Rak trebušne slinavke - diagnoza

Laboratorijski podatki za raka trebušne slinavke običajno kažejo povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), pogosto pa se odkrije tudi anemija zaradi pomanjkanja železa, ki je še posebej izrazita med razpadom tumorja in krvavitvami. Tudi če ni očitnih znakov anemije, koprološki pregled pogosto razkrije znake skrite krvavitve. Laboratorijski znaki hiperkoagulacije krvi so relativno pogosti.

Pri tumorjih, ki prizadenejo pomemben del parenhima trebušne slinavke, ali v primeru stiskanja glavnega žolčevoda, se pojavijo simptomi njegove eksokrine insuficience, "pankreatogena" driska, steatoreja, kreatoreja. V primeru stiskanja ali kaljenja končnega dela skupnega žolčevoda ali žolčevoda se pojavijo holestaza, hiperbilirubinemija (zaradi direktnega in delnega nekonjugiranega bilirubina), hiperholesterolemija; blato se obarva. Pogosto se poveča vsebnost amilaze, tripsina in lipaze v krvnem serumu, pa tudi amilaze v urinu (v enkratnem ali 24-urnem delu), zlasti v primeru stiskanja žleznih kanalov s strani tumorja. Pomembna je preučevanje encimske aktivnosti v vsebini dvanajstnika pred in po stimulaciji žleze s sekretinom in pankreoziminom, pa tudi s sintetičnim zdravilom, ki je po delovanju podobno pankreoziminu - ceruleinom; v mnogih primerih se ugotovi zmanjšanje izločanja trebušnega soka, aktivnost encimov v njem pa se zmanjša v manjši meri. Vendar je ta študija precej zahtevna za izvedbo in se trenutno uporablja le v nekaj zdravstvenih ustanovah. Poleg tega so ti podatki, ki kažejo na izločalno insuficienco trebušne slinavke, le posredni znaki njene okvare in jih je mogoče najti tudi pri drugih boleznih trebušne slinavke. Povečana aktivnost serumske amilaze in hiperamilazurija prav tako nista patognomonični za raka trebušne slinavke. Poleg tega ju je v zmerni meri mogoče ugotoviti pri številnih boleznih trebušnih organov.

Citološki pregled vsebine dvanajstnika ima določeno diagnostično vrednost, vendar v njem tumorske celice niso odkrite v vseh primerih te bolezni.

Motnje v presnovi ogljikovih hidratov (hiperglikemija ali glikozurija) kažejo na okvaro endokrine funkcije žleze (primarno ali sekundarno). Ti simptomi se pojavijo v 30–50 % primerov adenokarcinoma. Postanejo bolj izraziti, če se pojavijo tik pred drugimi manifestacijami osnovne bolezni.

Če ni zlatenice in jetrnih metastaz, lahko testi delovanja jeter ostanejo normalni. Pozornost je treba nameniti aktivnosti ribonukleaze in alkalne fosfataze. Slednja je lahko povišana več mesecev preden se pojavijo drugi znaki tumorja. Povečana aktivnost drugih encimov, povišane ravni α2-globulina, povečana sedimentacija eritrocitov, anemija in levkocitoza so pogostejše v stadijih III-IV in niso specifične za raka trebušne slinavke.

V zadnjem času se veliko pozornosti posveča tumorskim markerjem pri prepoznavanju njene rakave lezije.

Med instrumentalnimi metodami diagnosticiranja raka trebušne slinavke je tradicionalna rentgenska preiskava najbolj dostopna in vključuje številne dragocene tehnike. Pri polipozicijski rentgenski preiskavi želodca in dvanajstnika se razkrijejo premiki, vdolbine in deformacije teh organov, razširitev dvanajstnične zanke; infiltracija in razjeda stene. Vendar pa lahko ta metoda odkrije le napredovale stadije raka trebušne slinavke (predvsem njegove glave).

Rentgenske diagnostične metode se nenehno izboljšujejo. Pred več kot 30 leti se je za odkrivanje raka glave trebušne slinavke (in nekaterih drugih bolezni) začela uporabljati duodenografija pod umetno hipotenzijo (polnjenje dvanajstnika skozi dvanajstnično sondo po predhodnem intravenskem dajanju 2 ml 0,1% raztopine atropin sulfata). V tem primeru je mogoče zelo jasno slediti poteku dvanajstničnih sten, atoničnih in raztegnjenih s kontrastno maso, ter določiti najmanjše vdolbine na njegovi notranji steni, ki jih povzroča povečanje glave trebušne slinavke, pa tudi dvojno konturo medialne stene. Ko tumor raste v steno dvanajstnika, se pogosto odkrije Frostbergov simptom. V napredovalih primerih se včasih ugotovi huda stenoza dvanajstnika. Če obstaja sum na raka telesa ali repa, se izvedeta splenoportografija in selektivna angiografija, ki sta bolj zapleteni metodi in včasih povzročata zaplete. Intravenskaholeografija se je nekoč pogosto uporabljala, kadar je obstajal sum na zoženje končnega dela skupnega žolčevoda zaradi stiskanja ali invazije tumorja v glavo trebušne slinavke. Vendar pa so te konvencionalne metode kontrastiranja žolčevoda pri obstruktivni zlatenici neučinkovite, zato se za določitev stopnje obstrukcije uporablja perkutana hepatoholangiografija. V primeru raka glave trebušne slinavke se na sliki pokaže značilna prekinitev – »štrcelj« skupnega žolčevoda na intrapankreatični ali retroduodenalni ravni; vendar lahko ta metoda povzroči tudi zaplete. Zato se lahko uporablja le za zelo stroge indikacije.

Selektivna angiografija celiakije in vranične arterije omogoča določitev lokalizacije, obsega procesa in oceno njegove operabilnosti. Natančnost te kompleksne metode v rokah izkušenega raziskovalca doseže 89–90 %. Znaki raka pri angiografiji so odkrivanje avaskularnih con, žilne infiltracije (simptom »uzurizacije«, simptom »štrcelj« itd.). Zgornje znake je mogoče odkriti predvsem, ko premer tumorja doseže 5 cm ali več. Diferencialna diagnostika raka trebušne slinavke in psevdotumorske oblike kroničnega pankreatitisa je težka, saj se angiografski znaki ujemajo v 10 % primerov. Angiografijo spremljajo zapleti v skoraj 7 % primerov.

Vendar pa se vsako leto povečuje možnost neposrednega pregleda glavnega kanala in tkiva trebušne slinavke, izboljšujejo se instrumentalne metode pregleda in znatno povečujejo natančnost diagnoze. V zadnjih 20–15 letih so razvite in vse bolj razširjene metode ultrazvoka in CT praktično nadomestile kompleksne in ne povsem varne metode, kar je znatno povečalo natančnost diagnoze raka trebušne slinavke. S pomočjo teh metod se žariščne formacije trebušne slinavke s premerom 1,5–2 cm in več odkrijejo s skoraj 100-odstotno natančnostjo (napačni sklepi so redki in predstavljajo le nekaj odstotkov primerov). Še natančnejša je metoda MRI, ki omogoča odkrivanje žariščnih formacij v organu s premerom le nekaj milimetrov. Vendar pa je oprema za to študijo zelo draga in je trenutno na voljo le v največjih bolnišnicah in diagnostičnih centrih.

Metoda skeniranja trebušne slinavke z radioaktivnim ⁷⁵ 8e-metioninom, ki se relativno dobro kopiči v trebušni slinavki, vendar se trenutno redko uporablja. Fokalne okvare trebušne slinavke v primeru raka in drugih sprememb se z ehografijo precej dobro odkrijejo. Velika prednost ultrazvoka, poleg visoke diagnostične natančnosti, je možnost večkratne uporabe brez škode za pacienta in včasih, če je potrebno, ocene patološkega procesa v dinamiki - in večkratna uporaba. Z ehografijo je mogoče odkriti tumorske metastaze v jetrih in nekaterih drugih organih. Ultrazvok se uporablja tako za predhodno kot za končno diagnozo raka trebušne slinavke. Pod nadzorom ultrazvoka ali CT se po potrebi izvede punkcijska biopsija trebušne slinavke, če pa obstaja sum na jetrne metastaze - jeter. S pomočjo gastroduodenoskopije pri raku glave trebušne slinavke je mogoče opaziti nekatere posredne znake, ki omogočajo sum na to bolezen: deformacijo, vdolbino in moteno peristaltiko zadnje stene želodca in dvanajstnika, ki obdaja glavo trebušne slinavke. Ta metoda se trenutno skoraj nikoli ne uporablja posebej za diagnosticiranje te bolezni zaradi netočnosti rezultatov. Vendar pa med indikativnim diagnostičnim pregledom bolnika, ko je diagnoza nejasna, vendar so prisotne nejasne dispeptične težave, bolečine v zgornjem delu trebuha, ta metoda v nekaterih primerih omogoča sum na tumorsko lezijo glave trebušne slinavke in daje zdravniku možnost, da začrta načrt za izvedbo posebnih ciljnih študij. V nekaterih primerih se uporablja metoda ERCP, pri kateri se kontrastno sredstvo vbrizga v glavni kanal in njegove veje s posebnim katetrom z uporabo sodobnih fleksibilnih duodenofibroskopov. Kasneje posnete rentgenske slike lahko razkrijejo tudi "prekinitve" (nepolnjenje) nekaterih kanalov in žarišča tumorske infiltracije. ERCP je ena od relativno natančnih metod za diagnosticiranje raka trebušne slinavke; pomaga postaviti pravilno diagnozo v skoraj 90 % primerov. Pri izvajanju ERCP se lahko odvzame material za citološko preiskavo. Pri kateterizaciji BSD in uvedbi kontrastnega sredstva je mogoče odkriti uničenje glavnih prehodov glavnega kanala trebušne slinavke in določiti mesto obstrukcije pri zlatenici. V primeru tumorja so opredeljene štiri glavne vrste sprememb v kanalih:

1. prelom;
2. stenoza;
3. "goli kanal";
4. uničenje stranskih kanalov ob nespremenjenem glavnem kanalu.

V približno 3 % primerov lahko po mnenju različnih avtorjev študijo spremljajo zapleti (tudi v obliki akutnega pankreatitisa).

Trebušna slinavka med laparoskopijo običajno ni dostopna za vizualizacijo , diagnoza pa se postavi na podlagi posrednih znakov.

V najtežjih diagnostičnih situacijah se je treba zateči k diagnostični laparotomiji. Toda tudi v teh primerih obstajajo velike težave: pri 9 % bolnikov, ki smo jih opazovali, rak žleze med laparotomijo ni bil prepoznan; s podobnimi težavami se lahko sreča tudi disektor pred skrbno disekcijo in analizo tumorske mase.

Pomemben predpogoj za uspešno diagnostiko raka v prihodnosti je uvedba serološke metode, torej določanje onkofetalnega pankreasnega antigena, a-fetoproteina. Standardne metode za njegovo določanje se trenutno že začenjajo uporabljati v velikih diagnostičnih onkoloških in gastroenteroloških ustanovah.

Zelo veliko število diagnostičnih metod, ki so se pojavile v zadnjih letih in olajšajo odkrivanje raka trebušne slinavke, včasih postavlja zdravnika v težaven položaj. Pojavljajo se vprašanja: kako optimalno sestaviti načrt diagnostičnega iskanja, katere instrumentalne in diagnostične metode je treba uporabiti najprej, če obstaja sum na tumorsko lezijo trebušne slinavke, in katere kasneje, če diagnoza ostane nejasna, torej kako določiti zaporedje laboratorijskih in instrumentalnih preiskav bolnika, da bi v najkrajšem možnem času postavili natančno diagnozo in hkrati zagotovili čim večjo varnost za bolnika (glede na to, da lahko številne invazivne in obsevalne metode v posameznih primerih povzročijo določene zaplete, ne glede na to, kako izkušen je zdravnik, ki izvaja te preiskave).

Tako je najprej treba uporabiti neinvazivne diagnostične metode. V zvezi s tem si najprej zaslužijo pozornost ultrazvok, nato rentgenski pregled, CT, določanje eksokrine funkcije žleze. Angiografija in ERCP, laparoskopija in druge invazivne in precej zapletene za izvedbo ter za pacienta nevarne metode pregleda se običajno izvajajo, kadar je kirurški poseg možen ali potreben in ni resnih kontraindikacij za njihovo uporabo. Tega načela se držijo vsi izkušeni zdravniki, čeprav so nekatere spremembe v zaporedju uporabe diagnostičnih metod lahko posledica kliničnih značilnosti manifestacije in poteka bolezni, pa tudi lokalnih možnosti uporabe določenih diagnostičnih metod.

Diferencialna diagnoza

Rak trebušne slinavke, kot je navedeno, lahko poteka z izjemno raznoliko klinično sliko, ki posnema različne druge bolezni ( rak želodca, holelitiaza, perforirana razjeda želodca in dvanajstnika, lumbosakralni radikulitis, virusni hepatitis - ikterična oblika, subdiafragmalni absces itd.). Zato je diagnoza in diferencialna diagnoza te bolezni pogosto izjemno težka.

Najpogosteje je treba pri subhepatični zlatenici opraviti diferencialno diagnozo med tumorjem glave trebušne slinavke, ki stiska in raste v skupni žolčevod, in žolčnim kamnom, ki je povzročil njegovo obstrukcijo. Vedno je treba upoštevati, da se pri holelitiazi obstrukcija skupnega žolčevoda s kamnom in zlatenica pojavita po hudem napadu žolčne kolike, kar ni značilno za raka trebušne slinavke. Ultrazvok in CT pri raku lahko razkrijeta žarišče (ali več žarišč) zbijanja v trebušni slinavki. Klasični diferencialno diagnostični znak je Courvoisierjev simptom: običajno je pozitiven pri raku trebušne slinavke in negativen pri blokadi skupnega žolčevoda s kamnom (saj je žolčnik običajno brazgotinsko naguban zaradi predhodnega dolgotrajnega kalkuloznega holecistitisa ). Ta simptom se s palpacijo odkrije pri 27,8 % bolnikov z rakom glave trebušne slinavke. Sodobne diagnostične metode - ultrazvok, CT - omogočajo odkrivanje ali potrditev povečanja žolčnika v vseh primerih njegovega dejanskega povečanja (upoštevati je treba, da če je bolnik že dolgo pred razvojem raka trebušne slinavke trpel za holelitiazo s pogostimi poslabšanji žolčnih kolik in holecistitisom, je njegovžolčnik lahko zaradi vnetno-brazgotinskega procesa skrčen, v primeru blokade cističnega kanala s kamnom pa se ta odklopi). Iste študije omogočajo ugotavljanje prisotnosti kamnov v žolčniku, tumorskih metastaz v jetrih in drugih patoloških sprememb.

V večini primerov ima rak BSD enake glavne simptome kot rak glave trebušne slinavke, vendar pogosto povzroča črevesno krvavitev. Diagnozo potrdi duodenofibroskopija s ciljno biopsijo tumorja. Obstruktivno zlatenico lahko povzroči tudi tumorska poškodba jetrnih vodov, skupnega žolčevoda (kar je relativno redko, vendar na to ne smemo pozabiti) ali rastoči tumor žolčnika. Zlatenica je lahko tudi posledica adhezivnega procesa z zožitvijo žolčevoda (po holecistektomiji, resekciji želodca itd.), stiskanja vodov s povečanimi bezgavkami v jetrnem hilumu itd. Zato je z uporabo sodobnih, dokaj informativnih metod vedno treba razjasniti lokalizacijo in vzrok motnje odtoka žolča.

Kronično vnetje trebušne slinavke lahko povzroči tudi stenozo in stiskanje žolčevoda. Za diferencialno diagnozo tumorja je treba upoštevati, da so spremembe v žolčevodah žleze pogostejše pri kroničnem pankreatitisu; pride do cističnih razširitev le-teh; zoženje distalnega dela skupnega žolčevoda se običajno začne že od samega žolčevoda.

Fokalne lezije trebušne slinavke lahko povzročijo metastaze malignih tumorjev drugih organov (relativno redko, pogosteje iz želodca), benigni tumorji, cista ali več cist trebušne slinavke, sifilitična gumma in nekatere druge bolezni, ki jih je treba upoštevati tudi pri diferencialni diagnozi. Temeljit pregled bolnika z uporabo zgoraj omenjenih sodobnih metod omogoča pravilno diagnozo.

Diferencialna diagnostika ikterične oblike raka trebušne slinavke temelji na klasičnih znakih razlik med jetrno in subhepatično zlatenico; v potrebnih primerih se opravi ultrazvok trebušne slinavke in CT; če obstajajo kakršni koli dvomi, se v krvnem serumu določijo antigeni hepatitisa in protitelesa proti njim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]