Purpura: vzroki, vrste, opozorilni znaki, diagnoza in zdravljenje

Purpura je nebledeča krvavitev v kožo ali sluznico, ki meri več kot 2 milimetra. Za razliko od vnetnih izpuščajev te lezije ne izginejo s pritiskom, saj ne predstavljajo začasne vazodilatacije, temveč uhajanje krvi v tkivo. Priročniki in dermatološki priročniki poudarjajo, da je purpura lahko ploščata ali otipljiva in v bistvu odraža enega od dveh glavnih mehanizmov: moteno hemostazo ali vnetno poškodbo žilne stene. [1]

Pomembno je razlikovati med purpuro in petehijami ter ekhimozami. Petehije so manjše od 2 milimetrov, purpura je večja, velika območja podkožne krvavitve pa se običajno imenujejo ekhimoze ali modrice. To ni le formalna klasifikacija: velikost in tekstura lezij pomagata zdravniku ugotoviti, ali gre za motnjo trombocitov, koagulopatijo, vaskulitis ali hud infekcijski proces. [2]

Posebej pomembno je razlikovati med neotipljivo in otipljivo purpuro. Neotipljiva purpura je pogosteje povezana s trombocitopenijo, motnjami strjevanja krvi, povečano krhkostjo žil in krvavitvami brez pomembnega vnetja žil. Otipljiva purpura velja za klasičen znak levkocitoklastnega vaskulitisa in drugih oblik kožnega vaskulitisa majhnih žil. [3]

Purpura je lahko relativno neškodljiva ali izjemno nevarna. Včasih se pojavi po trombocitopeniji, ki jo povzročijo zdravila, mehanski obremenitvi ali lokalni žilni poškodbi. V drugih primerih je prvi opazen znak trombotične trombocitopenične purpure, meningokokne okužbe, vaskulitisa, ki ga povzroča imunoglobulin A, krvnih bolezni ali purpure fulminans.[4]

Zato beseda "purpura" v medicini nikoli ne sme biti pomirjujoča sama po sebi niti strašljiva. Gre za opis zunanjega pojava, ne za vnaprej postavljeno diagnozo. Zdravnikov primarni cilj je razumeti, zakaj je kri pritekla v kožo, ali gre za sistemsko bolezen in ali je potrebna nujna oskrba. [5]

Podpis	Petehije	Purpura	Ekhimoza
Velikost	Do 2 milimetra	Več kot 2 milimetra	Veliko območje krvavitve
Izgine ob pritisku	Ne	Ne	Ne
Olajšanje	Običajno ravno	Lahko je plosko ali otipljivo	Običajno ravno
Najbolj tipičen mehanizem	Točkovna kapilarna krvavitev	Krvavitev ali vnetje žil	Obsežnejša podkožna krvavitev
Pomemben klinični namig	Pogosto opaženo pri motnjah trombocitov	Palpabilna oblika kaže na vaskulitis.	Pogosto s travmo ali koagulopatijo

Vir tabele temelji na dermatološkem opisu elementov in pregledu krvavitev brez bledenja.[6]

Zakaj se pojavi purpura?

Obstaja nekaj primarnih patofizioloških mehanizmov. Mednje spadajo zmanjšanje števila trombocitov, okvarjeno delovanje trombocitov, pomanjkanje ali poraba koagulacijskih faktorjev in poškodba žilne stene. Včasih se doda povečan tlak v majhnih žilah ali kombinacija več mehanizmov, na primer pri sepsi ali trombotični mikroangiopatiji. [7]

Če purpura ni otipljiva, zdravnik najprej pomisli na trombocitopenijo ali drugo hemostatsko motnjo. Pri zmanjšanem številu trombocitov so značilne tudi petehije, krvavitve iz sluznice, krvavitve iz nosu, krvavitve dlesni in nagnjenost k podplutbam. Pregled motenj trombocitov poudarja, da je mukokutana krvavitev ključni klinični znak v tej skupini. [8]

Če je purpura otipljiva, kar pomeni, da so lezije rahlo dvignjene in gostejše od okoliške kože, to znatno poveča verjetnost kožnega vaskulitisa. Priročnik Merck navaja otipljivo purpuro kot značilno lastnost levkocitoklastnega vaskulitisa. Ta vzorec je lahko omejen na kožo ali pa je del sistemskega procesa, povezanega z okužbo, zdravili, avtoimunsko boleznijo ali malignom. [9]

Pri otrocih je eden najbolj znanih vzrokov za palpabilno purpuro imunoglobulinski A vaskulitis, prej znan kot Henoch-Schönleinova purpura. To je najpogostejši sistemski vaskulitis v otroštvu, ki se običajno kaže s palpabilno purpuro, bolečinami v sklepih, trebušnim sindromom in možno prizadetostjo ledvic. Trenutni pregled ocenjuje, da je letna incidenca pri otrocih približno 3–27 primerov na 100.000.[10]

Posebej nevarna različica je purpura fulminans. To je hitro napredujoča hemoragična in trombotična kožna bolezen, povezana z mikrovaskularno trombozo, diseminirano intravaskularno koagulacijo in pogosto sepso. V pregledu StatPearls je bila označena za resnično dermatološko nujno stanje, ker hitro povzroči nekrozo kože, šok in odpoved več organov. [11]

Mehanizem	Tipični razlogi	Katera purpura je pogostejša?
Zmanjšano število trombocitov	Imunska trombocitopenija, levkemija, sepsa, trombocitopenija, povzročena z zdravili	Neotipljivo
Disfunkcija trombocitov	Zdravila, dedna trombocitopatija, von Willebrandova bolezen	Neotipljivo
Motnja koagulacije	Diseminirana intravaskularna koagulacija, bolezen jeter, pomanjkanje faktorjev	Običajno ni otipljivo
Vnetje žilne stene	Kožni vaskulitis, vaskulitis, ki ga povzroča imunoglobulin A, vaskulitis, ki ga povzročajo zdravila	Otipljivo
Mikrovaskularna tromboza	Trombotična trombocitopenična purpura, purpura fulminans	Lahko hitro napreduje z nekrozo
Mehanska poškodba žil	Pritisk, travma, krhkost žil	Najpogosteje omejeno in neotipljivo

Vir tabele temelji na pregledih nebledilnih izbruhov, motenj trombocitov in kožnega vaskulitisa.[12]

Kako nam videz purpure pomaga razumeti vzrok

Pojav purpure zdravniku nudi obilo informacij že pred testiranjem. Ploska, neotipljiva purpura pogosto kaže na težave s trombociti, koagulacijo ali krhkostjo žil. Otipljiva purpura pa je veliko močneje povezana z vnetjem žil in zato kaže na vaskulitis. [13]

Pomembna je tudi lokacija. Palpabilna purpura na golenih in zadnjici je še posebej značilna za kožni vaskulitis majhnih žil in vaskulitis, ki ga povzroča imunoglobulin A. V posodobljenem pregledu vaskulitisa, ki ga povzroča imunoglobulin A, klasična tetrada vključuje palpabilno purpuro, artralgijo ali artritis, gastrointestinalne manifestacije in glomerulonefritis. [14]

Če lezije hitro potemnijo, se združijo, postanejo boleče, tvorijo mehurje, območja ishemije ali nekroze, je to zelo zaskrbljujoč znak. Ta potek se lahko pojavi pri purpuri fulminans, hudi diseminirani intravaskularni koagulaciji, sepsi in nekaterih vaskulitisih. V teh primerih purpura preneha biti zgolj "kožna krvavitev" in postane zunanja manifestacija mikrovaskularne katastrofe. [15]

Purpura, povezana z vročino in hitro slabšajočimi se simptomi, zahteva ločeno oceno glede bakterijske okužbe, zlasti meningokokne okužbe. NICE navaja, da je prisotnost purpure pri otrocih zelo specifičen in zmerno občutljiv znak meningokokne bolezni, medtem ko so petehije same po sebi brez purpure manj specifične. Še posebej zaskrbljujoč je širjenje izpuščaja in lezije, ki zajamejo trup in spodnje okončine. [16]

Videz izpuščaja je treba oceniti skupaj z drugimi simptomi. Purpura skupaj s sklepnimi in trebušnimi manifestacijami kaže na vaskulitis, povezan z imunoglobulinom A. Purpura skupaj s krvavitvami iz sluznice kaže na motnjo trombocitov. Purpura skupaj z vročino, hipotenzijo in spremenjeno zavestjo kaže na sepso in purpuro fulminans. Purpura skupaj z nevrološkimi in ledvičnimi znaki kaže na trombotično trombocitopenično purpuro. [17]

Zunanji znak	Najverjetnejša smer diagnoze
Ploska nebledeča purpura	Trombocitopenija, koagulopatija, krhkost žil
Palpabilna purpura na golenih	Vaskulitis majhnih kožnih žil
Purpura na zadnjici in nogah otroka z bolečinami v trebuhu	Vaskulitis, ki ga povzroča imunoglobulin A
Hitro potemnjenje, nekroza, zlitje elementov	Purpura fulminans, huda koagulopatija
Purpura z vročino in slabim splošnim stanjem	Sepsa, meningokokna okužba
Purpura s krvavitvijo iz sluzi	Motnja trombocitov

Vir tabele temelji na dermatoloških in hematoloških smernicah ter pregledih o vaskulitisu.[18]

Ko purpura zahteva nujno pomoč

Niso vse purpure nujno stanje, vendar obstajajo situacije, ko je odlašanje nevarno. Najpomembnejša kombinacija je purpura z vročino, poslabšanjem splošnega stanja, zaspanostjo, hudo bolečino, hipotenzijo, težavami z dihanjem ali spremenjeno zavestjo. V tem kontekstu je lahko izpuščaj manifestacija meningokokne bolezni, sepse ali purpure fulminans. [19]

NICE poudarja, da je nebledi izpuščaj, vključno s purpurnim izpuščajem, pomemben opozorilni znak za bakterijski meningitis in meningokokno okužbo pri otrocih, mladostnikih in odraslih. Dodatni opozorilni znaki vključujejo hladne okončine, zapoznelo kapilarno polnjenje, tahipnejo, tahikardijo, zmanjšano zavest in znake šoka. Tudi če je začetnih lezij malo, je hitro širjenje izpuščaja še posebej nevarno. [20]

Trombotična trombocitopenična purpura je še eno stanje, pri katerem odlašanje ni sprejemljivo. Merck Manual in StatPearls jo opisujeta kot akutno fulminantno trombotično mikroangiopatijo s trombocitopenijo, mikroangiopatsko hemolitično anemijo in možno okvaro možganov in ledvic. Če obstaja sum, osebe ne smemo zadržati v ambulanti brez nujne hematološke oskrbe. [21]

Ločeno nujno stanje je purpura fulminans. Hitro napreduje, spremljajo pa jo kožna nekroza, diseminirana intravaskularna koagulacija in cirkulatorni kolaps. Pregled StatPearls poudarja, da so bolniki pogosto hudo bolni, z vročino, krvavitvami z več mest in hipotenzijo. [22]

Pri otrocih in mladostnikih je treba posebno pozornost nameniti purpuri, ki sledi krvavi driski, purpuri s hudimi bolečinami v trebuhu, oliguriji, edemom, bruhanjem ali epileptičnim napadom. Hemolitično-uremični sindrom in hude oblike vaskulitisa, ki ga povzroča imunoglobulin A, z okvaro ledvic je treba hitro izključiti. Pri nosečnicah je treba purpuro hitro izključiti trombocitopenijo nosečnosti, preeklampsijo in sindrom hemolize, povišane jetrne encime in trombocitopenijo. [23]

Situacija	Zakaj je potrebna nujna pomoč
Purpura z vročino	Možni sta sepsa in meningokokna okužba
Purpura skupaj s padcem krvnega tlaka ali hladnimi okončinami	Šok je možen
Hitro napredujoča nekrotizirajoča purpura	Sum na fulminantno purpuro
Purpura in nevrološki simptomi	Izključiti je treba trombotično trombocitopenično purpuro in meningitis.
Purpura skupaj z oligurijo ali kri v urinu	Možna je prizadetost ledvic
Purpura pri nosečnici z glavobolom ali bolečinami v trebuhu	Izključiti je treba hudo porodniško patologijo.

Vir tabele temelji na NICE, StatPearls in Merck Manual.[24]

Kako se postavi diagnoza: kaj zdravnik najprej oceni?

Diagnoza purpure se vedno začne z anamnezo in fizičnim pregledom. Pomembni dejavniki, ki jih je treba upoštevati, vključujejo čas nastanka izpuščaja, hitrost njegovega širjenja, prisotnost vročine, krvavitev v sluznici, bolečine v sklepih, trebušni sindrom, okužbe v zadnjih tednih, nova zdravila, nosečnost in družinsko anamnezo krvavitev. Pregled za primarno zdravstveno varstvo iz leta 2024 poudarja, da lahko podrobna anamneza in fotografije izpuščaja bistveno pomagajo pri ugotavljanju vzroka krvavitve in purpure. [25]

Med pregledom zdravnik oceni, ali so lezije blede, ali so tipne, njihovo lokacijo, modrice, krvavenje dlesni, krvavitve iz nosu, hepatosplenomegalijo, bezgavke, edem in znake sistemske bolezni. To pomaga hitro razlikovati med kožnim vaskulitisom, težavami s trombociti, koagulopatijo in hudo okužbo. Tipna purpura še posebej nakazuje vaskulitis in pogosto zahteva biopsijo kože. [26]

Osnovne laboratorijske preiskave običajno vključujejo popolno krvno sliko (KKS) s trombociti, razmaz periferne krvi, protrombinski čas (PT), aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APT) ter teste delovanja jeter in ledvic. Če obstaja sum na sistemsko bolezen, se dodajo vnetni markerji, analiza urina, testiranje okužb in imunološko testiranje. Ta pristop je priporočljiv tako v primarni zdravstveni kot hematološki praksi. [27]

Če obstaja sum na kožni vaskulitis, diagnoza pogosto vključuje biopsijo kože. Priročnik Merck izrecno navaja, da diagnoza kožnega vaskulitisa zahteva biopsijo, zlasti če je treba razlikovati omejen kožni proces od sistemskega vaskulitisa ali reakcije na zdravilo. Biopsija je najbolj informativna pri sveže pripravljeni učinkovini. [28]

Če obstaja sum na trombotično trombocitopenično purpuro, so ključni znaki mikroangiopatske hemolize, zmanjšano število trombocitov in aktivnost encima ADAMTS13. Vendar se zdravljenje ne začne po tednih čakanja na rezultate, temveč ko je klinična verjetnost visoka. Zato se diagnoza in zdravljenje izvajata vzporedno. [29]

Diagnostični korak	Čemu je namenjeno?
Podrobna anamneza	Pomaga povezati purpuro z okužbo, zdravili, vaskulitisom, nosečnostjo ali dednostjo
Pregled kože in sluznic	Prikazuje vrsto krvavitve in resnost stanja
Popolna krvna slika in trombociti	Razkriva trombocitopenijo, anemijo, levkocitozo
Razmaz periferne krvi	Išče shistocite, blaste in druge ključne spremembe
Koagulogram	Pomaga razlikovati koagulopatijo od vzrokov za trombocite
Biopsija kože	Potrebno, če obstaja sum na vaskulitis
Analiza urina in biokemija	Omogoča identifikacijo ledvične in sistemske prizadetosti

Vir tabele temelji na pregledu Primarne ocene motenj strjevanja krvi, Merckovega priročnika in smernic za motnje trombocitov.[30]

Kako se zdravi purpura?

Purpura se ne zdravi kot ločena bolezen. Zdravi se osnovno stanje. Zato lokalna zdravljenja in "mazila za izpuščaje" v večini primerov ne rešijo težave. V nekaterih primerih zadostuje opazovanje, v drugih pa so potrebni kortikosteroidi, izmenjava plazme, antibiotiki, intenzivna nega ali nujna hematološka intervencija. [31]

Če je vzrok imunska trombocitopenija, je zdravljenje odvisno od starosti, števila trombocitov in resnosti krvavitve. Smernice Ameriškega združenja za hematologijo priporočajo opazovanje pri odraslih z blagimi kožnimi manifestacijami in številom trombocitov 30 × 10⁹ na liter ali več ter kratkotrajno zdravljenje s kortikosteroidi pri tistih s hujšo trombocitopenijo. Pri dolgotrajni trombocitopeniji pri odraslih se v sodobnih algoritmih po kortikosteroidih pogosteje obravnavajo agonisti trombopoetinskih receptorjev, rituksimab ali fostamatinib. [32]

Pri otrocih z imunsko trombocitopenijo in samo kožnimi manifestacijami je pogosto možen pristop budnega čakanja. To je pomembno, ker bolezen pri otrocih pogosto spontano izzveni. Če pa se pojavijo krvavitve iz sluznice, znatne dnevne omejitve ali hujši klinični simptomi, se razmisli o kortikosteroidih ali intravenskem imunoglobulinu. [33]

Če purpuro povzroči kožni vaskulitis, je zdravljenje odvisno od resnosti in sistemske narave stanja. Pri omejeni kožni purpuri je včasih zadostna odstranitev sprožilca, zlasti če gre za zdravilo ali okužbo, skupaj s počitkom, dvigom nog in simptomatskim zdravljenjem. V hujših primerih se lahko uporabijo kortikosteroidi in druga imunosupresivna zdravila, vendar je izbira odvisna od tega, ali so prizadeti notranji organi. [34]

Pri mnogih otrocih z vaskulitisom, ki ga povzroča imunoglobulin A, je zdravljenje predvsem podporno, saj bolezen pogosto izzveni sama od sebe. Vendar pa se v primerih hudih bolečin v trebuhu, pomembnih kožnih simptomov, prizadetosti ledvic ali hujše različice pri odraslih uporabljajo glukokortikoidi in včasih drugi imunosupresivni pristopi. Posodobljen pregled iz leta 2024 poudarja, da je potek bolezni pri odraslih pogosto hujši kot pri otrocih, zlasti v primerih nefritisa. [35]

Trombotična trombocitopenična purpura zahteva takojšnjo izmenjavo plazme in kortikosteroide, v sodobni praksi pa se pogosto dopolnjuje z rituksimabom in kaplacizumabom. To je eno od stanj, pri katerem odloženo zdravljenje znatno poslabša prognozo. Zato se v primerih velikega kliničnega suma zdravljenje začne pred končno laboratorijsko potrditvijo. [36]

Purpura fulminans se zdravi na intenzivni negi. Temelj zdravljenja so zdravljenje sepse, antibiotična terapija po potrebi, hemodinamska podpora, korekcija koagulopatije ter včasih antikoagulacija in nadomeščanje proteina C ali sveže zamrznjene plazme v ustreznem kliničnem kontekstu. DermNet in StatPearls poudarjata, da gre za večstopenjsko terapijo, ki zahteva sodelovanje specialistov za nalezljive bolezni, hematologov, specialistov intenzivne nege in kirurgov. [37]

Vzrok purpure	Osnovni pristop k zdravljenju
Mehanski ali omejeno benigni	Spremljanje in odpravljanje provokativnega dejavnika
Imunska trombocitopenija pri odraslih	Opazovanje ali kortikosteroidi, nato ciljno zdravljenje po potrebi
Imunska trombocitopenija pri otroku	Pogosto spremljanje, v primeru krvavitve imunoglobulin ali kortikosteroidi
Kožni vaskulitis brez sistemske prizadetosti	Odprava vzroka, simptomatsko zdravljenje, včasih kortikosteroidi
Vaskulitis, ki ga povzroča imunoglobulin A	Podporna terapija, v hujših primerih glukokortikoidi in druga zdravljenja poškodb organov
Trombotična trombocitopenična purpura	Nujna izmenjava plazme, kortikosteroidi, sodobni hematološki režimi
Purpura fulminans	Intenzivna nega, zdravljenje sepse in koagulopatije

Vir tabele temelji na ASH, Merck Manual, DermNet in trenutnih pregledih vaskulitisa.[38]

Kakšna je prognoza in ali se lahko purpura prepreči?

Prognoza za purpuro je zelo spremenljiva. Če gre za blago kožno obliko brez sistemske prizadetosti ali prehodno epizodo z reverzibilnim sprožilcem, je izid običajno dober. Če pa je purpura manifestacija sepse, trombotične mikroangiopatije ali hudega vaskulitisa z ledvično prizadetostjo, prognoze ne določa stanje kože, temveč stopnja sistemske prizadetosti. [39]

Pri otrocih ima vaskulitis, ki ga povzroča imunoglobulin A, pogosto benigni izid. Nedavni pregled kaže, da je prognoza za otroke na splošno dobra, medtem ko so odrasli manj pogosto prizadeti, vendar so v hujši obliki, okvara ledvic pa pri njih pogosteje vodi do trajnih posledic. To je en primer, kako ima ista purpura različne dolgoročne posledice v različnih starostnih skupinah. [40]

Pri odraslih imunska trombocitopenija pogosto postane kronična, čeprav se hude krvavitve ne pojavijo v vseh primerih. Pri otrocih se imunska trombocitopenija pogosto razvije akutno in pogosto spontano izzveni. Zato lahko enak pojav purpure pri otroku in odraslem kaže na različne strategije spremljanja in dolgoročne prognoze. [41]

Za "purpuro na splošno" ni specifične preventive, ker gre za simptom in ne za posamezno bolezen. Preprečevanje vključuje takojšnje zdravljenje okužb, preudarno uporabo zdravil, zdravljenje kroničnih bolezni, zmanjševanje poškodb kože, cepljenja po potrebi in zgodnje zdravljenje izpuščaja, ki ne bledi in ga spremlja vročina ali krvavitev. [42]

Pravilo je preprosto: redka, omejena purpura brez poslabšanja zdravja ni vedno nevarna, vendar si purpura kot nov simptom vedno zasluži skrbno pozornost. Veliko varneje je, da takoj opravite krvne preiskave in izključite nevaren vzrok, kot pa da se poskušate pomiriti zgolj na podlagi videza lezij. [43]

Klinična situacija	Ocenjena napoved
Blaga lokalizirana purpura brez sistemskih simptomov	Pogosto ugodno
Imunska trombocitopenija pri otroku	Pogosto samoomejujoč tečaj
Imunska trombocitopenija pri odraslih	Pogosto kroničen potek
Vaskulitis, ki ga povzroča imunoglobulin A, pri otroku	Običajno dobro pri nadzoru ledvic
Vaskulitis, ki ga povzroča imunoglobulin A, pri odraslih	Zaradi tveganja za nefritis je potrebna previdnost.
Trombotična trombocitopenična purpura in purpura fulminans	Resno, zelo odvisno od nujnosti zdravljenja

Vir tabele temelji na sodobnih pregledih imunske trombocitopenije, vaskulitisa, ki ga povzroča imunoglobulin A, in purpure fulminans.[44]

Pogosta vprašanja

Ali sta purpura in alergijski izpuščaj ista stvar?
Ne. Purpura ne izgine, ko jo pritisnemo, ker gre za krvavitev v koži. Alergijski vnetni izpuščaj bolj verjetno izgine in ga običajno povzroči drugačen mehanizem. [45]

Ali palpabilna purpura vedno kaže na vaskulitis?
To je pogosto mnenje zdravnikov, saj palpabilna purpura velja za klasičen znak levkocitoklastnega vaskulitisa. Vendar pa dokončna diagnoza zahteva klinično oceno in pogosto biopsijo kože. [46]

Ali je mogoče doma ugotoviti, ali je purpura nevarna ali ne?
Vsekakor ne. Vendar pa visoka vročina, šibkost, hitro širjenje, temne nekrotične lezije, krvavitve iz sluzi, oligurija, nevrološki simptomi in nosečnost situacijo še bolj zaskrbljujočo in zahtevajo nujno oceno. [47]

Ali je purpura vedno povezana z nizkim številom trombocitov?
Ne. Pojavi se lahko tudi pri normalnem številu trombocitov, če je vzrok vaskulitis, disfunkcija trombocitov, koagulopatija ali mikrovaskularna tromboza. [48]

Ali naj zdravim purpuro z mazili?
Običajno ne. Lokalno zdravljenje redko vpliva na osnovni mehanizem purpure. Ključno je razumeti vzrok in zdraviti osnovno stanje. [49]

Katera purpura velja za najnevarnejšo?
S kliničnega vidika so purpura fulminans, purpura, povezana s sepso, in purpura, povezana s trombotično trombocitopenično purpuro, še posebej nevarne, ker lahko vse hitro napredujejo in so smrtno nevarne. [50]

Ključne točke strokovnjakov

Strokovnjak	Regalije	Praktična teza
James N. George	dr. med., profesor hematolog, Univerza v Oklahomi; dolgoletni raziskovalec motenj trombocitov in trombotičnih mikroangiopatij [51]	Pri purpuri je še posebej pomembno razlikovati med relativno stabilno trombocitopenijo in trombotično mikroangiopatijo, saj lahko na videz podobne krvavitve zahtevajo zelo različno nujnost zdravljenja. [52]
Donald M. Arnold	MD, MS, profesor medicine, sodirektor Centra za raziskave transfuzije, Univerza McMaster [53]	Pri bolnikih s purpuro zaradi imunske trombocitopenije ni pomembno le število trombocitov, temveč tudi vrsta krvavitve, starost, sočasne bolezni in dejanska verjetnost hude krvavitve. [54]
Peter A. Merkel	MD, MPH, profesor medicine in epidemiologije, vodja revmatologije na Univerzi v Pensilvaniji, mednarodno priznani strokovnjak za vaskulitis [55]	Palpabilna purpura je klinični znak vnetja žil in je ne smemo ocenjevati zgolj kot težavo s kožo, ne da bi poskušali razumeti, ali je proces omejen na kožo ali pa so že prizadeti notranji organi.[56]