Portalna hipertenzija: diagnoza

Vizualizacija sistema vratnih ven

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode preiskovanja omogočajo določitev premera portalske vene, prisotnost in resnost kolateralnega obtoka. Paziti morate na prisotnost kakršnih koli obsežnih formacij. Raziskave se začnejo z najpreprostejšimi metodami - ultrazvokom in / ali CT. Potem, če je potrebno, uporabite bolj zapletene metode vizualizacije plovil.

1. Ultrazvočni pregled

Jetra je treba pregledati v vzdolžni smeri vzdolž poteka rebera in v prečni, v epigastrični regiji. Običajno lahko vedno vidite portal in zgornje mesenterične žile. Težko je videti žlez vranice.

S povečanjem velikosti portalske vene se lahko domneva hipertenzija, vendar ta simptom ni diagnostičen. Odkrivanje zavarovanj potrjuje diagnozo portalne hipertenzije. Ultrazvok lahko zanesljivo diagnosticira trombozo portalske vene, v svojem lumenu je včasih možno določiti področja povečane ehogenosti zaradi prisotnosti trombov.

Prednost ultrazvoka pred CT je sposobnost, da dobijo kakršenkoli prerez organa.

Dopplerjev ultrazvok

Dopplerjev ultrazvok lahko razkrije strukturo portalne vene in jetrne arterije. Rezultati študije so odvisni od temeljite analize podrobnosti slike, tehničnih veščin in izkušenj. Težave pri študiji cirozo spremenjene jeter majhne velikosti, kot tudi pri debelih osebah. Kakovost vizualizacije se poveča z barvnim Dopplerjevim kartiranjem. Pravilno izveden Dopplerjev ultrazvon lahko zanesljivo diagnosticira portalski veno kot angiografijo.

Klinični pomen Dopplerjevega ultrazvoka

Vrata vene

• Penetracija
• Hepatofugalni pretok krvi
• Anatomske nenormalnosti
• Prepustnost portosistemskih shuntov
• Akutne motnje krvnega pretoka

Jetrna arterija

• Prohodimost (po presaditvi)
• Anatomske nenormalnosti

Jetrna jetra

• Identifikacija sindroma Budda-Chiari

V 8,3% primerov ciroze jeter z Dopplerjevim ultrazvokom so odkrili hepatofugalni pretok krvi skozi portal, vranico in zgornje mezenterične vene. Ustreza resnosti poteka ciroze jeter in prisotnosti znakov encefalopatije. Krvavitev iz krčnih žil je pogostejša pri hepatopetalnem krvnem toku.

Doppler ultrazvok lahko zazna nenormalnosti intrahepatičnih vej portalske vene, kar je pomembno pri načrtovanju kirurškega posega.

S pomočjo barvni Doppler kartiranje je uporaben za ugotavljanje portosystemic soupore, tudi po transyugulyarnogo intrahepatičnih portosystemic kompenzacijske uporabo opornic (TVPSH) in smer krvi na njih. Poleg tega, da postane mogoče prepoznati naravne intrahepatska portosystemic soupore |.

Barvno dopplerjevo preslikovanje je učinkovito pri diagnosticiranju Buddha-Chiarijevega sindroma.

Jetrno arterijo je zaradi njegovega manjšega premera in dolžine težje zaznati kot jetrna vena. Kljub temu je dupleksni ultrazvok glavna metoda za ocenjevanje prozornosti jetrne arterije po presaditvi jeter.

Dupleksni ultrazvok se uporablja za določanje krvnega toka portala. Povprečna linearna hitrost pretoka krvi skozi portalno veno se pomnoži s površino njenega prereza. Vrednosti krvnega pretoka, ki jih dobijo različni izvajalci, se lahko razlikujejo. Ta metoda je bolj verjetno uporabljena za odkrivanje akutnih, pomembnih sprememb v pretoku krvi kot za spremljanje kroničnih sprememb portalske hemodinamike.

Hitrost pretoka krvi skozi portalno veno je povezana s prisotnostjo žil v razširjeni varikozi in njihovi velikosti. Pri cirozi se stopnja krvnega pretoka skozi portalno veno običajno zmanjša; pri vrednosti pod 16 cm / s je verjetnost razvoja portalne hipertenzije znatno povečana. Premer portalske vene se običajno poveča; V tem primeru je indeks stagnacije, i. Razmerje presečne površine portalne vene s povprečno hitrostjo pretoka krvi vzdolž nje. Ta indeks se poveča za krčne žile in povezuje z delovanjem jeter.

Ultrazvok signala portalne hipertenzije:

• povečanje premera portala, venskih ven in nezadostna širitev portalne vene med navdihom. Premer portalske vene ob poteku je običajno manjši od 10 mm, navdih - 12 mm. Če je premer portalske vene večji od 12 mm med izdihom in skoraj ne reagira s povečanim premerom na navdih, je to nesporen znak portalne hipertenzije. Premer venske vene pri izhlapevanju je običajen na 5-8 mm, pri vdihavanju - do 10 mm. Razširitev premera venske venine več kot 10 mm je zanesljiv znak portalne hipertenzije;
• povečanje premera superiorne mezenterične vene; v normi premer pri vdihavanju je do 10 mm, pri izhlapevanju - do 2-6 mm. Povečanje premera boljše mezenterične vene in odsotnost povečanja njegovega premera na navdih so bolj zanesljiv znak portalske hipertenzije kot povečanje premera portala in venskih ven;
• recanalizacija popkovine vene;
• gastro-renalne anastomoze.

2. Splenomanometrija se opravi po prebadanju vranice z iglo s premerom 0,8 mm, ki se nato poveže z vodnim manometrom.

Običajno tlak ne presega 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Tlak 200-300 mm.vod.st. Kaže zmerno portalno hipertenzijo, 300-500 mm. Aq. Art. In zgoraj kaže znatno hipertenzijo.

3. Hepatomanometrija se izvaja po prebijanju jeter, ne glede na položaj igle v jetrih, tlak v bližini sinusoidov odraža tlak v portalskem sistemu. Intrahepatični tlak je običajno 80-130 mm vode. V primeru CP, se poveča za faktor 3-4.
4. Portomanometrija - neposredno merjenje tlaka v portalskem sistemu (portalna vena) se lahko izvede med laparotomijo, pa tudi med transumbilično portografijo. V tem primeru se skozi bougie umbilikalno veno kateter vstavi v portalno veno. Pogojno je portal hipertenzija zmerno izražen (portalski tlak je 150-300 mm vode) in ostro izražen (portalski tlak je nad 300 mmHg).
5. Portomanometrija se konča z portogepometografijo - skozi kateter v vratni veni se uvede kontrastno sredstvo, medtem ko lahko ocenite stanje vaskularne postelje v jetrih in prisotnost intrahepatičnega bloka.
6. Splenoportografija se izvaja po splanometonomiji, kontrastno sredstvo se injicira skozi kateter v vranico. Splenoportography daje idejo o stanju portala posteljo splenitis-: njena prehodnost, so razvejane plovil iz portala sistema ven in jetrih, prisotnost anastomozo med vranice veno in šarenice. Pri intrahepatičnem bloku na splenoportogramu so vidni samo glavni debli razvejanosti portalne vene. Z ekstrahepatičnim blokom splenoportografija omogoča določitev njegove lokacije.
7. Hepatovenografija in kavografija sta ključnega pomena pri prepoznavanju Badka-Chiarijevega sindroma.
8. Esophagoscopy in gastroskopija - omogočajo prepoznavanje krčnih žil požiralnika in želodca (pri 69% bolnikov), kar je zanesljiv znak portalne hipertenzije.
9. Ezofagografija - odkrivanje krčevih žil v požiralniku s pomočjo fluoroskopije in radiografije. V tem primeru so žilnice, razširjene s varikozo, opredeljene kot krožne razsvetljave v obliki verige ali razvejalnih trakov. Hkrati lahko opazimo širjenje žil v srčni del trebuha. Raziskave je treba opraviti z debelimi barijevimi suspenzijami v položaju pacienta na hrbtu.
10. Rektromanoskopija razkriva razširjene vene pri razvoju zavarovancev vzdolž mezenterične-hemoroidne poti. Pod sluznico rektusa in sigmoidnega debelega črevesja so vidne krčne žile s premerom do 6 mm.
11. Selektivna arteriografija (celiakografija itd.) Se redko uporablja, običajno pred operacijo. Metoda omogoča pripravo zaključka o stanju krvnega pretoka v jetrni arteriji.
12. Računalniška tomografija

Po uvedbi kontrastno sredstvo je mogoče določiti žil lumen portala in prepoznajo krčne žile, ki se nahajajo v retroperitoneja in perivisceral in paraesophageal. Razširjene žilnice žil v razširjenem varikozu se izlivajo v svoj lumen in ta oteklina po uvedbi kontrastnega sredstva postane bolj opazna. Identificirate lahko popkovino. Žilice trebuha, razširjene z žilico, so vizualizirane kot obročaste strukture, ki se ne razlikujejo od želodčne stene.

CT z arterijsko portografijo omogoča prepoznavanje načinov krvnega pretoka in arteriovenskih shuntov.

13. Slikanje z magnetno resonanco

Pregledovanje magnetne resonance (MRI) vam omogoča jasno vizualizacijo plovil, ker niso vključeni v oblikovanje signala in jih preučujejo. Uporablja se za določanje lumina shuntov, kot tudi za oceno portnega krvnega pretoka. Podatki magnetne resonančne angiografije so bolj zanesljivi kot podatki Dopplerjevega ultrazvoka.

14. Radiografija trebuhu omogoča identifikacijo ascitesa, hepatorenalnega splenomegalija in kalcifikacija jeter in vranice arterij, predvsem poapnitev deblo ali veje vene.

Rentgenski pregled vam omogoča, da določite velikost jeter in vranice. Občasno je mogoče odkriti izklesano portalsko veno; Računalniška tomografija (CT) je bolj občutljiva.

Pri infarktih črevesja pri odraslih ali enterokolitisu pri dojenčkih je včasih mogoče zaznati linearne sence, ki jih povzročajo akumulacije plinov v vejah vratnih vena, zlasti v perifernih predelih jeter; plin nastane kot posledica vitalne aktivnosti patogenih mikroorganizmov. Pojav plina v portalski veni je lahko povezan z razširjeno intravaskularno koagulacijo. CT in ultrazvok (ultrazvok) pogosteje zaznavajo plin v portalski veni, na primer z gnojnim holangitisom, pri katerem je napoved bolj ugoden.

Tomografija nepravilne žile lahko razkrije njeno povečanje, saj vanj vstopi pomemben del zavarovanj.

Senc levega paravertebralnega območja je mogoče razširiti zaradi bočnega premikanja povečane pol-neparirane vene pleure med aorto in hrbtenico.

Z znatnim širjenjem žil za zaščito požiralnika se razkrivajo na rentgenskem prsnem košu kot volumetrična tvorba v medijskem stiku, ki se nahaja za srcem.

Študija z barijem

Študija z barijem je po uvedbi endoskopskih metod večinoma zastarela.

Za preučevanje požiralnika je potrebna majhna količina barija.

Običajno sluznica požiralnika ima obliko dolgih, tanjših, enakomerno razmaknjenih črt. Žilice, razširjene z varikozo, na ozadju enakomernega obrisa požiralnika izgledajo kot napake pri polnjenju. Najpogosteje se nahajajo v spodnji tretjini, vendar se lahko razširijo navzgor in se pojavijo vzdolž celotne dolžine požiralnika. Njihovo odkrivanje olajša dejstvo, da so razširjene in ko se bolezen napreduje, lahko ta širitev postane pomembna.

Varikozne vene požiralnika skoraj vedno spremljajo raztezanje žil v želodcu, ki potekajo skozi kardio in obložijo njegovo dno; imajo črvast videz, zato jih je težko razlikovati od gube sluznice. Včasih žile v želodcu, razširjene s krčem, izgledajo kot tvorba lobanje na dnu želodca, podobna tumorju raka. Diferencialna diagnoza lahko pomaga pri kontrastni portografiji.

15. Vinifikacija

Če se s cirozo jeter po neki metodi ugotovi permeabilnost portalne vene, potrditev z venografijo ni potrebna; je indicirano pri načrtovanju transplantacije ali operacije jeter na portalski veni. Če se po scintigrafiji predpostavlja tromboza portalske vene, potem je za preverjanje diagnoze potrebna venografija.

Prepustnost portalne vene je zelo pomembna pri diagnozi splenomegalije pri otrocih in zaradi izključitve invazije na portalno veno hepatocelularnega karcinoma, ki se je razvila proti cirozi.

Anatomsko strukturo sistema vratne vene je treba raziskati pred takimi operacijami, kot so portosistemsko ranžiranje, resekcijo ali presaditev jeter. Uporaba venografije je lahko potrebna, da se potrdi prehodnost nadzorovanega portosistemskega šanta.

Pri diagnozi kronične jetrne encefalopatije je pomembna resnost kolateralne cirkulacije v sistemu vratnih ven. Odsotnost zavarovanja s premoženjem izključuje to diagnozo.

Flebografija lahko zazna tudi napako pri polnjenju portalske vene ali njenih vej, kar kaže na stiskanje z obsežnim tvorbo.

Portal vena na žilah

Če krvni pretok skozi portalsko veno ni moten, se v nasprotju z vranico in portalskimi venami. Na stičišču vranice in zgornjih mezenteričnih ven je mogoče zaznati napolnjenost zaradi mešanja kontrastne in normalne krvi. Velikost in potek vranice in portalskih ven je podvržena precejšnjim nihanjem. V notranjosti jeter se portalska vena postopoma veže in premer njegovih vej se zmanjša. Čez nekaj časa se preglednost jetrnega tkiva zmanjša zaradi polnjenja sinusoidov. Na kasnejših radiografijah jetrne žile običajno niso vidne.

S cirozo jeter je venografska slika precej spremenljiva. Lahko ostane normalna ali na njej vidimo številna zavarovalna plovila in znatno izkrivljanje vzorca intrahepatičnih plovil (slika "drevesa pozimi".

Ko zunaj jeter obstrukcija, portal ali vranice obstrukcija vene kri začne teči stran na številnih posod in povezuje vranica vranice vene z membrano, na prsni koš in steno v trebuhu.

Intrahepatične veje običajno ne pridejo v poštev, čeprav z neprekinjenim portalskim portalom blokira krv, lahko teče okoli blokiranega območja vzdolž obvodnih posod, ki tečejo v distalne dele portalne vene; V tem primeru so intrahepatične žile jasno vidne, čeprav z nekaj zamudo.

16. Ocena jetrnega krvnega pretoka

Metoda neprekinjenega uvajanja barvil

Jetrni krvni pretok je mogoče meriti z injiciranjem konstantne hitrosti indocianin zelene in namestitvijo katetra v jetrno veno. Pretok krvi se izračuna po Fickovi metodi.

Za določitev krvnega pretoka je potrebno barvanje, ki ga odstranjuje samo jetra in konstantno (kar dokazuje stabilen krvni tlak) in ne sodeluje pri enterohepatičnem krvnem obtoku. S pomočjo te metode je prišlo do zmanjšanja jetrnega krvnega pretoka v položaju pregledane lezije, s omedlevanjem, srčnim popuščanjem, cirozo in fizičnim naporom. Jetrni krvni pretok se poveča s povišano telesno temperaturo, vendar se ne spremeni s povečanjem srčnega izliva, opaženega, na primer, pri tirotoksikozi in nosečnosti.

Metoda, ki temelji na določanju ekstrakcije iz plazme

Jetrni pretok krvi se lahko izmeri po intravenskem dajanju indocianin zelenega, analizira krivuljo koncentracije barvila v periferni arteriji in jetrni veni.

Če je snov ekstrahiramo v jetrih skoraj 100%, kar se opazi, na primer pri uporabi zapletenega koloidni albumina s segrevanjem denaturiran z ¹³¹ I, mogoče oceniti jetrnega krvnega pretoka pri potrditvi snovi iz perifernih žilah; v tem primeru ni potrebe po kateterizaciji jetrne vene.

Pri cirozi se do 20% krvi, ki poteka skozi jetra, lahko usmeri, da obide normalno pot krvnega pretoka in se izločanje snovi zaradi jeter zmanjša. V teh primerih je za merjenje jetrne ekstrakcije potrebna jevalna kateterizacija vena, s čimer se oceni jetrni pretok krvi.

Elektromagnetni merilniki pretoka

Elektromagnetni merilniki pretoka s pravokotno obliko impulza omogočajo ločeno merjenje pretoka krvi skozi portalno veno in jetrno arterijo.

Krvni pretok skozi nespremenjeno veno

Glavni del krvi, ki teče skozi razširjene žile požiralnika in želodca, vstopi v nepošteno veno. Pretok krvi skozi nepobarjeno veno se lahko meri s termodilacijo z uporabo dvojnega katetra, ki je nameščen v neparni veni pod fluoroskopskim nadzorom. Pri alkoholni cirozi, ki je zapletena s krvavitvijo iz krčevih ven, je pretok krvi okoli 596 ml / min. Krvni pretok skozi nepošteno veno se znatno zmanjša po imenovanju propranolola.

[1], [2], [3]