Portalna hipertenzija - Zdravljenje

Zdravljenje portalne hipertenzije vključuje ugotavljanje in odpravo vzroka bolezni. Lahko je resnejša od portalne hipertenzije. Na primer, hepatocelularni karcinom, ki prodre v portalno veno, je kontraindikacija za aktivno zdravljenje krvavitvenih varic požiralnika. Če je krvavitev iz varic posledica tromboze portalne vene pri eritremiji, se pred vsakim kirurškim zdravljenjem število trombocitov zmanjša s puščanjem krvi ali dajanjem citostatikov; morda bodo potrebni antikoagulanti.

Preventivno zdravljenje krčnih žil ni indicirano. Do rupture teh ven morda ne bo prišlo, saj se sčasoma razvijejo kolaterale.

Pri akutni trombozi portalne vene se trombus običajno uspe organizirati do začetka zdravljenja, zato je antikoagulantna terapija neprimerna. S pravočasno diagnozo lahko predpisovanje antikoagulantov prepreči nadaljnjo trombozo.

Z ustreznim zdravljenjem, vključno s transfuzijami krvi, otroci običajno preživijo krvavitev. Paziti je treba, da je transfuzirana kri združljiva, in po možnosti ohraniti periferne vene. Izogibati se je treba aspirinu. Okužbo zgornjih dihal je treba odločno zdraviti, ker prispeva h krvavitvam.

Morda bo potrebna uporaba somatostatina in včasih uporaba Sengstaken-Blakemorejevega katetra.

Endoskopska skleroterapija je glavna metoda nujne terapije.

V primeru znatne ali ponavljajoče se krvavitve se lahko skleroterapija uporabi kot odložen ukrep. Žal pa ni uporabna pri velikih krčnih žilah fundusa želodca, zato pri takih bolnikih vztraja kongestivna gastropatija.

Kirurški poseg za zmanjšanje tlaka v portalni veni običajno ni mogoč, ker ni ven, primernih za obvod. Tudi vene, ki so na venogramih videti normalne, so neprimerne, predvsem zaradi tromboze. Pri otrocih so vene zelo majhne in jih je težko anastomozirati. Prisotnost številnih majhnih kolateral prav tako otežuje operacijo.

Rezultati vseh vrst kirurških posegov so izjemno nezadovoljivi. Najmanj uspešna je splenektomija, po kateri opazimo najvišji odstotek zapletov. Najugodnejše rezultate dobimo s šantom (portokavalni, mezenterikokavalni, splenorenalni), vendar ga običajno ni mogoče izvesti.

Če kljub obsežnim transfuzijam krvi izguba krvi napreduje, bo morda treba prerezati požiralnik in ga nato obnoviti s spenjalnikom. Ta metoda ne ustavi krvavitve iz želodčnih varic. Poleg tega je incidenca pooperativnih zapletov pomembna. TIPS običajno ni mogoča.

Krvavitev iz varic požiralnika

Napovedovanje vrzeli

V 2 letih po odkritju jetrne ciroze se krvavitev iz krčnih žil požiralnika pojavi pri 35 % bolnikov; 50 % bolnikov umre med prvo epizodo krvavitve.

Obstaja jasna povezava med velikostjo krčnih žil, vidnih med endoskopijo, in verjetnostjo krvavitve. Tlak v krčnih žilah ni tako pomemben, čeprav je znano, da mora biti za nastanek krčnih žil in krvavitev tlak v portalni veni višji od 12 mm Hg.

Pomemben dejavnik, ki kaže na veliko verjetnost krvavitve, so rdeče pike, ki jih je mogoče videti med endoskopijo.

Za oceno delovanja hepatocitov pri cirozi se uporablja sistem Childovih kriterijev, ki vključuje 3 skupine - A, B, C. Glede na stopnjo disfunkcije hepatocitov so bolniki razvrščeni v eno od skupin. Childova skupina je najpomembnejši kazalnik za oceno verjetnosti krvavitve. Poleg tega je ta skupina povezana z velikostjo krčnih žil, prisotnostjo rdečih madežev med endoskopijo in učinkovitostjo zdravljenja.

Trije parametri - velikost krčnih žil, prisotnost rdečih madežev in delovanje jetrnih celic - omogočajo najbolj zanesljivo napoved krvavitve.

Pri alkoholni cirozi je tveganje za krvavitev največje.

Verjetnost krvavitve je mogoče napovedati z Dopplerjevim ultrazvokom. V tem primeru se oceni hitrost pretoka krvi v portalni veni, njen premer, velikost vranice in prisotnost kolateral. Pri visokih vrednostih indeksa kongestije (razmerje med površino portalne vene in količino pretoka krvi v njej) je verjetnost zgodnje krvavitve velika.

Preprečevanje krvavitev

Treba je poskusiti izboljšati delovanje jeter, na primer z vzdrževanjem alkohola. Izogibati se je treba aspirinu in nesteroidnim protivnetnim zdravilom (NSAID). Prehranske omejitve, kot je izločanje začimb, in jemanje dolgodelujočih zaviralcev H2 ne preprečijo razvoja kome.

Propranolol je neselektivni zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, ki zmanjšuje portalni tlak z zoženjem žil notranjih organov in v manjši meri z zmanjšanjem srčnega iztisa. Prav tako zmanjša pretok krvi v jetrni arteriji. Zdravilo se predpisuje v odmerku, ki 12 ur po dajanju zmanjša srčni utrip v mirovanju za 25 %. Stopnja znižanja portalnega tlaka se med bolniki razlikuje. Tudi visoki odmerki v 20–50 % primerov ne dosežejo pričakovanega učinka, zlasti pri napredovali cirozi. Portalni tlak je treba vzdrževati na ravni, ki ne presega 12 mm Hg. Zaželeno je spremljanje zagozditvenega tlaka v jetrnih venah in portalnega tlaka, določenega endoskopsko.

Childova klasifikacija delovanja jetrnih celic pri cirozi

Kazalnik	Podskupina
	A	V	Z
Raven bilirubina v serumu, µmol/l	Pod 34,2	34,2–51,3	Nad 51,3
Raven serumskega albumina, g%	Nad 3,5	3,0–3,5	Pod 3,0
Ascites	Ne	Enostavno ozdravljivo	Težko zdraviti
Nevrološke motnje	Ne	Minimalno	Prekoma, koma
Prehrana	Dobro	Zmanjšano	Izčrpanost
Bolnišnična umrljivost, %	5	18 let	68
Enoletna stopnja preživetja, %	70	70	30

Propranolola se ne sme predpisovati pri obstruktivnih pljučnih boleznih. V primeru krvavitve lahko oteži oživljanje. Poleg tega prispeva k razvoju encefalopatije. Propranolol ima pomemben učinek prvega prehoda, zato so pri napredovali cirozi, pri kateri je izločanje zdravila iz jeter počasno, možne nepredvidljive reakcije.

Zlasti propranolol nekoliko zavira duševno aktivnost.

Metaanaliza 6 študij kaže na znatno zmanjšanje krvavitev, ne pa tudi umrljivosti. Nadaljnja metaanaliza 9 randomiziranih preskušanj je pokazala znatno zmanjšanje krvavitev pri uporabi propranolola. Izbira bolnikov, pri katerih je to zdravljenje indicirano, je težka, saj 70 % bolnikov z varicami požiralnika ne krvavi. Propranolol je priporočljiv za velike varice in za rdeče lise, vidne pri endoskopiji. Če je gradient venskega tlaka večji od 12 mmHg, je treba bolnike zdraviti ne glede na stopnjo venske dilatacije. Podobni rezultati so bili doseženi z nadololom. Podobne stopnje preživetja in preprečevanje prve krvavitve so bile dosežene z izosorbid-5-mononitratom. To zdravilo lahko poslabša delovanje jeter in se ne sme uporabljati pri napredovali cirozi z ascitesom.

Metaanaliza študij profilaktične skleroterapije je pokazala na splošno nezadovoljive rezultate. Ni bilo dokazov, da bi bila skleroterapija učinkovita pri preprečevanju prve krvavitve ali izboljšanju preživetja. Profilaktična skleroterapija ni priporočljiva.

Diagnoza krvavitve

V klinični sliki krvavitve iz krčnih žil požiralnika se poleg simptomov, opaženih pri drugih virih krvavitve v prebavilih, opazijo tudi simptomi portalne hipertenzije.

Krvavitev je lahko blaga in se lahko kaže kot melena in ne kot hematemeza. Črevesje se lahko napolni s krvjo, še preden krvavitev opazimo, tudi po nekaj dneh.

Krvavitev iz krčnih žil pri cirozi negativno vpliva na hepatocite. To je lahko posledica zmanjšane dostave kisika zaradi anemije ali povečanih presnovnih potreb zaradi razgradnje beljakovin po krvavitvi. Znižanje krvnega tlaka zmanjša pretok krvi v jetrni arteriji, ki oskrbuje regenerativne bezgavke s krvjo, kar lahko privede do njihove nekroze. Povečana absorpcija dušika iz črevesja pogosto vodi do razvoja jetrne kome. Poslabšanje delovanja hepatocitov lahko izzove zlatenico ali ascites.

Pogosto opazimo tudi krvavitve, ki niso povezane s krčnimi venami: iz dvanajstnične razjede, želodčnih erozij ali Mallory-Weissovega sindroma.

V vseh primerih je treba opraviti endoskopski pregled, da se ugotovi vir krvavitve. Potreben je tudi ultrazvočni pregled za določitev lumna portalne in jetrne vene ter za izključitev volumetrične tvorbe, kot je hepatocelularni karcinom.

Na podlagi biokemičnega krvnega testa je nemogoče razlikovati krvavitev iz krčnih žil od ulcerativne krvavitve.

Napoved

Pri cirozi je umrljivost zaradi krvavitve iz varic približno 40 % za vsako epizodo. Pri 60 % bolnikov se krvavitev ponovi pred odpustom iz bolnišnice; umrljivost v 2 letih je 60 %.

Prognozo določa resnost hepatocelularne insuficience. Triado neugodnih znakov – zlatenica, ascites in encefalopatija – spremlja 80-odstotna umrljivost. Enoletna stopnja preživetja pri nizkem tveganju (skupini A in B po otroški preiskavi) je približno 70 %, pri visokem tveganju (skupina C po otroški preiskavi) pa približno 30 %. Določitev preživetja temelji na prisotnosti encefalopatije, protrombinskem času in številu enot krvi, transfuziranih v preteklih 72 urah. Prognoza je slabša pri alkoholni bolezni jeter, saj je pri njej okvara delovanja hepatocitov bolj izrazita. Abstinenca od alkohola znatno izboljša prognozo. Če kronični hepatitis ostane aktiven, je prognoza prav tako neugodna. Pri primarni biliarni cirozi (PBC) se krvavitev relativno dobro prenaša.

Preživetje je slabše pri nizki hitrosti pretoka v portalni veni, določeni z Dopplerjevim ultrazvokom.

Pomen delovanja hepatocitov poudarja dejstvo, da je prognoza za krvavitev relativno ugodna, kadar je le-ta relativno ohranjena, na primer pri shistosomiazi, necirotični portalni hipertenziji v Indiji in na Japonskem ter pri trombozi portalne vene.

Splošni medicinski ukrepi zdravljenja

Pri hospitalizaciji zaradi krvavitve iz varic požiralnika se pri vseh bolnikih opravi Childova ocena delovanja jeter. Krvavitev se lahko nadaljuje, zato je potrebno skrbno spremljanje. Če je mogoče, naj ga izvaja na oddelku za intenzivno nego posebej usposobljeno osebje s poglobljenim poznavanjem hepatologije. Bolnika morata od samega začetka spremljati terapevt in kirurg, ki se morata dogovoriti o taktiki zdravljenja.

Child-Pughova klasifikacija in bolnišnična umrljivost zaradi krvavitev

Skupina	Število bolnikov	Bolnišnična umrljivost
A	65	3 (5 %)
V	68	12 (18 %)
Z	53	35 (68 %)
Skupaj	186	50 (27 %)

Morda bodo potrebne obsežne transfuzije krvi. V povprečju se v prvih 24 urah transfundira 4 enote, v celotnem bivanju v bolnišnici pa do 10 enot. Izogibati se je treba fiziološkim raztopinam. Prekomerni volumen krvi v krvnem obtoku spodbuja ponovitev krvavitve. Študije na živalih so pokazale, da je to posledica povečanega tlaka v portalni veni, ki ga povzroča povečan upor v kolateralnih žilah po krvavitvi.

Obstaja tveganje za pomanjkanje koagulacijskih faktorjev, zato je treba, kadar koli je mogoče, transfuzirati sveže pripravljeno kri, sveže pripravljene rdeče krvničke ali sveže zamrznjeno plazmo. Morda bo potrebna transfuzija trombocitov. Vitamin K je treba dajati intramuskularno.

Predpisana sta cimetidin ali ranitidin. Čeprav njuna učinkovitost pri bolnikih s hudo hepatocelularno odpovedjo ni bila dokazana v kontroliranih študijah, se pri njih pogosto razvijejo akutne razjede, povzročene s stresom. Pri krvavitvah v prebavilih v kontekstu ciroze obstaja veliko tveganje za okužbo, zato je treba predpisati antibiotike, kot je norfloksacin, za zatiranje črevesne mikroflore.

Sedativom se je treba izogibati, po potrebi pa je priporočljiv oksazepam (nozepam, tazepam). Pri alkoholikih, pri katerih obstaja tveganje za delirij, sta lahko učinkovita klordiazepoksid (klozepid, elenij) ali heminevrin (klometiazol). Če portalno hipertenzijo povzroča presinusoidni blok in je delovanje jeter nedotaknjeno, je verjetnost jetrne encefalopatije majhna in sedativi se lahko predpisujejo brez težav.

Za preprečevanje jetrne encefalopatije pri cirozi je nujno omejiti vnos beljakovin s hrano, predpisati laktulozo, neomicin 4 g/dan, aspirirati vsebino želodca in dajati fosfatne klistirje.

V primeru napetega ascitesa sta za zmanjšanje intraabdominalnega tlaka sprejemljiva previdna paracenteza in dajanje spironolaktona.

Za zdravljenje krvavitvenih varic se uporablja veliko metod ali kombinacij metod. Mednje spadajo skleroterapija ezofagealnih ven ("zlati standard"), vazoaktivna zdravila, katetri Sengstaken-Blakemore, TIPS in nujna operacija. Kontrolirane študije niso pokazale pomembne prednosti nobene od metod, čeprav lahko vse ustavijo krvavitev iz ezofagealnih varic. Rezultati skleroterapije varic in vazoaktivnih zdravil so presenetljivo podobni.

Vazoaktivna zdravila

Vazoaktivna zdravila se uporabljajo pri akutni krvavitvi iz krčnih žil za zmanjšanje portalnega tlaka tako pred skleroterapijo kot tudi poleg nje.

Vazopresin. Mehanizem delovanja vazopresina je krčenje arteriol notranjih organov, kar povzroči povečanje odpornosti na pretok krvi v črevesje. To pomaga zmanjšati krvavitev iz krčnih žil z zmanjšanjem tlaka v portalni veni.

20 ie vazopresina v 100 ml 5 % raztopine glukoze se da intravensko v 10 minutah. Tlak v portalni veni se zmanjša za 45–60 minut. Možno je tudi predpisati vazopresin v obliki podaljšanih intravenskih infuzij (0,4 ie/ml) največ 2 uri.

Vasopresin povzroča krčenje koronarnih žil. Pred njegovo uvedbo je treba narediti EKG. Med infuzijo se lahko pojavijo količne bolečine v trebuhu, ki jih spremlja odvajanje blata in bledica obraza.

Začasno zmanjšanje pretoka krvi v portalni veni in arterijskega tlaka spodbuja nastanek strdka v poškodovani veni in ustavi krvavitev. Zmanjšanje arterijske prekrvavitve jeter pri cirozi je nezaželeno.

Pri ponavljajoči se uporabi se učinkovitost zdravila zmanjša. Vasopresin lahko ustavi krvavitev, vendar ga je treba uporabljati le kot predhodno zdravljenje pred začetkom drugih metod. Če krvavitev povzročajo motnje strjevanja krvi, je vazopresin manj učinkovit.

Nitroglicerin je močan venski in zmerno aktiven arterijski vazodilatator. Njegova uporaba v kombinaciji z vazopresinom zmanjša število transfuzij krvi in pogostost tamponade požiralnika, vendar sta incidenca neželenih učinkov in bolnišnična umrljivost enaki kot pri vazopresinu. Pri zdravljenju krvavitev iz varic požiralnika se nitroglicerin daje intravensko (40 mg/min) ali transdermalno v kombinaciji z vazopresinom v odmerku 0,4 ie/ml. Po potrebi se odmerek poveča, da se zagotovi sistolični krvni tlak na ravni več kot 100 mm Hg.

Terlipresin je stabilnejša in dolgotrajnejše delujoča snov kot vazopresin. Daje se intravensko s curkom v odmerku 2 mg, nato pa 1 mg vsake 4 ure 24 ur. Tlak v krčnih žilah požiralnika se zmanjša, kar pomaga ustaviti krvavitev.

Somatostatin vpliva na gladke mišice in povečuje upor v arterijah notranjih organov, s čimer zmanjšuje tlak v portalni veni. Poleg tega zavira delovanje številnih vazodilatacijskih peptidov, vključno z glukagonom. Povzroča majhno število resnih neželenih učinkov.

V kontrolirani študiji se je stopnja ponavljajočih se krvavitev v primerjavi s kontrolno skupino, ki je prejemala placebo, zmanjšala za polovico, stopnja transfuzij krvi in tamponade požiralnika pa se je zmanjšala za polovico. Pri bolnikih s Childovo boleznijo v skupini C ni bilo zdravilo učinkovito. V eni študiji je bil somatostatin pri zaustavljanju krvavitev boljši od vazopresina, v drugi pa so bili rezultati protislovni. Na splošno je zdravljenje s somatostatinom varno in enako učinkovito kot skleroterapija.

Intravenska infuzija zdravila negativno vpliva na krvni obtok v ledvicah in presnovo vode in soli v tubulih, zato ga je treba pri ascitesu dajati previdno.

Oktreotid je sintetični analog somatostatina, ki si z njim deli iste 4 aminokisline. Njegov T1/2 je bistveno daljši (1–2 uri). Dokazano je, da je oktreotid pri zdravljenju akutne krvavitve iz varic požiralnika enako varen in učinkovit kot skleroterapija, vendar ne zmanjša pogostosti zgodnje ponovitve krvavitve.

Načrtovana skleroterapija ezofagealnih ven

Načrtovana skleroterapija varic požiralnika je manj učinkovita kot nujna skleroterapija, ki se izvaja za zaustavitev krvavitve. Injekcije se dajejo v tedenskih intervalih, dokler se vse varice ne trombozirajo. Pogostost ponavljajočih se krvavitev se zmanjša.

Med 30 in 40 % krčnih žil se po skleroterapiji vsako leto ponovno razširi. Ponavljajoči se postopki povzročijo fibrozni ezofagitis, pri katerem se krčne žile izničijo, vendar se krčne žile v želodcu povečajo in lahko nenehno krvavijo.

Endoskopska ligacija krčnih žil

Uporabljena metoda se ne razlikuje od ligacije hemoroidnih ven. Vene se zavežejo z majhnimi elastičnimi obročki. V spodnji del požiralnika se vstavi običajni gastroskop s končnim pogledom, pod njegovim nadzorom pa se vstavi dodatna sonda. Nato se gastroskop odstrani in na njegov konec se pritrdi ligacijska naprava. Po tem se gastroskop ponovno vstavi v distalni del požiralnika, identificira se krčna vena in se aspirira v lumen ligacijske naprave. Nato se s pritiskom na žično ročico, ki je pritrjena nanjo, na veno namesti elastični obroč. Postopek se ponavlja, dokler se ne zavežejo vse krčne žile. Na vsako od njih se namesti od 1 do 3 obročki.

Skleroterapija krčnih žil

Preventivno	Nujni primer	Načrtovano
Učinkovitost ni dokazana	Zahtevane izkušnje Ustavi krvavitev Vpliv na preživetje (?)	Smrtnost zaradi krvavitve se zmanjša Številni zapleti Pomembna je bolnikova zavezanost zdravljenju Preživetje se ne spremeni

Metoda je preprosta in ima manj zapletov kot skleroterapija, čeprav je za ligacijo krčnih žil potrebnih več sej. Najpogostejši zaplet je prehodna disfagija; opisan je bil tudi razvoj bakteriemije. Dodatna sonda lahko povzroči perforacijo požiralnika. Na mestih, kjer so nameščeni obročki, se lahko pozneje razvijejo razjede. Obročki včasih zdrsnejo, kar povzroči obsežno krvavitev.

Ligacija obroča ni nič manj učinkovita kot skleroterapija pri zaustavljanju akutne krvavitve iz varic požiralnika, vendar jo je težje izvesti v pogojih nenehne krvavitve. Preprečuje ponavljajoče se krvavitve, vendar ne vpliva na preživetje. Ta metoda lahko nadomesti na splošno bolj dostopno endoskopsko skleroterapijo le v specializiranih centrih. Ni je mogoče kombinirati s skleroterapijo.

Nujni kirurški posegi

Z uvedbo skleroterapije, vazoaktivnih zdravil, balonske tamponade in zlasti TIPS-a se kirurški posegi uporabljajo veliko manj pogosto. Indikacija zanje je predvsem neučinkovitost vseh naštetih metod zdravljenja. Krvavitev je mogoče učinkovito ustaviti z nujno portokavalno premestitvijo. Smrtnost, pa tudi incidenca encefalopatije v pooperativnem obdobju, sta pomembni pri bolnikih v skupini C. Če je krvavitev obsežna in se ponovi po dveh skleroterapevtskih postopkih, je TIPS metoda izbire. Alternativne metode zdravljenja so nujno oblikovanje mezenterično-kavalne anastomoze ali nastavitev ozkega (8 mm) portokavalnega šanta ali prerez požiralnika.

Nujna transekcija požiralnika s spenjalnikom

V splošni anesteziji se izvede anteriorna gastrotomija in naprava se vstavi v spodnjo tretjino požiralnika (slika 10-59). Neposredno nad kardijo se namesti ligatura, ki potegne steno požiralnika med glavo in telo naprave. Nato se stena požiralnika zašije in preseče. Naprava z izrezano steno požiralnika se odstrani. Rana na želodcu in sprednji trebušni steni se zašije. Presekanje požiralnika z napravo vedno omogoči zaustavitev krvavitve. Vendar pa tretjina bolnikov med hospitalizacijo umre zaradi odpovedi jeter. Presekanje požiralnika s šivalno napravo je postalo priznana metoda zdravljenja krvavitev iz varic požiralnika. Operativni čas je kratek, stopnja umrljivosti nizka in zapletov je malo. Operacija ni indicirana za profilaktične ali načrtovane namene. V 2 letih po operaciji se krčne žile običajno ponovijo in so pogosto zapletene s krvavitvijo.

Preprečevanje ponavljajočih se krvavitev

Ponavljajoče se krvavitve iz varic se razvijejo v enem letu pri 25 % bolnikov v skupini A, 50 % v skupini B in 75 % v skupini C. Ena od možnih metod za preprečevanje recidivov je dajanje propranolola. Prva kontrolirana študija v skupini bolnikov z alkoholno cirozo jeter z velikimi krčnimi venami in zadovoljivim splošnim stanjem je pokazala znatno zmanjšanje stopnje recidivov. Podatki iz drugih študij so bili protislovni, kar je verjetno posledica vrste ciroze in števila alkoholnih bolnikov, vključenih v študijo. Zdravljenje s propranololom je pri dekompenzirani cirozi neučinkovito. Kasneje ko se zdravljenje začne, boljši so rezultati, saj so bolniki iz skupine z najvišjim tveganjem do takrat že umrli. Pri bolnikih z nizkim tveganjem se učinkovitost propranolola ne razlikuje od učinkovitosti skleroterapije. Uporaba propranolola zmanjša tveganje za ponavljajoče se krvavitve, vendar verjetno le malo vpliva na preživetje in je upravičena pri portalni gastropatiji. Kombinacija nadolola in izosorbid mononitrata je pri zmanjševanju tveganja za ponavljajoče se krvavitve učinkovitejša od skleroterapije.

Rutinska skleroterapija varic požiralnika se izvaja v tedenskih intervalih, dokler niso vse vene zamašene. Običajno je potrebnih tri do pet postopkov, ki se lahko izvajajo ambulantno. Pogosto endoskopsko spremljanje in ponavljajoče se injekcije zdravil po skleroterapiji niso indicirane, ker ne povečajo preživetja. Skleroterapijo je treba izvajati le, če se krvavitev ponovi. Rutinska skleroterapija ezofagealnih ven zmanjša pojavnost ponovitve krvavitve in potrebo po transfuzijah krvi, vendar ne vpliva na dolgoročno preživetje.

Če je skleroterapija neučinkovita, se kot nujni ukrep uporabi ranžiranje - nastanek portokavalnega ali splenorenalnega šanta ali TIPS.

Portosistemsko premikanje

Portosistemsko shuntiranje se izvaja za zmanjšanje tlaka v portalni veni, vzdrževanje celotnega jetrnega in zlasti portalnega pretoka krvi ter, kar je najpomembneje, za zmanjšanje tveganja za jetrno encefalopatijo, ki otežuje portalno hipertenzijo. Nobena od trenutno obstoječih metod shuntiranja ne more v celoti doseči tega cilja. Preživetje bolnikov je odvisno od funkcionalne rezerve jeter, saj se po shuntiranju delovanje jetrnih celic poslabša.

Portakavalno ranžiranje

Leta 1877 je Eck pri psih izvedel prvi portokavalni shunt; trenutno je to najučinkovitejša metoda za zmanjšanje portalne hipertenzije.

Portalna vena je povezana z spodnjo votlo veno bodisi konec ob strani z ligacijo portalne vene bodisi drug ob drugem, ne da bi se pri tem motila njena kontinuiteta. Tlak v portalni in jetrni veni se zmanjša, pretok krvi v jetrni arteriji pa se poveča.

Povezava od konca do strani verjetno zagotavlja večje znižanje portalnega tlaka za približno 10 mmHg. Tehnično je ta postopek lažje izvesti.

Trenutno se portokavalni šanti redko uporabljajo, ker jih pogosto zaplete encefalopatija. Zmanjšan pretok krvi v jetrih poslabša delovanje jeter. To otežuje kasnejšo presaditev tega organa. Portokavalni šanti se še vedno uporabljajo po prenehanju krvavitve, ob dobri funkcionalni rezervi jeter, kadar bolnika ni mogoče spremljati v specializiranem centru ali če obstaja tveganje za krvavitev iz krčnih žil v želodcu. Indicirani so tudi v zgodnjih fazah primarne biliarne ciroze, pri prirojeni jetrni fibrozi z ohranjenim delovanjem hepatocitov in obstrukciji portalne vene v predelu jetrnih vrat.

Po portokavalnem shuntiranju se zmanjša verjetnost ascitesa, spontanega bakterijskega peritonitisa in hepatorenalnega sindroma.

Pri ocenjevanju indikacij za bypass operacijo so pomembni naslednji dejavniki: anamneza krvavitve iz varic požiralnika, portalna hipertenzija, ohranitev portalne vene, starost pod 50 let, odsotnost anamneze jetrne encefalopatije in Childova skupina A ali B. Pri bolnikih, starejših od 40 let, je preživetje po operaciji nižje, incidenca encefalopatije pa dvakrat večja.

Mezenterikokavalno premikanje

Pri mezenterično-kavalni shuntaciji se med zgornjo mezenterično in spodnjo votlo veno všije shunt iz dakronove proteze.

Tehnika operacije je preprosta. Lumen portalne vene ni zaprt, vendar pretok krvi skoznjo postane neznaten. Sčasoma se šant pogosto zamaši, po čemer so možne ponavljajoče se krvavitve. Mezenterikokavalni šant v prihodnosti ne otežuje presaditve jeter.

Selektivno "distalno" splenorenalno shuntiranje

Pri selektivnem splenorenalnem bypassu se presečejo krčne žile na gastroezofagealnem stiku, kri pa se usmeri skozi kratke gastrovraničke vene v vranično veno, ki je anastomozirana z levo ledvično veno. Predvidevali so, da se bo pretok krvi v portalni veni ohranil, vendar se zdi, da temu ni tako.

Predhodni rezultati operacije so bili zadovoljivi; umrljivost je bila 4,1 %, stopnja encefalopatije 12 %, 5-letno preživetje pa 49 %. Nadaljnja večja randomizirana študija pri bolnikih z alkoholno cirozo jeter je pokazala, da se umrljivost in stopnja encefalopatije nista razlikovali od podobnih kazalnikov pri neselektivnem splenorenalnem shuntiranju. Ugodnejši rezultati so bili pridobljeni pri nealkoholni cirozi, zlasti v primerih, ko so bile glavna težava krčne žile v želodcu. Poleg tega je uporaba te metode upravičena v primeru krvavitve iz krčnih žil pri shistosomiazi, necirotični portalni hipertenziji z razširjeno vranicno veno. Operacija ne ovira poznejše presaditve jeter.

Tehnika distalnega splenorenalnega bypassa je zapletena in le malo kirurgov jo lahko izvede.

Splošni rezultati portosistemskega ranžiranja

V skupini z nizkim tveganjem je stopnja operativne umrljivosti približno 5 %. V skupini z visokim tveganjem doseže 50 %.

Med operacijo portalne vene, ki jo je prizadel patološki proces, se šant pogosto zapre; ta zaplet se pogosto konča s smrtjo, vzrok pa je pogosto odpoved jeter.

Z normalnim delovanjem portokavalne anastomoze od konca do strani je mogoče preprečiti krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca.

Po bypassu venske kolaterale sprednje trebušne stene izginejo, velikost vranice pa se zmanjša. Endoskopija po 6-12 mesecih ne razkrije krčnih žil.

Če je šant neselektiven, se zmanjšata tako portalni tlak kot pretok krvi v jetrih. Posledično se delovanje jeter poslabša.

V pooperativnem obdobju se zaradi hemolize in poslabšanja delovanja jeter pogosto razvije zlatenica.

Znižan portalni tlak z vztrajno nizkimi ravnmi albumina povzroča edem gležnja. Povečan srčni izpust, povezan s srčnim popuščanjem, lahko prav tako igra vlogo pri njegovem razvoju.

Prehodnost šanta se spremlja z ultrazvokom, CT, MRI, Dopplerjevim ultrazvokom ali angiografijo.

Jetrna encefalopatija je lahko prehodna. V 20–40 % primerov se razvijejo kronične spremembe, v približno tretjini primerov pa spremembe osebnosti. Njihova pogostost je višja, večji kot je premer šanta. Najverjetneje se razvijejo z napredovanjem bolezni jeter. Encefalopatija je pogostejša pri starejših bolnikih.

Poleg tega je lahko bypass operacija zapletena zaradi paraplegije zaradi mielopatije, parkinsonizma in simptomov okvare malih možganov.

Transjugularni intrahepatični portosistemski shunt

Začetni poskusi ustvarjanja intrahepatičnih portosistemskih shuntov pri psih in ljudeh so bili neuspešni, ker se je komunikacija med jetrno in portalno veno, ustvarjena z balonom, hitro zaprla. Ohranjanje prehodnosti šanta je bilo mogoče z uporabo razteznega Palmazovega stenta, ki je nameščen med intrahepatično vejo portalne vene in vejo jetrne vene.

Običajno se TVPS izvaja za zaustavitev krvavitve iz krčnih žil požiralnika ali želodca. Preden pa se zatečete k tej metodi zdravljenja, se je treba prepričati, da so druge metode, zlasti skleroterapija in uvedba vazoaktivnih zdravil, neuspešne. Če se krvavitev nadaljuje, so rezultati neugodni. Postopek se izvaja v lokalni anesteziji po premedikaciji s pomirjevali. Pod nadzorom ultrazvoka se identificira bifurkacija portalne vene. Srednja jetrna vena se kateterizira skozi jugularno veno in igla se skozi ta kateter vstavi v vejo portalne vene. Skozi iglo se namesti vodilna žica in skoznjo se vstavi kateter. Iglo se odstrani in določi se gradient tlaka v portalni veni. Punkcioni kanal se razširi z balonom, nakar se izvede angiografija. Nato se vstavi kovinski raztezni balonski stent Palmaz ali samoraztezni kovinski stent Wallstent s premerom 8-12 mm. Premer stenta se izbere tako, da je gradient tlaka v portalni veni pod 12 mm Hg. Če portalna hipertenzija vztraja, se lahko vzporedno s prvim namesti drugi stent. Celoten postopek se izvaja pod nadzorom ultrazvoka. Traja 1-2 uri. TIPS ne moti poznejše presaditve jeter.

TIPS je tehnično zapleten poseg. Z zadostnimi izkušnjami osebja ga je mogoče izvesti v 95 % primerov. Vendar pa so po eni študiji tehnične težave, zgodnja ponovitev krvavitve, stenoza in tromboza šanta v 30 % primerov zahtevale ponovni TIPS med eno hospitalizacijo bolnika. V 8 % primerov krvavitve tudi po ponovnem posegu ni bilo mogoče ustaviti.

Stopnja umrljivosti pri namestitvi stenta je manjša od 1 %, stopnja umrljivosti v 30 dneh pa od 3 % do 13 %. Poseg lahko zaplete krvavitev – trebušna, žolčna ali pod jetrno kapsulo. Možen je premik stenta, zato je treba Wallstent z zanko poravnati v prejšnje stanje.

Pogosto se razvije okužba, ki lahko povzroči smrt. Antibiotike je treba dajati profilaktično. Če je delovanje ledvic oslabljeno in po intravenski aplikaciji velike količine kontrastnega sredstva, se lahko razvije odpoved ledvic. Jeklena mrežica stenta lahko poškoduje rdeče krvne celice in povzroči intravaskularno hemolizo. Če je stent pomotoma nameščen v desno jetrno arterijo, se razvije jetrni infarkt. Hipersplenizem vztraja tudi po obvodu.

Stenoza in okluzija stenta. Nizek tlačni gradient med portalno in jetrno veno prispeva k razvoju okluzije. Najpomembnejši razlog za zaprtje stenta je nizek pretok krvi skozenj. Pomembno je dinamično spremljati prehodnost stenta. To lahko storimo s konvencionalno portografijo ali Dopplerjevim in dupleksnim ultrazvokom, ki omogočata polkvantitativno oceno funkcionalnega stanja šanta. Okluzija šanta pogosto vodi do ponavljajočih se krvavitev iz krčnih žil.

Zgodnja okluzija stenta se pojavi v 12 % primerov, običajno jo povzroči tromboza in je povezana s tehničnimi težavami med njegovo namestitvijo. Pozne okluzije in stenoze so povezane s prekomernimi spremembami intime dela jetrne vene, ki je povezan s stentom. Pogostejše so pri bolnikih s Childovo skupino C. Stenoza in okluzija stenta se razvijeta pri tretjini bolnikov v enem letu in pri dveh tretjinah v dveh letih. Pogostost teh zapletov je odvisna od učinkovitosti diagnostike. V primeru okluzije stenta se njegova revizija izvede v lokalni anesteziji. Lumen stenta se lahko razširi s perkutano kateterizacijo ali pa se namesti drug stent.

Zaustavitev krvavitve.TIPS zmanjša portalni tlak za približno 50 %. Če krvavitev povzroči portalna hipertenzija, se ustavi ne glede na to, ali se krvaveča vena nahaja v požiralniku, želodcu ali črevesju. To je še posebej pomembno pri krvavitvah, ki se po skleroterapiji ne ustavijo in se pojavijo ob ozadju zmanjšanega delovanja jeter. TIPS je učinkovitejši pri zmanjševanju stopnje ponovitve krvavitev kot skleroterapija, vendar je njegov vpliv na preživetje zanemarljiv. Stopnja ponovitve krvavitve po 6 mesecih se giblje od 5 % do 19 %, po 1 letu pa 18 %.

Encefalopatija po TIPS-u.Namestitev neselektivnega stranskega portosistemskega šanta povzroči zmanjšanje portalne prekrvavitve jeter, zato se delovanje jeter po TIPS poslabša. Ni presenetljivo, da je incidenca encefalopatije po tem posegu skoraj enaka (25–30 %) kot po kirurškem portokavalnem šantu. Pri 9 od 30 bolnikov s stentom so zabeležili 24 epizod jetrne encefalopatije, pri 12 % pa so se razvile de novo. Tveganje za razvoj jetrne encefalopatije je odvisno od bolnikove starosti, otroške skupine in velikosti šanta. Encefalopatija je najbolj izrazita v prvem mesecu po operaciji. Zmanjša se s spontano zaporo stenta. Zmanjšamo jo lahko z namestitvijo drugega manjšega stenta v delujoč intrahepatični stent. Odporna encefalopatija je indikacija za presaditev jeter.

Hiperdinamični tip krvnega obtoka, značilen za cirozo, se po TIPS poslabša. Srčni izpust in volumen krvi v krvnem obtoku se povečata. Možen je zastoj krvi v notranjih organih. Če bolnik trpi za sočasno srčno boleznijo, se lahko razvije srčno popuščanje.

Druge indikacije: Intrahepatični stent, nameščen v TIPS, ki je portosistemski shunt, nameščen end-on, lahko zmanjša ascites pri bolnikih s Child B. Vendar pa v kontroliranih preskušanjih ni bil učinkovitejši od konvencionalnih zdravljenj in ni izboljšal preživetja.

Pri hepatorenalnem sindromu TIPS izboljša stanje bolnikov in poveča njihove možnosti za presaditev jeter.

TIPS je učinkovit pri ascitesu in kroničnem Budd-Chiarijevem sindromu.

Zaključki. TVPS je učinkovita metoda za zaustavitev akutne krvavitve iz varic požiralnika in želodca, kadar skleroterapija in vazoaktivna zdravila niso učinkovita. Njena uporaba pri ponavljajočih se krvavitvah iz varic požiralnika bi morala biti verjetno omejena na primere hepatocelularne insuficience, pri katerih je načrtovana presaditev jeter.

Metoda je tehnično zapletena in zahteva določene izkušnje. Zapleti, kot sta zapora stenta in razvoj jetrne encefalopatije, preprečujejo trajen terapevtski učinek. TIPS je enostavnejša metoda zdravljenja in povzroča manj zapletov kot kirurška aplikacija portosistemskega šanta. Pričakovati je mogoče, da bodo zapleti v oddaljenem obdobju po namestitvi stenta podobni tistim, ki jih opazimo pri kirurški aplikaciji šantov.

Presaditev jeter

Pri cirozi jeter in krvavitvi iz varic vzrok smrti morda ni sama izguba krvi, temveč odpoved jetrnih celic. V teh primerih je edina rešitev presaditev jeter. Preživetje po presaditvi ni odvisno od tega, ali je bila prej izvedena skleroterapija ali portosistemski shunt. Preživetje po skleroterapiji, ki ji sledi presaditev jeter, je večje kot po sami skleroterapiji. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da so bili bolniki z manjšim tveganjem napoteni v transplantacijske centre. Neustavljiva krvavitev iz varic in terminalna bolezen jeter so indikacije za presaditev organov.

Predhodno nameščen portokavalni shunt tehnično otežuje presaditev, zlasti če so bile manipulacije opravljene na jetrnem hilumu. Splenorenalni in mezenterično-kavalni shunt, kot tudi TIPS, niso kontraindikacija za presaditev jeter.

Po presaditvi se večina hemodinamskih in humoralnih sprememb, ki jih povzroča ciroza, umiri. Pretok krvi v azigosni veni se normalizira počasi, kar kaže na počasno zapiranje kolateral portalne vene.

Farmakološki učinki na pretok krvi v portalni veni

Sindrom portalne hipertenzije je ena od manifestacij hiperdinamičnega tipa krvnega obtoka s povečanim srčnim izpustom in zmanjšanim perifernim uporom. Pri tem sindromu se aktivnost avtonomnega živčnega sistema bistveno spremeni. Vključenost številnih hormonskih dejavnikov kaže na možnost farmakološkega delovanja na nekatere manifestacije portalne hipertenzije. Teoretično se lahko tlak (in pretok krvi) v portalni veni zmanjša z zmanjšanjem srčnega izpusta, zmanjšanjem pretoka krvi z vazokonstrikcijo notranjih organov, razširitvijo ven notranjih organov, zmanjšanjem intrahepatičnega žilnega upora ali končno s kirurškim portokavalnim premikom. Prizadevati si je treba za ohranitev prekrvavitve jeter in njihovega delovanja, zato so metode za zmanjšanje tlaka z zmanjšanjem žilnega upora bolj zaželene kot z zmanjšanjem pretoka krvi.

Zmanjšan srčni izpust

Srčni iztis se lahko zmanjša z blokiranjem miokardnih beta1-adrenergičnih receptorjev. Propranolol ima del tega učinka. Metoprolol in atenolol, kardioselektivna blokatorja, manj učinkovito znižujeta tlak v portalni veni kot propranolol.

Zmanjšan pretok krvi skozi portalno veno

Uporaba vazopresina, terlipresina, somatostatina in propranolola, ki povzročajo vazokonstrikcijo v notranjih organih, je bila že obravnavana.

Portalni in intrahepatični vazodilatatorji

Gladke mišice portalne vene vsebujejo beta1 adrenoreceptorje. Verjetno so portosistemske kolaterale že maksimalno razširjene, mišična plast v njih je slabo razvita. Na vazodilatacijske dražljaje reagirajo manj močno kot velike vene. Serotonin povzroča znatno krčenje žil portalnega sistema, ki deluje prek receptorjev S2. Občutljivost kolateral na serotonin se lahko poveča. Zaviralec serotonina ketanserin povzroči znižanje portalnega tlaka pri cirozi. Njegovo široko uporabo kot antihipertenzivno zdravilo ovirajo stranski učinki, vključno z encefalopatijo.

Pri cirozi jeter je lahko prizadet tudi tonus mišic venske stene. V izoliranih perfuziranih jetrih je bilo dokazano, da lahko povečanje žilnega upora v portalni veni zmanjšajo vazodilatatorji, vključno s prostaglandinom E1 _in izoprenalinom. Očitno je njihovo delovanje usmerjeno na kontraktilne miofibroblaste. Znižanje portalnega tlaka je možno z nitroglicerinom, 5-izosorbid dinitratom ali mononitratom in je verjetno posledica sistemske vazodilatacije. Poleg tega ta zdravila povzročajo rahlo zmanjšanje intrahepatičnega upora v izoliranih jetrih in pri cirozi.

Dokazano je, da verapamil, zaviralec kalcijevih kanalčkov, zmanjšuje gradient tlaka v portalni veni in intrahepatični upor. Vendar tega učinka ni bilo mogoče dokazati pri dajanju bolnikom z jetrno cirozo. Pri alkoholni cirozi je simpatični živčni sistem prekomerno aktiven. Intravenska aplikacija klonidina, centralno delujočega agonista alfa-adrenergičnih receptorjev, bolnikom z alkoholno jetrno cirozo je povzročila zmanjšanje postsinusoidnega žilnega upora. Znižanje sistemskega arterijskega tlaka omejuje uporabo tega zdravila.

Zaključek: farmakološki nadzor

Razmerja med srčnim izpustom, sistemskim uporom in pretokom ter portalnim uporom in pretokom ni enostavno oceniti. Med pretokom v jetrni arteriji in portalnim pretokom obstaja recipročna povezava – povečanje enega povzroči zmanjšanje drugega.

V prihodnosti lahko pričakujemo primernejša zdravila za zdravljenje portalne hipertenzije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]