^

Zdravje

A
A
A

Portalna hipertenzija - Diagnoza

 
, Medicinski urednik
Zadnji pregled: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.

Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Vizualizacija portalnega venskega sistema

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode pregleda omogočajo določitev premera portalne vene, prisotnosti in resnosti kolateralnega krvnega obtoka. Pozornost je treba nameniti prisotnosti morebitnih volumetričnih formacij. Pregled se začne z najpreprostejšimi metodami - ultrazvokom in/ali CT. Nato se po potrebi zatečejo k bolj kompleksnim metodam vizualizacije žil.

  1. Ultrazvočni pregled

Jetra je treba pregledati vzdolžno, vzdolž rebrnega loka, in prečno, v epigastričnem predelu. Običajno je vedno mogoče videti portalno in zgornjo mezenterično veno. Težje je videti vranicno veno.

Če je portalna vena povečana, lahko posumimo na portalno hipertenzijo, vendar to ni diagnostični znak. Odkrivanje kolateral potrdi diagnozo portalne hipertenzije. Ultrazvok omogoča zanesljivo diagnozo tromboze portalne vene; v njenem lumnu je včasih mogoče odkriti področja povečane ehogenosti, ki jih povzroča prisotnost trombov.

Prednost ultrazvoka pred CT je možnost pridobitve slike katerega koli dela organa.

Dopplerjev ultrazvočni pregled

Dopplerjev ultrazvok lahko razkrije strukturo portalne vene in jetrne arterije. Rezultati študije so odvisni od skrbne analize podrobnosti slike, tehničnih veščin in izkušenj. Težave nastanejo pri pregledu majhnih cirotičnih jeter, pa tudi pri debelih posameznikih. Kakovost vizualizacije se izboljša z barvnim dopplerjevim kartiranjem. Pravilno izveden dopplerjev ultrazvok lahko diagnosticira obstrukcijo portalne vene tako zanesljivo kot angiografija.

Klinični pomen Dopplerjevega ultrazvoka

Portalna vena

  • Prehodnost
  • Hepatofugalni pretok krvi
  • Anatomske anomalije
  • Prehodnost portosistemskih shuntov
  • Akutne motnje krvnega obtoka

Jetrna arterija

  • Prehodnost (po presaditvi)
  • Anatomske anomalije

Jetrne vene

  • Odkrivanje Budd-Chiarijevega sindroma

V 8,3 % primerov jetrne ciroze Dopplerjev ultrazvok razkrije hepatopetalni pretok krvi skozi portalno, vranično in superiorno mezenterično veno. Ustreza resnosti jetrne ciroze in prisotnosti znakov encefalopatije. Krvavitev iz krčnih žil se najpogosteje razvije s hepatopetalnim pretokom krvi.

Dopplerjev ultrazvok lahko zazna nepravilnosti intrahepatičnih vej portalne vene, kar je pomembno pri načrtovanju kirurškega posega.

Barvno dopplersko kartiranje je uporabno za identifikacijo portosistemskih shuntov, vključno s tistimi po transjugularnem intrahepatičnem portosistemskem shuntu s stenti (TIPS), in smeri pretoka krvi skoznje. Prav tako lahko identificira naravne intrahepatične portosistemske shunte.

Barvno Dopplersko kartiranje je učinkovito pri diagnosticiranju Budd-Chiarijevega sindroma.

Jetrno arterijo je zaradi manjšega premera in dolžine težje zaznati kot jetrno veno. Vendar pa je dupleksni ultrazvok glavna metoda za oceno prehodnosti jetrne arterije po presaditvi jeter.

Dupleksni ultrazvok se uporablja za določanje portalnega pretoka krvi. Povprečna linearna hitrost pretoka krvi v portalni veni se pomnoži z njeno površino prečnega prereza. Vrednosti pretoka krvi, ki jih dobijo različni operaterji, se lahko razlikujejo. Ta metoda je bolj uporabna za določanje akutnih, pomembnih sprememb pretoka krvi kot za spremljanje kroničnih sprememb portalne hemodinamike.

Hitrost pretoka krvi v portalni veni je povezana s prisotnostjo varic požiralnika in njihovo velikostjo. Pri cirozi se hitrost pretoka krvi v portalni veni običajno zmanjša; če je njena vrednost pod 16 cm/s, se verjetnost razvoja portalne hipertenzije znatno poveča. Premer portalne vene se običajno poveča; v tem primeru je mogoče izračunati indeks kongestije, tj. razmerje med površino prečnega prereza portalne vene in povprečno hitrostjo pretoka krvi skoznjo. Ta indeks je pri krčnih žilah povečan in je povezan z delovanjem jeter.

Ultrazvočni znaki portalne hipertenzije:

  • povečanje premera portalne in vranične vene ter nezadostna razširitev portalne vene med vdihom. Premer portalne vene pri izdihu običajno ne presega 10 mm, pri vdihu pa 12 mm. Če je premer portalne vene pri izdihu večji od 12 mm in se pri vdihu skoraj ne odzove s povečanjem premera - je to nedvomen znak portalne hipertenzije. Premer vranicne vene pri izdihu je običajno do 5-8 mm, pri vdihu pa do 10 mm. Razširitev premera vranicne vene za več kot 10 mm je zanesljiv znak portalne hipertenzije;
  • povečanje premera superiorne mezenterične vene; običajno je njen premer pri vdihu do 10 mm, pri izdihu pa do 2-6 mm. Povečanje premera superiorne mezenterične vene in odsotnost njenega povečanja pri vdihu je zanesljivejši znak portalne hipertenzije kot povečanje premera portalne in vranične vene;
  • rekanalizacija popkovnične vene;
  • Določeni so portokavalni in gastrorenalni anastomozi.
  1. Splenomanometrija se izvede po punkciji vranice z iglo premera 0,8 mm, ki se nato poveže z vodnim manometrom.

Običajno tlak ne presega 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Tlak 200–300 mm H2O kaže na zmerno portalno hipertenzijo, 300–500 mm H2O in več pa na znatno hipertenzijo.

  1. Hepatomanometrija se izvede po punkciji jeter, ne glede na položaj igle v jetrih, tlak v bližini sinusoidov odraža tlak v portalnem sistemu. Intrahepatični tlak je običajno 80-130 mm H2O, pri KP pa se poveča za 3-4-krat.
  2. Portomanometrija - neposredno merjenje tlaka v portalnem sistemu (portalni veni) se lahko izvede med laparotomijo, pa tudi med transumbilikalno portografijo. V tem primeru se kateter vstavi skozi bužirirano popkovnično veno v portalno veno. Konvencionalno ločimo zmerno portalno hipertenzijo (portalni tlak 150-300 mm H2O) in hudo portalno hipertenzijo (portalni tlak nad 300 mm H2O).
  3. Portomanometrija se konča s portohepatografijo - kontrastno sredstvo se v portalno veno vbrizga skozi kateter, kar omogoča presojo stanja žilne plasti v jetrih in prisotnosti intrahepatičnega bloka.
  4. Splenoportografija se izvede po splenomanometriji, pri kateri se v vranico skozi kateter vbrizga kontrastno sredstvo. Splenoportografija omogoča predstavo o stanju splenoportalnega dna: njegovi prehodnosti, razvejanosti žil sistema portalne vene in jeter, prisotnosti anastomoz med venami vranice in diafragme. V primeru intrahepatičnega bloka so na splenoportogramu vidne le glavne debla portalne vene. V primeru ekstrahepatičnega bloka nam splenoportografija omogoča določitev njegove lokacije.
  5. Hepatovenografija in kavografija sta ključni za prepoznavanje Badz-Chiarijevega sindroma.
  6. Ezofagoskopija in gastroskopija nam omogočata odkrivanje krčnih žil požiralnika in želodca (pri 69 % bolnikov), kar je zanesljiv znak portalne hipertenzije.
  7. Ezofagografija - odkrivanje krčnih žil požiralnika s fluoroskopijo in rentgenskim slikanjem. V tem primeru se krčne žile požiralnika določijo kot zaobljene razsvetljenke v obliki verige ali razvejanih črt. Hkrati je mogoče videti razširitev ven v srčnem delu želodca. Študijo je treba izvesti z gosto barijevo suspenzijo, ko pacient leži na hrbtu.
  8. Rektomanoskopija razkriva krčne žile z razvojem kolateral vzdolž mezenterično-hemoroidnega trakta. Pod sluznico rektuma in sigmoidnega kolona so vidne krčne žile s premerom do 6 mm.
  9. Selektivna arteriografija (celiakografija itd.) se uporablja redko, običajno pred operacijo. Metoda nam omogoča sklepanje o stanju pretoka krvi v jetrni arteriji.
  10. Računalniška tomografija

Po dajanju kontrastnega sredstva je mogoče določiti lumen portalne vene in prepoznati krčne žile, ki se nahajajo v retroperitonealnem prostoru, ter perivisceralne in paraezofagealne vene. Krčne žile požiralnika se izbočijo v njegov lumen, ta izboklina pa postane po dajanju kontrastnega sredstva bolj opazna. Prepoznamo lahko popkovnično veno. Krčne žile želodca so vidne kot obročaste strukture, ki jih ni mogoče razlikovati od želodčne stene.

CT z arterijsko portografijo omogoča identifikacijo kolateralnih poti pretoka krvi in arteriovenskih shuntov.

  1. Slikanje z magnetno resonanco

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) omogoča zelo jasno vizualizacijo žil, saj niso vključene v generiranje signala, in njihovo preučevanje. Uporablja se za določanje lumna shuntov, pa tudi za oceno portalnega pretoka krvi. Podatki magnetne resonančne angiografije so zanesljivejši od podatkov Dopplerjevega ultrazvoka.

  1. Abdominalna rentgenska slika pomaga odkriti ascites, hepatomegalijo in splenomegalijo, kalcifikacijo jetrnih in vraničnih arterij, kalcifikacije v glavnem deblu ali vejah portalne vene.

Rentgenski pregled nam omogoča, da določimo velikost jeter in vranice. Občasno je mogoče odkriti kalcificirano portalno veno; računalniška tomografija (CT) je občutljivejša.

V primerih črevesnega infarkta pri odraslih ali enterokolitisa pri dojenčkih so občasno vidne linearne sence, ki jih povzročajo kopičenja plina v vejah portalne vene, zlasti v perifernih predelih jeter; plin nastane kot posledica delovanja patogenih mikroorganizmov. Pojav plina v portalni veni je lahko povezan z diseminirano intravaskularno koagulacijo. CT in ultrazvočni pregled (UZ) pogosteje odkrijeta plin v portalni veni, na primer pri gnojnem holangitisu, pri katerem je prognoza ugodnejša.

Tomografija azigosne vene lahko razkrije njeno širitev, saj se vanjo izliva pomemben del kolateral.

Lahko pride do razširitve sence levega paravertebralnega predela, ki jo povzroči bočni premik dela plevre med aorto in hrbtenico zaradi razširjene hemiazigosne vene.

Z znatno razširitvijo paraezofagealnih kolateralnih ven se na navadnem rentgenskem posnetku prsnega koša razkrijejo kot volumetrična tvorba v mediastinumu, ki se nahaja za srcem.

Študija barija

Študije z barijem so od uvedbe endoskopskih tehnik postale večinoma zastarele.

Za pregled požiralnika je potrebna majhna količina barija.

Običajno je sluznica požiralnika videti kot dolge, tanke, enakomerno razporejene črte. Krčne žile so videti kot polnilni defekti na ozadju gladke konture požiralnika. Najpogosteje se nahajajo v spodnji tretjini, lahko pa se širijo navzgor in jih je mogoče zaznati vzdolž celotne dolžine požiralnika. Njihovo zaznavanje je olajšano z dejstvom, da so razširjene, in ko bolezen napreduje, lahko ta razširitev postane znatna.

Varice požiralnika skoraj vedno spremlja razširitev želodčnih ven, ki potekajo skozi kardijo in obdajajo fundus; imajo črvast videz, zato jih je težko ločiti od sluzničnih gub. Včasih se želodčne varice pojavijo kot lobularna tvorba na fundusu želodca, ki spominja na rakavi tumor. Pri diferencialni diagnozi lahko pomaga kontrastna portografija.

  1. Venografija

Če se prehodnost portalne vene pri jetrni cirozi ugotovi s katero koli metodo, potrditev z venografijo ni obvezna; indicirana je pri načrtovanju presaditve jeter ali operacije portalne vene. Če se na podlagi scintigrafije sumi na trombozo portalne vene, je venografija potrebna za potrditev diagnoze.

Prehodnost portalne vene je zelo pomembna pri diagnozi splenomegalije pri otrocih in za izključitev invazije portalne vene s hepatocelularni karcinom, ki se razvije na ozadju ciroze.

Pred posegi, kot so portosistemski shunt, resekcija ali presaditev jeter, je treba preučiti anatomsko strukturo portalnega venskega sistema. Za potrditev prehodnosti nameščenega portosistemskega shunta je lahko potrebna venografija.

Pri diagnozi kronične jetrne encefalopatije je zelo pomembna resnost kolateralnega krvnega obtoka v sistemu portalne vene. Odsotnost kolateralnega krvnega obtoka to diagnozo izključuje.

Flebografija lahko razkrije tudi napako polnjenja v portalni veni ali njenih vejah, kar kaže na stiskanje z volumetrično tvorbo.

Portalna vena na venogramih

Če pretok krvi v portalni veni ni moten, se kontrastirata le vranicna in portalna vena. Na sotočju vranicne in superiorne mezenterične vene se lahko odkrije napaka v polnjenju, ki jo povzroči mešanje kontrasta in normalne krvi. Velikost in potek vranicne in portalne vene sta podvržena znatnim nihanjem. V notranjosti jeter se portalna vena postopoma razveja, premer njenih vej pa se zmanjša. Čez nekaj časa se zaradi polnjenja sinusoidov zmanjša prosojnost jetrnega tkiva. Na kasnejših rentgenskih slikah jetrne vene običajno niso vidne.

Pri jetrni cirozi je venografska slika precej spremenljiva. Lahko ostane normalna ali pa so vidne številne kolateralne žile, vidna pa je lahko tudi pomembna distorzija intrahepatičnega žilnega vzorca (slika "drevo pozimi").

Pri obstrukciji ekstrahepatične portalne vene ali obstrukciji vranične vene začne kri teči nazaj skozi številne žile, ki povezujejo vranico in vranično veno z diafragmo, prsnim košem in trebušno steno.

Intrahepatične veje običajno niso zaznane, čeprav lahko s kratkim blokom portalne vene kri teče okoli blokiranega območja skozi obvodne žile, ki se izlivajo v distalne dele portalne vene; v tem primeru so intrahepatične vene jasno vidne, čeprav z nekaj zamude.

  1. Ocena pretoka krvi v jetrih

Metoda neprekinjenega vbrizgavanja barvila

Pretok krvi v jetrih lahko izmerimo z injiciranjem indocianin zelenega s konstantno hitrostjo in namestitvijo katetra v jetrno veno. Pretok krvi se izračuna z metodo Fick.

Za določanje pretoka krvi je potrebno barvilo, ki ga odstranjujejo le jetra in s konstantno hitrostjo (kar dokazuje stabilen arterijski tlak) ter ne sodeluje v enterohepatičnem obtoku. S to metodo je bilo dokazano zmanjšanje pretoka krvi v jetrih v ležečem položaju preiskovanca, pri omedlevici, srčnem popuščanju, cirozi in telesnem naporu. Pretok krvi v jetrih se poveča pri vročini, vendar se ne spremeni s povečanjem srčnega iztisa, kar opazimo na primer pri tirotoksikozi in nosečnosti.

Metoda, ki temelji na določanju ekstrakcije iz plazme

Jetrni krvni pretok lahko izmerimo po intravenski aplikaciji indocianin zelenega z analizo krivulj koncentracije barvila v periferni arteriji in jetrni veni.

Če jetra snov izločijo skoraj 100 %, kot je to na primer opaziti pri uporabi koloidnega kompleksa toplotno denaturiranega albumina z 131I, lahko pretok krvi v jetrih ocenimo iz očistka snovi iz perifernih žil; v tem primeru ni treba kateterizirati jetrne vene.

Pri cirozi se lahko do 20 % krvi, ki prehaja skozi jetra, preusmeri stran od normalne poti pretoka krvi, zaradi česar se zmanjša izločanje snovi iz jeter. V teh primerih je za merjenje jetrne ekstrakcije in s tem oceno pretoka krvi v jetrih potrebna kateterizacija jetrne vene.

Elektromagnetni merilniki pretoka

Elektromagnetni merilniki pretoka s pravokotno obliko impulza omogočajo ločeno merjenje pretoka krvi v portalni veni in jetrni arteriji.

Pretok krvi skozi azigosno veno

Večina krvi, ki teče skozi krčne žile požiralnika in želodca, vstopi v azigosno veno. Pretok krvi skozi azigosno veno je mogoče izmeriti s termodilucijo z dvojnim katetrom, vstavljenim v azigosno veno pod fluoroskopskim nadzorom. Pri alkoholni cirozi, ki jo zapleta krvavitev iz krčnih žil, je pretok krvi približno 596 ml/min. Pretok krvi skozi azigosno veno se po dajanju propranolola znatno zmanjša.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.