Sindrom po flebitisu spodnjih okončin

Sindrom je kompleks simptomov, ki se pod določenimi pogoji pojavi na ozadju obstoječih zdravstvenih patologij. Tako se lahko na ozadju krčnih žil in flebotromboze razvije kompleks simptomov, imenovan "posttromboflebitični sindrom" (PTFS). Značilnost PTFS je, da se hudi simptomi, značilni zanj, razvijejo nekaj časa po epizodi akutne tromboze in se je z njimi še težje boriti kot z osnovno boleznijo.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki posttrombotični sindrom

Pri obravnavi vzrokov različnih patologij se običajno srečamo s situacijo, ko obstaja več dejavnikov hkrati, ki lahko povzročijo določeno bolezen. V primeru posttromboflebitskega sindroma je vzrok zelo neprijetnih simptomov eden - trombus v žilah spodnjih okončin in hemodinamske motnje, ki jih povzroča.

Vemo že, da vsaka ovira v pretoku krvi zmanjša njegovo intenzivnost, zaradi česar trpijo organi, katerih oskrbo s krvjo je zagotavljala obolela žila. Pri spodnjih okončinah veljata za enega najpogostejših vzrokov za motnje krvnega obtoka v njih dve bolezni:

• flebotromboza, pri kateri se nastanek trombov začne v globokih glavnih venah, ki potekajo med mišičnim tkivom,
• tromboflebitis, ki je v večini primerov zaplet krčnih žil, ko se krvni strdki tvorijo v površinskih venah, ki se nahajajo v bližini podkožne maščobe.

Posttromboflebitični sindrom je kompleks simptomov, značilnih za globoko vensko trombozo (flebotrombozo), ki jo po statističnih podatkih diagnosticirajo pri 10–20 % svetovnega prebivalstva. Približno 2–5 % ljudi več let po akutnem napadu žilne tromboze opazi izrazite simptome PTFS, ki se pojavijo na ozadju razvoja kronične venske insuficience.

Kljub temu, da se posttromboflebitična fibroza (PTSF) diagnosticira predvsem pri bolnikih s flebotrombozo, lahko dejavnike tveganja za razvoj posttromboflebitičnega sindroma štejemo za vse venske bolezni, ki predstavljajo tveganje za nastanek trombov in zaporo ven (krčne žile, tromboflebitis). V tem primeru je flebotromboza zaplet zgoraj omenjenih bolezni. Po drugi strani pa je za samo PTSF značilna sekundarna venska dilatacija in posledično motena trofika mehkih tkiv.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Vzrok simptomov posttromboflebitnega sindroma je torej krvni strdek (tromb), ki nastane v lumnu žile, se lahko premika vzdolž nje, poveča se v velikosti in sčasoma povzroči akutno motnjo krvnega obtoka v spodnjih okončinah. Patogeneza posttromboflebitnega sindroma temelji na obnašanju tromba znotraj vene.

Nastali krvni strdek ima dve poti samouresničitve:

• liza ali raztapljanje tromba (prej in hitreje ko se to zgodi, manj negativnih posledic bo povzročilo),
• sprememba strukture neraztopljenega tromba z nastankom gostega vezivnega tkiva, ki z rastjo blokira lumen žile in moti krvni obtok v njej (vaskularna okluzija).

Rezultat bo odvisen od tega, kateri proces prevladuje: liza ali zamenjava tromba z vezivnim tkivom.

V večini primerov se liza tromba pod vplivom encimov in zdravil pojavi v kratkem času in lumen globokih ven se obnovi. To ne izključuje ponovnega nastanka trombov, vendar simptomi PTFS tudi niso opaženi.

Zgodi se, da se trombus ne absorbira v celoti, ampak le delno, kar postane ovira za pretok krvi, vendar ne tako resna, da bi povzročila nepopravljive trofične motnje tkiva. Čeprav sčasoma ni mogoče izključiti, da se bodo še vedno pojavljale, saj če ne odstranite vnetja v žilnih tkivih, se je težko izogniti uničenju struktur, ki so odgovorne za gibanje krvi skozi vene.

Če se trombus iz nekega razloga dolgo časa ne raztopi, kar blokira pretok krvi in povzroča hemodinamske motnje, trpijo tako žila sama kot organi, ki jih hrani. Običajno se liza tromba začne nekaj mesecev po njegovem nastanku. Pojavi se na ozadju vnetnega procesa v venskih stenah in dlje ko traja vnetje, večje je tveganje za nastanek vlaknatega tkiva.

V tem primeru pride do prekomerne rasti vezivnega tkiva, uničenja bližnjih zaklopk glavnih ven, ki so razporejene vzdolž žil in delujejo na principu črpalke, usmerjajo kri proti srcu, in resne, nepopravljive motnje krvnega obtoka v njih.

Dejstvo je, da vnetni proces pušča pečat na stanju sten in zaklopk ven spodnjih okončin. Zaklopke se postopoma, v nekaj mesecih ali letih, uničujejo vzporedno s spremembami tromba. Uničenje zaklopk vodi do zvišanja krvnega tlaka v žilah, te se prepolnijo, sklerotične venske stene, oslabljene zaradi vnetnega procesa, pa ne morejo prenesti takšnega pritiska in se raztegnejo. V globokih venskih žilah pride do zastoja krvi.

Normalno je pretok krvi v spodnjih okončinah usmerjen od spodaj navzgor, kri pa vstopa v globoke žile iz površinskih in ne obratno. Ko je zaklopni aparat globokih ven poškodovan in te žile prepolnijo, so v proces vključene tudi perforantne vene, ki jih lahko štejemo za prehode med površinskimi in globokimi venskimi žilami. Perforantne vene ne morejo več zadrževati krvnega tlaka v globokih venah in ji omogočajo pretok v nasprotni smeri.

Zaradi odpovedi glavnih ven in nezmožnosti učinkovitega črpanja krvi se kri razlije v majhne žile, ki niso zasnovane za tako močan pritisk in se tudi preobremenijo. Ta pojav imenujemo krčne žile, ki so v tem primeru sekundarne pri posttraumatski terapevtski sindromi.

V patološki proces so vključene vse vene spodnjih okončin, kar povzroča resne hemodinamske motnje, skupaj z njimi pa tudi vitalni procesi okoliških tkiv. Navsezadnje s krvjo prejemajo hranila in kisik, če pa kri stagnira, ni obogatena s koristnimi snovmi in kisikom. Najprej začnejo trpeti mehka tkiva, v katerih je presnova motena.

Huda venska insuficienca povzroča otekanje nog in nastanek dolgotrajnih neceljivih trofičnih razjed na koži spodnjih okončin. Otekanje nog je posledica povečanega tlaka v krvnih žilah, zaradi česar tekoči del krvi delno izteče v okoliška tkiva. To vodi do zmanjšanja volumna krvi, ki ostane v žilah, samo otekanje pa preprečuje sproščanje in prodiranje hranil iz krvi v globoke plasti mehkih tkiv. To vodi do nastanka razjed na koži, v hujših primerih pa do gangrenoznih sprememb v globljih strukturah.

Krvni tlak v žilah spodnjih okončin doseže svoj maksimum, ko oseba stoji. Ni presenetljivo, da bolniki s PTFS že po kratkem stanju občutijo hudo otekanje nog in občutek boleče teže v njih.

Ker se za vzrok dogajanja šteje trombus, bi bilo koristno omeniti dejavnike, ki lahko vodijo do njegovega nastanka. Med pogostimi vzroki za nastanek krvnih strdkov v krvnih žilah lahko izpostavimo:

• bolezni, ki vodijo do povečane viskoznosti krvi, vključno s hudimi patologijami srca in pljuč,
• kirurški posegi, med katerimi pride do poškodb krvnih žil,
• dolgotrajna imobilizacija, ki povzroča stagnacijo krvi in vnetne procese v žilah,
• poškodbe notranjih sten krvnih žil zaradi patogenov ali kemikalij, vključno z zdravili,
• različne poškodbe okončin.

Prekomerna telesna teža, sladkorna bolezen, rak medenice, hormonska zdravila (kortikosteroidi, kontraceptivi), nosečnost in porod negativno vplivajo na stanje ven spodnjih okončin. Ti dejavniki sami po sebi ne povzročajo posttromboflebitičnega sindroma, lahko pa povzročijo venske bolezni in trombozo, ki včasih postanejo zaplet posttromboflebitnega sindroma.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomi posttrombotični sindrom

Nekateri avtorji imenujejo PTFS bolezen, ker so simptomi, značilni za ta sindrom, manifestacija venske insuficience, ki vodi do resnih zdravstvenih težav. Ni zaman, da se posttromboflebitični sindrom imenuje težko ozdravljiva patologija, saj ga zaznamuje kroničen potek z napredovanjem simptomov.

Prve znake PTFS lahko štejemo za naslednje manifestacije, na katere je vredno biti pozoren, ne da bi čakali na pojav bolj značilnih simptomov:

• pojav na koži nog prosojne mreže kapilar, pajkastih ven ali majhnih odebelitev v obliki tuberkul, ki se tvorijo vzdolž ven (po različnih virih so sekundarne krčne žile površinskih ven opažene pri 25-60% bolnikov s posttromboflebitičnim sindromom),
• hudo, dolgotrajno, vztrajno otekanje tkiv spodnjih okončin, ki ni povezano z boleznijo ledvic (ta simptom je značilen za vse bolnike, čeprav se njegova resnost lahko razlikuje),
• občutek utrujenih nog in teže v njih tudi pri lahkih obremenitvah (na primer, oseba je morala stati v vrsti 10-15 minut),
• epizode krčev v nogah, ki niso povezane z bivanjem v hladni vodi (najpogosteje se pojavijo ponoči in motijo bolnikov spanec),
• oslabljena občutljivost tkiv spodnjih okončin,
• pojav občutka majavih nog zaradi dolgotrajnega stanja ali hoje.

Malo kasneje se pojavi bolečina in občutek napihnjenosti v nogah, kar je mogoče odpraviti le z dvigom uda nad obzorje, s čimer se zagotovi odtok krvi. Bolniki poskušajo ležati ali vsaj sesti in dati bolečemu udu vodoravni položaj, s čimer se zmanjša krvni tlak v žilah. V tem primeru občutijo opazno olajšanje.

Treba je opozoriti, da pojav prvih simptomov PTFS ne kaže na začetek bolezni. Venska insuficienca je progresivna patologija, ki se začne v trenutku lize tromba, vendar se njeni prvi znaki lahko pojavijo šele po nekaj mesecih, najpogosteje pa po 5-6 letih. Tako se v prvem letu po akutnem napadu žilne tromboze simptomi PTFS pojavijo le pri 10-12 % bolnikov. Ta številka se vztrajno povečuje, ko se približuje šestletni meji.

Glavni simptom posttromboflebitičnega sindroma je izrazito otekanje golenice. Zakaj trpi golenica? Pretok krvi v venah gre od spodaj navzgor in ne glede na to, kje trombus blokira žilo, bo zastoj opazen na območju pod trombom. To je golenica, območje gastroknemiusne mišice in gleženj.

Zaradi povišanega krvnega tlaka se v mišicah kopiči tekočina, ki preprosto nima kam iti, dokler se lumen prizadete žile ne obnovi. Situacijo zaplete nastala motnja limfnega pretoka, značilna za vensko insuficienco. Zaradi potrebe po odstranjevanju velikih količin tekočine pride do kompenzacijskega širjenja limfnih žil, kar negativno vpliva na njihov tonus, poslabša delovanje zaklopk in povzroči odpoved limfnega sistema.

Edematski sindrom pri posttraumatskem sindromu gležnja je razširjen in trajen. Po nekaj mesecih se namesto edematoznih mehkih tkiv goleni in gležnja oblikuje gosto, neelastično vlaknasto tkivo, ki stisne živčna vlakna in krvne žile, s čimer se stanje še zaplete in povzroči motnje občutljivosti nog ter bolečino.

Najpogostejša lokacija otekline je spodnji del noge: golen in gleženj, v nekaterih primerih pa, če je trombus visoko (prizadete so iliakalne ali femoralne vene), lahko oteklino opazimo tudi v spodnjem delu stegna in kolena. Sčasoma se lahko resnost otekline nekoliko zmanjša, vendar ne izgine popolnoma.

Edem pri posttromboflebitičnem sindromu ima opazno podobnost z istim simptomom pri krčnih žilah nog. Edem je močnejši zvečer, kar povzroča določene težave pri obuvanju čevljev in zapenjanju zadrg na škornjih. Desna noga običajno trpi manj kot leva.

Zaradi otekanja mehkih tkiv čez dan lahko do večera na koži opazite črte in vdolbine zaradi stiskanja elastičnega traku nogavic in tesnih čevljev.

Zjutraj je otekanje prizadete noge manjše, vendar tudi po nočnem počitku občutek utrujenih nog in teže v njih ne izgine. Bolnika lahko muči blaga ali intenzivna zbadajoča bolečina v okončini, ki se z gibanjem nekoliko zmanjša. Pojavi se želja po iztegu noge v stopalu, lahko pa se pojavijo krči. Krči se lahko pojavijo tudi, ko je prizadeta okončina preutrujena, ko mora bolnik dlje časa stati ali hoditi.

Bolečina, povezana s PTFS, ni akutna, kar pa je ne naredi manj neznosne. Gre za topo bolečino, ki jo spremlja občutek napihnjenosti zaradi prelivanja krvnih žil in otekanja mehkih tkiv. Le z dvigom noge nad obzorje lahko občutite olajšanje, vendar je to le začasna rešitev problema bolečine.

Toda prisotnost bolečine, za razliko od edematoznega sindroma, ni obvezna za PTFS. Nekateri bolniki občutijo bolečino le pri pritisku na tkiva boleče noge v predelu mečnih mišic ali notranjega roba podplata.

Z nadaljnjim napredovanjem venske insuficience se na notranji strani gležnjev in golenic začnejo pojavljati dolgotrajne neceljive rane – trofični ulkusi. Ta simptom opazimo pri vsakem stotem bolniku s posttromboflebitičnim sindromom. Vendar se takšne rane ne pojavijo nenadoma. Obstaja nekaj znakov, ki predhodijo ulkusnemu procesu:

• Pojav hiperpigmentacijskih območij v spodnjem delu goleni in gležnja, ki obdajajo nogo v nekakšnem obroču. Koža lahko dobi svetlo rožnat ali rdečkast odtenek, kar je razloženo s prodiranjem rdečih krvnih celic iz prizadetih ven v podkožno plast.
• Nato koža na tem območju spremeni barvo in postane temnejša z rjavim odtenkom.
• Spremenijo se tudi taktilne značilnosti mehkih tkiv. Koža in mišice postanejo gostejše, na telesu se lahko pojavijo področja dermatitisa in mokajočih ekcematoznih lezij, pojavi pa se lahko tudi srbenje kože.
• Če kopljete globlje, lahko opazite prisotnost vnetnih žarišč tako v površinskih kot globokih tkivih spodnjih okončin.
• Zaradi kroničnih motenj krvnega obtoka mehka tkiva atrofirajo in spremenijo barvo v belkasto.
• V zadnji fazi PTFS se na mestu lokalizacije degenerativnih sprememb v mišičnem tkivu in podkožnem tkivu oblikujejo specifične rane, iz katerih se nenehno sprošča eksudat.

Treba je omeniti, da se posttromboflebitični sindrom pri različnih ljudeh lahko razvija različno. Pri nekaterih bolnikih se simptomi pojavijo hitro in v celoti, drugi pa morda sploh ne sumijo na bolezen.

Obrazci

Posttromboflebitični sindrom se lahko pojavi v različnih oblikah. Najpogostejši sta edematozni in edematozno-varikozni različici patologije. V prvem primeru je glavni simptom hudo otekanje okončin, v drugem pa so prisotne manifestacije krčnih žil, za katere je značilno otekanje tkiva, ki se zvečer stopnjuje, pojav žilnih mrež na telesu in tesnil vzdolž globokih ven.

Po svetovno znani klasifikaciji, ki sta jo sredi šestdesetih let prejšnjega stoletja razvila znanstvenika G. H. Pratt in M. I. Kuzin, obstajajo 4 vrste posttromboflebitičnega sindroma, patologije, ki je oddaljena posledica akutne venske tromboze:

• Edem-bolečina. Njegove glavne manifestacije so otekanje nog, občutek teže, napihnjenost in bolečina v nogah, še posebej, če mora oseba dolgo stati ali hoditi, krči v spodnjih okončinah.
• Varikozne vene. Edematični sindrom je v tem primeru manj izrazit, vendar so simptomi sekundarnih krčnih žil očitni.
• Mešano. Zanj je značilna kombinacija simptomov prejšnjih oblik bolezni.
• Ulcerozni. Najmanj pogosta vrsta PTFS, za katero je značilen pojav trofičnih razjed na nogah.

Kot smo že povedali, je PTSD progresivna bolezen, ki v svojem razvoju prehaja skozi 3 glavne faze:

• 1. stopnja – sindrom težkih nog, ko prevladujejo simptomi, kot so otekanje prizadete okončine ob koncu dneva, bolečina v njej, občutek napihnjenosti in utrujenost ob najmanjšem naporu.
• 2. faza – degenerativne spremembe v tkivih, ki jih povzročajo trofične motnje: razširjen sindrom konstantnega edema, zbijanje tkiva, razbarvanje kože, pojav ekcematoznih in vnetnih žarišč.
• 3. faza – nastanek trofičnih ulkusov.

Obstaja še ena klasifikacija iz leta 1972, katere avtor je sovjetski kirurg V. S. Savelyev. Po njej je posttromboflebitični sindrom razdeljen na naslednje vrste in oblike:

• Po lokalizaciji prizadetega območja:

• femoropoplitealna ali spodnja oblika (otekanje je lokalizirano predvsem v predelu goleni in gležnja),
• iliofemoralna ali srednja oblika (edem lahko zajame distalni del stegna, predel kolena, goleni)
• zgornja oblika (prizadeta je spodnja votla vena, lahko oteče celoten ud).

• Po velikosti prizadetega območja:

• pogosta oblika,
• lokalizirana oblika.

• Po obliki (simptomi):

• edematozen,
• edematozne krčne žile.

V. S. Savelyev opredeljuje naslednje faze posttrombofobnega sindroma:

• faza kompenzacije,
• faza dekompenzacije brez pojava trofičnih motenj,
• stopnja dekompenzacije z motnjami tkivnega trofizma in pojavom razjed.

Po klasifikaciji, ki sta jo leta 1980 razvila ruska znanstvenika L. I. Klioner in V. I. Rusin, se posttromboflebitični sindrom deli na:

• glede na lokalizacijo prizadete vene:

• spodnja votla vena (njeno deblo in segmenti),
• iliakalna vena,
• iliofemoralne žile,
• femoralni segmenti venskih žil.

• glede na stanje prehodnosti žil:

• obliteracija ali popolna blokada ven,
• rekanalizacija (delna ali popolna obnova prehodnosti venskih žil).

• glede na stopnjo motenj pretoka krvi:

• kompenzirana oblika
• subkompenzirana oblika
• dekompenzirana oblika PTFS.

Ker je PTFS klinična manifestacija kronične venske insuficience, zdravniki pogosto uporabljajo mednarodno klasifikacijo CVI po sistemu CEAP, razvitem leta 1994. V skladu z njim lahko upoštevamo naslednje stopnje venske insuficience:

1. Zanj je značilna popolna odsotnost simptomov bolezni, odkritih med fizičnim pregledom ali palpacijo,
2. pojav pajkastih žil (telangiektazij) in prosojnih žil s premerom do 3 mm v obliki temnih črt ali mrežice,
3. krčne žile (pojav temnih, precej mehkih bezgavk in izbočenih ven),
4. edem (uhajanje vode in elektrolitov iz obolelih žil v okoliška tkiva),
5. pojav kožnih simptomov, ki ustrezajo venskim patologijam:

• sprememba barve kože v rjavo in črno, ki jo povzroči uhajanje in uničenje rdečih krvnih celic, pri čemer se sprošča hemoglobin, kar povzroči temno barvo kože,
• zbijanje mehkih tkiv zaradi stradanja s kisikom in aktivacije levkocitov (lipodermatoskleroza),
• pojav vnetnih žarišč z ekcematoznimi izpuščaji in erozivnim procesom, ki ga izzove upočasnitev pretoka krvi in aktivacija vnetnih mediatorjev.

1. pojav trofičnega ulkusa na ozadju obstoječih kožnih simptomov, ki se nato zaceli,
2. hude motnje v tkivnem trofizmu, ki so izzvale pojav dolgotrajnih neceljivih trofičnih razjed.

V tem sistemu obstaja tudi lestvica, po kateri lahko pacient prejme invalidnost:

• 0 – brez simptomov bolezni,
• 1 – obstoječi simptomi omogočajo bolniku, da ostane sposoben delati brez posebnih podpornih ukrepov,
• 2 – manifestacije bolezni osebi ne preprečujejo dela s polnim delovnim časom, če so na voljo podporni ukrepi,
• 3 – podporni ukrepi in tekoča terapija ne omogočajo pacientu, da bi v celoti delal, zato je prepoznan kot nezmožen.

[ 12 ], [ 13 ]

Zapleti in posledice

Posttromboflebitični sindrom je progresivna kronična patologija, ki se v večini primerov šteje za zaplet obstoječih venskih bolezni vnetno-degenerativne narave. Treba je povedati, da PTFS ni tako nevaren zaplet kot odstop in migracija tromba pri akutni trombozi ven spodnjih okončin. Sindrom ima precej hud potek in neprijetno klinično sliko, vendar sam po sebi ne povzroči bolnikove smrti, čeprav mu znatno oteži življenje.

Popolnoma se znebiti PTFS je nemogoče. Učinkovita terapija in popravek življenjskega sloga bosta le omejila napredovanje trofičnih motenj. Dolgotrajni edem povzroča motnje limfnega pretoka in nastanek limfedema, ki je hudo otekanje tkiv nog, ki ga povzroča zastoj v limfnem sistemu. V tem primeru se ud močno poveča, postane gost, njegova gibljivost je oslabljena, kar lahko na koncu privede do invalidnosti.

Nastanek limfedema je povezan tudi s trofičnimi motnjami v mehkih tkivih. Atrofija mehkih tkiv vodi do zmanjšanja njihovega tonusa, kršitve občutljivosti okončine in s tem do omejitve motorične aktivnosti, kar povzroči delno ali popolno izgubo delovne sposobnosti.

Sčasoma se lahko na telesu pojavijo razjede, ki izcedijo in se nočejo celiti, saj je sposobnost regeneracije tkiv zdaj opazno zmanjšana. Vsaka odprta rana se lahko šteje za dejavnik tveganja za razvoj infekcijskega procesa. Vnos okužbe, prahu, umazanije v rano je poln zastrupitve krvi ali razvoja gnojno-nekrotične bolezni (gangrene). Oseba lahko preprosto izgubi ud, če je od tega odvisno njeno življenje.

V vsakem primeru napredovanje posttravmatske fibroze (PTSF), ne glede na obliko sindroma, sčasoma vodi v invalidnost. Kako hitro se to zgodi, je odvisno od ukrepov, sprejetih za upočasnitev razvoja bolezni. Zelo pomembno je razumeti, da venska insuficienca ni le kozmetična napaka v obliki otekanja okončine in oteklih ven na njej. To je resen problem, ki vpliva na kakovost življenja bolnika in njegove poklicne sposobnosti, kar je pomembno za ljudi v delovni dobi. In čeprav je proces nepovraten, vedno obstaja možnost, da ga ustavimo in odložimo nastanek invalidnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika posttrombotični sindrom

Posttromboflebitični sindrom je simptomski kompleks, ki ustreza različnim stopnjam razvoja venske insuficience, ki se lahko razvije zaradi različnih razlogov. Za flebologa je zelo pomembno, da ugotovi te vzroke in s predpisanim zdravljenjem poskuša zmanjšati resnost simptomov, ki tako negativno vplivajo na življenje bolnikov.

Klinična slika bolezni, torej simptomi, ki se odkrijejo med fizičnim pregledom, palpacijo in zaslišanjem bolnika, pomagajo pri postavitvi predhodne diagnoze. Vendar se bolniki v mnogih primerih ne pritožujejo nad ničemer in se ne morejo spomniti epizode akutne tromboze žil spodnjih okončin. Če govorimo o blokadi velikih žil, se lahko pojavijo hude bolečine, teža in občutek napihnjenosti v nogi, edem tkiva, povišana telesna temperatura, mrzlica. Toda tromboza majhnih ven se morda sploh ne manifestira, zato se oseba morda sploh ne spomni takšnega dogodka, ki ima tako neprijetne posledice.

V tem primeru predpisani testi (splošna krvna preiskava in koagulogram) lahko zabeležijo le dejstvo vnetja in povečanega strjevanja krvi, kar je predispozicijski dejavnik za nastanek krvnih strdkov. Na podlagi tega lahko zdravnik domneva eno od patologij: tromboflebitis, krčne žile, žilno trombozo ali njihov zaplet - posttromboflebitično bolezen.

Če je bolnik že prej poiskal pomoč zaradi žilnih bolezni, je zdravniku lažje domnevati razvoj PTFS. Toda ob prvem obisku ni tako enostavno razumeti vzrokov za neprijetne simptome, ki so podobni pri zgoraj opisanih patologijah. In tukaj na pomoč priskoči instrumentalna diagnostika, ki pomaga oceniti prehodnost žil, odkriti žarišča krčnih žil in sklepati o prisotnosti trofičnih poškodb tkiva, skritih pred očmi.

Prej so venske patologije diagnosticirali s testi. To je lahko Delbe-Perthesov "test pohoda", pri katerem so pacientovo nogo zavezali s podvezo v predelu stegna in ga prosili, naj hodi 3-5 minut. Za oceno prehodnosti globokih ven so uporabili kolaps in otekanje podkožnih žil. Vendar je ta test dal veliko napačnih rezultatov, zato je bila njegova ustreznost pod vprašajem.

Za oceno stanja globokih žil se uporablja tudi Prattov test št. 1. Za njegovo izvedbo se pacientovi goleni izmeri obseg v njenem središču. Nato se noga v ležečem položaju tesno povije z elastičnim povojem, da se ustvari stiskanje podkožnih žil. Ko se pacient 10 minut postavi in se aktivno giblje, ga prosimo, da spregovori o svojih občutkih in vizualno oceni volumen goleni. Hitra utrujenost in bolečina v predelu mečnih mišic ter povečanje obsega goleni, ki se meri z merilnikom, bodo kazali na patologijo globokih ven.

Delovanje in stanje zaklopk perforirajoče vene je bilo mogoče oceniti z izvajanjem Pratt-ovega testa št. 2 z uporabo gumijastega povoja in podveze, Sheinis-ovega testa s tremi podvezami in spremenjene različice tega testa, ki jo je razvil Talman. Troyanov in Gakkenbrukh test se uporabljata za oceno stanja površinskih ven.

Te študije zdravniku zagotavljajo dovolj informacij, če ni mogoče izvesti instrumentalnih študij. Res je, da je danes večina zdravstvenih ustanov opremljenih s potrebno opremo, in to ne le z ultrazvočno opremo (UZ). Treba je povedati, da sta informativna vsebina in natančnost rezultatov instrumentalnih raziskovalnih metod veliko višji od rezultatov naštetih diagnostičnih testov.

Dandanes se natančna diagnostika venskih bolezni izvaja s pomočjo ultrazvočnega dupleksnega skeniranja (USDS). Ta metoda lahko diagnosticira tako prisotnost tromba v globokih venah kot tudi zoženje lumna žil zaradi kopičenja trombotičnih mas tam ali proliferacije vezivnega tkiva med lizo tromba. Informacije, prikazane na računalniškem monitorju, omogočajo zdravniku, da oceni resnost patologije, tj. koliko trombotične mase blokirajo pretok krvi.

Nič manj pomembna pri posttromboflebitičnem sindromu je metoda diagnosticiranja bolezni ven spodnjih žil, kot je dopplerografija (UZGD). Ta študija omogoča oceno enakomernosti pretoka krvi, ugotavljanje vzroka njegove kršitve, oceno sposobnosti preživetja venskih zaklopk in kompenzacijske sposobnosti žilnega dna. Običajno bi moral zdravnik videti gladke stene ven brez tujkov v notranjosti žil, zaklopke pa bi morale ritmično nihati v skladu z dihanjem.

Barvno dopplersko kartiranje je postalo še posebej priljubljeno pri PTFS, s pomočjo katerega se odkrijejo območja z odsotnim pretokom krvi zaradi blokade ven s trombotičnimi masami. Na mestu lokalizacije tromba je mogoče odkriti več obvodnih poti pretoka krvi (kolateral). Takšen pretok krvi pod okluzijsko cono se ne odziva na dihalne gibe. Nad blokirano veno naprava ne sprejema odbitega signala.

Funkcionalna dinamična flebografija (ena od metod za oceno stanja žil) s kontrastom pri PTFS se izvaja veliko manj pogosto. Z njeno pomočjo je mogoče odkriti nepravilnosti v konturah venskih žil, obrniti pretok krvi iz globokih ven v površinske skozi razširjene perforirajoče vene in prisotnost kolateral. Pri izvajanju določenih vaj je mogoče opaziti upočasnitev odstranjevanja kontrasta iz venskih žil in odsotnost kontrasta na območju venske okluzije.

Diagnostične metode, kot sta računalniška in magnetnoresonančna venografija, prav tako omogočajo ugotavljanje žilne okluzije. Vendar ne zagotavljajo informacij o dinamičnem stanju venskega sistema.

Dodatna diagnostična metoda za venske patologije je flebomanometrija, ki omogoča merjenje intravenskega tlaka. S pomočjo radionuklidne flebografije pa se narava in smer pretoka krvi določita ne le v spodnjih okončinah, temveč tudi v celotnem venskem sistemu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika v primeru posttromboflebitskega sindroma omogoča razlikovanje PTFS od bolezni s podobnim simptomskim kompleksom. Zelo pomembno je razumeti, s čim se zdravnik sooča: s krčnimi venami, ki jih povzroča dednost ali bolnikov življenjski slog, ali s sekundarnimi krčnimi venami, značilnimi za posttrombotično bolezen. PTFS se razvije kot posledica venske tromboze, kar je lahko navedeno v anamnezi. Ali pa se to pokaže v trenutkih, kot so "razpršena" narava krčnih žil, značilna za večino bolnikov, visoka resnost trofičnih motenj, nelagodje v nogah pri nošenju elastičnih nogavic, hlačnih nogavic, visokih nogavic, nameščanju elastičnega povoja - v primerih, ko pride do stiskanja površinskih ven.

Akutna venska tromboza, ki je po simptomih podobna posttromboflebitičnemu sindromu (PTFS), se kaže v intenzivni stiskajoči bolečini v nogah, ki bolnika spravi v stupor. Poleg tega akutno obdobje bolezni traja največ 2 tedna, po katerem simptomi izginejo, ne da bi pri tem prišlo do trofičnih sprememb. Po več mesecih in letih lahko oseba ponovno občuti neprijetne občutke v nogah, kar lahko kaže na razvoj posttromboflebitičnega sindroma.

Povečan volumen spodnjih okončin lahko opazimo tudi pri prirojenih antriofenoznih fistulah. Toda v tem primeru se lahko noge tudi podaljšajo, na njih se opazijo številne manifestacije krčnih žil, prekomerna rast dlak in brezoblične temne lise, raztresene v različnih vrstnih redih.

Bolniki s srčnim in ledvičnim popuščanjem se lahko pritožujejo tudi nad izrazitim otekanjem nog. Vendar v tem primeru govorimo le o otekanju in ni bolečih občutkov, pa tudi trofičnih sprememb. Poleg tega pri PTFS najpogosteje trpi ena noga, kjer je nastal trombus, medtem ko se pri srčnem ali ledvičnem popuščanju oteklina opazi na obeh okončinah hkrati.

Druga dva žilna obolenja, ki imata enake simptome kot PTFS, sta obliterirajoči endarteritis in ateroskleroza žil spodnjih okončin. Vendar v tem primeru ne govorimo o poškodbi venskih žil, temveč velikih in majhnih perifernih arterijskih žil, kar je mogoče opaziti med instrumentalno diagnostiko.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Zdravljenje posttrombotični sindrom

Več o zdravljenju si lahko preberete v teh člankih:

Tradicionalna medicina in zdravljenje posttromboflebitičnega sindroma s pomočjo zdravil in kirurškega posega.

Preprečevanje

Kot lahko vidimo, je zdravljenje posttromboflebitičnega sindroma nehvaležna naloga. Verjetno se bo veliko pacientov žilnih kirurgov strinjalo s trditvijo, da bi bilo bolezen lažje preprečiti kot se zdaj ukvarjati z njenimi posledicami. Toda preprečevanje posttromboflebitičnega sindroma je v preprečevanju epizod akutne venske tromboze, kar je pravzaprav bolj podobno zahtevam zdravega načina življenja.

Glavna pravila za preprečevanje žilne tromboze in njenih zapletov so naslednja:

• Vzdrževanje slabih navad, pa naj bo to pitje alkohola, kajenje ali motnje hranjenja. Alkoholizem in kajenje imata toksičen učinek na telo, kar ne more vplivati na kakovost krvi in stanje žil. Prenajedanje pa povzroča prekomerno telesno težo in povečano obremenitev spodnjih okončin in vseh njihovih struktur (žil, kosti, hrustanec, mišice itd.).
• Prednost uravnotežene prehrane. Prehrana osebe mora vsebovati veliko število izdelkov z visoko vsebnostjo vitaminov, mineralov, aminokislin, bioflavonoidov – vseh tistih snovi, ki sodelujejo pri gradnji živih celic in njihovih vitalnih procesih. Vendar pa je treba število jedi, bogatih z maščobami in ogljikovimi hidrati, omejiti, še posebej, če ima oseba že prekomerno telesno težo ali sladkorno bolezen.
• Spomladi in pozimi, ko naše telo ne prejema dovolj hranil iz hrane, mu moramo pomagati ohranjati njegove funkcije z jemanjem vitaminsko-mineralnih kompleksov iz lekarne.
• Pomembno je biti pozoren na režim pitja. Nezadosten vnos tekočine pogosto povzroči povečano viskoznost krvi. Zdravniki priporočajo pitje vsaj 2 litra vode na dan, vključno s tekočino, ki jo vsebujejo pijače, predjedi in sokovi.

V primeru težav s prebavili, ki jih spremljata driska in bruhanje, je potrebno izvesti dehidracijsko terapijo, ki bo preprečila zgoščevanje krvi in nastanek krvnih strdkov.

• Hipodinamija je najboljši prijatelj vseh stagnirajočih pojavov, vključno z vensko insuficienco. Sedeči način življenja in sedeče delo vodita do upočasnitve celičnega metabolizma. Od tod prekomerna telesna teža, presnovne motnje, oslabitev krvnih žil itd.

Poleg vsakodnevnega nabora telesnih vaj morate v svoje življenje vključiti sprehode na svežem zraku, kolesarjenje, plavanje in jogo.

Pri delu za računalnikom ali opravljanju katerega koli drugega sedečega dela je nujno, da si vzamete odmore, med katerimi je priporočljivo, da s petami udarjate po tleh, hodite po prstih, se kotalite s pete na prst, dvigujete kolena itd.

• Če imate motnje strjevanja krvi, je pomembno, da jemljete antikoagulante, kot vam jih je predpisal zdravnik, in zdravite začetne venske bolezni, ne da bi čakali, da se začnejo manifestirati z vsemi vrstami zapletov.

Posttromboflebitični sindrom nima smisla obravnavati kot samostojno bolezen, saj se ne pojavi sam po sebi, temveč je posledica akutne žilne tromboze. Toda tromboza ni nič drugega kot posledica nezdravega načina življenja osebe. Patologija, katere pojavu bi se v večini primerov lahko izognili. Toda v življenju najpogosteje posvetimo pozornost svojemu zdravju šele, ko se pojavijo simptomi bolezni in preprečevanje postane nepomembno, kar se umakne zdravljenju.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Napoved

Kljub številnim obstoječim metodam konzervativnega in kirurškega zdravljenja posttromboflebitičnega sindroma ter uporabi različnih netradicionalnih metod zdravljenja te patologije je prognoza bolezni še vedno neugodna. Tudi učinkovite kirurške metode zdravljenja dajejo dobre rezultate le, če je bolnik mlad in bolezen ni napredovala. Pri uničenju venskega ventilnega aparata je malo upanja na pozitiven rezultat, saj so ventilne proteze še vedno v fazi razvoja.

PTFS je progresivna venska bolezen in edino, kar je danes mogoče doseči, je dolgotrajna remisija, ki je mogoča, če se upočasni proces uničenja venskih žil in njihovih zaklopk. V tem primeru je stabilna remisija dosegljiva le, če bolnik dosledno in redno upošteva vsa zdravnikova navodila in priporočila.

Tudi če so neprijetni simptomi posttromboflebitičnega sindroma izginili in je bolnik občutil opazno olajšanje, je še prezgodaj za prekinitev zdravljenja. Navsezadnje še vedno obstaja tveganje za ponovno žilno trombozo in da bi preprečili ponovitev bolezni, bodo morali bolniki določen čas jemati antikoagulante, ki pomagajo redčiti kri in preprečujejo agregacijo trombocitov.

Trajanje antikoagulacijske terapije se lahko razlikuje glede na stadij bolezni in vzroke, ki jo povzročajo. Kako dolgo bo moral bolnik jemati zgoraj navedena zdravila in kako pogosto bo treba potek zdravljenja ponoviti, določi lečeči zdravnik, pri katerem bo bolnik registriran vse življenje. Običajno potek zdravljenja traja vsaj šest mesecev, v primeru ponavljajoče se tromboze pa se antikoagulanti predpišejo trajno doživljenjsko. Če se nič ne stori, bo bolezen napredovala in kmalu bo oseba preprosto postala invalidna.

Najslabša prognoza je za bolnike s trofičnimi razjedami, saj dolgotrajne neceljive rane privabljajo bakterijsko okužbo, kar povzroča gnojne procese in nekrozo tkiva. V nekaterih primerih se razvije gangrena in nogo je treba amputirati. In tudi če do tega ne pride, kronični vnetni proces v telesu prilagodi zdravje in dobro počutje osebe, kar povzroča motnje v imunskem sistemu in razvoj alergij.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]