Poškodbe vratne hrbtenice: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Poškodbe vratne hrbtenice predstavljajo približno 19 % vseh poškodb hrbtenice. V primerjavi s poškodbami prsnih vretenc pa se pojavljajo v razmerju 1:2, ledvenega dela pa 1:4. Invalidnost in umrljivost zaradi poškodb vratne hrbtenice sta še vedno visoki. Umrljivost zaradi teh poškodb je 44,3–35,5 %.

Najpogosteje poškodovana vratna vretenca sta V in VI. Ta raven predstavlja 27–28 % vseh poškodb vratnih vretenc.

Med poškodbami hrbtenice imajo posebno mesto izpahi, zlomi-izpahi in zlomi vratne hrbtenice. To je razloženo z dejstvom, da so poškodbe vratne hrbtenice pogosto kombinirane s poškodbami proksimalnega dela hrbtenjače, ki neposredno prehaja v možgansko deblo.

Pogosto žrtve te kategorije, ki so uspešno prestale akutno obdobje poškodbe, pozneje razvijejo sekundarne premike ali povečanje primarne, prej nerešene deformacije. Opazovanja kažejo, da se pri mnogih žrtvah, tudi ob pravočasni repoziciji izpaha ali zloma-izpaha, pravočasnem in pravilnem zdravljenju penetrirajočega zloma, pozneje pogosto razvijejo zapleti, ki jih pojasnjujejo s prizadetostjo medvretenčnih ploščic in posteriorno-zunanjih medvretenčnih sinovialnih sklepov. Tudi preproste kontuzije glave brez vidne poškodbe vratne hrbtenice zelo pogosto povzročijo nastanek hudih degenerativnih sprememb v vratnih medvretenčnih ploščicah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za poškodbe vratne hrbtenice

Najpogosteje se poškodbe vratne hrbtenice pojavijo kot posledica posrednega nasilja.

Glavni mehanizmi nasilja, ki povzročajo poškodbe sprednjega dela hrbtenice, so ekstenzija, fleksija, fleksijsko-rotacijska rotacija in kompresija.

Pomen in vloga ekstenzijske sile pri nastanku poškodb vratne hrbtenice sta bila do nedavnega podcenjena.

Fleksijsko-rotacijski mehanizmi nasilja povzročijo nastanek dislokacij, subluksacij, zlomov dislokacij in zlomov. Kompresijska vrsta nasilja povzroči nastanek zdrobljenih kompresijskih zlomov vretenc s poškodbo sosednjih medvretenčnih ploščic.

Izpahi in zlomi, tako kot jedkanje, spremljajo ruptura ligamentnega aparata in veljajo za nestabilne.

Kompulzivni kompresijski zlomi z drobljenjem, čeprav so razvrščeni kot stabilne poškodbe, pogosto povzročijo parezo in paralizo zaradi premika zadnjega fragmenta poškodovanega vretenca proti hrbteničnemu kanalu.

Znano je, da je pri poškodbah vratne hrbtenice včasih dovolj že en neroden obrat vratu in glave, da povzroči nenadno smrt. Omenjene značilnosti poškodb vratne hrbtenice silijo k čim hitrejši odpravi obstoječih premikov in zanesljivi imobilizaciji poškodovanega dela hrbtenice. Očitno tem premislekom sledijo tisti, ki so zagovorniki zgodnje notranje kirurške fiksacije poškodovanega dela vratnih vretenc.

Nudenje pomoči poškodovancem s poškodbami vratne hrbtenice zahteva nekaj posebnih pogojev. Zelo zaželeno je, da je ta pomoč nujna. Nujno jo mora nuditi ekipa specialistov, ki jo sestavljajo travmatolog, ki obvlada tehniko kirurških posegov na hrbtenici in njeni vsebini, anesteziolog, nevrolog in nevrokirurg.

Če je zaradi poškodb vratne hrbtenice potreben kirurški poseg, je najboljša metoda lajšanja bolečin endotrahealna anestezija. Strah pred poškodbo hrbtenjače med intubacijo je pretiran in neutemeljen. S previdnostjo in varno fiksacijo glave je intubacija enostavna za izvedbo in varna za poškodovanca.

Izguba zavesti žrtve, sprostitev mišic in svoboda manipulacije za kirurga omogočajo popolno izvedbo potrebnega posega in nadzorovano dihanje za obvladovanje morebitnih respiratornih motenj v teh primerih.

Pri zdravljenju travm vratne hrbtenice se uporabljajo tako neoperativne kot operativne metode zdravljenja. Strast do samo konzervativnih ali, nasprotno, samo operativnih metod zdravljenja je napačna. Umetnost travmatologa je sposobnost izbire edine pravilne metode zdravljenja izmed obstoječih, ki bo koristna za žrtvijo.

Anatomske in funkcionalne značilnosti vratne hrbtenice

Resnost poškodbe vratne hrbtenice je določena z anatomskimi in funkcionalnimi značilnostmi tega področja. Na majhnem predelu vratu so skoncentrirane izjemno pomembne anatomske strukture, katerih motnja normalnega delovanja onemogoča človeško življenje.

Ker se kompleks največjih in najpomembnejših žilnih in živčnih formacij, pa tudi medialne formacije vratu, nahajajo spredaj in zunaj hrbtenice, ni presenetljivo, da so bili kirurški pristopi do nje do nedavnega omejeni na hrbet. V nič manjši meri je to olajšala kompleksnost strukture vratne fascije. Telesa vretenc in globoke mišice vratu prekriva prevertebralna (skalenska) fascija. Poleg omenjenih formacij ta fascija obdaja tudi skalenske mišice in frenični živec.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Raztrganine in natrganja ligamentov

Izolirane natrganine in rupture vezi so najpogosteje posledica posrednega nasilja. Pojavijo se lahko pri nenadnih, nekoordiniranih gibih brez nadzora vratnih mišic. Kažejo se z lokalno bolečino, omejeno gibljivostjo. Včasih se bolečina lahko širi vzdolž hrbtenice. Če obstaja sum na natrganino ali rupturo vezi, postane diagnoza zanesljiva šele po najbolj natančni in temeljiti analizi rentgenskih slik in izključitvi hujših poškodb hrbtenice. To okoliščino je treba še posebej poudariti, saj se hujše poškodbe hrbtenice pogosto pojavijo pod krinko poškodbe vezi.

Zdravljenje je omejeno na začasen počitek in relativno imobilizacijo, blokade z novokainom (0,25-0,5% raztopina novokaina), fizioterapijo in nežne terapevtske vaje. Glede na poklic in starost žrtve se delovna sposobnost povrne v 1,5-6 tednih. Masivnejše poškodbe ligamentnega aparata se običajno ne pojavijo ločeno in so kombinirane s hujšo poškodbo skeletne hrbtenice. V teh primerih taktiko zdravljenja narekuje nastala poškodba skeletne hrbtenice.

Rupture medvretenčnih ploščic

Najpogosteje se rupture medvretenčnih ploščic pojavljajo pri ljudeh srednjih let, katerih medvretenčne ploščice so bile deležne delnih starostnih degenerativnih sprememb. Vendar pa smo akutne rupture vratnih medvretenčnih ploščic opazili pri ljudeh, starih od 15 do 27 let. Glavni mehanizem nasilja je posredna travma. V naših opazovanjih so se akutne rupture vratnih medvretenčnih ploščic pojavljale pri dvigovanju relativno majhnih uteži in prisilnih gibih v vratnem predelu.

Simptomi akutnih ruptur vratnih medvretenčnih ploščic so zelo raznoliki. Glede na raven rupture, lokalizacijo rupture vlaknatega obroča in stopnjo prolapsa nucleus pulposus se klinične manifestacije gibljejo od lokalne bolečine med gibanjem, kašljanjem, kihanjem, hujše "streljajoče" bolečine s prisilnim položajem glave in vratu, znatne omejitve njihove gibljivosti do hudih radikularnih in spinalnih lezij vse do tetraplegije.

Pri diagnosticiranju akutnih ruptur vratnih medvretenčnih ploščic je treba uporabiti celovit klinični in radiološki pregled s sodelovanjem ortopedskega travmatologa in nevrologa. Nujno je treba razjasniti podrobno anamnezo s posebnim poudarkom na stanju vratu. Poleg najbolj pedantnega ortopedskega pregleda je, če je indicirano, potrebna tudi spinalna punkcija s preučevanjem prehodnosti subarahnoidnih prostorov in sestave cerebrospinalne tekočine. Pogosto preprosti pregledni spondilogrami niso zadostni. V teh primerih je treba uporabiti tudi funkcionalne in kontrastne spondilograme.

Čeprav so simptomi akutnih ruptur vratnih medvretenčnih ploščic spremenljivi, so tudi metode in tehnike njihovega zdravljenja raznolike. Glede na naravo simptomov se uporabljajo različni kompleksi zdravljenja - od najpreprostejše kratkotrajne imobilizacije do kirurških posegov na ploščici in vretenčnih telesih. Ker je primarni vzrok kliničnih simptomov ruptura medvretenčne ploščice, so v vsakem kompleksu glavni ortopedski posegi. Le kombinacija ortopedskih posegov s fizioterapijo in zdravljenjem z zdravili nam omogoča, da računamo na ugoden terapevtski učinek.

Zdravljenje poškodb vratne hrbtenice

Najenostavnejše ortopedske manipulacije vključujejo razbremenitev in raztezanje hrbtenice.

Razbremenitev hrbtenice se izvaja z imobilizacijo vratne hrbtenice s preprostim mavcem (kot je Shantzov ovratnik) ali snemljivimi ortopedskimi stezniki. Pri nameščanju steznika je treba vratno hrbtenico rahlo iztegniti, glavo pa namestiti v položaj, ki je udoben za pacienta. Ni treba poskušati odpraviti sprednje fleksije, če je ta za pacienta običajna in udobna. Včasih je priporočljivo namestiti steznik s podporo na ramenih in poudarkom na zatilju in predelu brade.

Številni pacienti lahko občutijo dober učinek uporabe poltrdega steznika, kot je Shantzov ovratnik, ki združuje elemente razbremenitve in izpostavljenosti toploti. Za izdelavo takšnega ovratnika vzemite debel elastičen karton in ga razrežite v obliko vratu. Njegovi robovi so spredaj zaobljeni in nekoliko nižji kot zadaj. Karton je ovit v plast bele vate in gaze. Na sprednje robove ovratnika so prišite gazne vezice. Pacient nosi ovratnik neprekinjeno 24 ur in ga sname le za stranišče. Če pacienti sprva čutijo nekaj nelagodja, potem po nekaj dneh, ko se navadijo na ovratnik in občutijo olajšanje, z veseljem uporabljajo ovratnik. Po 3-6 tednih bolečina običajno izgine.

Vratno hrbtenico raztezamo z Glissonovo zanko ali v ležečem položaju na nagnjeni ravnini ali v sedečem položaju. Bolje je izvajati občasno raztezanje z utežmi 4-6 kg 3-6-12 minut. Čas raztezanja in teža se določita glede na bolnikove občutke. Povečana bolečina ali drugi neprijetni občutki so signal za zmanjšanje teže ali prenehanje raztezanja. Čas raztezanja je treba postopoma povečevati in težo povečevati. Takšne raztezne seje se ponavljajo vsak dan in trajajo 3-5-15 dni, odvisno od doseženega učinka.

Zdravljenje poškodbe vratne hrbtenice z zdravili obsega dajanje velikih odmerkov antirevmatičnih zdravil in vitaminov B in C: vitamin B1 - v obliki 5% raztopine 1 ml, vitamin B12 - 200-500 mg intramuskularno 1-2-krat na dan, vitamin B2 - 0,012 g 3-4-krat na dan, vitamin C - 0,05-0,3 g 3-krat na dan peroralno. Nikotinska kislina je lahko koristna v odmerku 0,025 g 3-krat na dan.

Različne vrste termičnih fizioterapevtskih postopkov ob odsotnosti splošnih kontraindikacij imajo nedvomen učinek. Dober učinek lajšanja bolečin je opazen pri elektroforezi novokaina.

Učinkovite so intradermalne in paravertebralne blokade z novokainom (5-15 ml 0,5% raztopine novokaina).

Za lajšanje akutne bolečine pri nekaterih bolnikih so zelo koristne intradiskalne blokade z vnosom 0,5-1 ml 0,5% raztopine novokaina in 25 mg hidrokortizona. Ta manipulacija je bolj odgovorna in zahteva določeno spretnost. Izvaja se na naslednji način: anterolateralno površino vratu na prizadeti strani dvakrat obdelamo s 5% tinkturo poda. Na kožo nanesemo projekcijo nivoja poškodovane medvretenčne ploščice. S kazalcem leve roke na ustrezni ravni potisnemo sternokleidomastoidno mišico in karotide navzven, hkrati pa prodremo globoko in rahlo naprej. Injekcijsko iglo srednjega premera z nežnim poševnim robom, dolgo 10-12 cm, vbrizgamo vzdolž prsta v smeri od zunaj navznoter in od spredaj nazaj, dokler se ne ustavi v telesu ali medvretenčni ploščici. Praviloma ni mogoče takoj vnesti želene ploščice. Položaj igle nadzorujemo s spondilogramom. Z določeno mero spretnosti in potrpljenja je mogoče prodreti v želeno ploščico. Pred vnosom raztopine je treba ponovno preveriti položaj trtice igle v disku. Z brizgo se v poškodovani disk vbrizga 0,5-1 ml 0,5% raztopine novokaina in 25 mg hidrokortizona. Injiciranje teh zdravil tudi paravertebralno v bližini poškodovanega diska ima analgetični učinek.

Ko minejo akutni simptomi poškodbe in se odpravi mišični krč, je zelo koristen tečaj masaže. Terapevtsko gimnastiko je treba izvajati zelo previdno pod nadzorom izkušenega specialista. Nekvalificirana terapevtska gimnastika lahko škoduje pacientu.

Naštetih ortopedskih, medicinskih in fizioterapevtskih metod zdravljenja se ne sme uporabljati ločeno. Pravilna individualna izbira potrebnih kompleksov zdravljenja za pacienta v večini primerov omogoča doseganje pozitivnega učinka.

Če so konzervativne metode zdravljenja neučinkovite, je potrebno kirurško zdravljenje.

Glavni cilj kirurškega zdravljenja je odpraviti posledice rupture diska in preprečiti poznejše zaplete, tj. dekompresijo elementov hrbtenjače, preprečevanje razvoja ali napredovanja degenerativnih pojavov v poškodovanem disku in ustvarjanje stabilnosti na ravni poškodbe. Ker se akutna ruptura medvretenčne ploščice pogosto pojavi na ozadju že obstoječih degenerativnih sprememb v disku, se kirurško zdravljenje razvije v zdravljenje cervikalne medvretenčne osteohondroze, zapletene z akutno rupturo medvretenčne ploščice. Ker so indikacije in kirurška taktika pri akutnih rupturah medvretenčnih ploščic in cervikalni medvretenčni osteohondrozi s prolapsom diskovne substance ali njeno protruzijo popolnoma enake.

Med kirurškimi metodami zdravljenja cervikalne medvretenčne osteohondroze so najbolj razširjeni in priznani posegi, katerih cilj je odpraviti le enega od zapletov medvretenčne osteohondroze - stiskanje elementov hrbtenjače. Glavni element posega je odstranitev dela prolapsa pulpnega jedra raztrgane ploščice in odprava stiskanja, ki ga ta povzroča.

Poseg se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji. Nekateri avtorji menijo, da je endotrahealna anestezija nevarna zaradi možnosti akutne kompresije hrbtenjače med hiperekstenzijo vratne hrbtenice in posledičnim prolapsom mas nucleus pulposus. Naše izkušnje s kirurškimi posegi na vratni hrbtenici v primeru njenih poškodb in bolezni nam omogočajo, da izrazimo mnenje, da je strah pred uporabo endotrahealne anestezije pretiran. Tehnično pravilno izvedena intubacija z ustrezno imobilizacijo vratne hrbtenice ne predstavlja nobene nevarnosti za pacienta.

Bistvo paliativnega kirurškega posega je, da se s posteriornim medianim kirurškim pristopom razkrijejo spinozni odrastki in loki vratnih vretenc na zahtevani ravni. Izvede se laminektomija. Allan in Rogers (1961) priporočata odstranitev lokov vseh vretenc, medtem ko drugi avtorji omejujejo laminektomijo na 2-3 loke. Dura mater se secira. Po disekciji zobatih vezi hrbtenjača postane relativno mobilna. Hrbtenjača se previdno potisne na stran s lopatico. Pregleda se sprednja stena hrbteničnega kanala, ki jo pokriva sprednji list duralne vrečke. Z zadostno retrakcijo hrbtenjače je mogoče odpadli del diska videti z očesom. To se najpogosteje naredi s tanko gumbasto sondo, vstavljeno med koreninami. Ko se odkrije prolabirano nucleus pulposus rupture diska, se nad njim secira sprednji listič duralne vrečke in se prolabirane mase odstranijo z majhno kostno žličko ali kireto. Nekateri avtorji priporočajo izvedbo posteriorne radiokatomije za boljši dostop do zadnjih delov medvretenčne ploščice.

Poleg transduralne poti obstaja tudi ekstraduralna pot, ko se odpadli del razpokane ploščice odstrani brez odpiranja duralne vrečke.

Pozitivna stran posteriornega kirurškega pristopa z laminektomijo je možnost široke revizije vsebine hrbteničnega kanala, ki se nahaja v dorzalni polovici vsebine duralne vrečke, in možnost spremembe kirurškega načrta, če diagnoza ni potrjena. Vendar pa ima ta metoda številne resne pomanjkljivosti. Te vključujejo: a) paliativno naravo kirurškega posega; b) neposreden stik s hrbtenjačo in manipulacije v bližini hrbtenjače; c) premalo prostora za manipulacije; d) nezmožnost pregleda sprednje stene hrbteničnega kanala; d) potrebo po laminektomiji.

Zelo resna pomanjkljivost je potreba po laminektomiji. Med laminektomijo se odstranijo zadnje podporne strukture vretenc na območju poškodovane medvretenčne ploščice. Zaradi obstoječe manjvrednosti medvretenčne ploščice se izgubi njena funkcija organa, ki stabilizira vratna vretenca glede na drugo. Z ortopedskega vidika je to popolnoma nesprejemljivo. Laminektomija vodi do popolne izgube stabilnosti hrbtenice, kar je polno zelo resnih zapletov. Zato menimo, da je treba opisani paliativni poseg, ker ne izpolnjuje ortopedskih zahtev, uporabiti po prisilnih indikacijah. V primerih, ko je kirurg prisiljen zateči se k paliativni operaciji in je prisiljen izvesti laminektomijo, mora zagotoviti zanesljivo stabilizacijo lampektomiziranega dela hrbtenice. Zdravnik mora upoštevati ortopedsko preprečevanje morebitnih zapletov v prihodnosti.

Nedvomne prednosti zagotavljajo kirurški posegi, ki se izvajajo s anteriornim kirurškim pristopom. Takšni kirurški posegi vključujejo totalno discektomijo s korporodezo.

Totalna discektomija s korporodezo. Totalna discektomija s poznejšo korporodezo ima vse prednosti radikalne operacije. Izpolnjuje vse ortopedske in nevrokirurške smernice za zdravljenje poškodovane medvretenčne ploščice, saj zagotavlja radikalno odstranitev celotne poškodovane ploščice, obnovitev višine medvretenčnega prostora in zanesljivo stabilizacijo poškodovanega dela hrbtenice ter dekompresijo korenine, ko je ta stisnjena. Najpomembnejša prednost tega kirurškega posega je ohranitev zadnjih podpornih struktur vretenc in preprečevanje vseh možnih zapletov, ki jih povzroča laminektomija.

Glavni pogoj za možnost izvedbe tega kirurškega posega je natančna določitev stopnje poškodbe.

Stopnja poškodbe se določi na podlagi kliničnih podatkov, splošnih in funkcionalnih spondilogramov ter, če je indicirano, pnevmomielografije.

V nekaterih primerih je priporočljivo uporabiti kontrastno diskografijo, kadar je treba podrobno opisati stanje poškodovanega diska. Kontrastna diskografija se izvaja podobno kot zgoraj opisani cervikalni intradiskalni blok.

V večini primerov je mogoče lokalizirati poškodovano ploščico na podlagi kliničnih in radioloških podatkov.

Predoperativna priprava vključuje običajne splošne higienske ukrepe. Izvede se ustrezna priprava zdravil. Tik pred začetkom operacije je potrebno spremljati praznjenje mehurja in črevesja. Glava se skrbno obrije.

Lajšanje bolečin - endotrahealna anestezija.

Pacienta položimo na hrbet. Pod lopatice položimo debelo blazino iz voščene tkanine, visoko 10–12 cm; blazina je nameščena vzdolž hrbtenice med lopaticama. Pacientova glava je rahlo nagnjena nazaj, brada je obrnjena v desno pod kotom 15–20° in rahlo naprej.

Prva faza posega je uporaba skeletne trakcije na kosti lobanjskega oboka. Trakcija vzdržuje določen položaj glave. Vratna hrbtenica dobi položaj nekoliko hiperekstenzije.

Skeletna trakcija kosti lobanjskega oboka se izvaja s posebnimi sponkami. Konci sponke, potopljeni v debelino parietalnih kosti, so valj s premerom 4 mm in višino 3 mm. Da se prepreči prodiranje konca sponke v lobanjsko votlino in poškodba notranje steklaste plošče, je na zunanjem robu valja, potopljenega v kost, omejevalnik. Tehnika nameščanja sponke je naslednja. Na spodnjem pobočju parietalne tuberkule se z ostrim skalpelom naredi rez v kost. Smer reza mora ustrezati dolgi osi hrbtenice - smeri vlečenja. Prečni rez lahko pod pritiskom omejevalnika sponke posledično povzroči nekrozo mehkih tkiv. Robovi rane se razširijo z ostrimi dvokrakimi kavlji. Izvede se hemostaza. Z električnim svedrom s premerom 4 mm in omejevalnikom, ki omogoča, da sveder prodre v debelino kosti le za 3 mm, se v zunanji kompaktni plošči parietalne tuberkule in sosednji gobasti kosti naredi odprtina. Podobna manipulacija se ponovi na nasprotni strani. Valjasti konci objemke se vstavijo v luknje, ki so nastale v parietalni kosti. Položaj koncev objemke v debelini kosti se fiksira s ključavnico na nasprotnih koncih objemke. Na kožne rane se namestijo šivi. Kabel iz objemke se vrže čez črni blok, pritrjen na vzglavju operacijske mize. Na konec kabla se obesi utež 4-6 kg. Šele nato lahko asistent sprosti glavo žrtve.

Druga faza posega je razkritje in odstranitev poškodovane ploščice. Za razkritje poškodovane ploščice se lahko uporabita dve vrsti kožnih zarezov. Če je treba razkriti le eno ploščico, se lahko uporabi prečni kožni rez vzdolž ene od vratnih gub v višini poškodovane ploščice. Ta rez je bolj kozmetičen. Kožni rez vzdolž sprednje-notranjega roba sternokleidomastoidne mišice je bolj priročen; omogoča boljši dostop do sprednjih delov vratnih vretenc. Prednost je treba dati levemu pristopu.

Koža in podkožno tkivo se plast za plastjo secirata z rahlo poševnim navpičnim rezom vzdolž sprednjega roba leve sternokleidomastoidne mišice (lahko se uporabi tudi prečni rez). Podkožna venska debla se ligirajo in presekajo. Podkožna mišica vratu se secira. Sternokleidomastoidna in omohioidna mišica se razmakneta. Pretrahealna fascija, ki pokriva vhod v prostor med karotidno arterijo in medialnimi strukturami vratu, postane vidna in dostopna. Ko se nekoliko umakne navznoter od karotidne arterije, kar določa otipljiva pulzacija, se pretrahealna fascija secira strogo vzporedno s potekom karotidne arterije. V prostoru, ki ga zgoraj omejuje zgornja ščitnična arterija in spodaj spodnja ščitnična arterija, je enostavno prodreti skozi pretrahealno tkivo do sprednje površine vretenc, ki jih pokriva prevertebralna fascija. Ta prostor je prost živčnih debel in krvnih arterij. Po potrebi se lahko zgornja in spodnja ščitnična arterija ali katera koli od njiju ligira in secira, ne da bi pri tem prišlo do poškodb. Prevertebralna fascija je videti kot tanka, prozorna, sijoča plošča. Secira se vzdolž hrbtenice; pri seciranju je treba upoštevati bližnjo steno požiralnika in je ne poškodovati. Po seciranju prevertebralne fascije se medialne tvorbe vratu zlahka premaknejo v desno, s čimer se izpostavi sprednja površina teles vratnih vretenc in medvretenčnih ploščic. Ta kirurški pristop zlahka izpostavi sprednje dele vratnih vretenc od repnega dela drugega vratnega vretenca do vključno prvega prsnega vretenca.

Ne smemo pozabiti, da se rekurentni živec nahaja v žlebu med požiralnikom in sapnikom na njuni stranski površini. Zanka, ki jo tvori rekurentni živec, je na levi nekoliko daljša kot na desni. Zato je treba dati prednost levemu kirurškemu dostopu, po potrebi pa se lahko izvede tudi desni. Robovi rane se razširijo s širokimi, globokimi kavlji. Sprednja vzdolžna vez, medvretenčne ploščice in telesa vratnih vretenc postanejo dostopni za manipulacijo. Med posegom, ko se robovi rane raztegnejo, kavlji stisnejo karotidno arterijo in ascendentna simpatična vlakna, zato je treba kavlje vsakih 8-10 minut za 1-2 minuti zrahljati, da se obnovi pretok krvi v karotidni arteriji. Za razliko od teles ledvenih in prsnih vretenc telesa vratnih vretenc ne štrlijo naprej, temveč se nahajajo v vdolbini, ki jo tvorijo mišice, ki pokrivajo sprednjo površino prečnih odrastkov in anterolateralno površino teles vratnih vretenc. Pod temi mišicami se nahajajo ascendentna simpatična vlakna, katerih poškodba je polna zapletov (Hornerjev simptom).

Če je treba razširiti dostop, lahko sternokleidomastoidno mišico seciramo prečno. Za to v praksi nismo nikoli naleteli na potrebo.

Treba je zagotoviti, da je izpostavljena sprednja površina vratnih vretenc. Poškodovano ploščico zlahka prepoznamo po zoženem medvretenčnem prostoru, morebitni prisotnosti osteofitov (v primerjavi s spondilogrami). Če obstaja najmanjši dvom o pravilni lokalizaciji zahtevane ravni, je treba uporabiti kontrolno spondilografijo z označevanjem, pri kateri se v domnevno poškodovano ploščico vbrizga injekcijska igla in se izdela profilni spondilogram.

Na zahtevani ravni se sprednja vzdolžna vez secira v obliki črke H in odlepi. Sprednji del vlaknatega obroča se secira. Podaljšek vratne hrbtenice se nekoliko poveča - medvretenčni prostor se razširi in zeva. Z majhno ostro kostno kireto se odstrani poškodovana ploščica. Da bi ustvarili pogoje za kasnejšo tvorbo kostnega bloka med telesi sosednjih vretenc, je treba izpostaviti gobasto kost teles sosednjih vretenc. Običajno so končne plošče teles vretenc zaradi obstoječe siochoidne skleroze precej goste. Tudi z ostro kostno žlico jih ni mogoče odstraniti. V ta namen uporabljamo ozka dleta. Uporabljati jih je treba zelo previdno. Udarci kladiva morajo biti mehki in nežni. Pri odstranjevanju končnih plošč si je treba prizadevati za ohranitev kostnih okončin teles. Njihova ohranitev zagotavlja zanesljivo zadrževanje presadka, nameščenega med telesi sosednjih vretenc v medvretenčnem prostoru. Končne plošče se odstranijo na površini približno 1 ^cm2. Pri odstranjevanju diska v končnih ploščah se je treba držati srednje črte in ne odstopati vstran. Ne pomikajte se več kot 10 mm nazaj. Po odstranitvi poškodovanega diska in končnih plošč s sosednjih površin vretenc nastane medvretenčna napaka do 6 mm. Če so sprednji osteofiti znatne velikosti in preprečujejo vstop v medvretenčni prostor, jih je treba odrezati z resekcijskim nožem ali odgrizniti s kostnimi kleščami. S tem se zaključi druga faza posega.

Tretja faza posega vključuje odvzem gobastega avtolognega presadka in njegovo namestitev v pripravljeno ležišče med vretenci namesto odstranjene poškodovane ploščice. Presadek se odvzame z grebena iliakalne kosti.

Z majhnim linearnim rezom, dolgim 4-5 cm vzdolž grebena iliakalne kosti, se plast za plastjo secira koža, podkožno tkivo in površinska fascija. Secira se periost. Periosteum se na obeh straneh loči od grebena s tankim dletom skupaj s sosednjo kompaktno kostjo. Iz gobaste kosti se vzame kubični presadek z robom 10-15 mm. Izvede se hemostaza. Periosteum, fascija in koža se zašijejo.

Ekstenzija vratu se nekoliko poveča. Presadek se namesti v medvretenčno defekt tako, da kostni limbus sosednjih vretenc rahlo visi nad njim. Po odstranitvi odvečnega ekstenzije se presadek dobro drži med telesi vretenc. Sprednja vzdolžna vez se zašije. Dajo se antibiotiki. Rana se zašije plast za plastjo. Namesti se aseptični povoj.

Pacienta položimo v posteljo s trdim ščitnikom. Pod lopatice položimo trdo blazino iz oljenega blaga. Glava je rahlo nagnjena nazaj. Skeletna trakcija se nadaljuje za kosti lobanjskega oboka z utežjo 4-6 kg. Po vzpostavitvi spontanega dihanja se izvede ekstubacija. Izvedemo simptomatsko zdravljenje z zdravili. Če so prisotne ustrezne indikacije, je treba začeti z dehidracijsko terapijo. Vse mora biti pripravljeno za nujno intubacijo v primeru dihalne stiske. Bolnikovo stanje se skrbno spremlja. Anesteziolog mora biti še posebej pozoren na bolnikovo dihanje.

6. do 8. dan se odstranijo šivi. Skeletna trakcija se ustavi. Uporabi se torakokranialni povoj. Odstranitev skeletne trakcije in namestitve povoja je treba obravnavati kot odgovoren in resen postopek. To mora opraviti zdravnik. Obdobje imobilizacije s torakokranialnim povojem je 2,5–4 mesece.