkega procesa (vnetje). Pri razvoju porfirinske bolezni je pomen predhodnega hepatitisa A, B in C velik.

Kot kažejo znanstvene raziskave, opravljene v zadnjih letih, ima pozna kožna porfirija dedno naravo, ta bolezen pa se najpogosteje pojavlja pri ljudeh, ki so nosilci antigena HLA A3 in HLA B7. Pri razvoju bolezni ima pomemben patogenetski pomen pomanjkanje encima uroporfirinogen dekorboxilaze.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi porfirije

Porfirija je bolezen, ki je najpogostejša pri moških, saj kadijo in pijejo več alkohola kot ženske. Za bolezen je značilno nastanek travmatskih ali aktiničnih mehurjev na koži, prekomerno povečanje vsebnosti uroporfirinov v urinu v primerjavi z normo, nekaj povečanja vsebnosti koproporfirinov ter različne funkcionalne in organske spremembe v jetrih. Bolezen se začne predvsem v spomladanskih in poletnih mesecih, ko je sončno sevanje povečano.

Klinični znaki dermatoze se pojavijo na izpostavljenih delih telesa (obraz, vrat, roke) v obliki pigmentacije, veziklov (ali mehurjev), hipertrihoze, mikrocist in hitre ranljivosti kože.

Za bolezen je značilen pojav mehurjev na zdravi ali hiperpigmentirani koži, ki je izpostavljena sončni svetlobi ali je pogosto poškodovana. Mehurji so okrogli ali jajčasti, v majhnem številu, premera 15–20 cm in vsebujejo rumenkasto ali serozno tekočino (če pride do okužbe). Mehurji se ne zlivajo med seboj, na okoliški koži pa ni znakov vnetja. Zaradi manjših poškodb mehurji hitro počijo in na svojem mestu pustijo erozije ali površinske razjede.

Pri pozni kožni porfiriji lahko pri 1/3 bolnikov opazimo pozitivni Nikolskyjev sindrom. Na mestu erozije ali površinskih razjed se po 10–15 dneh pojavijo pigmentne lise, rožnato-modrikaste brazgotine in včasih akne, podobne milijumu. Včasih je pigmentacija na koži edini klinični znak, vendar se ta pigmentacija najpogosteje pojavlja skupaj z drugimi simptomi. Pigmentacija je lahko umazano siva, rdečkasto rjava ali bronasta. Na koži bolnikov z dolgotrajno pozno kožno porfirijo lahko poleg pigmentnih lis opazimo tudi lise, podobne belim lisam pri vitiligu, ali akromatične lise psevdopoikilodermičnega tipa. Včasih se zaradi manjših poškodb ali travm (pri odstranjevanju prstana, brisanju rok z brisačo itd.) na odprtih delih telesa (najpogosteje na stranski površini rok) pojavijo erozije ali eskorijacije. Hipertrihoza je vidna na temporalnih predelih glave, tj. trepalnice in obrvi hitro rastejo, njihova barva potemni. V obdobju klinične remisije bolezni ti znaki izginejo. Na rokah in zunanji strani prstov, obrazu, ušesih bolnikov, ki že dolgo trpijo za porfirijo, lahko najdemo mikrociste, podobne miliumu. Barva takšnih elementov je belkasta, premer je 2-3 cm, nahajajo se v skupinah, po videzu spominjajo na bele mozolje.

Pri pozni kožni porfiriji se lahko na prstih pojavijo patološke spremembe. Pod nohti se opazi hiperkeratoza, ti so deformirani in uničeni (fotooniholiza).

Razlikujemo med preprostimi (benignimi) in distrofičnimi oblikami pozne kožne porfirije.

Pri preprosti porfiriji se v poletnih mesecih pojavijo mehurji, značilni za porfirijo, ki ne trajajo dolgo. Erozije se v kratkem času epitelizirajo. Bolezen se ponovi enkrat letno in je blaga. Videz in splošno stanje bolnikov se skoraj ne spreminjata.

Pri distrofični obliki bolezen traja do pozne jeseni, mehurji pa vztrajajo dolgo časa. Prizadete so zgornje plasti dermisa, pojavijo se globoke erozije in razjede. Na mestu razjed se nato pojavijo atrofične brazgotine, na mestu erozije pa miliumu podobne ciste. Patološka žarišča so pogosto zapletena zaradi sekundarne okužbe, nohti izpadajo in so podvrženi uničenju. Pri bolnikih lahko odkrijemo različne spremembe (hiperkeratoza na izpostavljenih delih telesa, hipertrihoza, koža, podobna sklerodermi).

Poleg zgoraj opisane klasične klinične manifestacije pozne kožne porfirije se lahko pojavijo tudi atipične oblike, kot so sklerodermi podobna, sklerovitiliginozna, sklerolihinoidna, porfirija-melanoderma, infiltrativno-plačna porfirija ali porfirija tipa eritematoznega lupusa in erozivnega heilitisa. Atipične oblike predstavljajo 8–9 % strukture dermatoz.

Sklerodermi podobna oblika dermatoze je pogosta in se kaže z naslednjimi kliničnimi znaki:

• izpuščaj se pojavlja na delih telesa, izpostavljenih sončni svetlobi (obraz, vrat, stopala - sklerodaktilija), včasih pa se opazi tudi proces mutilacije;
• Poleg žarišč diskromije (zaporedje pojavljanja hiperpigmentiranih žarišč) lahko opazimo tudi odebeljena področja kože, značilna za sklerodermo. Posledično se razvije atrofija kože;
• Kot pri kožni sklerodermi so lezije rumeno-sive ali bledo rumenkaste barve;
• bolezen se ponavlja spomladi in poleti, pri čemer se na glavnih mestih pojavljajo mehurji;
• krhkost kože na izpostavljenih delih telesa in pomanjkanje le-te na zaprtih delih telesa. To stanje ni značilno za sklerodermo;
• povečana sinteza kolagenskih vlaken s strani fibroblastov pod vplivom uroporfirinov, kar pojasnjuje razvoj sklerodermi podobne oblike porfirije;
• 3 % bolnikov ima pozno kožno porfirijo, podobno obliki kot vitiligo. Zanjo je značilen pojav velikih depigmentiranih madežev na mestu mehurjev. Včasih se pri vitiliginozni obliki bolezni koža otrdi, zgosti in to imenujemo sklerovitiligiformna oblika pozne kožne porfirije. Sklerodermi podobne in vitiliginozne oblike se razvijejo v obdobju hude dermatoze. Patološki proces se pojavi na koži čela, temporalnega dela glave. V žariščih opazimo nepigmentirane in hiperpigmentirane madeže, nato pa se tukaj razvije atrofija kože.

Opisan je primer sočasnega pojava sklerovitiliginozne in sklerodermi podobne oblike porfirije kožne pozne (porphyria cutanea tarda) pri istem bolniku.

Pri atipični obliki dermatoze v obliki eritematoznega lupusa so pike v žariščih podobne "metulju", izginejo v nekaj dneh in ne puščajo atrofije. Okoli eritematoznih žarišč na obrazu opazimo infiltrativno blazinico, v središču pa počasi razvijajočo se atrofijo kože. Vendar pa pri pregledu kože bolnikov s to obliko ne najdemo znakov, značilnih za eritematozni lupus. Opisan je primer sočasnega pojava eritematoznega lupusa in pozne kožne porfirije.

Atipična oblika porfirije, ki se pojavlja kot erozivni heilitis, se pojavi pri 10,7 % bolnikov, z otekanjem spodnjega roba ustnice, luščenjem in pojavom erozije.

Pri pozni kožni porfiriji se pojavijo različne spremembe v notranjih organih, živčnem in kardiovaskularnem sistemu. Bolniki se pritožujejo nad bolečinami v srcu, palpitacijami (tahikardijo), glavoboli, bolečinami na levi strani, zvišanim ali znižanim krvnim tlakom. Pri skrbnem pregledu bolnikov opazimo razširitev srčnih robov, povečan poudarek drugega tona nad aorto, okvaro avtomatizma, razdražljivosti, prehodnosti in spremembe kontraktilnih funkcionalnih značilnosti srčnega miokarda. Distrofične spremembe, ki se pojavijo v srcu, nastanejo zaradi delovanja škodljivih snovi, ki nastanejo zaradi motene presnove porfirinov.

V očeh vseh bolnikov so v različnih stopnjah razvoja zaznane specifične spremembe (razširitev krvnih žil, konjunktivitis, pigmentacija beločnice in diska vidnega živca, pojav mehurjev na roženici, diseminiran horoiditis in druge distrofije).

Pri pozni kožni porfiriji so spremembe v jetrih (specifični porfirinski hepatitis) sekundarne kot posledica delovanja patoloških porfirinskih metabolitov na jetrni parenhim. Po mnenju nekaterih znanstvenikov se v začetnem obdobju razvije preciroza, nato pa ciroza jeter. Patološke spremembe v jetrih kažejo na presnovno motnjo pri bolnikih. Motnje presnove beljakovin se kažejo v obliki zmanjšanja albuminov in albumin-globulinskega koeficienta ter povečanja gama globulinov. Pri palpaciji desnega hipohondrija in epigastrične regije je konsistenca jeter trda, jetra so povečana, boleča, pigmentacija kože se poveča, majhne kapilare v predelu prsnega koša so razširjene.

Porphyria cutanea tarda se lahko pojavi pri psoriazi, eritematoznem lupusu, sklerodermi in drugih kožnih boleznih, pa tudi pri raku jeter, raku želodca, pljučni sarkoidozi, hemokromocitozi in mielomu.

Histopatologija

Pod epidermisom je vidna prisotnost luknje ali mehurčkov. Stanjšani epidermis tvori pokrov mehurčka, papilarna plast dermisa pa njegovo dno. V spinasti plasti epidermisa opazimo gladko akantozo, nerazvito spongiozo, papilomatozo dermalnih papil, poškodbo žilnega endotelija, degeneracijo kolagena, tanjšanje celičnih vlaken in njihovo fragmentacijo. V tekočini mehurčka celični elementi niso zaznani, včasih lahko najdemo levkocite.

Diferencialna diagnostika

Pozno kožno porfirijo je treba razlikovati od bulozne epidermolize, vulgarnega pemfigusa, Duhringovega dermatitisa herpetiformisa in pelagre.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prirojena eritropoetska porfirija (Linterjeva bolezen)

Klinične znake te bolezni je prvi opisal H. Gunter leta 1911. Prirojena eritropoetska porfirija se pojavlja pri predstavnikih vseh narodov, v vseh evropskih in afriških državah, na Japonskem in v ZDA. Največja razširjenost bolezni je bila opažena v Indiji.

Znanstvene raziskave kažejo, da se prirojena porfirija pojavlja med brati in sestrami iste generacije. Opisani so primeri motenj presnove porfirina pri otrocih, rojenih bolnikom s prirojeno eritropoetsko porfirijo. Odkrit je bil prenos dermatoze po avtosomno recesivni poti. Bolniki s prirojeno eritropoetsko porfirijo so homozigoti glede na patološki gen, bližnji sorodniki pa heterozigoti.

Z uporabo fluorescentne mikroskopije in radioizotopov so v kostnem mozgu bolnikov s prirojeno eritropoetsko porfirijo ugotovili prisotnost normalnih in patoloških eritroblastov. V patoloških eritroblastih se porfirini proizvajajo v presežku norme in po uničenju eritrocitov te snovi vstopijo v krvni serum, kjer se nato kopičijo v tkivih. Dokazano je, da v eritrocitih sintezo hema nadzirata tako imenovana encima porfobilinogen deaminaza (sinteza urokorfirina I) in uroporfirinogen izomeraza (uroporfirin III).

Zaradi dedne pomanjkljivosti (pomanjkanja) encima uroporfirinogen III kosintaze, ki se nahaja v patoloških eritroblastih bolnika, je biosinteza hema motena in vsebnost uroporfirinogena I v bolnikovem telesu se poveča.

Prirojena eritropoetska porfirija se razvije ob rojstvu otroka ali v prvem letu njegovega življenja. Včasih se začetni znaki bolezni lahko pojavijo pri starosti 3-4 let in več. Bolezen se pojavlja enako pri moških in ženskah. Rdeč urin je začetni znak bolezni.

Dermatoza se začne predvsem v spomladanskih in poletnih mesecih. Na odprtih delih telesa, izpostavljenih sončni svetlobi, se pojavijo mehurji, ki jih spremlja srbenje. Mehurji vsebujejo serozno ali serozno-hemoragično tekočino. Mehurji se lahko pojavijo tudi pod vplivom različnih mehanskih dejavnikov. Zaradi dodatka sekundarne okužbe se mehurji in erozije spremenijo v razjede, na njihovem mestu (najpogosteje na ekstenzornem delu rok) pa nastanejo brazgotine. Zaradi dolgega in kroničnega poteka bolezni so v patološki proces vključena globoka tkiva, opazimo pa tudi pohabljanje ušes in nog. Nohti so podvrženi distrofiji, se odebelijo, deformirajo in izpadajo. Rentgenska slika kostno-sklepnega sistema razkrije osteoporozo, popolno ali delno kontrakturo vezi. Spremembe v bolnikovih očeh se izražajo s konjunktivitisom, motnostjo roženice in zenic. Barva izpuščaja je odvisna od kopičenja porfirinov na sklenini in dentinu, celotna površina zob je lahko rožnata, rožnato-rumena ali temno rdeča. Zobje, izpostavljeni ultravijoličnim žarkom, imajo temno rdeč sijaj. Hipertrihoza se opazi na koži obraza! Obrvi in veke.

Pri nekaterih zdravih otrocih se lahko na dlesnih in zobeh pojavi rožnato-rdeča fluorescenca. To fluorescenco povzročajo porfirini, ki jih izločajo bakterije, ki živijo v ustih.

Prirojena eritropoetska porfirija je značilna po povečani vranici, ki lahko tehta 1,5 kg. Hkrati opazimo poikilocitozo, anizocitozo, sferocitozo, trombocitopenijo itd.

Prej je bila prognoza prirojene eritropoetske porfirije neugodna, bolniki, mlajši od 30 let, so umirali zaradi različnih sočasnih bolezni in hemolitične anemije. Trenutno je prognoza bolezni ugodna, vendar si bolniki ne opomorejo popolnoma.

V dnevnem urinu bolnikov se v primerjavi z normo uroporfirini povečajo za nekaj stokrat, in sicer za 140-160 mg, koproporfirini pa za 30-52 mg. Tako visoki kazalniki v urinu so, za razliko od jetrne oblike porfirinov, značilni le za prirojeno eritropoetsko porfirijo.

Histopatološko se v bazalni plasti epidermisa poveča število melanocitov, v dermisu pa zmanjša število vlaken, opazimo proliferacijo fibroblastov, okoli krvnih žil, lojnic in znojnic pa zaznamo infiltracijo, ki jo sestavljajo limfociti. V bazalni plasti epidermisa in papilarni plasti so zaznane lokacije porfirinov, stene površinskih krvnih žil ter pozitiven Schickov in diastazni znak, odporni rukopolisaharid in imunoglobulini.

Pri zdravljenju prirojene eritropoetske porfirije se bolnikom priporoča izogibanje soncu, jemanje pripravkov beta-karotena in antipiretik. Včasih splenektomija daje dobre rezultate.

[ 12 ]

Eritropoetska protoporfirija

Eritropoetsko protoporfirijo sta prvič opisala v letih 1953–54 W. Kosenow in L. Treids. Avtorja sta opazila povišane ravni protoporfirina v blatu, znake fotosenzibilnosti pri dveh bolnih dojenčkih in fluorescenco rdečih krvničk ter to bolezen poimenovala protoporfirinemična fotodermatoza. Po popolni študiji presnove pri tej bolezni jo je L. Magnus leta 1961 vključil v skupino porfirij. Eritropoetska porfirija je dedna bolezen in se deduje avtosomno dominantno.

Dermatoza se pojavlja predvsem pri prebivalstvu Evrope in Azije ter Evropejcih, ki živijo na afriški celini. Pri eritropoetski porfiriji je zaradi pomanjkanja encima ferohelataze v eritrocitih in eritroblastih pretvorba protoorfirina v hem oslabljena, vsebnost tega presnovka v eritrocitih in eritroblastih pa se močno poveča. Bolniki so še posebej občutljivi na žarke z valovno dolžino več kot 400 nm. Jetra imajo pomembno vlogo pri razvoju eritronetske porfirije. Tako kot pri fitroblastih se protoporfirini v jetrih sintetizirajo v patološki smeri in se kopičijo v jetrnih celicah, zaradi česar se slabo topni protoporfirini zadržujejo in imajo toksičen učinek na jetra. Porfirini, ki so v velikih količinah prisotni v krvni plazmi, nato vstopijo v dermis, razvijejo se fotodinamične reakcije, prizadete so celice in celični organeli, iz njih se sproščajo lizosomski in citolitični encimi, ki poškodujejo tkiva in celice. Tako se na koži pojavijo klinični znaki, značilni za fitropoetsko porfirijo. Obdobje od začetka izpostavljenosti soncu do razvoja kliničnih simptomov bolezni je odvisno od moči delujočih žarkov in koncentracije porfirinov v vzbujenem tkivu.

Biokemični pregled bližnjih sorodnikov bolnikov z eritropoetsko protoporfirijo je razkril dermatozo, ki se pojavlja v latentni obliki.

Pri diagnosticiranju latentne oblike eritropoetske protoporfirije je zelo pomemben relativni koeficient proto- in koproporfirinov v blatu.

Eritropoetska protoporfirija je najpogostejša pri moških in je značilna po kroničnem, ponavljajočem se poteku.

Za razliko od drugih porfirij so bolniki z eritropoetsko protoporfirijo zelo občutljivi na sončno svetlobo. Že šibki žarki, ki prodirajo skozi okensko steklo, po 2-3 urah povzročijo difuzni edem in eritem na koži.

Patološki proces se pojavi s subjektivnimi simptomi, kot so srbenje, bolečina, mravljinčenje. Na koži se pojavijo mehurji.

Klinični znaki bolezni niso omejeni na eritem in edem, nato se pojavijo purpura in mehurji. V hujših primerih bolezni se pojavijo globoke ekskoriacije, klinična slika pa spominja na pelagroidni dermatitis. Eritropoetska porfirija nima specifičnih kliničnih znakov in je po svojem kliničnem poteku zelo podobna fotodermatozam, kot so urtikarija, ki jo povzroča izpostavljenost sončni svetlobi, prurigo-ekcematozna fotodermatoza in Bazinova svetlobna koza.

Pri skoraj vseh bolnikih je koža okoli oči, ust, zgornjega dela nosu in rok hrapava, odebeljena, kožni vzorec pa izrazit. V spomladanskih in poletnih mesecih se pri nekaterih bolnikih pojavijo hiperkeratoza in razpoke na rdečem robu ustnic, omejene svetlo rjave lise in površinske atrofične ovalne brazgotine.

V eritrocitih skoraj vseh bolnikov je vsebnost protoporfirinov močno povečana. Povečana vsebnost uroporfirinov se redko opazi. Obstajajo podatki o povečani vsebnosti protoporfirinov v krvnem serumu, povečani vsebnosti koproporfirinov pri nekaterih bolnikih in nezmožnosti določanja vsebnosti uroporfirinov (ali majhne vsebnosti). Pri diagnosticiranju bolezni ima pomembno vlogo razmerje med proto- in koproporfirini.

Histopatološko so v akutnem obdobju bolezni spremembe na koži značilne po znakih akutnega vnetja. V zgornjih plasteh dermisa okoli žil se nahajajo hialinu podobne snovi, ki se kažejo s pozitivnim Schickovim simptomom.

[ 13 ]

Eritropoetska koproporfirija

Eritropoetska koproporfirija je manj pogosta in se deduje avtosomno dominantno. Bolezen temelji na povečani vsebnosti koproporfirinov v eritrocitih. Za dermatozo je značilna manifestacija znakov fotosenzibilnosti, zaradi podobnosti klinične slike bolezni z eritropoetsko protoporfirijo pa ju je zelo težko ločiti med seboj.

Eritropoetske porfirije je treba razlikovati od drugih oblik porfirije, atrofije kože.

Pri zdravljenju eritropoetske proto- in koproporfirije je priporočljivo jemati 60–180 mg beta-karotena vsak dan v sončnih dneh (ali mesecih). Učinkovitost zdravljenja se začne kazati po 1 in 3 dneh. Popravljanje patoloških sprememb v jetrih je kompleksna naloga. Za to je priporočljivo posvetovanje s hepatologom, gastroenterologom, transfuzija rdečih krvničk, holesterolamina, hematina in drugih hepatotropnih zdravil.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mešana porfirija

Mešana porfirija spada v skupino prirojenih jetrnih porfirij in se prenaša dominantno.

Vzroki in patogeneza. Bolezen temelji na pomanjkanju encima protoporfirinogen oksidaze, zaradi česar se protoporfirinogen ne more pretvoriti v protoporfirin. Med napadom se vsebnost aminolevulanske kisline močno poveča. Pri mešani porfiriji obstajajo podatki o zmanjšanju aktivnosti ferodelataz, ki so del normoblastov.

Abdominalne in nevrološke znake bolezni lahko povzročijo predvsem zdravila (barbiturati, sulfonamidi, analgetiki, antipiretiki itd.), alkoholne pijače in drugi hepatotoksični dejavniki. Določen pomen pri nastanku bolezni imajo virusni hepatitis, nosečnost in nizka vsebnost ogljikovih hidratov v hrani.

Simptomi

Bolezen se pojavlja predvsem pri belcih, starih od 20 do 30 let, ki živijo v Južni Afriki. Kožne manifestacije bolezni so zelo podobne porfiriji cutanea tarda (fotosenzitivnost na izpostavljeni koži, mehurji, erozije, brazgotine). Poleg tega opazimo duševne motnje, disfunkcijo centralnega in perifernega živčnega sistema ter bolečine v trebuhu. Zgoraj opisani klinični znaki se ne pojavijo vedno hkrati. Pri pregledu 113 bolnikov z mešano porfirijo jih je imelo 50 % akutne napade in kožni izpuščaj, 3,4 % samo kožni izpuščaj in 15 % samo napade. Po mnenju nekaterih avtorjev je mešana porfirija v Angliji in na Finskem v primerjavi z Južno Afriko blaga, kožni izpuščaj pa je začetni znak bolezni.

Vsebnost proto- in koproporfirijev v blatu se lahko močno poveča. Med napadom se v urinu odkrijejo porfobilinogen, aminolevulin in X-porfirini.

Histopatologija

Patološke spremembe na koži se ne razlikujejo od pozne kožne porfirije.

Zdravljenje

Izvajajo se simptomatski ukrepi zdravljenja. Med napadom se predpisujejo glukoza, adenozin monofosfat, riboksin, v hujših primerih bolezni pa hematin. Priporočljivo je uporabljati antioksidante.

Hepatoeritropoetska porfirija

Vzroki in patogeneza hepatoeritropoetske porfirije niso povsem pojasnjeni. Obstajajo dokazi, da je gen edini, ki povzroča hepatoeritropoetsko porfirijo in mešano obliko pozne kožne porfirije, pri čemer je aktivnost protoporfiropogen dekarboksilaze zavirana.

Vsebnost protoporfirinov se poveča v eritrocitih in serumu, uroporfirina v urinu in koproporfirina v blatu.

Simptomi

Bolezen se začne ob rojstvu ali v zgodnjem otroštvu. Hepatoeritropoetska porfirija vključuje klinične znake bolezni, kot sta pozna kožna porfirija in prirojena eritropoetska porfirija.

Histopatologija

Pod epidermisom opazimo mehur, v dermisu - hemogenizacijo kolagenskih vlaken, odebelitev sten krvnih žil in okoli njih - kopičenje hialina.

Diferencialna diagnoza

Bolezen je treba razlikovati od prirojene elidermolize, Bazinove fotopokse, ki se pojavi zaradi žarkov, in drugih oblik porfirije.

Zdravljenje

Uporabljajo se zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju prirojene eritropoetske porfirije.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dedna koproporfirija

Vzroki in patogeneza dedne koproporfirije: nastane zaradi pomanjkanja encima koproporfirinogenaze.

Simptomi

Glede klinične manifestacije je bolezen, ki je podobna mešani porfiriji, blaga. Pogostejše so bolečine v črevesju. Nevrološke in psihološke spremembe so manj pogoste. Ker imajo koproporfirini manjšo fototoksično sposobnost kot uroporfirinogen, se na koži malo kopičijo. Spremembe na koži se pojavijo le pri 1/3 bolnikov. Na mestu poškodbe se pojavijo mehurji, klinična slika pa spominja na pozno kožno porfirijo.

V bolnikovem blatu se raven koproporfirina III močno poveča. Včasih je to snov mogoče zaznati v urinu.

Histopatologija

Patološko se spremembe na koži ne razlikujejo od sprememb pri pozni kožni porfiriji.

Zdravljenje

Uporabljajo se enaki ukrepi kot pri zdravljenju mešane porfirije.

Zdravljenje porfirije

Specifičnega zdravljenja za porfirijo cutanea tarda ni. Med zdravljenjem je treba normalizirati moteno presnovo v telesu in odstraniti povečano količino porfirinov v krvnem obtoku. V terapevtskih odmerkih je priporočljivo uporabljati vitamine skupine B (B1, B6, B12) in nikotinsko kislino. Vitamine priporočamo vsak drugi dan, vitaminov B1 in B6 ni mogoče jemati hkrati istega dne. Poleg tega priporočamo folno kislino (0,01 g 3-krat na dan), riboflavin (3-krat po 0,005 g), askorbinsko kislino (3-krat na dan po 0,1 g), aevit (2-3-krat po 1 kapsulo), metionin (0,5-0,75 g na dan), sirepar (intramuskularno 2-3 ml, 50-60 injekcij na 1 kuro) itd.

Pri pozni kožni porfiriji ni soglasja o uporabi antimalaričnih (antipiretičnih) zdravil. Nekateri dermatologi menijo, da pri pozni kožni porfiriji ni mogoče uporabljati delagila ali drugih antipiretičnih zdravil, saj se pod vplivom teh zdravil pogosto pojavijo retinopatija, agranulocitoza, bruhanje, toksična psihoza, depigmentacija las in druge negativne posledice. Poleg tega drugi znanstveniki predlagajo uporabo antipiretikov v majhnih odmerkih (125 mg klorikina 2-krat na teden 8-18 mesecev). Po mnenju znanstvenikov antipiretiki tvorijo topne komplekse s porfirji v vodi in se zlahka izločijo iz telesa skupaj z urinom. Antipiretike je priporočljivo priporočiti po vitaminski terapiji, po 15-20 dneh.

Za zaviranje lipidne peroksidacije so predpisana antioksidativna zdravila, beta-karoten, alfa-tokoferol (100 mg enkrat na dan).

V hujših primerih bolezni se prednizolon predpisuje 2 tedna po 5 mg 2-krat na dan, pa tudi vitamini skupine B, askorbinska kislina, kalcijev klorid (10% raztopina, ena žlica 3-krat na dan).

Za zaščito pred sončnimi žarki je priporočljiva uporaba krem za sončenje. Naslednja zdravila so za bolnike prepovedana: sulfonamidi, griseofulvin, barbiturati (barbital, tiopental, fenobarbital itd.).

Priporočljiva je dietna prehrana. Prehrana ne sme vključevati mastnega mesa (jagnjetine ali svinjine), ocvrte ribe ali bogatih juh.

Za eritropoetske porfirije so značilne naslednje značilnosti:

• bolezen se običajno začne v otroštvu;
• vzrok bolezni je genetska (dedna) encimska pomanjkljivost;
• pred razvojem kliničnih simptomov bolezni provokativni dejavniki nimajo učinka;
• motnja presnove porfirina se pojavi v eritroblastih kostnega mozga;
• Med fluorescenčno mikroskopijo eritrocitov in eritroblastov v periferni krvi lahko opazimo rdečo fluorescenco (sijaj), značilno za porfirine;
• Rdeče krvničke v periferni krvi vedno vsebujejo visoko vsebnost porfirinov.

Razlikujemo med prirojeno eritropoetsko porfirijo, eritropoetsko proto- in koproporfirijo.