Psihosocialna rehabilitacija bolnikov s pljučnico v ambulantni fazi zdravljenja

Oblikovane so splošne zahteve za organizacijo psihosocialne rehabilitacije bolnikov s pnevmokoniozo v ambulantni fazi. Razvit je bil integrativni terapevtski kompleks, ki vključuje sodobne metode psihoterapije v kombinaciji z informacijsko in biološko terapijo, ki prispevajo k razvoju družbeno sprejemljivega življenjskega stereotipa bolnikov in korekciji duševnih motenj. Ugotovljeno je bilo, da ustrezno sistematično zdravljenje z optimalnimi odmerki zdravil v ambulantni fazi omogoča stabilne remisije bolezni pri 46,3 % bolnikov po 6-12 mesecih.

Ključne besede: pnevmokonioza, kakovost življenja, psihosocialna rehabilitacija, ambulantno obdobje, psihokorekcija, primarno zdravljenje, remisija.

V zadnjih desetletjih se na področju somatske medicine aktivno izvajajo psihološke raziskave. To je posledica prepoznavanja vloge psiholoških dejavnikov pri nastanku, poteku in zdravljenju različnih somatskih motenj, s povečano pozornostjo do duševnih in telesnih lastnosti osebe v pogojih bolezni.

Bolezenska situacija dramatično spremeni naravo človekovega odnosa z okoliškim svetom. Zato nam celovit pregled odnosa med boleznijo in osebnostjo omogoča, da govorimo o spremembi ne v fizičnem in/ali duševnem stanju bolnika, temveč v celotnem sistemu njegovih odnosov s svetom in do sveta.

Teoretična osnova te smeri v domači klinični psihologiji je koncept osebnosti V. Mjasiščeva, v katerem je človek razumljen kot enoten biopsihosocialni sistem, osebnost pa kot sistem čustveno nabitih odnosov s socialnim okoljem in samim seboj. V tem sistemu lahko bolezen kot situacija negotovosti in nepredvidljivega rezultata deluje kot neodvisen psihotravmatični dejavnik, ki destabilizira sliko sveta, uničuje samozavest, običajni vrstni red dogodkov, naravo medosebne interakcije in na splošno socialno delovanje posameznika.

V zadnjem času je bilo veliko študij posvečenih preučevanju psiholoških značilnosti in kakovosti življenja (QOL), povezanih z zdravjem bolnikov s pljučno patologijo. Zlasti se je znatno povečalo zanimanje za preučevanje kakovosti življenja bolnikov s pnevmokoniozo (PnC). Povečanje števila pnevmokonioz, tako pri nas kot v tujini, je določilo odnos do te bolezni kot pomembnega medicinsko-biološkega in socialnega problema sodobnega zdravstva.

Na sedanji stopnji razvoja medicine postaja vse bolj očitno, da je znanstveno utemeljeno in učinkovito izvajanje psihoprofilaktičnega in psihokorekcijskega dela s pacienti mogoče le na podlagi poznavanja notranjih psiholoških vzorcev sprememb v psihi. Pridobitev popolnih znanstvenih podatkov o vplivu kronične bolezni na psiho lahko prispeva k učinkovitejšim terapevtskim posegom, individualnemu pristopu zdravnikov k izbiri strategije in taktike zdravljenja ter po potrebi k psihološki podpori. To v celoti velja za hude kronične bolezni, ki jih spremljajo pomembni psihološki premiki in spremembe v kakovosti življenja, vključno s pnevmokoniozo.

Cilj naše študije je bil razviti program psihosocialne rehabilitacije bolnikov s pnevmokoniozo v ambulantnem okolju in potrditi njegovo učinkovitost s preučevanjem kakovosti življenja bolnikov s pnevmokoniozo.

Študije so bile izvedene na 3. terapevtskem oddelku Regionalne klinične bolnišnice za poklicne bolezni v Donecku v obdobju od 2008 do 2011. Skupina preiskovancev je vključevala 146 bolnikov s pnevmokoniozo, starih od 40 do 60 let (1,41 (95,13 %) moških in 5 (4,87 %) žensk).

Uporabljene so bile klinično-epidemiološke, klinično-psihopatološke, psihodiagnostične in statistične metode.

Vsakega pacienta je bil opravljen celovit pregled, ki je vključeval klinični pregled (zbiranje pritožb, preučevanje anamneze bolezni in življenja). Za preučevanje kakovosti življenja je bil uporabljen splošno sprejeti mednarodni vprašalnik o kakovosti življenja WHO100. Za oceno učinkovitosti predlaganih rehabilitacijskih programov je bilo izvedeno dinamično opazovanje 112 pacientov s pnevmokoniozo s spremljanjem učinkovitosti sprejetih ukrepov 3 mesece. Ti so tvorili glavno skupino dinamičnega opazovanja. Za primerjavo učinkovitosti predlaganega programa je bila oblikovana primerjalna skupina - 34 pacientov s pnevmokoniozo, ki so bili ambulantno opazovani, vendar niso bili podvrženi sklopu rehabilitacijskih ukrepov.

Rehabilitacijski program je bil sestavljen iz treh faz: bolnišničnega zdravljenja, ambulantnega zdravljenja in readaptacije. Med bivanjem v kliniki je bil za vsakega pacienta glede na resnost bolezni določen nabor optimalnih rehabilitacijskih ukrepov: individualna izbira odmerka terapevtskih zdravil, fizioterapevtski postopki, dihalne vaje in masaža, izobraževalni programi ter psihoterapevtske intervencije. Ambulantno opazovanje je potekalo 6 mesecev s spremljanjem učinkovitosti zdravljenja po 8, 16 in 24 tednih ter ponovnim spremljanjem v dinamiki po enem letu.

Glavna faza rehabilitacije je bila medicinsko-psihološka rehabilitacijska terapija. Cilj programa medicinsko-psihološke rehabilitacije je izboljšati subjektivno počutje bolnika in obnoviti polno socialno delovanje, glavna naloga pa je spremeniti bolnikov odnos do bolezni in na tej podlagi popraviti neustrezne reakcije in vedenjske vzorce.

Analiza podatkov iz literature in rezultati lastne raziskave, pridobljeni v prvi fazi, so služili kot osnova za dolgoročno ambulantno opazovanje in protirecidivno zdravljenje bolnikov s pnevmokoniozo z uporabo informacijske terapije, psihoterapije in psihokorekcije.

Druga faza rehabilitacije je potekala ambulantno pod nadzorom specialistov iz poliklinike, ambulante ali specializiranega centra. Glavni cilj te faze je bil ohraniti bolnikov socialni status, ki ga je imel pred boleznijo, oziroma ga prilagoditi življenju in morebitnemu delu v ambulantnih pogojih. V tej fazi biološka terapija ohranja vodilno vlogo. Vendar pa bolnikov prehod iz prve faze v drugo, iz bolnišničnih v domače razmere, spremlja povečanje števila in kakovosti eksogenih dejavnikov, ki škodljivo vplivajo na bolezen. Zato se v tej fazi nadaljuje nadaljnje delo za optimizacijo terapije.

Psihoterapevtsko, informacijsko terapijsko in izobraževalno delo s pacienti in svojci je zelo pomembno in obsega razvoj načinov za zmanjšanje sprememb, ki nastanejo v pacientovem sistemu odnosa do bolezni, dela, socialnega okolja in zdravljenja. Poudarek je treba dati možnosti pozitivne perspektive zdravljenja, tako imenovanemu modelu pričakovanih rezultatov zdravljenja, o drugih temah pa se lahko razpravlja individualno. Preusmeritev dela je glavna značilnost druge faze rehabilitacije.

Biološka terapija, njena ustreznost in optimizacija zavzemajo glavno mesto tako v 2. kot v 3. fazi rehabilitacije. Pacient in njegova družina sta odgovorna za pravilno upoštevanje režima zdravljenja z zdravili. Da bi razumeli kompleksnost upoštevanja zdravnikovih priporočil za zdravljenje, je treba opozoriti, da večina bolnikov trenutno prejema več kot eno zdravilo. Kot negativen dejavnik v tej fazi rehabilitacije je treba opozoriti, da obstajajo različni režimi zdravljenja z zdravili za klinično povezane sindrome. Vse to vodi do dejstva, da se dosežena remisija osnovne bolezni prekine takoj, ko bolnika premestimo na dolgotrajno ambulantno zdravljenje. Zato smo pri srečanju s pacientom najprej pozorni na odmerke zdravil, ki so zagotavljali visok terapevtski učinek. Drugič, določili smo obseg in naravo patogenetske terapije; tretjič, biološko upravičeno trajanje zdravljenja z zdravili.

Glavna načela vzdrževalnega zdravljenja, ki se izvaja v ambulantnih okoljih, so: individualni pristop, doslednost, trajanje in kontinuiteta zdravljenja. Posebnost zdravljenja pnevmokonioze je celovito izvajanje načela partnerstva "zdravnik-bolnik".

Glavna faza rehabilitacije vključuje ciljno usmerjeno psihološko korekcijo, informacijsko podporo in načine za povečanje notranjih rezerv. Psihokorekcija vključuje splošno (treninge za nekonfliktno vedenje, asertivnost, čustveno samoregulacijo in ustrezno čustveno samoizražanje) in patogenetsko. Ciljno usmerjena psihokorekcija osebnih reakcij na bolezen preprečuje stisko, ki vodi v dekompenzacijo.

Pomen ciljno usmerjene psihološke patogenetske korekcije je v tem, da mora bolnik spoznati protislovnost svojega odnosa do bolezni, ki ga tvori intrapersonalni konflikt, kar mu bo omogočilo konstruktivno rešitev. To je mogoče doseči z oblikovanjem novega, ustreznega odnosa do bolezni in jasnim razumevanjem njenih vzrokov, posledic, razlogov za nastanek poslabšanj in zapletov. Odprava neustreznega, protislovnega odnosa do bolezni prekine nadaljnji razvoj vseh sekundarnih motenj. Z odpravo skrbi, povezanih z eksistencialno pomembnim dogodkom v življenju - kronično pljučno boleznijo z motnjo ventilacije, se lahko obnovi samoregulacija. Potrebno je obnoviti bolnikov odnos, ki je vir psihogene dekompenzacije.

Bolnik mora izslediti zgodovino nastanka in razvoja svoje bolezni, razloge za nastanek poslabšanj in zapletov, lastne napake, vključno z ignoriranjem načrtovane osnovne terapije. Pri analizi vzrokov bolezni in simptomov skupaj z zdravnikom bolnik jasno razume vzroke bolezni, spremembe v lastnem vedenju.

Pogoj za izvajanje sistematične osnovne terapije, disciplinirano izvajanje zdravniških predpisov je ugotovitev prepričljivih razlogov za nastanek in razvoj bolezni pri bolniku ter načel zdravljenja. Jasno razumevanje razlogov postane globoko prepričanje bolnika in je nujen pogoj za dokazovanje možnosti odprave teh razlogov na tak ali drugačen način.

Glavna načela našega programa usposabljanja za ambulantne delavce so bila preproste, jasne formulacije, ki niso vsebovale medicinskih izrazov, maksimalna individualizacija pacientovih zmožnosti, stopnja njegove motivacije za učenje in osebne izkušnje, vsebina praktičnih dejanj za doseganje največje normalizacije zdravja, uporaba elementov "operacionalizacije", torej demonstracija sredstev za njihovo doseganje skupaj s cilji; pridobivanje veščin za spopadanje z boleznijo doma. Kriterij za uspešno delo je bila tudi ocena pacientove pripravljenosti na zdravljenje.

Glavna faza programa medicinske in psihološke rehabilitacije bolnikov s pnevmokoniozo je vključevala 10 tečajev na določeno temo in psihokorekcijo. Trajanje enega tečaja je 1 ura, vključno s 40 minutami informativnega bloka in 20 minutami psihokorekcije. Tečaji so potekali s skupino bolnikov 8-10 ljudi. Informacijski blok je bil enak za moške in ženske, psihološka korekcija pa je bila različna, zato morajo biti bolniki istega spola, starost pa je lahko različna. Obvezno so bila upoštevana vprašanja, povezana z zaposlovanjem, prekvalifikacijo (bolniki so seznanjeni s postopkom izdaje bolniške odsotnosti, seznamom poklicev, ki jim je bila dodeljena pravica, če je treba poklic zamenjati, so podana individualna priporočila) in socialno varnostjo v primeru neugodne prognoze in invalidnosti (bolniki so seznanjeni s pravicami invalidov, obveščeni o možnostih prejemanja socialne pomoči, o centrih za socialno varnost in pravni podpori).

Tudi terapevtska strategija je bila maksimalno individualizirana, obvezna komponenta usposabljanja je bilo partnerstvo in ustvarjanje vzdušja medsebojnega razumevanja in zaupanja, kar je neposredno povezano s potrebo po personalizaciji usposabljanja pacientov. Za izboljšanje kakovosti zdravljenja pacientov s pnevmokoniozo so bili v proces usposabljanja vključeni tudi družinski člani, ki imajo možnost določati življenjski slog pacientov.

Program je vključeval nasvete o preventivnih ukrepih med pogovorom. Pacient je imel možnost izraziti svoje pomisleke in se o njih pogovoriti. Na podlagi tega sta se zdravnik in pacient dogovorila o ciljih zdravljenja.

Med psihokorekcijo v drugi fazi je bila posebna pozornost namenjena pacientom z neustrezno osebno reakcijo na bolezen, neugodno notranjo sliko bolezni. Psihokorekcijsko delo je potekalo po programu, ki smo ga razvili, z vplivom na čustveno sfero pacienta, sugestija se je izvajala v stanju budnosti, sproščenosti, samozavesti, trening samosugestije stanja miru in sprostitve z uporabo metode avtogenega treninga pri izražanju negativnih čustev jeze in razdraženosti, pri spreminjanju čustvenih reakcij ob spominjanju na psihotravmatske situacije.

Racionalna psihoterapija se je na tej stopnji v kompleksu terapevtskih ukrepov uporabljala širše kot druge metode psihoterapevtskega dela. Uporaba te metode temelji na logiki in apelu na pacientovo zavest, predpostavlja dobro poznavanje osebnosti ter podrobno preučevanje narave in mehanizmov bolezni.

Popravek osebnostnih sprememb je bil izveden v primerih, ko je bil pacient v prvi fazi zdravljenja pripravljen na psihokorekcijsko delo, ko je sam v procesu pogovora z zdravnikom in psihologom do neke mere spoznal nezaželenost določenih oblik svojega vedenja zase, delno ali v celoti razumel, da so vzrok za neorganiziranost njegove delovne dejavnosti in povzročajo napetosti v medosebnih odnosih v družini.

Izbira argumentov, razlogov, primerov in raven čustvenega stika so bili povezani z individualnimi tipološkimi značilnostmi pacientov. Pri pacientih z ohranjenimi verbalno-logičnimi funkcijami inteligence je bilo priporočljivo uporabljati verbalni trening in različne oblike verbalne terapije. Pri znižani ravni abstraktno-logičnega mišljenja, omejeni količini znanja in oslabitvi komunikacijskih lastnosti posameznika so najboljše motorično-praktične, neverbalne oblike treninga. Načelo psihokorekcijskega dela je bilo v izbiri najbolj blagodejnih, pomirjujočih učinkov.

Rezultati psihološkega pregleda so bili skupaj z rezultati klinične študije bolnikov patogenetska osnova za izgradnjo psihoterapevtskega dela, ki ni le vplivalo na posamezne simptome bolezni, temveč je bilo usmerjeno tudi v odpravo sprememb v bolnikovem sistemu odnosov do njegove bolezni.

Vprašanja popravljanja pacientovih stališč v povezavi s spremembo njegovega socialnega in delovnega statusa so bila obravnavana veliko širše. Hkrati je program vključeval vprašanja pozitivne perspektive zdravljenja, prilagajanja delu in možnosti obnovitve delovnih veščin, izgubljenih med boleznijo.

Ambulantno opazovanje je bilo nadaljevano pri 83 bolnikih s pnevmokoniozo in je trajalo eno leto. Obsegalo je preglede bolnikov enkrat mesečno prve tri mesece, nato enkrat na dva do tri mesece v prvem letu opazovanja in nato vsaj štirikrat letno. Rezultati dolgotrajnega zdravljenja so bili ocenjeni tudi na podlagi kliničnih podatkov, elektrofizioloških in psiholoških kazalnikov socialnega delovanja in kakovosti življenja.

Kazalniki kakovosti življenja na vseh področjih so bili pri bolnikih glavne skupine bistveno višji kot v primerjalni skupini. Hkrati je bila integralna ocena kazalnikov kakovosti življenja "normalizacija" z visoko stopnjo pomembnosti povezana z doseženim kliničnim učinkom. Ta ideja se ujema z rezultati študije kakovosti življenja bolnikov v zadnjih fazah rehabilitacije v obdobju stabilne dolgotrajne remisije. Pri večini parametrov so bolniki glavne skupine ocenili kakovost življenja kot "dobro", v nekaterih primerih pa je bila ocena posameznih kazalnikov "zelo dobra". Kot kažejo klinične izkušnje, bolniki z nadzorovanim potekom bolezni, zlasti dolgotrajno remisijo, zelo natančno upoštevajo zdravnikova priporočila. Uspeh zdravljenja, ki jim omogoča znatno razširitev socialnih možnosti, v veliki meri povezujejo s pravilno izbrano medikamentozno in informacijsko terapijo ter psihoterapijo.

Študija vidikov medicinske rehabilitacije, izvedena v drugi fazi, je omogočila opredelitev treh kategorij bolnikov: s popolno remisijo vseh kliničnih manifestacij pnevmokonioze, z delno remisijo in s torpidnimi oblikami pnevmokonioze.

Popolna remisija pomeni stabilno (več mesecev) prenehanje vseh kliničnih manifestacij bolezni. Ko govorimo o nepopolni ali klinični remisiji pnevmokonioze, mislimo na stabilno (več mesecev) odsotnost kakršnih koli kliničnih manifestacij bolezni ob hkratnem ohranjanju instrumentalnih znakov njenega napredovanja.

Eden glavnih dejavnikov, ki so vplivali na čas remisije, je bila pravočasna in ustrezna terapija. Ugotovljeno je bilo, da ustrezno sistematično zdravljenje z optimalnimi odmerki zdravil omogoča stabilne remisije bolezni pri 46,3 % bolnikov po 6–12 mesecih. Pri bolnikih, ki so bili zdravljeni neredno, se je čas remisije podaljšal na 34 let.

Izvedene študije druge faze rehabilitacije kažejo, da ustrezna, sistematično izvedena terapija bolnikov s pnevmokoniozo prispeva k nastanku velikega odstotka bolnikov s stabilno remisijo, ki je bolj izrazita pri uporabi informacijske terapije in psihoterapije. Pride do povečanja socialnega delovanja in kakovosti življenja. To bistveno širi možnosti profesionalne in družinske rehabilitacije bolnikov.

Tako pravočasna klinično-psihopatološka, psihodiagnostična, socialno-psihološka diagnostika, uporaba postopne biološke terapije, psihoterapije in informacijskih tehnologij omogočajo znatno povečanje odstotka bolnikov s stabilno remisijo bolezni in remisijo bolezni, kar prispeva k izboljšanju socialnega delovanja in kakovosti življenja bolnikov s pnevmokoniozo.

Dr. L. A. Vasjakina. // Mednarodni medicinski časopis št. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]