Priapizem

Priapizem je dolgotrajna patološka erekcija, ki ni povezana s spolnim vzburjenjem in traja več kot 4 ure, po spolnem odnosu pa ne izzveni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Razširjenost priapizma je med bolniki v uroloških klinikah 0,11–0,40 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi priapizem

Simptomi priapizma so različni in so odvisni od patogenetskega tipa.

Ishemični priapizem

Ishemična (veno-okluzivna, nizkopretočna) varianta predstavlja 95 % primerov priapizma. Običajno gre za togo bolečo erekcijo, ki se pojavi kot posledica stagnacije krvi in zmanjšanega parcialnega tlaka kisika v kavernoznih telesih penisa (pO2 <30 mm Hg, pCO2 >60 mm Hg, pH <7,3). Za to vrsto priapizma je značilna minimalna hitrost pretoka krvi v kavernoznih telesih ali njegova popolna prekinitev. Če se ta bolezen razvije, je treba zagotoviti nujno pomoč. Brez zdravljenja je izid ishemičnega priapizma fibroza kavernoznega tkiva penisa, ki se pojavi s klinično sliko erektilne disfunkcije (impotence).

Ultrastrukturne spremembe v kavernoznem tkivu penisa se razvijejo po 12 urah, po 24 urah pa poškodba postane nepopravljiva. Če priapizem traja več kot 24 ur, se erektilna disfunkcija razvije v 89 % primerov.

Ishemični priapizem lahko povzročijo različne krvne bolezni ( levkemija, srpastocelična anemija, eritrocitoza), neoplastični procesi osrednjega živčnega sistema ter zastrupitev z drogami in alkoholom. Priapizem se razvije pri 30 % bolnikov z rakom prostate, 30 % raka mehurja in 11 % bolnikov z rakom ledvic. Včasih se priapizem pojavi pri malariji in steklini, pogosteje v akutnem obdobju. Priapizem lahko izzove tudi jemanje različnih zdravil (psihotropnih zdravil, androgenov, antidepresivov, zaviralcev alfa, antihipertenzivov, antikoagulantov), vključno s tistimi, ki se dajejo intrakavernozno (farmakološki priapizem).

Neishemični priapizem

Neishemični (arterijski, z visokim pretokom) priapizem se običajno razvije kot posledica poškodbe kavernoznih arterij penisa ali kot posledica travme presredka ali penisa, kar vodi v nastanek arteriolakunarne fistule. Te vrste priapizma ne spremlja acidoza in ne zahteva nujne medicinske pomoči. Prognoza glede ohranitve erektilne funkcije je ugodna. Simptomi neishemičnega priapizma vključujejo vztrajno delno togost penisa, ki se običajno razvije nekaj ur po poškodbi. Ob ozadju spolne ali genitalne stimulacije se razvije polna toga erekcija. Bolečine ni. V nekaterih primerih je spontana razrešitev priapizma možna več dni ali mesecev po njegovem nastanku.

V številnih primerih etiološkega dejavnika pri razvoju tako ishemičnega kot neishemičnega priapizma ni mogoče ugotoviti, takrat govorimo o idiopatski obliki priapizma.

Ponavljajoči se priapizem

Ponavljajoči se (ponavljajoči se, nočni intermitentni) priapizem je vrsta ishemičnega priapizma. Pri tej vrsti priapizma se boleče dolge erekcije izmenjujejo s kratkimi obdobji detumescence. Ta vrsta priapizma je malo raziskana, pojavlja se pri boleznih centralnega in perifernega živčnega sistema, krvnih boleznih in je lahko tudi psihogena.

Diagnostika priapizem

Diagnoza priapizma ni težka in temelji na anamnestičnih podatkih, podatkih pregleda in palpaciji penisa.

V primeru intermitentnega priapizma je potrebna celovita diagnoza s pregledom centralnega in perifernega živčnega sistema.

Laboratorijska diagnostika

• Klinični krvni test.
• Določanje plinske sestave krvi v kavernoznih telesih penisa.
• Dopplerografija žil penisa, ki v primeru neishemičnega priapizma omogoča odkrivanje prisotnosti arterijske fistule.

Diferencialna diagnoza priapizma se izvaja na podlagi anamneze, kliničnih podatkov (pregled zunanjih genitalij), instrumentalnih in laboratorijskih preiskav.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje priapizem

Zdravljenje priapizma (neishemične oblike) je lahko ekspektoransno ali pa vključuje selektivno arteriografijo z embolizacijo arterijske fistule. Izbira zdravljenja je nato odvisna od stanja erektilne funkcije.

Zdravljenje priapizma (ishemična oblika) obsega kompleksne nujne ukrepe, ki vključujejo predvsem aspiracijsko-irigacijsko terapijo z intrakavernozno aplikacijo alfa-adrenergičnih agonistov (epinefrin, fenilefrin, norepinefrin), ki povečajo verjetnost zaustavitve priapizma v 43–81 % primerov. Priporočljiva je kombinirana uporaba antikoagulantov in sedativov. Priapizem, ki se je razvil na ozadju krvnih bolezni, se pogosto ustavi z aktivnim zdravljenjem osnovne bolezni. Med celotnim obdobjem konzervativnega zdravljenja priapizma je potrebno spremljati krvni tlak, srčni utrip, v nekaterih primerih je indiciran stalen EKG. Poskuse zaustavitve priapizma z aspiracijsko-irigacijsko terapijo je treba izvajati vsaj 1 uro.

Seveda je treba upoštevati trajanje priapizma – učinkovitost konzervativnih ukrepov je minimalna po 48 urah ali več od začetka bolezni.

Kirurško zdravljenje priapizma

Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, je indicirano kirurško zdravljenje priapizma, katerega načelo je ustvariti ustrezno vensko drenažo iz kavernoznih teles penisa. Najpogosteje se drenaža izvaja skozi nepoškodovana gobasta telesa z ohranjenim venskim odtokom.

• Perkutano shuntiranje (distalni shunt). Bistvo metode je nastanek fistule med kavernoznimi telesi in gobastim telesom. Kirurški poseg se izvaja v lokalni anesteziji. Za punkcijo v apikalnem območju kavernoznih teles se uporabi biopsijska igla (Winterjeva metoda) ali skalpel (Ebbehojeva metoda).
• Odprti bypass (distalni bypass) - tehnika Al-Ghorab. V bistvu gre za modifikacijo Winterjeve operacije. Pod splošno anestezijo se vzporedno s koronarnim žlebom na hrbtni površini glavice penisa dostopa do apikalnih delov kavernoznih teles. Ostro se oblikujejo odprtine s premerom 5 mm. Kavernozna telesa se sperejo z raztopino natrijevega heparina.
• Proksimalni shunt - Quacklesova tehnika. Ta vrsta shuntiranja se izvaja, kadar je distalna spongiokavernozna fistula neučinkovita. V splošni anesteziji s predhodno namestitvijo uretralnega katetra se tunica albuginea kavernoznih teles izolira s sredinskim rezom (prečno skrotalno ali perinealno). V tunici albuginei kavernoznih teles se bilateralno oblikujejo eliptična okna. Podobno okno se oblikuje v gobastem telesu sečnice. Kavernozna telesa se sperejo z raztopino natrijevega heparina in oblikuje se spongiokavernozna fistula.
• Safenokavernozna anastomoza - Grayhackova tehnika. Uporablja se precej redko, kadar je proksimalni shunt neučinkovit.

Nadaljnje zdravljenje priapizma

V pooperativnem obdobju je treba bolnikom s priapizmom predpisati protivnetno in antikoagulantno terapijo z aktivnim spremljanjem parametrov strjevanja krvi čez dan. V poznem pooperativnem obdobju je priporočljivo izvajati kompleksne rehabilitacijske ukrepe, namenjene izboljšanju perfuzije kavernoznih teles, da bi preprečili razvoj erektilne disfunkcije (impotence).

Zdravljenje priapizma (intermitentne oblike) je kompleksna naloga, saj priapizem in njegovi etiološki in patogenetski vidiki niso dovolj raziskani. Obstajajo podatki o uspešni uporabi terapevtskih odmerkov digoksina in gonadotropnih hormonov. V nekaterih primerih kompleksno zdravljenje priapizma, vključno s psihofarmakološkim in fizioterapevtskim zdravljenjem ter psihoterapijo, ni brez uspeha.