Pozna kožna porfirija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Pozna kožna porfirija (Porphyria cutanea tarda) je relativno pogosta bolezen, ki prizadene predvsem kožo. Železovi ioni igrajo ključno vlogo pri patogenezi te oblike porfirije. Klinični simptomi vključujejo krhkost in lomljivost kože ter nastanek mehurjev na soncu izpostavljenih delih kože ali modric. Pri populaciji bolnikov s to obliko porfirije opažajo povečanje bolezni jeter. Med sprožilne dejavnike spadajo prekomerna izpostavljenost soncu, uživanje alkohola, estrogeni, predhodna okužba s hepatitisom C in morebiti okužba z virusom HIV; vendar zdravila, ki ne vsebujejo železa in estrogenov, niso nevarna. Diagnoza temelji na plazemski fluorescenci ali odkrivanju porfirinov v testih urina in blata. Zdravljenje vključuje znižanje vsebnosti železa v krvi s flebotomijo, dajanje klorokina in povečanje izločanja porfirinov s hidroklorokinom. Preprečevanje obsega svetovanje bolnikom, naj se izogibajo neposredni sončni svetlobi na koži ter naj se izogibajo pitju alkohola in jemanju zdravil, ki vsebujejo železo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za pozno kožno porfirijo

Pozna kožna porfirija (PCT) je posledica genetske pomanjkljivosti uroporfirinogen dekarboksilaze. Porfirini se kopičijo v jetrih in se prenašajo v kožo, kjer povzročajo povečano fotosenzibilnost. 50-odstotno zmanjšanje aktivnosti UPGD pri heterozigotnih bolnikih ni zadostno za pojav kliničnih simptomov PCT. Za pojav simptomov morajo biti prisotni tudi drugi dejavniki, ki motijo encimsko aktivnost. Železo ima ključno vlogo, verjetno z ustvarjanjem kisikovih prostih radikalov, ki zavirajo UPGD z oksigenacijo njihovega substrata; hemokromatoza je zato pomemben dejavnik tveganja. Alkohol, estrogen in kronična virusna okužba verjetno prav tako vplivajo na patogenetske poti te oblike porfirije s povečanjem aktivnosti železovih ionov v jetrih. Različna zdravila, ki lahko sprožijo akutno porfirijo, niso sprožilci za PCT.

Bolezen jeter je pogosta pri porfiriji cutanea tarda in je posledica delnega kopičenja porfirina, razvoja infekcijskega hepatitisa C, sočasne hemosideroze ali zlorabe alkohola. Ciroza se pojavi pri manj kot 35 % bolnikov, hepatocelularni karcinom pa pri 7–24 % (pogostejši pri moških srednjih let).

Znani obliki bolezni, tip 1 in tip 2, imata podoben začetek, hitro napredovanje, enake simptome in enako zdravljenje. Pojavljajo se tudi druge, manj pogoste oblike. Njihova incidenca je približno 1/10.000.

Pri porfiriji tipa 1 cutanea tarda (sporadična) je pomanjkanje dekarboksilaze, ki se razvije, omejeno na jetra. Ta tip se običajno klinično pokaže v srednjih letih ali kasneje.

Pri porfiriji tipa 2 cutanea tarda (družinski) je razvoj pomanjkanja dekarboksilaze deden, prenaša se avtosomno dominantno, z omejeno penetracijo. Pomanjkanje se razvije v vseh celicah, vključno z rdečimi krvničkami. Njegove klinične manifestacije so opažene prej kot pri tipu 1, včasih že od otroštva.

Sekundarna stanja, podobna PCT (psevdoporfirija), se lahko pojavijo pri uporabi nekaterih fotosenzibilizirajočih zdravil (npr. furosemid, tetraciklini, pentanojska kislina, sulfonamidi, nekateri nesteroidni protivnetni zdravili). Zaradi slabega izločanja porfirinov skozi ledvice so nekateri bolniki na kronični hemodializi in razvijejo kožno patologijo, podobno porfiriji cutanea tarda (psevdoporfirija končne ledvične odpovedi).

Simptomi pozne kožne porfirije

Bolniki razvijejo tanjšanje in krhkost kože, predvsem na območjih, izpostavljenih soncu. Povečana občutljivost kože na svetlobo se zmanjša: bolniki ne razvijejo vedno značilnih simptomov, ko so izpostavljeni soncu.

Pemfigus se razvije spontano ali po manjši travmi. Pridružene erozije in razjede kože se lahko zapletejo zaradi sekundarne okužbe; celijo se počasi in puščajo atrofične brazgotine. Izpostavljenost soncu včasih povzroči eritem, edem in srbenje. Lahko se razvije hiperemija veznice, druge sluznice pa ostanejo nedotaknjene. Pojavijo se lahko področja hipopigmentacije ali hiperpigmentacije, pa tudi hipertrihoza obraza in psevdoklerodermoidne spremembe.

Diagnoza kožne porfirije tarda

V nekaterih primerih se pri sicer zdravih posameznikih razvije stanjšanje in krhkost kože ter vezikularni izpuščaj, kar kaže na PCT. Zato je diferencialna diagnoza akutne porfirije s kožnimi simptomi [variegatna porfirija (VP) in dedna koproporfirija (HCP)] izjemno pomembna, saj lahko uporaba porfirinogenih zdravil pri bolnikih z VP in HCP povzroči razvoj nevrovisceralnih simptomov. Prej opaženi nevrološki, psihosomatski simptomi ali trebušni simptomi neznane etiologije lahko kažejo na akutno porfirijo. Upoštevati je treba tudi bolnikovo anamnezo uporabe kemikalij, ki lahko povzročijo simptome psevdoporfirije.

Čeprav imajo vse porfirije, ki povzročajo kožne lezije, povišane ravni porfirina v plazmi, povišane ravni uroporfirina in heptakarboksilporfirina v urinu ter izokoproporfirina v blatu podpirajo PCT. Ravni predhodnika porfirina, porfobilinogena (PBG), v urinu in običajno 5-aminolevulinske kisline (ALA) so pri PCT normalne. Aktivnost UPGD v rdečih krvničkah je prav tako normalna pri PCT tipa 1, vendar je povišana pri tipu 2.

Ker je za to patologijo značilen sočasni razvoj infekcijskega hepatitisa C in so klinični simptomi hepatitisa zglajeni ali pa niso določeni, je treba določiti serumske markerje za hepatitis C (glejte str. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje in preprečevanje pozne kožne porfirije

Možna sta dva različna terapevtska pristopa: zmanjšanje zalog železa v telesu in povečanje izločanja porfirina. Ta dva pristopa zdravljenja je mogoče kombinirati.

Izčrpavanje železa s flebotomijo in puščanjem krvi je običajno učinkovito. Bolnik izgubi približno 0,5 litra krvi vsaka 2 tedna. Ko raven železa v serumu nekoliko pade pod normalno vrednost, se flebotomija prekine. Običajno je potrebnih le 5-6 tretmajev. Raven porfirina v urinu in plazmi se med zdravljenjem postopoma znižuje, sledi pa vzporedno zmanjšanje železa v serumu. Koža se sčasoma vrne v normalno stanje. Po remisiji je nadaljnja flebotomija potrebna le, če se bolezen ponovi.

Nizki odmerki klorokina in hidroklorokina (100 do 125 mg peroralno dvakrat na teden) pomagajo odstraniti odvečne porfirine iz jeter s povečanjem izločanja. Visoki odmerki lahko povzročijo prehodno okvaro jeter in poslabšanje porfirije. Ko je dosežena remisija, se zdravljenje prekine.

Uporaba klorokina in hidroklorokina ni učinkovita v primerih hude ledvične patologije. Flebotomija je v tem primeru običajno kontraindicirana, saj se razvije sekundarna anemija. Vendar pa rekombinantni eritropoetin mobilizira presežek železa in zmanjša resnost anemije, kar zadostuje za uporabo flebotomije kot metode zdravljenja.

Bolniki se morajo izogibati izpostavljanju soncu; poskušajte izbrati klobuke in oblačila z boljšo zaščito pred soncem ter uporabljajte cinkove ali titanove (titanov oksid) kreme za sončenje. Konvencionalne kreme, ki blokirajo samo UV-žarke, so neučinkovite, vendar lahko zaščitne kreme, ki absorbirajo UV-žarke in vsebujejo dibenzilmetan, do neke mere pomagajo zaščititi bolnike. Alkoholu se je treba strogo izogibati, vendar se lahko zdravljenje z estrogenom uspešno nadaljuje po umiku bolezni.