Črevesne spremembe zaradi obsevanja - Vzroki

Radiacijska bolezen ali sevalna poškodba številnih organov, vključno s črevesjem, se razvije z uporabo jedrskega orožja (tragedija v Hirošimi in Nagasakiju leta 1945), kršitvijo varnostnih predpisov in malomarnostjo pri uporabi virov ionizirajočega sevanja (dogodki v jedrski elektrarni Černobil), neracionalnim dajanjem velikih odmerkov radioterapije. Pri lokalnem obsevanju trebušne votline in medeničnih organov, katerega skupni odmerek presega 40 Gy (4000 rad), se lahko razvijejo patološke spremembe, predvsem v črevesju. Najpogosteje je poškodba tankega in debelega črevesa kombinirana, čeprav se pogosto opazi izoliran proces v enem od teh delov črevesja.

Prvo klinično poročilo o črevesni poškodbi po radioterapiji malignih neoplazem sta leta 1917 podala K. Franz in J. Orth. Z razširitvijo obsega radioterapije se je povečevalo tudi število poročil o njenih zapletih. Zlasti je bilo ugotovljeno, da obsevanje različnih medeničnih, intraperitonealnih in retroperitonealnih neoplazem vodi do razvoja radiacijskega enteritisa in kolitisa pri 5–15 % bolnikov. Po D. L. Earnestu in J. S. Trierju (1983) je sevalna poškodba prebavil še vedno eden glavnih in resnih kliničnih problemov.

Mehanizem črevesne poškodbe, ki jo povzroča ionizirajoče sevanje, je predvsem odvisen od njegovega učinka na epitelij sluznice, ki je zelo občutljiv na izpostavljenost sevanju. Obsevanje zavira proliferacijo celic v kriptah, kar povzroča značilne akutne motnje. Če je odmerek sevanja majhen, se proliferacija epitelijskih celic dokaj hitro obnovi, poškodba sluznice pa izgine 1-2 tedna po obsevanju. Učinek ponavljajočih se odmerkov sevanja je odvisen od trajanja obsevanja in stopnje celične obnove epitelija kripte. Ugotovljeno je bilo, da so epitelijske celice še posebej radioobčutljive v G1-postmitotični fazi in odporne v pozni S-sintetski fazi. Trajanje intervalov med obsevanji je zelo pomembno za obnovitev regeneracijskih procesov epitelija črevesne sluznice med frakcijskim obsevanjem.

Kot je razvidno, na razvoj akutnih in kroničnih sprememb, značilnih za radiacijski enteritis, ne vpliva le skupni odmerek sevanja in način njegove uporabe, temveč tudi čas med cikli terapije.

Radioterapija primarno in najpogosteje prizadene epitelij. Vpliva tudi na mezenhimsko tkivo, ki je najpomembnejše pri nastanku oddaljenih posledic. Na primer, endotelij arteriol submukoze tankega črevesa je zelo občutljiv na učinke ionizirajočega sevanja in se na visoke odmerke odziva s proliferacijo. Žilne motnje se pojavijo 1 teden ali 1 mesec po akutni poškodbi sluznice. Žilna stena se spremeni v fibrinoidne spremembe, kar posledično olajša žilno trombozo. Razvijeta se obliterirajoči endarteritis in endoflebitis, ki vodita do ishemičnih motenj črevesne stene s posledično ulceracijo in nekrozo. Vnos bakterij v nekrotično tkivo, ki se povečuje s slabšanjem oskrbe s krvjo, poslabša bolnikovo stanje in poslabša poškodbo črevesne stene.

Po obsežnem obsevanju črevesje postane edematozno; aktivirajo se fibroblasti, vezivno tkivo doživi hialinozo, pri razvoju katere sodelujejo tudi gladkomišične celice. Posledično nastane obsežna fibroza, ki lahko povzroči zoženje črevesja, pa tudi uničenje površine sluznice. Posledično lahko ionizirajoče sevanje povzroči tako prehodne spremembe v strukturi sluznice in delovanju črevesja, kot tudi odebelitev, razjede in fibrozo črevesja.

Poleg akutnih in kroničnih sprememb obstajajo tudi subakutne in latentne spremembe. Akutne spremembe se pojavijo takoj po obsevanju in jih spremlja motnja proliferacije in zorenja epitelija v kombinaciji z zmanjšanjem mitoze kriptnih celic. V tankem črevesu pride do značilnega skrajšanja resic in zmanjšanja debeline sluznice, pa tudi do njene hiperemije, edema in obsežne vnetne celične infiltracije. Možni so kriptni abscesi, ki vsebujejo nevtrofilce, eozinofile in odluščene epitelijske celice. Pri dolgotrajnem ali obsežnem obsevanju se lahko pojavijo razjede.

Subakutne spremembe se pojavijo 2–12 mesecev po radioterapiji. So precej raznolike. V tem obdobju lahko endotelijske celice arteriol tankega črevesa v submukozni plasti nabreknejo, se odlepijo od bazalne membrane in sčasoma doživijo nekrozo. V lumnu žile se nahajajo trombi, v nekaterih primerih pa pride do njihove rekanalizacije. V intimi se nahajajo velike penaste celice, ki po mnenju nekaterih raziskovalcev veljajo za pomemben diagnostični znak sevalne poškodbe krvnih žil pri ljudeh. Submukozna plast se odebeli, sklerotično in pogosto vsebuje velike, nepravilno oblikovane fibroblaste. Posledica obliterirajočih sprememb v majhnih arteriolah je progresivna ishemija. Stopnja žilne poškodbe in ishemične fibroze se razlikuje in ni vedno izrazita, zato v subakutnem obdobju črevesni krvni obtok pogosto ni bistveno oslabljen, razen v primerih, ko so obsevanju predhodile bolezni, ki prizadenejo žile (hipertenzija, sladkorna bolezen, generalizirana ateroskleroza ali koronarna in srčna insuficienca). Nezadostna mikrocirkulacija zaradi radiacijskega vaskulitisa, ki je najnevarnejši, se najpogosteje pojavi v sigmoidnem kolonu in danki. V tkivih, ki povezujejo debelo črevo z nožnico, mehurjem in ileumom, se lahko tvorijo abscesi in fistule. Črevesni karcinom je pozna in relativno redka manifestacija njegove sevalne poškodbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]